Diagnóstico da calcificação vascular relacionada aos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo da doença renal crônica

1. A presença de calcificação vascular (CV) e valvar deve ser investigada anualmente em pacientes com DRC E3a-5D por meio de exames radiológicos (radiografia lateral do abdome ou da pelve e mãos) e ecocardiografia, respectivamente (Opinião).

2. Pacientes com DRC E3a-5D com calcificação vascular e/ou valvar conhecidas devem ser considerados como de alto risco cardiovascular (Evidência), sendo esta informação válida para guiar o tratamento dos DMO-DRC (Opinião).

Racional

As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de mortalidade em pacientes com doença renal crônica (DRC)1. As calcificações vascular (CV) e valvar estão entre as complicações mais frequentes da DRC, sendo um dos componentes do distúrbio mineral e ósseo da DRC (DMO-DRC)2. A prevalência de CV aumenta com a progressão da DRC, podendo estar presente em mais de 30% dos pacientes em tratamento conservador3^,4 e em mais de 80% daqueles em tratamento dialítico5^,6. A calcificação valvar também é comum e é observada em cerca de 20% a 25% de pacientes com DRC em tratamento conservador7 e entre 32% e 76% de pacientes em diálise8^,9.

Vários são os fatores de risco para o desenvolvimento e a progressão da CV na DRC, incluindo fatores de risco tradicionais, como idade avançada, presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo e obesidade, e fatores de risco associados à própria doença renal. A CV pode estar presente tanto na camada íntima quanto na média das artérias10. A calcificação localizada na camada íntima do vaso é tipicamente secundária à inflamação sistêmica e à aterosclerose já instalada11. Pacientes com DRC, especialmente os dialíticos, apresentam um estado inflamatório crônico que é um importante contribuinte para a lesão da célula endotelial e progressão acelerada da placa aterosclerótica10^,12. Por outro lado, a CV localizada na camada média do vaso está associada aos DMO-DRC, sendo um processo ativo de “ossificação” dos vasos associado a um desequilíbrio entre fatores inibidores e promotores de calcificação10^,13^,14 (Tabela 1). Na presença de sobrecarga de cálcio (Ca), fósforo (P) e toxinas urêmicas, as células da musculatura vascular lisa sofrem uma transformação fenotípica e adquirem características de células osteoblásticas, produzindo matriz óssea dentro da parede vascular10^,15. Um estudo åevidencia que elevados níveis de PTH também possam ter papel na fisiopatologia da CV16. A calcificação valvar nos pacientes com DRC, por sua vez, também está relacionada a DMO-DRC, inflamação, estresse oxidativo e sobrecarga de pressão e volume17.

Tabela 1.
Fatores promotores e inibidores da calcificação vascular14

Promotores	Inibidores
BMP-2, 4 e 6	Proteína de Matriz Gla
Osteocalcina	Osteopontina
Sialoproteína óssea	Osteoprotegerina
Fosfatase alcalina	Fetuína A
Cálcio e fósforo	Klotho
Estresse oxidativo	Pirofosfato
Citocinas inflamatórias	Anidrase carbônica
Diabetes	BMP-7
Dislipidemia	Vitamina K
Cumarínicos	Magnésio
Exossomas de matriz	Tiossulfato de sódio
Células apoptóticas
MMP2, 3 e 7
Runx2
Sox9
Osterix/Sp7

• BMP: Bone morphogenetic protein; MMP: Matrix metalloproteinases; Runx2, Sox9 e Osterix: Fatores de transcrição osteocondrogênicos.

Definir o exato valor prognóstico da CV é complexo em pacientes com DRC devido à dificuldade em discriminar o tipo histológico, se na camada íntima ou média, e os mecanismos fisiopatológicos de calcificação, os quais são distintos em relação à população geral18^,19. Entretanto, a perda de elasticidade do vaso, isquemia e fibrose miocárdicas, causadas pela CV na DRC, acarretam aumento da mortalidade e maior risco de eventos cardiovasculares10^,20^,21. Já a calcificação valvar contribui para o aumento da pós-carga, agravando a hipertrofia ventricular esquerda e o desarranjo das fibras miocárdicas14. O produto final das alterações vasculares, valvares e miocárdicas é o aumento do risco de arritmias, insuficiência cardíaca e morte súbita14^,22^,23. A ausência de CV, em geral, está associada a bom prognóstico24.

