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PATOLOGIA DO TRABALHO. René Mendes. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996, 643 pp.

Livro do Prof. René Mendes costuma ser tesouro aguardado, cultuado e possuidor de lugar de honra na estante de todo profissional ligado à área de Saúde do Trabalhador no Brasil. Desta feita, com seu Patologia do Trabalho, o professor suplanta qualquer perspectiva de uma simples atualização do clássico Medicina do Trabalho – Doenças Profissionais, avançando por novos conceitos e causando, como previsto no prefácio, incômodos a muitos leitores.

Patologia do trabalho é dividido em três partes e contém índice remissivo bem elaborado e de fácil consulta.

Já na primeira parte – Introdução e Bases Conceituais –, as motivações que podem gerar aflição a alguns são, por si, um grande momento do texto. No primeiro capítulo – Aspectos Históricos da Patologia do Trabalho, ao lado de excelente histórico das formas de reconhecimento das relações entre o adoecer e o trabalho no mundo e do espaço dedicado especificamente ao Brasil, é explícita a compreensão da ocorrência de grandes mudanças quanto aos sujeitos e objetos das investigações na área de Saúde e Trabalho, na dependência de sua 'fase histórica'. Isto torna-se nítido quando é apresentado o percurso, assim tratado e denominado seqüencialmente: da Saúde Pública à Higiene do Trabalho e Saúde Ocupacional; das Doenças Profissionais às Doenças Relacionadas com o Trabalho e das Doenças Relacionadas com o Trabalho à Saúde do Trabalhador.

Ao assumir voltar-se às Doenças Relacionadas ao Trabalho, ou seja, ao aceitar a imprecisão e o nebuloso limite entre a fonte laboral e/ou não laboral do adoecer e, ainda, ao apontar o novo espaço quase-paradigma da Saúde do Trabalhador como a intenção político-técnica em que se envolvem técnicos de vários matizes profissionais e os trabalhadores em busca de um pathos do trabalho, o Prof. René Mendes, com a dimensão e difusão de seus textos, faz lembrar, e mesmo provoca, nos bastiões que ainda resistem à discussão do tempo presente, que o papel dos médicos e enfermeiros do trabalho, sendo fixo, não deve ser único e autocentrado.

Tais noções permeiam toda a primeira parte do livro. Nos Capítulos 2 e 3, respectivamente, Aspectos Conceituais da Patilogia do Trabalho e Detenção dos Agravos à Saúde Relacionados com o Trabalho, o autor sistematiza, historia e delimita a relação saúde/doença enquanto alvo da patologia laboral, expondo modos diversos de classificação e detecção, desde um enfoque individual em que ressalta a necessidade de conhecimento dos espaços laborais, até o coletivo, quando apresentam-se os principais tipos de estudos epidemiológicos.

Finalizando a primeira parte, a Professora Elizabeth Costa Dias, em O Manejo dos Agravos à Saúde Relacionados ao Trabalho, traz, de modo preciso e extrernamente útil, como se organizam os procedimentos, atribuições e níveis de intervenção dos setores jurídico-institucionais brasileiros, no que diz respeito aos agravos à saúde.

A segunda parte do livro: Patologia do Trabalho Segundo Aparelho ou Sistema retrata a intenção do autor de não se ater ao tipicamente relacionado ao trabalho. Escrita por vários autores, representa, por certo, uma ruptura com a própria apresentação do já citado livro clássico do autor. Ao invés de uma abordagem/subdivisão dos capítulos categorizada em função dos agentes de risco presentes nos ambientes laborais, o que se vê é uma categorização com base nos contornos mais clínicos, com os capítulos sendo apresentados em função de sistemas e aparelhos afetados pelo trabalho. O aparente retorno à velha compartimentalização do ser é facilmente ultrapassado pela visão de conjunto do início do texto e por tal divisão representar (não querendo substituir o todo individual) os espaços concretos onde se realizam os efeitos associados a fatores de ordem física, química, ergonômica, psicossocial etc.

Não há, pois, a limitação dos efeitos a agentes pré-selecionados. Antes, valorizam-se os espaços onde realizam-se os efeitos. Dignos de nota são, por sua contemporaneidade, os capítulos voltados à Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho, ao Aparelho Cardiovascular e aos Efeitos do Trabalho sobre a Reprodução.

A terceira parte do livro tem orientação diversa. Seus capítulos, também produzidos por vários autores, são voltados tanto às patologias relacionadas a ambientes hiperbáricos, disciplina tradicional da Medicina do Trabalho, quanto a condições de elevada incidência na atualidade, como acidentes de trabalho, doenças associadas ao trabalho agrícola e intoxicações exógenas agudas. Três tópicos com destaque digno de louvor, câncer, trabalho em turnos e a patologia do trabalho vista a partir de uma perspectiva ambiental, revelam especial atenção às tendências do perfil de morbi-mortalidade, lógica produtiva e conscientização planetária, reafirmando a atualidade do texto.

