Exercício Melhora o Risco Cardiovascular, Aptidão Física e Qualidade de Vida em Crianças e Adolescentes Hiv+: Estudo Piloto

Resumo

Crianças e adolescentes infectados pelo HIV através da transmissão mãe-filho têm alto risco de desenvolver doenças cardiovasculares precoces devido à dislipidemia, resistência à insulina e inflamação crônica de baixo grau. O objetivo do estudo piloto foi analisar o efeito de um programa de exercícios físicos lúdicos sobre os desfechos cardiovasculares, morfológicos, metabólicos, de aptidão e qualidade de vida. Um ensaio clínico não-randomizado composto por 24 sessões de exercícios aeróbicos e resistidos foi aplicado a 10 crianças e adolescentes vivendo com o HIV, oriundos de Florianópolis, SC, Brasil.

As seguintes variáveis foram obtidas antes e após o programa: colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicerídeos, glicose, proteína-C reativa em jejum, pressão arterial, espessura íntima-média da artéria carótida comum (EIM-ACC), resistência muscular, aptidão aeróbia, antropometria e qualidade de vida medida. Após a intervenção, observou-se diminuição da pressão arterial sistólica (-6,8 mmHg, 6,6%, p = 0,019) e EIM-ACC (-60,0 µm, 12,2%; p = 0,002) após 24 sessões. Observou-se aumento na resistência muscular dos membros superiores (+3,3 rep.min^-1, 63,5%, p = 0,002), flexibilidade (+5,7 cm, 26,0%; p = 0,001) e qualidade de vida (+10,4 pontos, 27,5%, p = 0,003). Em nossa amostra de crianças e adolescentes vivendo com o HIV, um programa de exercícios de curta duração foi associado com melhora no risco cardiovascular, aptidão física e qualidade de vida.

Palavras-chave
Doenças Cardiovasculares / fisiopatologia; Exercício; Aptidão Física; Qualidade de Vida; Criança; Adolescente; Aterosclerose; Espessura Intima-Média Carotídea

Abstract

Children and adolescents infected by HIV through mother-to-child transmission are at high risk of developing premature cardiovascular diseases due to dyslipidemia, insulin resistance and low-grade chronic inflammation. The aim of the pilot study was to verify the effect of a playful exercise program on cardiovascular, morphological, metabolic, fitness, and quality of life outcomes. A non-randomized clinical trial consisting of 24 sessions of playful aerobic and resistive exercises was applied to 10 children and adolescents living with HIV from Florianopolis, Brazil. The following variables were obtained before and after the program: fasting total cholesterol, HDL-c, LDL-c, triglycerides, glucose, C-reactive protein, blood pressure, common carotid artery intima-media thickness (CCA-IMT), flexibility, muscular endurance, aerobic fitness, anthropometry, and measured quality of life. After the intervention, a decrease in systolic blood pressure (-6.8 mmHg, 6.6%; p = 0.019) and CCA-IMT (-60.0 µm, 12.2%; p = 0.002) was observed after 24 sessions. There was an increase in upper-limb muscular endurance (+3.3 rep.min^-1, 63.5%; p = 0.002), flexibility (+5.7 cm, 26.0%; p = 0.001), and quality of life (+10.4 points, 27.5%; p = 0.003). In our sample of children and adolescents living with HIV, a short-term exercise program was associated with improvement in cardiovascular risk, fitness, and quality of life.

Keywords
Cardiovascular Diseases / physiopathology; Exercise; Physical Fitness; Life Style; Child; Adolescent; Atherosclerosis; Carotid Intima-Media Thickness

Introdução

O exercício é um tratamento não farmacológico para adultos vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), porque pode reduzir os sintomas associados ao HIV, anormalidades cardiovasculares, morfológicas, metabólicas e melhorar a aptidão física, ansiedade e depressão.¹ Em crianças e adolescentes vivendo com o HIV, apenas um estudo demonstrou a viabilidade, segurança e eficácia de exercícios aeróbicos e resistidos para melhorar a força e a resistência musculares, a aptidão aeróbica e massa livre de gordura.² Isso é importante porque a aptidão física está reduzida em várias condições patológicas pediátricas e pode estar associada à mortalidade prematura.³ No entanto, não se observou efeito nos níveis de lípides e as variáveis cardiovasculares não foram analisadas.²

Embora o efeito do exercício sobre a saúde de crianças e adolescentes seja evidente, a magnitude do efeito depende das características da intervenção (por exemplo, intensidade e volume das sessões) e do estado de saúde na intervenção basal (por exemplo, valores normais de perfil lipídico e cardiovascular).⁴ Já que a exposição a longo prazo à infecção pelo HIV e a terapia antirretroviral combinada (HAART) estão associadas à dislipidemia, resistência à insulina e inflamação de baixo grau que aumentam o risco de doenças cardiovasculares,^5-7 o exercício poderia mitigar as condições desfavoráveis de crianças infectadas pelo HIV.

