Indicadores das ações municipais para a notificação e o registro de casos de violência intrafamiliar e exploração sexual de crianças e adolescentes

Indicators of local actions for reporting and recording cases of domestic violence and sexual exploitation of children and adolescents

ARTIGO ARTICLE

Indicadores das ações municipais para a notificação e o registro de casos de violência intrafamiliar e exploração sexual de crianças e adolescentes

Indicators of local actions for reporting and recording cases of domestic violence and sexual exploitation of children and adolescents

Suely Deslandes^I; Corina Helena Figueira Mendes^I; Jeanne de Souza Lima^II; Daniel de Souza Campos^I

^IInstituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil

^IISecretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil, Rio de Janeiro, Brasil

^{Correspondência}

ABSTRACT

Information is essential for combating violence against children and adolescents and reclaiming their rights. This study presents indicators for the evaluation of local government actions for reporting and recording cases of domestic violence and sexual exploitation of children and adolescents, based on participatory, consensus-based methodologies: the nominal group technique (NGT) and the Delphi method. The frame of reference was the set of Brazilian policies focusing on the issue of violence against children and adolescence. Experts from Brazil's five major regions participated in the study. The consensus produced two different analytical scenarios, with three and 20 indicators, respectively.

Domestic Violence; Mandatory Reporting; Violence; Indicators

RESUMO

A informação é essencial para o enfrentamento da violência contra crianças e adolescentes e a restauração de seus direitos. Este estudo apresenta indicadores para avaliação de ações municipais para a notificação e o registro de casos de violência intrafamiliar e exploração sexual de crianças e adolescentes formulados a partir de metodologias participativas e de consenso: Técnica Grupo Nominal (TGN) e Método Delphi. O marco referencial foi o acervo de políticas nacionais voltadas para a temática. Participaram do estudo, especialistas das cinco macrorregiões brasileiras. Foram obtidos a partir da análise de consenso dois cenários de análise incluindo, respectivamente, 3 e 20 indicadores.

Violência Doméstica; Notificação de Abuso; Violência; Indicadores

Introdução

A violência contra crianças e adolescentes é um relevante problema de saúde devido às consequências para o seu crescimento e desenvolvimento pleno ¹. O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) instituiu um novo paradigma de proteção integral, reconhecendo crianças e adolescentes como sujeitos de direitos. Nesta perspectiva, a população brasileira infanto-juvenil passa a ser prioritária no campo da formulação de políticas públicas e definição de recursos das instâncias político-administrativas do país. Com o promulgação do ECA, prevenir a ameaça ou violação de direitos contra crianças e adolescentes se tornou um dever de cada um e de toda a sociedade ².

Dentre as formas severas de violência contra crianças e adolescentes estão a violência intrafamiliar e a exploração sexual. A violência intrafamiliar pode se materializar sob a forma de abusos físicos, psicológicos, sexuais e pela negligência. Consiste em dinâmicas familiares pautadas no uso da violência para a solução de conflitos, como estratégia educacional, ou como expressão de afetos ³. A exploração sexual de crianças e adolescentes é um fenômeno mundial que se caracteriza por uma relação de mercantilização do corpo com propósitos e usos sexuais e pode se apresentar sob a forma de prostituição, turismo sexual, pornografia e tráfico para fins sexuais ^4,5.

O ECA prevê em seu Art. 13 que casos suspeitos ou confirmados de maus tratos contra crianças e adolescentes devem ser comunicados ao Conselho Tutelar, sem detrimento de outras medidas protetoras e legais. Além disso, tem definido no Art. 245 que médico e professor e os responsáveis das instituições de saúde e de ensino são obrigados a realizar esta comunicação e sujeitos a penalidades se não o fizerem ⁶.

Em 2001, o Ministério da Saúde, reconhecendo que a violência contra crianças e adolescentes constitui um problema prioritário da agenda de Saúde Pública, institucionalizou a comunicação prevista no ECA através da notificação compulsória de casos suspeitos ou confirmados de maus tratos contra crianças e adolescentes atendidos no Sistema Único de Saúde (SUS) ⁷. Esta decisão apoia-se também na Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências, em sua diretriz sobre o monitoramento das violências ⁸.

Para o setor Saúde, a notificação compulsória consiste na comunicação obrigatória à autoridade sanitária da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde ou surto que deve ser feita por profissional de saúde ou qualquer cidadão, visando a adoção das medidas de intervenção pertinentes ⁹. Utilizando notificação compulsória como instrumento para a comunicação dos casos de violência contra crianças e adolescentes, o Ministério da Saúde passou a atuar de forma sistêmica na própria rede de proteção, já que uma cópia do documento deve ser encaminhada ao Conselho Tutelar da área de moradia da criança ou adolescente para que se criem meios para o monitoramento da situação.

Nesta perspectiva, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo e aperfeiçoando sistemas nacionais de informações que permitam o monitoramento das causas externas (acidentes e violências) para fins de vigilância em saúde.

Em 2006, iniciou-se a implantação do Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), com a finalidade de obter dados e divulgar as informações sobre violências e acidentes em quaisquer níveis de atendimento, permitindo conhecer a magnitude desses agravos. O VIVA foi estruturado em dois componentes: (i) vigilância contínua de violência doméstica, sexual e/outras violências interpessoais e autoprovocadas em hospitais de referências (VIVA contínuo) e; (ii) vigilância sentinela de violências e acidentes em emergências hospitalares (VIVA sentinela). A partir de 2009, a notificação de acidentes e violências passa a integrar o Sistema de Informação de Agravos de Notificações (Sinan Net) o que permitirá maior acessibilidade e análise das informações ¹⁰.

