Maculopatia média aguda paracentral em paciente com arterioesclerose e angioplastia com stent na artéria coronária

RESUMO

Sistemas de imagem sofisticados ajudaram a redefinir a apresentação clínica da neurorretinopatia macular aguda e têm sensibilidade diagnóstica marcadamente aumentada. A maculopatia média aguda paracentral tem sido relacionada à isquemia ao nível dos plexos capilares superficial e profundo da retina. Este é um relato de caso de paciente que desenvolveu uma neurorretinopatia macular aguda após uma cirurgia de angioplastia com stents da artéria coronária sem complicações.

Macula lutea; Vasos retinianos; Constrição patológica; Tomografia de coerência óptica; Degeneração macular, Angioplastia; Stents

ABSTRACT

Sophisticated imaging systems have helped to redefine the clinical presentation of acute macular neuroretinopathy and have markedly enhanced diagnostic sensitivity. The proposed mechanism of paracentral acute middle maculopathy is related to ischemia at the level of the superficial and deep retinal capillary plexi. This is a case report of a patient who developed an acute macular neuroretinopathy after an uneventful angioplasty with stents in the coronary artery.

Macula lutea; Retinal vessels; Constriction, pathologic; Tomography, optical coherence; Macular degeneration; Angioplasty; Stents

INTRODUÇÃO

O mecanismo proposto de maculopatia média aguda paracentral (MMAP) é relacionado à isquemia no nível superficial e dos plexos capilares superficiais. ( ¹ ) Porém, recentemente, tem sido descrita a associação com outras condições de etiologia isquêmica. ( ² ) Relatamos um caso raro de neurorretinopatia macular aguda (NMA) em paciente logo após ser submetido à angioplastia com stents em artéria coronária.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino com 56 anos que procurou serviço oftalmológico em janeiro de 2016 mencionando escotoma paracentral em olho esquerdo por 1 semana. A paciente relatou início dos sintomas 1 dia após realizar angioplastia sem intercorrências com stent em artéria coronária, após episódio de insuficiência cardíaca crônica. Em relação a comorbidades, ela apresentava hipertensão arterial sistêmica e aterosclerose. Além disso, nessa paciente, relatou-se o uso de droga simpaticomimética, e não havia histórico recente de doença. A paciente negou história recente de diagnóstico de influenza e uso de cafeína e contraceptivos. Não se observaram achados no exame Doppler de carótidas da paciente. A visão de melhor acuidade visual corrigida (MAVC) foi 20/20 em olho direito e 20/40 em olho esquerdo. O teste com a tela de Amsler mostrou um escotoma paracentral superior em olho esquerdo. A biomicroscopia de segmento anterior estava normal.

O exame de retina mostrou lesão nas margens da área perifoveal observada na red-free e bandas com hiperautofluorescência em autofluorescencia de luz azul no olho esquerdo (Figuras 1A e 1B). Não foi encontrada alteração no olho direito. A angiografia fluoresceínica estava normal. A reflectância do infravermelho próximo (RIP) do olho esquerdo monstrou múltiplas lesões cinza-escuras em formato de cunha e lesões paracentrais (Figura 1C). A tomografia de coêrencia óptica (OCT) da lesão revelou uma banda hiperreflexiva no nível da camada nuclear interna (CNI) e camada plexiforme externa (CPE), com atenuação de segmento interno/externo subjacente (SI/SE) e camada do SE/epitélio pigmentar da retina (EPR) ( Figura 2 ).

Figura 2
Imagens da tomografia de coerência óptica mostrando banda hiperreflexiva na camada nuclear interna e camada plexiforme externa. Observa-se também atenuação do epitélio pigmentar da retina com lesão tipo 2 (A, B e C). Após 16 semanas, notaram-se uma fina camada nuclear interna e o desaparecimento da área hiperrefletida (D, E e F)

Após 4 meses, a paciente com MAVC permaneceu com 20/40 em olho esquerdo e escotoma persistente. A RIP próxima confirmou persistência da lesão, apesar de parecer inalterada em comparação com exame de linha de base ( Figura 2 ). A OCT revelou que a área de hiperreflexão foi resolvida com subsequente afinalamento da CNI (entre as setas sólidas no topo) subjacente a SI/SE atenuado e SE/EPR complexo (Figuras 2D a 2F). O eletrorretinograma multifocal (mfERG) mostrou redução da amplitude das ondas na área central e paracentral da fóvea ( Figura 3 ).