Esse estudo relata dados preliminares sobre o efeito de um programa de exercícios físicos lúdicos de curto prazo sobre fatores de risco cardiometabólicos, nosso desfecho primário. Aptidão física e qualidade de vida também foram analisados como desfechos secundários.

Métodos

Desenho do estudo e população de pacientes

O presente estudo é um ensaio clínico não randomizado, que avaliou uma amostra de crianças e adolescentes antes e após 8 semanas de exercícios aeróbicos e resistidos, realizados no segundo semestre de 2008 no Centro de Reabilitação de Florianópolis, Brasil. Esse estudo piloto foi realizado com 10 crianças e adolescentes infectados pelo HIV por transmissão de mãe para filho e acompanhados em hospital de referência para o tratamento de infecção pediátrica pelo HIV. Antes da inclusão, os pacientes foram avaliados quanto ao risco de exercício. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital (063/2007).

Intervenção

O programa consistiu em 24 sessões de exercícios, e cada sessão tinha a duração de 90 minutos. Houve um aumento gradual na duração dos exercícios aeróbicos e resistidos musculares de 40 para 60 minutos (a cada duas semanas). Foi adotado um intervalo de 48 horas entre sessões para recuperação. Cada sessão consistiu em atividades de aquecimento/alongamento (15 min), exercícios físicos lúdicos, aeróbicos e de resistência muscular, como dança e jogos recreativos e pré-esportivos (40-60 minutos), e desaquecimento (10 min). Foram selecionadas atividades lúdicas apropriadas para a idade dos pacientes. A maioria das atividades foi organizada em um sistema de circuito para permitir que a sessão fosse mais dinâmica. A intensidade de cada sessão foi monitorada através de um monitor de frequência cardíaca, permitindo assim determinar o tempo de exercício na zona alvo previamente calculada como 50-85% da frequência cardíaca de reserva.⁸

Desfecho

Foram medidos em jejum o colesterol total sérico, triglicérides, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (HDL-c) e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), glicose e proteína C-reativa ultrassensível utilizando procedimentos padrão.⁵ A pressão arterial e a frequência cardíaca de repouso foram mensuradas como anteriormente descrito.⁵ A espessura íntima-média da artéria carótida comum direita (EIM-ACC) foi medida através do sistema Vivid i (GE, Horten, Noruega) com um transdutor linear de 12,5MHz. As três melhores imagens do segmento do bulbo carotídeo próximo à bifurcação foram analisadas.⁵

A aptidão física foi avaliada através do Fitnessgram®.⁹ A flexibilidade foi avaliada pelo teste de sentar e alcançar ("sit-and-reach"). A resistência muscular foi avaliada pelo teste de flexão abdominal e teste de flexão do braço. A aptidão aeróbica foi medida em um teste de esforço submáximo realizado em esteira e o pico do consumo de oxigênio foi estimado.¹⁰ As medidas antropométricas foram realizadas utilizando-se procedimentos padronizados.¹¹ O índice de massa corporal, a razão tronco-extremidades das pregas cutâneas e a área do músculo do braço foram calculados. A qualidade de vida foi avaliada através do questionário "Autoquestionnaire Qualité de vie Enfant Imagé".¹²

Análise estatística

Utilizamos o teste de Shapiro-Wilks para verificar a distribuição gaussiana. As análises descritivas são apresentadas em média e desvio padrão aos dados antes e depois da intervenção. As diferenças depois - antes da intervenção (Δº) foram calculadas para descrever os efeitos. O teste t de Student pareado e o teste U de Mann-Whitney foram realizados, adotando-se um valor p ≤ 0,05 em análises bicaudais. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se os programas STATA 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA) e GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software, Inc., San Diego, CA, EUA).

Resultados

A amostra incluiu nove meninas e um menino de 13,0 anos (intervalo interquartil [IIQ] = 11,5 a 15,5 anos); 4/10 participantes eram brancos e 6/10 estavam em estágios moderados a graves da infecção pelo HIV. Metade dos participantes usavam inibidores de protease, 8/10 usavam inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (NRTI) e inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos (NNRTI), e 2/10 estavam em HAART. A mediana da contagem de linfócitos T CD4+ foi de 722,0 células.mL^-1 (IIQ = 647,5 e 914,2) e a mediana da carga viral foi de 17.750 cópias.mL^-1 (IQR = 368 e 26,000). Oito dos 10 indivíduos eram púberes, um era pré-púberes e o outro era pós-púbere. A Figura 1 mostra o tempo gasto na zona de frequência cardíaca-alvo (50-85%) durante cada sessão.