O Prof. René Mendes mais uma vez traz-nos uma obra de referência. Capaz de revolucionar sua própria matriz, representará, certamente, um marco no ensino e nas tomadas de decisão no que se relaciona à patologia do trabalho.

Patologia do Trabalho é um livro que faltava.

WilliamWaissmann

Escola Nacional de Saúde Pública

Fundação Oswaldo Cruz

Rio de Janeiro

CLÍNICA E TERAPÊUTICA DA DOENÇA DE CHAGAS - UMA ABORDAGEM PRÁTICA PARA O CLÍNICO GERAL João Carlos Pinto Dias e José Rodrigues Coura, orgs. Editara Fiocruz, 1997, 486 p.

ISBN 85-85676-31-0

Dois renomados especialistas no assunto organizaram este livro que ultrapassa os limites que o título e especialmente o subtítulo parecem impor. Nos seus diferentes capítulos vai oferecer ao leitor uma visão atualizada dos vários aspectos da doença, situando-o no que de mais atual existe sobre as questões clínicas, sociais e epidemiológicas desde a descoberta da Doença de Chagas.

Em "Palavras iniciais e dedicatória" os organizadores oferecem uma visão otimista quanto aos resultados obtidos no combate à doença:

"Na década de 70, o estado de São Paulo consolidou a ofensiva contra o Triatoma infestans, espécie que acabou por ser erradicada; nos anos 80, o Programa Brasileiro foi enfim priorizado e alcançou cobertura definitiva. Hoje não se vêem mais casos novos da doença em quase toda a área endêmica brasileira. O mesmo está ocorrendo em vastas extensões do Cone Sul, cujos governos se uniram em 1990, uma iniciativa inédita e compartida de controle das principais formas de transmissão do Trypanosoma cruzi ao homem''

Difere bastante, e positivamente, dos textos em que a relevância de uma doença é acentuada no sentido de dar maior importância aos autores.

Sugerimos que numa próxima edição se dê mais destaque aos pesquisadores aos quais a obra é dedicada - as figuras inesquecíveis de Emmanuel Dias, Francisco Laranja e Genard Nóbrega.

Os três primeiros capítulos referem-se à parasitologia e epidemiologia da doença e, logo a seguir e com a mesma competência dos autores do início, transcorrem os capítulos dedicados aos aspectos clínicos. Os organizadores buscaram, de fato, os maiores especialistas com larga experiência nos temas abordados. Os capítulos seguintes dirigem-se a situações específicas relacionadas ao doente chagásico, com alguns enfoques bastante originais.

Interessante, porque em geral pouco tratado, no capítulo "O cardiopata chagásico em situações especiais" o item referente à sexualidade do doente de Chagas. São do autor as palavras:

"Mesmo às portas do terceiro milênio é lamentável, mas verdadeiro, que alguns cardiologistas - inclusive de indiscutível competência técnica - não orientem devidamente seus pacientes sobre a atividade sexual, como se esse aspecto não lhes dissesse respeito".

Os Organizadores estão de parabéns pela seleção de autores, todos reconhecidos em suas especialidades e trazendo ao leitor o estado atual da arte.

Lamentavelmente o trabalho gráfico deixa a desejar. Logo de início, na página 9, há um erro grave: "Em 1907 Carlos Chagas descobriu o Trypanosoma cruzi...".

Somente na página 469, último capítulo, encontram-se as datas e a história correta da descoberta e descrição do parasito e doença que se deu, de fato, em 1909. Como este erro aparecem outros com razoável freqüência. O papel utilizado prejudica a leitura e reduz a nitidez das fotografias. Aos que já viram e opinaram, a capa pouco agradou.

Mas nada disso compromete o conteúdo do livro, em todos sentidos o que há de mais atual sobre uma doença já, em 1911, denominada "Moléstia de Carlos Chagas" por GasparVianna quando, logo depois do próprio artigo de Carlos Chagas nas Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. Resumindo o conhecimento acumulado desde sua descrição, este autor publica seus estudos de anatomia patológica com estampas de belíssimos desenhos de Castro Silva.

Encerra o livro excelente artigo de José Rodrigues Coura "Síntese histórica e evolução dos conhecimentos sobre a doença de Chagas", onde descreve as etapas fundamentais e termina de modo provocante:

"Enfim, sabemos muito sobre a doença, mas quase nada sobre a evolução da infecção chagásica! Berenice, a criança na qual Chagas detectou e descreveu a doença aguda pela primeira vez, em 1909, estava viva 70 anos depois (Salgado, 1980), tinha o T. cruzi no sangue circulante e não apresentava nenhum sintoma ou sinal da doença!".

Para informar ao leitor, segue a lista de capítulos do livro e seus autores:

• Tripanossamíase americana:

  seu impacto nas américas e perspectivas de eliminação. Gabriel A. Schmunis .

• Trypanosoma cruz

  i: morf

  ologia e ciclo evolutivo. Zigman Brener .