Figura 3
Eletrorretinograma multifocal mostrando redução da amplitude das ondas na área central e paracentral

DISCUSSÃO

A MMAP foi inicalmente descrita como variante isquêmica da NMA. A MMAP é descrita como condição unilateral, enquanto a NMA é detalhada tanto como unilateral quanto como bilateral. Dois subtipos de MMAP têm sido observados: tipo 1, localizado na CPE e CNI, e tipo 2, que é profunda e envolve a CPE e a EPR. ( ¹ ) Ambos os tipos resultam em escotoma paracentral. ( ¹ ) O tipo 1 tem sido descrito mais recentemente, enquanto o 2 é consistente com relatos anteriores de NMA. ( ³ )

A MMAP é uma oclusão venosa isquêmica da retina, como exposto em evidências atuais, ( ² , ⁴ , ⁵ ) que demonstram que a densidade das veias do plexo capilar profundo foi reduzida quando comparada a do outro olho normal (-19,4% de redução, p=0,04). ( ⁴ )

A MMAP tem sido descrita em associação com outras doenças vasculares da retina, como diabetes, retinopatia hipertensiva, oclusão arterial retiniana, retinopatia de anemia falciforme e retinopatia de Purtscher. ( ⁶ - ¹⁰ )

Acredita-se que o caso relatado é consistente com tipo 2 da NMA, envolvendo o plexo capilar profundo da retina em associação com doença coronária. Não foi possível confirmar com acurácia a etiologia da obstrução vascular. Considerando que MMAP é uma entidade recentemente descrita, é possível que essa associação seja sub-reconhecida. A documentação deste caso ocorreu em 2016, quando a angiografia por coerência óptica era muito restrita no Brasil, não sendo realizada por tal motivo. Outros estudos são necessários para compreender melhor a incidência da MMAP associada com a doença arterial coronariana. Porém, em pacientes com escotoma paracentral visual, os médicos clínicos devem ter especial conscientização sobre essa condição, considerando que mudanças sutis na fundoscopia são observadas na MMAP e podem ser apresentadas em uma variedade de cenários clínicos.

Figura 1
Imagens red-free , autofluorescencia de luz azul e reflectância do infravermelho próximo no Apectralis ® HRA + tomografia de coerência óptica (A, B e C, respectivamente) obtidas após 7 dias do início dos sintomas. A reflectância do infravermelho próximo e as imagens fotográficas red-free mostram lesões paracentrais com cinza-escuro em formato de cunha e bandas afetando a área temporal e a área abaixo da fóvea do olho esquerdo. Imagens em autofluorescencia de luz azul mostram bandas de hiperautofluorescência abaixo da fóvea

REFERENCES

• ¹
  Sarraf D, Rahimy E, Fawzi AA, Sohn E, Barbazetto I, Zacks DN, et al. Paracentral acute middle maculopathy: a new variant of acute macular neuroretinopathy associated with retinal capillary ischemia. JAMA Ophthalmol. 2013;131(10):1275-87.
• ²
  Dansingani KK, Freund KB. Paracentral acute middle maculopathy, acute macular neuroretinopathy: related and distinct entities. Am J Ophthalmol. 2015;160(1):1-3.e2.
• ³
  Fawzi AA, Pappuru RR, Sarraf D, Le PP, McCannel CA, Sobrin L, et al. Acute macular neuroretinopathy: long-term insights revealed by multimodal imaging. Retina. 2012;32(8):1500-13.
• ⁴
  Nemiroff J, Kuehlewein L, Rahimy E, Tsui I, Doshi R, Gaudric A, et al. Assessing deep retinal capillary ischemia in paracentral acute middle maculopathy by optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol. 2016;162:121-32.e1.
• ⁵
  Dansingani KK, Inoue M, Engelbert M, Freund KB. Optical coherence tomographic angiography shows reduced deep capillary flow in paracentral acute middle maculopathy. Eye (Lond). 2015;29(12):1620-4.
• ⁶
  Yu S, Pang CE, Gong Y, Freund KB, Yannuzzi LA, Rahimy E, et al. The spectrum of superficial and deep capillary ischemia in retinal artery occlusion. Am J Ophthalmol. 2015;159(1):53-63. e1-2.
• ⁷
  Chen X, Rahimy E, Sergott RC, Nunes RP, Souza EC, Choudhry N, et al. Spectrum of retinal vascular diseases associated with paracentral acute middle maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015;160(1):26-34.e1.
• ⁸
  Rahimy E, Sarraf D, Dollin ML, Pitcher JD, Ho AC. Paracentral acute middle maculopathy in nonischemic central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2014;158(2):372-80.e1.
• ⁹
  Ilginis T, Keane PA, Tufail A. Paracentral acute middle maculopathy in sickle cell disease. JAMA Ophthalmol. 2015;133(5):614-6.
• ¹⁰
  Rahimy E, Sarraf D, Dollin ML, Pitcher JD, Ho AC. Paracentral acute middle maculopathy in nonischemic central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2014;158(2):372-80.e1.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Fev 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  2 Dez 2019
• Aceito
  11 Nov 2020