Figura 1
Mediana do tempo na zona de frequência cardíaca-alvo durante as sessões de exercício.

A Tabela 1 mostra as alterações nos desfechos após o programa de exercícios. Observou-se redução na pressão arterial sistólica (6,6%) e na EIM-ACC (12,2%) e aumento da resistência muscular (63,5%), flexibilidade (26,0%) e qualidade de vida (27,5%). A contagem de linfócitos T CD4 + e a carga viral permaneceram inalteradas após a intervenção. Não houve abandono do programa de exercícios ou intercorrências durante o programa.

Tabela 1
Desfechos cardiometabólicos, de aptidão e qualidade de vida em crianças e adolescentes que vivem com o HIV submetidos ao programa de exercícios (n = 10)

Desfechos	Pré- Intervenção	Pós- Intervenção	Δ°	Valor de p
	Média (desvio-padrão)
Morfológicos
Massa corporal (kg)	43,8 (12,9)	44,3 (12,8)	+0,5	0,070 a
IMC (kg.est-2)	18,9 (3,2)	19,0 (3,2)	+0,1	0,267 a
DC tricipital. (mm)	11,6 (4,7)	12,2 (5,6)	+0,7	0,142 a
DC subescapular (mm)	11,2 (10,6)	11,3 (10,3)	+0,1	0,918 b
DC bicipital (mm)	4,8 (2,4)	5,5 (3,5)	+0,7	0,307 a
DC supra-ilíaca (mm)	20,8 (12,3)	20,9 (11,3)	+0,9	0,933 a
ΣDC (mm)	48,4 (26,4)	50,0 (27,3)	+1,6	0,292 a
Circunferência abdominal (cm)	62,0 (21,4)	68,2 (9,9)	+6,2	0,878 b
RTE (s/u)	1,84 (0,7)	1,78 (0,7)	-0,06	0,646 b
AMB (cm2)	28,3 (9,4)	28,2 (8,0)	-0,1	0,910 a
Metabólicos e inflamatórios
Colesterol Total (mg.dL-1)	164,1 (22,1)	162,3 (28,8)	-1,8	0,822 a
Triglicérides (mg.dL-1)	137,3 (46,7)	141,5 (45,3)	+4,2	0,641 a
HDL-c (mg.dL-1)	53,6 (9,3)	46,6 (9,7)	-7,0	0,019 a
LDL-c (mg.dL-1)	83,0 (13,7)	87,6 (22,8)	+4,6	0,445 a
VLDL (mg.dL-1)	27,5 (9,3)	28,3 (9,0)	+0,8	0,641 a
Glicose (mg.dL-1)	80,4 (8,5)	83,9 (8,9)	+3,5	0,260 b
Proteína C-reativa (mg.L-1)	3,5 (6,9)	2,7 (3,2)	-0,8	0,444 b
Cardiovasculares
PA Sistólica (mmHg)	102,6 (10,8)	95,8 (10,8)	-6,8	0,002 b
PA Diastólica (mmHg)	62,2 (8,9)	58,8 (6,7)	-3,4	0,120 a
FCrep (bpm)	77,2 (15,1)	72,1 (19,6)	-5,1	0,427 a
EIM-ACC (µm)	493,2 (20,8)	432,3 (60,5)	-60,0	0,005 b
Aptidão física
RMMMSS (rep.min-1)	5,2 (3,4)	8,5 (3,6)	+3,3	0,002 a
RMab (rep.min-1)	21,4 (10,8)	25,8 (9,6)	+4,4	0,137 a
Flexibilidade (cm)	21,9 (9,8)	27,6 (11,7)	+5,7	0,001 a
Pico de VO2 estimado (ml.kg-1.min-1)	41,9 (11,3)	41,2 (12,5)	+0,3	0,508 b
Qualidade de Vida
Escore de Qualidade de Vida (escore)	37,80 (14,2)	48,20 (11,4)	+10,4	0,003 a

• IMC: índice de massa corporal; DC: dobra cutânea; RTE: razão tronco-extremidades; AMB: área muscular do braço; HDL-c: colesterol de lipoproteína de alta densidade; LDL-c: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; VLDL: lipoproteinas de muito baixa densidade; PA: pressão arterial; FC_rep: frequência cardíaca de repouso; EIM-ACC: espessura intima-média carotídea; RM_MMSS: resistência muscular de membros superiores; RM_ab: resistência muscular do abdômen; VO₂: consumo de oxigênio.
• ^a
  teste T pareado de Student;
• ^b
  teste U de Mann-Whitney.

