DPOC: quanto mais tratar, melhor vai respirar. Será?

A DPOC é a terceira causa de morte entre as doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, e sua prevalência varia de acordo com a região e o índice de tabagismo.¹ Se antes o tratamento era extremamente limitado, baseado em broncodilatadores de curta duração, xantinas, corticoide inalatório (CI) e corticoide oral para os casos muito graves, hoje, decorridos alguns anos, os tratamentos são cada vez mais amplos e eficazes. Conhecer com precisão as indicações, as limitações e os potenciais riscos e benefícios de cada tratamento se torna um desafio, visto que é necessário modificar o pensamento simplista dos que insistem em manter o CI para todos e, além disso, a passividade dos que não utilizam nenhum tipo de long-acting muscarinic antagonists (LAMA, antagonistas muscarínicos de longa ação) como opção. Se no Brasil a tabela de honorários do Sistema Único de Saúde (SUS) não tem reajuste há vários anos porque, no imaginário dos gestores, médicos e hospitais sempre solucionarão todos os problemas, os técnicos responsáveis pelos protocolos assistenciais necessitam da informação de que esses pacientes podem respirar melhor, mesmo que a evidência, muitas vezes, não demonstre redução na mortalidade. A verdade é que já existe uma ampla base de dados que justifique modificar a nossa maneira de olhar e tratar o paciente portador de DPOC na prática clínica pública e privada no Brasil.^2,3

No presente número do JBP, Pinto et al.⁴ demonstram com muita elegância a triste situação terapêutica da DPOC no sistema público do Brasil. Trata-se de um estudo transversal envolvendo pacientes com diagnóstico clínico e espirométrico de DPOC, de moderada a grave, encaminhados da Rede de Atenção à Saúde do SUS do Estado da Bahia para o ambulatório de referência. O estudo⁴ demonstra a realidade do SUS no Brasil, ressaltando que a abordagem é diferente entre os estados, pois essa depende fortemente da condição econômica, ainda que existam tentativas de várias sociedades estaduais em sensibilizar os gestores para a criação de protocolos assistenciais para tratar adequadamente os pacientes com DPOC.

No estudo de Pinto et al.,⁴ os autores incluíram 383 pacientes classificados pela gravidade conforme os critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD; critérios A, B, C e D) e do Ministério da Saúde (moderada, grave ou muito grave), que foram questionados sobre o uso de medicamentos para a DPOC e com posterior avaliação da adequação ou inadequação do tratamento (subtratamento ou sobretratamento) em relação às diretrizes nacionais e internacionais. A grande maioria dos pacientes (70,5%) pertencia ao grupo de maior risco (GOLD D) e do grupo grave segundo os critérios espirométricos (48,8%). O estudo⁴ demonstrou que 63,7% dos pacientes da amostra foram tratados de forma inadequada, não seguindo as diretrizes nacionais. O subtratamento pôde ser demonstrado no estudo porque apenas metade da amostra utilizava um broncodilatador de longa duração, mesmo que 80% dos pacientes apresentasse um escore na escala de dispneia Medical Research Council ≥ 2 e que 85,1% da amostra estivesse com maior risco de exacerbação (GOLD C e D), caso em que o LAMA tem sua indicação assegurada, mas apenas 9,7% da amostra o utilizava. Além disso, mais da metade dos pacientes subtratados não usava nenhuma medicação, demonstrando aqui, talvez, uma falha de orientação na importância do tratamento continuado. Outro estudo brasileiro,⁵ realizado em Santa Catarina com 50 pacientes hospitalizados demonstrou inadequação de 74% com relação às diretrizes nacionais e 38% de subtratamento. Juntam-se ainda dados do Rio Grande do Sul,⁶ onde 161 pacientes com DPOC foram encaminhados para reabilitação pulmonar, na sua grande maioria oriunda do ambulatório do SUS de duas instituições. Entre aqueles classificados como GOLD A, 51,3% estavam recebendo CI desnecessariamente, e apenas 35,2% dos pacientes classificados como GOLD D recebiam LAMA associado a long-acting β₂ agonists (LABA, β₂-agonistas de longa duração) + CI, apesar de os pacientes GOLD C e D ter apresentado melhor concordância de tratamento com a preconizada pelo GOLD (82,1% e 95,2%, respectivamente).⁶

No estudo de Pinto et al.,⁴ o sobretratamento foi significativamente mais frequente nos portadores de DPOC moderada e nos grupos de menor risco de exacerbação, representado pelo uso inadequado dos CIs, identificado em mais da metade dos indivíduos dos grupos GOLD A e B (54,5% e 54,3%, respectivamente), assim como em 46,2% dos portadores de DPOC moderada. Além da pouca utilização dos broncodilatadores de longa duração e da utilização demasiada dos CIs, demonstrado muito bem pelos autores, fatores tais como baixa escolaridade, baixa renda, não utilização de oxigenoterapia e ausência de vacinação anti-influenza também têm sido associados à inadequação do tratamento da DPOC.⁵