• Epidemiologia. João Carlos Pinto Dias e José Rodrigues Coura .

• Anatomia patológica da Doença de Chagas humana. Edison Reis Lopes e Edmundo Chapadeiro .

• Diagnóstico parasitológico da Doença de Chagas. Egler Chiari e Lúcia Maria da Cunha Galvão .

• Diagnóstico sorológico da Doença de Chagas. Alejandro Luquetti Ostermayer e Ana Maria de Castro .

• Abordagem geral do paciente chagásico. Aluízio Prata

• Doença de Chagas aguda. Vicente Amato Neto, Maria Aparecida Shikanai Yasuda e Valdir Sabbaga Amato .

• Forma indeterminada da Doença de Chagas. Vanize de Oliveira Macedo .

• O aparelho digestivo na Doença de Chagas: aspectos clínicos. Joffre Marcondes de Rezende .

• Formas digestivas: tratamento cirúrgico. Alcino Lázaro da Silva .

• Cardiopatia crônica: arritmias. Anis Rassi, Anis Rassi Junior, Sérgio Gabriel Rassi e Alexandre Gabriel Rassi .

• Cardiopatia crônica: insuficiência cardíaca. Armênio Costa Guimarães .

• Métodos não invasivos de análise funcional cardíaca. Manoel Otávio da Costa Rocha, Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Rosália Moraes Torres e Vitor Tadeu Vaz Tostes

• Tratamento cirúrgico da cardiopatia chagásica. Adib Domingos Jatene, Roberto Costa e Marcelo Biscegli Jatene .

• Disfunção autômica na cardiopatia chagásica crônica: fator importante na patogênese e na história natural da moléstia. Reinaldo B. Bestetti .

• Avaliação do risco cirúrgico de pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica em cirurgias não cardíacas. Reinaldo B. Bestetti .

• O cardiopata chagásico em situações especiais. Wilson de Oliveira Junior

• Terapêutica específica. J. Romeu Cançado

• Aspectos médico-trabalhistas da Doença de Chagas. Alejandro O. Luquetti e Celmo Celeno Porto .

• Doença de Chagas e imunossupressão. Marcelo Simão Ferreira, Sérgio de Andrade Nishioka, Ademir Rocha e Arnaldo Moreira Silva

• Doenças de Chagas congênita. Pedro R. Moya e Edgardo R. A. Moretti

• Doença de Chagas transfuncional. SilvanoWendel

• Doença de Chagas transfuncional: medidas de controle. Hélio Morais de Souza, Luiz Eduardo Ramirez e José Orlando Bordin .

• Modelo de atenção ao chagásico no Sistema Único de Saúde. Eliane Dias Gontijo, Maria Elena Guariento e Eros de Antonio de Almeida

• Controle da Doença de Chagas. João Carlos Pinto Dias.

• Síntese histórica e evolução dos conhecimentos sobre a Doença de Chagas. José Rodrigues Coura

Adauto Araújo Luiz Femando Ferreira

Departamento de Endemias Samuel Pessoa

Escola Nacional de Saúde Pública

Rio de Janeiro

PERFIL NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES DO SEXO MASCULINO RESIDENTES EM FAVELAS. Sílvia E. Priore. São Carlos: EDUFSCar, 1996. 133 pp., ils. ISBN 85-85173-11-4

A adolescência, período compreendido entre os 10 aos 19 anos de idade, dentro de uma dimensão restritamente biológica, caracteriza-se por ser uma fase de aceleração do crescimento e desenvolvimento do ser humano cujas alterações no tamanho, na forma, na composição e nas funções orgânicas irão propiciar a chamada maturidade corporal. Evidências científicas acumuladas ao longo das últimas três décadas apontam que, além das influências ambientais/nutricionais, estas alterações encontram-se particularmente associadas às influências endógenas, sobretudo, em relação à ação dos hormônios de crescimento e sexuais. Tais evidências atestam que ao iniciar-se o processo de puberdade ou de maturação sexual, influências hormonais começam a atuar sobre o corpo do indivíduo, provocando uma maior variação na sua composição, quando comparada, por exemplo, ao período da infância. Atestam que existem diferenças notáveis na idade de início, no ritmo e na velocidade de ocorrência dos fenômenos pubertários dos distintos sexos, indivíduos, grupos de indivíduos e populações humanas. Atestam que as diferenças nas quantidades de massa muscular e de massa de gordura existentes entre os sexos, acentuam-se com a idade e com os estágios de maturação sexual. Atestam ainda que podem ser verificadas grandes flutuações nas medidas antropométricas, provocadas pela ação dos hormônios sexuais e de crescimento, fazendo com que crianças de uma mesma idade e sexo apresentem diferentes estágios de desenvolvimento pubertário. Neste sentido, torna-se imprescindível a investigação de indicadores antropométricos/nutricionais que possibilitem diagnosticar com precisão, especificidade e sensibilidade estas alterações somáticas verificadas.