Embora não haja, até o momento, terapia específica capaz de regredir a calcificação, uma investigação anual é recomendada com o objetivo de identificar pacientes com risco cardiovascular aumentado. O diagnóstico de CV e de calcificação valvar deve ser de fácil realização e interpretação, acurado, reprodutível, seguro e custo-efetivo. Diversos métodos têm sido utilizados para detectar e quantificar a CV e valvar, mas nenhum deles pode ser considerado ideal. Além disso, métodos para avaliar a CV geralmente não são capazes de diferenciar sua localização, se na camada intima ou média10. Os métodos atualmente disponíveis podem ser classificados como qualitativos, semiquantitativos e quantitativos.

A. Qualitativo

A.1 Radiografia simples: método acessível por ser de fácil obtenção e baixo custo, que permite detectar a presença de CV em vasos dos diferentes segmentos do corpo. No entanto, apresenta baixa sensibilidade e é incapaz de quantificar a severidade da CV25.

A.2 Ultrassonografia arterial: método qualitativo que permite a avaliação da presença de CV em artérias carotídeas comuns, aorta abdominal e artérias ilíacas-femorais. Apesar de se tratar de um método seguro e relativamente de baixo custo, a ultrassonografia tem a desvantagem de ser operador dependente. A presença de CV avaliada por esse método foi associada à mortalidade cardiovascular em pacientes com DRC24^,26. Além disso, um estudo sugeriu que a medida da espessura da camada íntima-média das artérias carótidas poderia identificar não apenas a presença como também a progressão de CV27. No entanto, os estudos ainda são limitados nessa população.

A.3 Ecocardiograma: exame seguro, confiável e acessível, capaz de detectar calcificação e estenose valvar mitral e aórtica, com benefício adicional de diagnóstico precoce de alterações na função cardíaca. Tem a vantagem de não ser necessário o uso do contraste iodado ou gadolíneo, que devem ser evitados na população com DRC17.

B. Semiquantitativo

B.1 Radiografia lateral da coluna lombar: o melhor método semiquantitativo foi descrito por Kauppila e col. com base no número e extensão dos focos de calcificação nos segmentos aórticos, no nível da primeira à quarta vértebra lombar, aplicando-se um escore de 0-2428. Esse escore mostrou boa correlação com calcificação coronariana detectada por tomografia computadorizada e também se associou com mortalidade e eventos cardiovasculares em pacientes dialíticos29^,30. O uso dessa ferramenta pode auxiliar na estratificação de risco dessa população.

B.2 Radiografias de mãos e pelve: método simples, disponível, de baixo custo e fácil interpretação para avaliação da CV; consiste na divisão em quadrantes das radiografias das mãos e da pelve. O escore final é a soma dos quadrantes com calcificação, variando de 0 a 831. Esse método mostrou uma correlação significativa com a calcificação coronariana e mortalidade em pacientes com DRC32.

C. Quantitativo

C.1 Tomografia coronariana computadorizada por feixe de elétrons ou tomografia computadorizada multislice: técnicas não invasivas com baixa exposição à radiação e sem necessidade de uso de contraste, sendo consideradas padrão-ouro para a presença e quantificação da CV. Quando realizadas em diferentes períodos, permitem a análise da progressão da calcificação24. A presença de cálcio na artéria coronária é quantificada pelo escore de Agatston, que é calculado pela multiplicação da área da placa por um coeficiente de densidade (medido em unidades de Hounsfield) e o escore é dado pela soma do escore de cada lesão coronariana. Esse método não possibilita a distinção entre calcificação da camada íntima e média33. Estudos mostram que a tomografia coronariana tem papel prognóstico, uma vez que a presença e a progressão da CV estão associadas a complicações cardiovasculares e mortalidade por todas as causas em pacientes em hemodiálise10^,34^,35.

É importante salientar que, até o momento, não há terapia específica para regressão da CV e não se sabe ao certo o impacto da redução de sua velocidade de progressão nos desfechos de pacientes com DRC. A recomendação de realização anual de radiografia simples de abdome para detecção da CV e o ecocardiograma para detecção de calcificação valvar e avaliação funcional cardíaca tem por objetivos principais avaliar o risco de mortalidade e implementar medidas que possam retardar a progressão da CV. Nesse sentido, a positividade de qualquer um desses exames aponta para um aumento de risco cardiovascular do paciente, impactando na individualização e intensificação do manejo dos fatores de risco modificáveis2^,21. Quanto à quantificação da calcificação, não costuma ser realizada de rotina, visto que a tomografia tem alto custo e expõe o paciente à radiação. No entanto, pode ser considerada nos casos de positividade dos exames qualitativos, com intuito de melhor estratificação prognóstica, principalmente em situações de pesquisa10^,14.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Dez 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  14 Jun 2021
• Aceito
  24 Jun 2021