Discussão

Esse estudo demonstrou um efeito positivo de 24 sessões de um programa de exercícios físicos lúdicos sobre a pressão arterial sistólica, EIM-ACC, resistência muscular dos membros superiores, flexibilidade e qualidade de vida em crianças e adolescentes vivendo com o HIV. Que seja de nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo que demonstra mudanças na estrutura endotelial após um programa de intervenção de exercícios. Embora preliminares, esses resultados destacam a importância do exercício como terapia não-farmacológica para crianças e adolescentes vivendo com o HIV.

A EIM-ACC é uma medida de desfecho substituto para a aterosclerose e mostrou-se aumentada em vários estudos sobre o HIV pediátrico.^5-7 O aumento da EIM-ACC tem sido associado a níveis elevados de hipertensão arterial e proteína C-reativa,⁷ insulina e hemoglobina glicosilada,⁶ sintomas graves de infecção pelo HIV e uso de inibidores de protease,¹³ exposição prolongada à HAART,^14-16 aumento da dobra cutânea supra-ilíaca, uso de estavudina e baixa contagem de linfócitos T CD4+.^5,15,17 Embora não tenham sido observados alterações nos fatores de risco cardiovasculares tradicionais após a intervenção, exceto pela redução da pressão arterial sistólica, a diminuição da EIM-ACC sugere regressão da formação de placa aterosclerótica.

Estudos observacionais prospectivos demonstraram uma associação entre redução da EIM carotídea e aórtica e aumento da atividade física de lazer¹⁸ e aptidão aeróbica,¹⁹ respectivamente, em adolescentes saudáveis finlandeses. Nossos dados corroboram os achados de um estudo de intervenção envolvendo crianças obesas, nas quais foi observada redução da EIM-ACC após 12 semanas de exercício, mesmo na ausência de alterações significativas nos níveis de proteína C-reativa ou triglicérides.²⁰

A redução da EIM-ACC após o exercício pode ser explicada por mecanismos hemodinâmicos, antioxidantes e antiaterogênicos (por ex., resistência física alterada, supra-regulação da eNOS vascular e da expressão da superóxido dismutase, infra-regulação da expressão da P-selectina, V-CAM e MCP-1), já que maioria dessas mudanças ocorrem após 4 semanas de treinamento.²¹ Da mesma forma, levantamos a hipótese de que a regressão da EIM ocorreu rapidamente devido à plasticidade do tecido cardiovascular durante o período puberal, à hipoatividade vista em doenças crônicas,³ ou a um "cenário menos favorável" como a infecção pediátrica pelo HIV. Além disso, a diminuição da pressão arterial sistólica observada em nossa amostra representa a atenuação de um fator de risco cardiovascular associado à EIM-ACC.¹⁸ Observamos uma diminuição de 13% no HDL-colesterol; porém, o tempo de observação do estudo foi muito curto para verificar um benefício do exercício.

Níveis satisfatórios de resistência muscular e flexibilidade são importantes porque refletem a capacidade funcional do organismo. Em contraste, os baixos níveis de aptidão física podem restringir a participação em esportes e atividades físicas diárias, como resultado de limitações reais ou percebidas e são até mesmo preditivos de morbidade e mortalidade.³ Assim, o estado patológico pode causar hipoatividade, o que reduz a aptidão física e a capacidade funcional, levando à maior hipoatividade.³ De acordo com Miller et al.,² nossos achados mostraram que os exercícios são eficazes no aumento dos níveis de resistência muscular dos membros superiores e na flexibilidade da coluna lombar e dos músculos isquiotibiais. No contexto do HIV pediátrico, há necessidade de intervenções destinadas a melhorar a aptidão física devido à baixa capacidade aeróbica,^22,23 flexibilidade,²³ potência anaeróbica,²⁴ agilidade e força dos membros inferiores.²³

As intervenções com exercícios também podem melhorar a qualidade de vida em indivíduos infectados pelo HIV. Isso foi demonstrado em nosso estudo e corrobora outras investigações envolvendo adultos vivendo com o HIV.¹ As intervenções devem incluir atividades lúdicas e divertidas e satisfazer as prioridades da infância e da adolescência. Por exemplo, as crianças precisam se concentrar no desenvolvimento de habilidades motoras, enquanto os adolescentes podem explorar os componentes comportamentais de saúde, aptidão física e atividade física.

Conclusões

Com base em nossos dados preliminares, concluímos que 24 sessões de exercícios aeróbicos e resistidos foram bem-sucedidos em reduzir a pressão arterial e a EIM-ACC e na melhora da resistência muscular, flexibilidade e qualidade de vida em crianças e adolescentes vivendo com o HIV. Estudos futuros com amostras maiores, utilizando intervenções de longo prazo, são necessários para apoiar nossos achados e também poderiam explorar os efeitos dos exercícios em biomarcadores metabólicos e inflamatórios.

• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2017

Histórico

• Recebido
  27 Set 2016
• Revisado
  30 Nov 2016
• Aceito
  01 Fev 2017