Estudos sobre condições de nutrição e saúde na adolescência têm sido desenvolvidos e estimulados, desde meados da década de 1970, por organizações internacionais como a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Entretanto, apesar do acúmulo de conhecimentos produzidos sobre o crescimento linear, a velocidade de crescimento, a composição corporal e a maturação sexual, a literatura específica sobre avaliação nutricional de adolescentes, além de escassa, permanece denotando aspectos polêmicos, imprecisos e ainda bastante obscuros.

No caso do Brasil, só a partir dos últimos anos da década de 1980, talvez em função da instituição do Programa Saúde do Adolescente (PROSAD) pelo Ministério da Saúde, os estudos sobre nutrição e saúde de adolescentes ganharam ênfase. Antes disso, o estudo mais abrangente, embora de base local, englobando indicadores antropométricos (peso, altura, pregas cutâncas etc.), de maturação sexual (características sexuais secundárias) e sócio-econômicos, foi uma investigação realizada em 1978, envolvendo 6.794 adolescentes escolares de 10 a 20 anos de idade do Município de Santo André - São Paulo (Marcondes et al., 1982). A partir de 1989, com a realização da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN), passamos a dispor de algumas informações relacionadas à adolescência, de base nacional, embora limitadas a dados de peso, estatura e idade da menarca. Mais recentemente, a escassez da literatura tem gerado o desenvolvimento de importantes e originais investigações no campo específico das condições nutricionais dos adolescentes brasileiros, a exemplo de estudo realizado por Veiga et al. (1992) sobre estado nutricional de adolescentes do sexo feminino de dois níveis sócio-econômicos no município de São Paulo.

O Perfil nutricional de adolescentes do sexo masculino residentes em favelas, uma das mais recentes publicações deste campo, apresenta os resultados de uma investigação epidemiológica descritiva do tipo "cross-sectional" (ou de prevalência) realizada com uma população de brasileiros em sua fase de "adolescência precoce" (faixa etária de 10 a 14 anos de idade). Esta fase também conhecida como "puberdade", caracterizada pela ocorrência de alterações tanto no sistema reprodutivo e sexual (a maturação física), como no tamanho, na forma, nas dimensões, na composição e nas funções corporais (o estirão da puberdade), constitui-se no objeto central deste estudo.

O objetivo geral da investigação foi "caracterizar as condições sócio-econômicas, nutricionais, antropométricas e a maturação sexual dos adolescentes do sexo masculino de 10 a 13 anos e 11 meses, residentes nas favelas de Vila Mariana, São Paulo". Para tanto, foram coletados dados sócio-econômicos (naturalidade, tempo de residência na favela, material de construção da casa, número de cômodos, sanearnento básico, composição familiar, escolaridade e quantos trabalhavam no domicílio), dietéticos (consumo alimentar obtido a partir da técnica de inquérito recordatório de 24 horas), antropométricos (peso; estatura; perímetro braquial; pregas cutâneas triciptal, biciptal, subescapular e suprailíaca e composição corporal determinada pelo método do "Infravermelho próximo") e de maturação sexual (estágios de desenvolvimento dos órgãos genitais e dos pêlos pubianos) de uma amostra de 95 (75,4%) do total de adolescentes identificados em cinco favelas da região do estudo.

A estrutura de apresentação do livro (composta pela seguinte seqüência de itens e outros subitens derivados: Introdução; Objetivos; Casuística e Método; Resultados e Comentários; Conclusões; Resumo; Bibliografia e Apêndices) conserva um formato e uma linguagem peculiares às dissertações e teses acadêmicas, onde o esmero para com o rigor científico, utilizado em profundidade, propicia uma certa dificuldade de compreensão do texto e conseqüentemente, uma certa seleção da clientela a quem se destina. Sendo assim, no nosso entendimento, particularmente em relação às análises estatísticas apresentadas para os dados antropométricos e de maturação sexual (que parecem constituir o conteúdo central da investigação), apenas uma clientela especializada neste campo, poderá ser capaz de desvendar este Perfil nutricional de adolescentes do sexo masculino residentes em favelas.

Apesar da coerência interna existente entre os objetivos específicos formulados e a estrutura de apresentação dos resultados e comentários, é preciso muito esforço para uma visualização do perfil nutricional em sua totalidade. Neste sentido, tanto a "caracterização sócio-econômica", como a "caracterização dietética" e mesmo a "caracterização nutricional baseada nos critérios tradicionais de adequação percentual dos índices peso/estatura e estatura/idade" são apresentadas de forma bastante estanques, desarticuladas, sem conexão com um todo. O livro só ganha densidade, conteúdo e articulação com o referencial teórico (contido na introdução) e os objetivos da investigação, a partir da apresentação dos itens "caracterização da antropometria em relação à faixa etária" e "caracterização da maturação sexual", o que acontece entre as páginas 73 a 105. Nas conclusões (sumárias, desarticuladas e parciais) volta novamente a desandar.