A recomendação atual de tratamento da DPOC se baseia no diagnóstico correto e nas características fenotípicas, especialmente se o paciente é exacerbador ou não. Em revisão recente,³ foi recomendado que, em pacientes com dispneia mais intensa e baixo risco de exacerbação, a dupla broncodilatação LABA + LAMA é indicada. Uma meta-análise também recente⁷ demonstrou que a associação LABA + LAMA + CIs reduziu o risco de exacerbação (RR = 0,70; IC95%: 0,53-0,94) e melhorou o VEF₁ de vale (diferença média = +37,94 ml; IC95%: 18,83-53,89) quando comparado com a associação LABA + LAMA. No entanto, o efeito protetor da terapia tríplice ocorreu especialmente naqueles que tinham contagem de eosinófilos sanguíneos ≥ 300 células/µl (RR = 0,57; IC95%: 0,48-0,68). Aquela meta-análise⁷ concluiu que pacientes em terapia broncodilatadora de longa duração única ou utilizando a associação LABA + LAMA que continuam exacerbando e têm eosinófilos ≥ 300 células/µl se beneficiariam da tripla terapia incluindo CI. O risco de pneumonia não foi maior nos pacientes em terapia tríplice quando comparado aos em monoterapia ou dupla terapia.

Em tempos de novas associações de LABA + LAMA e LABA + LAMA + CIs, a individualização do tratamento será de fundamental importância. É sempre importante ressaltar que o tratamento farmacológico da DPOC deve ser complementado por medidas como a cessação do tabagismo, incentivo à atividade física, reabilitação pulmonar e vacinação.³ No entanto, toda essa nova evidência que se descortina não terá valor se esse conhecimento não for disseminado. Não podemos correr o risco de termos uma atenção básica que considera que todo paciente que apresenta chiado é portador de asma, que não valerá a pena fazer a espirometria, uma vez que a única alternativa terapêutica é LABA + CIs, e que acredita que, como LAMA foi aprovado para asma, prescrevendo LABA + LAMA + CIs tudo estará sendo tratado. Vamos evitar que o fenômeno ocorrido no Reino Unido no padrão de prescrição para DPOC em que todos migraram de LABA + CIs para LABA + LAMA + CIs⁸ não atinja nossos pacientes sem critérios claros e bem definidos. Afinal, se tratar menos pode fazer respirar menos, tratar demais não necessariamente fará respirar mais.

REFERENCES

• ¹
  Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas. Cadernos de Atenção Básica. no. 25. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.
• ²
  Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [homepage on the Internet]. Bethesda: GOLD [cited 2019 Jan 10]. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD - 2019 Report. [Adobe Acrobat document, 155p.]. Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf
  » https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf
• ³
  Fernandes FLA, Cukier A, Camelier AA, Fritscher CC, Costa CHD, Pereira EDB, et al. Recommendations for the pharmacological treatment of COPD: questions and answers. J Bras Pneumol. 2017;43(4):290-301. https://doi.org/10.1590/s1806-37562017000000153
  » https://doi.org/10.1590/s1806-37562017000000153
• ⁴
  Pinto CR, Lemos ACM, Assunção-Costa LA, Alcântara AT, Yamamura LLL, Souza GS, et al. Management of COPD within the Brazilian Unified Health Care System in the state of Bahia: an analysis of real-life medication use patterns. J Bras Pneumol. 2019;45(1):e20170194
• ⁵
  Giacomelli IL, Steidle LJ, Moreira FF, Meyer IV, Souza RG, Pincelli MP. Hospitalized patients with COPD: analysis of prior treatment. J Bras Pneumol. 2014;40(3):229-37. https://doi.org/10.1590/S1806-37132014000300005
  » https://doi.org/10.1590/S1806-37132014000300005
• ⁶
  Teixeira PJZ, Huber A, Colombo C, Canterle DB, Souza RM, Zulkoski AL, Costa CC. Concordância entre o tratamento preconizado pelo GOLD 2011 e o tratamento farmacológico utilizado J Bras Pneumol. 2013;39(Suppl 1R):R9-R9.
• ⁷
  Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, Matera MG. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 52(6). pii: 1801586.
• ⁸
  Brusselle G, Price D, Gruffydd-Jones K, Miravitlles M, Keininger DL, Stewart R, et al. The inevitable drift to triple therapy in COPD: an analysis of prescribing pathways in the UK. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:2207-17.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2019