Com base nos achados e nas conclusões apresentadas, parece-nos que a principal contribuição deste estudo foi a introdução do método de determinação da composição corporal a partir do "infravermelho próximo" aos estudos sobre avaliação nutricional de adolescentes. Além disso, é claro, o seu importante papel em retratar as condições nutricionais específicas de uma determinada população masculina em sua "fase inicial da adolescência", preenchendo lacunas na literatura especializada. Vale a pena conferir!

Francisco de Assis Guedes de Vasconcelos

Departamento de Nutrição

Universidade Federal de Santa Catarina

Florianópolis

IV CONFERÊNCIA MUNDIAL SOBRE A MULHER: AÇÃO PARA IGUALDADE, DESENVOLVIMENTO E PAZ; BEIJING, 1995; Editora Fiocruz

A publicação recente, pelo Conselho Nacional de Direitos da Mulher (CNDM) e a Editora Fiocruz, do Relatório da IV Conferência Mundial Sobre a Mulher: Ação para Igualdade, Desenvolvimento e Paz (Beijing, 1995) disponibiliza este documento histórico na sua inteireza, incluindo a Declaração de Beijing e sua Plataforma de Ação, e o registro da Conferência. A publicação traz, ainda, uma apresentação por Rosiska Darey de Oliveira, atual Presidente do CNDM; os discursos proferidos na Conferência por Ruth Cardoso, Chefe da delegação brasileira; e o Relatório Geral Sobre a Mulher na Sociedade Brasileira que foi apresentado pelo governo brasileiro às Nações Unidas, no processo preparatório.

Perante este documento, vale lembrar que o movimento de mulheres brasileiras articulou mais de 800 grupos de mulheres durante 2 anos, em preparação para este evento, que foi precedido pelo Forum Mundial de ONG's em Huairu, no qual participaram 30.000 mulheres, incluindo 300 brasileiras.

Rosiska Darcy de Oliveira situa a Conferência de Beijing na seqüência histórica de conferências mundiais sobre a mulher, inaugurada em 1975, no México, chamando atenção pelo fato de que Beijing se insere numa dupla continuidade a partir da ECO 92, as redes de mulheres estão intervindo em conferências mundiais dirigidas não somente às questões das mulheres, para trazer sua ótica ao debate dos direitos humanos (Viena, 93); da população (Cairo, 94); e do desenvolvimento e pobreza (Copenhagen, 95). Assim, as mulheres consolidam um espaço - como tema e como protagonistas da comunidade internacional.

E dentro desta dupla continuidade histórica, Rosiska aponta uma dupla inovação no cenário internacional: a introdução do olhar feminino, composto por uma diversidade racial, étnica, etária, etc.; e a introdução da sociedade civil, as ONG's feministas, como pares na negociação da política nacional e internacional.

Podemos observar que a articulação do público e do privado, promovida pelas mulheres, é reforçada, ainda, no texto da Plataforma, em que as mulheres são reconhecidas como pedras de toque de toda uma série de relações políticas e sociais, desde o meio ambiente às relações familiares. Nas palavras da Rosiska, a Plataforma de Beijing "tratou de civilizar o mundo. Daí podermos afirmar que testemunhamos um momento privilegiado do processo civilizatório." Embora, ela prossegue, "... mais árdua é a confrontação à tarefa quotidiana de sua implementação".

Nesta tarefa, Rosiska informa que o CNDM já negocia com os Ministérios no Brasil em torno de alguns itens prioritários, incluindo: na Educação, seleção de livros didáticos não discriminatórios; no Trabalho, treinamento e capacitação em favor de adolescentes vítimas de exploração sexual e mulheres chefes de familia; na Justiça, combate à violência contra a mulher, e deslocamento dos crimes de estupro e abuso sexual do capítulo dos 'crimes contra os costumes' para o capítulo dos 'crimes contra a pessoa'. Na Saúde, ponto nevrálgico das negociações em Beijing, há duas iniciativas prioritárias: prevenção e pronto tratamento do câncer ginecológico, e o planejamento familiar.

A prioridade ao planejamento familiar e ao PAISM/MS (Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher) é também presente nos discursos da Ruth Cardoso, no qual afirma que sua implementação é "um desafio, uma prioridade e um compromisso". É interessante apontar como esta questão revela o estado da arte brasileira referente à saúde da mulher: o PAISM, definido com o apoio do movimento de mulheres no Brasil doze anos antes do Beijing, ainda é reconhecida no âmbito internacional como proposta inovadora que, até o presente, tem tido uma implementação ínfima. Outro dado definidor do contexto brasileiro é mencionado por Rosiska: ao mesmo tempo em que a posição oficial do país nesta Conferência foi claramente progressista em vários pontos e momentos cruciais, como na sua afirmação de direitos sexuais e no apoio à recomendação de revisão de leis que punem as mulheres que realizam o aborto ilegal, circulava no país uma proposta de emenda constitucional visando considerar ilegal todos os motivos do aborto, incluindo os únicos que atualmente são permitidos: gravidez resultada de estupro e risco de vida da mulher.

Na Declaração de Beijing, são explicitados os objetivos de igualdade, desenvolvimento e paz para todas as mulheres, assim como a intenção de tornar efetiva a implementação integral das Estratégias de Nairobi, consagradas 10 anos antes. Notável, também, é a afirmação de que a igualdade de direitos, fundamental para a democracia, inclui a divisão eqüitativa das responsibilidades familiares entre homens e mulheres, e a participação plena dos homens em todos os atos favoráveis à igualdade. As medidas afirmativas são contextualizadas pelo reconhecimento da crescente pobreza que afeta a vida da maioria da população mundial, e na chamada a trabalhar para um desarmamento geral e completo.

Na Plataforma de Ação encontramos, em justaposição, a afirmação de "uma tendência mundial em direção à demacratização" e, esmiuçado, um contexto mundial mais que dramático que passa por guerra, terrorismo, assassinato, tortura, e depuração étnica. O documento aponta ajustes estruturais que causam efeitos prejudiciais no desenvolvimento social, o aumento do desemprego, a crescente fragilização e incessante degradação do meio ambiente, a desintegração familiar e o fato de que 1/4 dos lares do mundo agora é encabeçado por mulheres, a feminilização da pobreza mundial e seu crescimento relativo e absoluto "até limites indescritíveis".

Perante este quadro, os objetivos e estratégias de ação abrangem desde a revisão de políticas macroeconômicas até a eliminação da mutilação genital. O capítulo da saúde afirma que "os direitos humanos da mulher incluem o seu direto a ter controle sobre as questões relativas à sua sexualidade, inclusive sua saúde sexual e reprodutiva, e decidir livremente com respeito a essas questões, livres de coerção, discriminação e violência."

Como mencionado anteriormente, as questões dos direitos reprodutivos, da saúde sexual e reprodutiva, foram as mais polêmicas de todas neste tão abrangente debate, o que demonstra que a ocupação dos espaços públicos pelas mulheres, individualmente e como força política, ainda não garantiu nosso direito a decidir sobre nosso próprio corpo. Para os (as) pesquisadores(as) interessados(as), esta publicação traz as ressalvas e declarações interpretativas, tanto de governos como da Santa Sé, um retrato minucioso de posições nesta batalha ideológica, onde termos como "direitos reprodutivos e sexuais" dividem as delegacias nacionais, enquanto reúnem mulheres do mundo inteiro em mútua solidariedade. Para concluir, citemos a conclusão do Relatório Geral Sobre a Mulher na Sociedade Brasileira, documento oficial do país e produto do esforço de muitas e mui competentes acadêmicas e feministas brasileiras, um documento que, sozinho, mereceria publicação e ampla divulgação: "O crescimento da pobreza e a precariedade dos serviços públicos entram em choque com as propostas de cidadania, aumentando as contradições entre o mundo do direito e a vida real".

Karen Giffin

Departamento de Ciências Sociais

Escola Nacional de Saúde Pública

Rio de Janeiro

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. PROMOCIÓN DE LA SALUD: UNA ANTOLOGÍA. Washington: OPS/OMS, Publ. Cient. 557, 403 pgs., 1996. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PROMOÇÃO DA SAÚDE. AS CARTAS DE OTTAWA, ADELAIDE, SUNDSVALL E SANTAFÉ DE BOGOTÁ. Brasília: IEC/Ministério da Saúde e Fiocruz, pgs., 1996.

Há muito se conhecem, empírica e cientificamente, as relações entre saúde e desenvolvimento, entre saúde e condições de vida. Na emergência do conceito e da prática da Medicina Social, com Alison, Wirchow, Villermé, Chadwick e Snow, entre outros, ainda no século passado na Europa, os autores apontavam entre os determinantes da Saúde, além dos fatores biológicos, outros de natureza política, social e ambiental, sobre os quais se deveria atuar. As iniciativas de organização dos sistemas de saúde na Europa, com Beveridge, Bismark e, mesmo, o estatismo pós-revolucionário da então União Soviética tambérn reforçaram a mesma visão. É verdade que acabou por se impor, ao longo de todo o século XX, o modelo médico-assistencial e hospitalo-cêntrico vigente até hoje, reforçado pelos grupos de interesse que se organizam, em todo o mundo, em torno da assistência médica: a indústria de medicamentos e equipamentos biomédicos, as corporações das profissões da saúde e os intermediários-gestores dos fundos de financiamento das atividades assistenciais dirigidas aos indivíduos.

Em anos recentes, entretanto, particularmente a partir dos anos 70, diante do relativo fracasso do modelo vigente, pelos seus altos custos e baixa eficácia para a saúde, verificou-se um renascimento das idéias que procuravam encontrar um modelo abrangente para explicar e responder com conceitos, métodos e práticas, o objeto saúde.

Um dos primeiros documentos de peso nesta direção surge no Canadá, em 1974: trata-se do informe A New Perspective on the Health of Canadians: A Working Document, elaborado pela equipe do então Ministro de Saúde e Bem Estar daquele país, Marc Lalonde. Este trabalho, que conceitua o chamado "campo da saúde", constituiu-se na primeira análise realizada por um governo nacional na qual se reconhecia que o estado de saúde de uma população tem múltiplas causas e, especificamente, que é conseqüência das relações mútuas entre biologia, meio ambiente, estilo de vida e assistência à saúde. Foi também no Canadá, mais precisamente em Ottawa, em 1986, por ocasião da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, que o conceito de promoção da saúde é lançado, na denominada Carta de Ottawa. É verdade que o primeiro a utilizar o termo "promoção da saúde" talvez tenha sido Sigerist, em 1945, ao definir as quatro tarefas essenciais da medicina.

Se não se constitui em algo absolutamente novo, pois reúne elementos de diversas fases e origens da evolução do conceito de saúde e sociedade (ver artigo de Terris, na própria coletânea), a Carta de Ottawa e o conceito de promoção da saúde tiveram e continuam tendo o mérito de alcançar um notável consenso político em todo mundo e em diferentes sociedades.

Na Carta de Ottawa conceitua-se a promoção da saúde como o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. Assim, para atingir um estado de completo bem estar físico, mental e social, os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente.

O mesmo documento afirma que "a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem corno as capacidades físicas. Assim, a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem estar global".

E prossegue: "A saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida. Fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientas, comportamentais e biológicos podem tanto favorecer como prejudicar a saúde".

A Carta de Ottawa estabelece que as condições e os recursos fundamentais para a saúde são: paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e eqüidade, afirmando, ainda, que o incremento nas condições de saúde requer uma base sólida nestes pré-requisitos básicos.

Destacando, na promoção da saúde, seus papéis de defesa da causa da saúde, de capacitação individual e social para a saúde e de medicação entre os diversos setores envolvidos, a Carta de Ottawa preconiza também cinco campos de ação para a promoção da saúde:

• elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis,

• criação de ambientes favoráveis à saúde,

• reforço da ação comunitária,

• desenvolvimento de habilidades pessoais, e

• reorientação dos sistemas e serviços de saúde.

Dois destes campos de ação da promoção da saúde, acima relacionados, viriam a ser desenvolvidos nas Conferências seguintes.

Em Adelaide, Austrália, o tema central foram as políticas públicas saudáveis (Declaração de Adelaide, 1988). Segundo a Conferência, "as políticas públicas saudáveis caracterizam-se pelo interesse e preocupação explícitos de todas as áreas das políticas públicas em relação à saúde e à eqüidade, e pelos compromissos com o impacto de tais políticas sobre a saúde da população".

Em 1991, em Sundsvall, Suécia, realiza-se a Terceira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, tendo como tema central os ambientes favoráveis a promotores da saúde. Antecedendo a esperada Conferência Mundial das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio, 1992), ela traz com notável potência o tema do ambiente para a arena da saúde. Não restrito apenas a sua dimensão física ou "natural", mas também nas suas dimensões social, econômica, política e cultural. Afirma a Conferência que "um ambiente favorável é de suprema importância para a saúde. Ambientes e saúde são interdependentes e inseparáveis. Atingir estas duas metas deve ser a objetivo central ao se estabelecer prioridades para o desenvolvimento e devem ter precedência no gerenciamento diário das políticas governamentais".

Em 1992, realiza-se em Santafé de Bogotá, Colômbia, a Conferência Internacional que traz para o âmbito da América Latina o tema da promoção da saúde. Como não poderia deixar de ser, a promoção da saúde em nível continental recebe as cores dos problemas e da perspectiva política dos militantes da saúde latino-americanos. Assim, afirma a Declaração de Bogotá, "a promoção da saúde na América Latina busca a criação de condições que garantam o bem estar geral como propósito fundamental do desenvolvimento assumindo a relação de mútua determinação entre saúde e desenvolvimento.( ... ) Dessa maneira, o desafio da promoção da saúde na América Latina consiste em transformar as relações excludentes, conciliando interesses econômicos e propósitos sociais de bem estar para todos. Portanto, deve-se trabalhar para a solidariedade e a eqüidade social, que são condições indispensáveis para a saúde e o desenvolvimento".

Finalmente, em 1996, uma notável iniciativa da Organização Panamericana da Saúde materializa-se neste magnífico produto editorial, que é a antologia sobre promoção da saúde. A antologia está dividida em cinco seções. Reunindo 26 trabalhos dos mais proeminentes já publicados nesta nova área do conhecimento e da ação em saúde, permite ao leitor ter uma noção muito clara da evolução histórica de conceitos, métodos, práticas e experiências em promoção da saúde, que na realidade se produziu nos últimos 10 a 15 anos.

A primeira seção, Desenvolvimento da estrutura, reúne cinco artigos básicos que precederam a Carta de Ottawa (1986) e são de autores canadenses, publicados no Canadá, país onde este campo do conhecimento e da ação em saúde mais tem se desenvolvido. Quero destacar particularmente o artigo original de Lalonde, que com multa justiça abre a seção, no qual se define pela primeira vez o conceito de "campo da saúde" e que é uma peça histórica de grande importância, bem como o atilado artigo de Milton Terris, que procura situar historicamente o conceito de promoção da saúde, referindo que "as diferenças no conceito surgem fundamentalmente de uma dualidade da teoria da causalidade das doenças, ou seja, por um lado, as causas específicas das enfermidades e, por outro, as causas gerais".

As três seções seguintes, Construção de uma política de saúde pública (a meu juízo uma má tradução, pois o correto seria políticas públicas saudáveis, do original inglês healthy public policies), Fortalecimento da ação comunitária e Desenvolvimento de habilidades em relação à saúde pessoal correspondem a três dos cinco componentes fundamentais da Carta de Ottawa, como menciono acima.

Dois dos quatro artigos que compõem a segunda seção vêm da Austrália, e isto certamente não é mera coincidência, pois a cidade de Adelaide/Austrália sediou em 1988 a II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, cujo tema foi justamente o das "políticas públicas saudáveis". Nesta seção, os artigos procuram pôr em relevo os processos, a organização e as estratégias que visam transformar declarações políticas em políticas públicas e programas de promoção da saúde, particularmente no campo da ação intersetorial.

A terceira seção sobre Fortalecimento da ação comunitária, reúne sete artigos que tratam das estratégias de promoção da saúde baseadas na comunidade. Estratégias gerais para a promoção da saúde na comunidade; guias para a mobilização comunitária; e avaliação de programas e práticas de promoção e de educação em saúde (esta como parte do campo mais amplo da promoção), bem como da prevenção de doenças estão entre os temas desta seção. Só quero anotar nesta seção, como curiosidade, a presença de uma das mais antigas e conhecidas experiências de promoção e prevenção no específico campo da saúde cardio-vascular, que é a dos finlandeses de Carelia do Norte, notória desde o início dos anos 70.

Na quarta seção, a antologia reúne outros sete artigos, que tratam da estratégia do desenvolvimento de habilidades pessoais para a saúde. A hoje Diretora da Divisão de Proteção da Saúde e Comunicação da OMS, em Genebra, Ilona Kickbusch, assina o primeiro artigo que defende o autocuidado como parte integral da promoção da saúde, afirmando que a origem da difusão destas práticas encontra-se nos movimentos de bem-estar e feminista dos anos 70. Em seqüência, os artigos de McAlister e Celentano mostram que o uso de "teorias de aprendizagem social" e da epidemiologia, principalmente o que o autor denomina epidemiologia social, são indispensáveis para compreender padrões de comportamento e para identificar estratégias que contribuam para adoção de comportamentos pessoais mais "saudáveis".

Pode-se afirmar ainda que essa é a seção da antologia dedicada à comunicação em saúde, área tão cara à experiência brasileira mais recente no campo da saúde. Em todo o caso, creio que mais para causar polêmica do que para encontrar identidades, pois tal como compreendida na antologia, a comunicação em saúde refere-se exclusivamente às questões de ordem individual. O marketing social na saúde; as implicações da publicidade em saúde nos países subdesenvolvidos; e a advocay da saúde através dos meios de comunicação estão entre os temas tratados nessa seção.

A quinta seção, sobre Promoção da saúde para grupos específicos apresenta três experiências de programas de promoção da saúde dirigidos a segmento da população (jovens), problemas de saúde (AIDS) e prática saudável (atividade física).

Finalmente, a antologia traz como anexos as Cartas sobre Promoção da Saúde de Ottawa (1986), Santafé de Bogotá (1992) e do Caribe (1993), bem como um glossário sobre promoção da saúde. É uma falha da antologia não trazer também as Cartas de Adelaide e Sundsvall, que completam a trilogia de Conferências Internacionais sobre Promoção da Saúde. Entretanto, o público brasileiro vê-se compensado desta pequena falha através da publicação do IEC/Ministério da Saúde e Fiocruz, que reúne a tradução para o português dos quatro documentos referidos em caprichosa edição.

Espera-se que esta antologia, bem como a tradução para o português das Cartas de Ottawa, Adelaide, Sundsvall e Santafé de Bogotá, além de outras iniciativas que trataram da promoção da saúde no Brasil, como o I Congresso de Secretários Municipais de Saúde das Américas, realizado em Fortaleza, em 1996, possam impulsionar o debate deste tema no país, como os benefícios que a adoção de uma estratégia deste tipo pode trazer à necessária transformação do nosso modelo assistencial.

Paulo Marchiori Buss

Escola Nacional de Saúde Pública

Fundação Oswaldo Cruz

Rio de janeiro

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2001
• Data do Fascículo
  Abr 1997