Vale lembrar que o termo "notificação" é reconhecido pelo setor Saúde, todavia, em outros Setores a expressão utilizada é o de "comunicação" de violências. Neste artigo, adotaremos a expressão "notificação" para ambas as designações.

Nota-se que o setor Saúde, ainda que de forma lenta, progrediu no aperfeiçoamento de sistemas de informações voltados para as situações de violência, no entanto, os demais setores públicos, exceto a Segurança Pública e o Judiciário, ainda não apresentaram iniciativas abrangentes e sistematizadas sobre essa problemática.

A notificação é, portanto, um instrumento importante para dimensionar a magnitude dos casos de violência, e, consequentemente, permite estimar a necessidade de investimentos em núcleos de vigilância em saúde e serviços de assistência, assim como o desenvolvimento e aperfeiçoamento de redes de proteção. Considerando o ECA e o papel dos profissionais de saúde nestas redes, a notificação deve, sobretudo, acionar o Sistema de Garantia de Direitos, visando proteção infanto-juvenil e a interrupção das formas de abuso. Contudo, a prática de notificação ainda está desigualmente implantada no país. Pouco se conhece sobre as iniciativas regionais voltadas para o processo de notificação e qualificação do registro dos casos de violência contra crianças e adolescentes em suas diferentes formas, e, especialmente sobre as situações de exploração sexual.

O presente estudo é parte de uma pesquisa realizada em parceria com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) que produziu um acervo de indicadores para a avaliação da atuação dos municípios dos centros urbanos brasileiros para o enfretamento da exploração sexual e da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes. O trabalho foi estruturado em cinco eixos temáticos: (i) prevenção da violência intrafamiliar e exploração sexual e promoção de relações familiares e comunitárias protetoras; (ii) atenção às vítimas destas violências e aos seus familiares; (iii) garantia dos direitos das crianças e adolescentes que sofrem estas violências; (iv) qualificação de registros e notificação de violência intrafamiliar e exploração sexual contra criança e adolescente; (v) responsabilização legal dos autores.

Este artigo apresenta o processo de construção e o conjunto de indicadores produzidos no que concerne à atuação governamental municipal para a notificação e a qualificação do registro. Tais indicadores oferecem subsídios para analisar, avaliar e monitorar o engajamento e a efetiva atuação dos governos locais no processo de comunicação da violência intrafamiliar e exploração sexual de crianças e adolescentes e nas formas de tratamento e qualificação destes registros, possibilitando a elaboração de diagnósticos que subsidiem o planejamento e investimento para a superação de lacunas e deficiências.

Metodologia

Trata-se de um estudo ancorado na triangulação de métodos participativos ¹¹ voltados para a produção de consenso em torno de uma proposição de indicadores.

O marco teórico avaliativo foi construído a partir do estudo detalhado das principais políticas públicas e normas técnicas nacionais que abordam o enfrentamento da violência no país ^{6,7,8,12,13,14}.

Estes documentos foram selecionados tendo como critérios: atualidade e vigência das referidas políticas; abrangência e validade para todo o território nacional e; diversidade de autorias e procedências segundo setores governamentais.

Elaborou-se a partir do estudo um plano avaliativo ¹⁵, tomando-se a seguinte questão investigativa: os municípios têm consolidado a prática de notificação e o tratamento analítico destes registros? Os critérios de julgamento propostos foram: a oferta contínua de capacitação para a realização da notificação; o tratamento dado a estes registros; a qualidade do registro e, a existência de bancos e sistemas de informação.

Os indicadores iniciais foram criados pela equipe de pesquisa a partir das referidas políticas públicas que compunham o marco teórico avaliativo no que concerne ao registro e à notificação. A seguir, esses indicadores foram submetidos à crítica e ao exame de validação de representantes dos setores públicos e da sociedade civil, que também contribuíram com a criação de novos indicadores. Nesta fase foi aplicada a Técnica Grupo Nominal (TGN) que se caracteriza pela presença de sujeitos (especialistas) num encontro, onde os participantes relatam por escrito suas opiniões e propostas, discutidas junto ao grupo. A dinâmica se efetiva através da ação de um mediador, que propõe o debate entre os especialistas a partir de uma reunião estruturada, geralmente envolvendo entre 9 e 12 participantes ^16,17.

Neste estudo trabalhamos com o conceito de especialista numa perspectiva ampliada, incluindo desde a expertise acadêmica até profissionais cujas vivências eram significativas para a questão em foco ¹⁸. Os especialistas participantes das diferentes etapas deste trabalho eram oriundos das áreas de Saúde, Assistência Social, Educação, Conselhos Tutelares e de Direitos, Varas da Infância e Juventude, Ministério Público Estadual, Defensoria Pública, Turismo, Segurança Pública, Universidades e organizações da sociedade civil.

As sessões de TGN que discutiram registro e notificação envolveram 13 especialistas, distribuídos em dois encontros com duração de seis horas cada, realizados entre agosto e setembro de 2007.

Cada indicador formulado pela equipe de pesquisa, assim como os criados pelos participantes do TGN foi debatido e julgado pelos especialistas sobre sua importância através de um ranking ordinal (0 - sem importância alguma; 1 - quase sem importância; 2 - pouco importante; 3 - média importância; 4 - importante; 5 - muito importante; 6 - importantíssimo). Ao final, foram mantidos apenas os indicadores que obtiveram notas entre 5 e 6 por pelo menos 70% dos especialistas ¹⁸.

Os encontros TGN foram gravados e transcritos, tendo sido analisados os conteúdos manifestos dos argumentos enunciados ¹⁹. A seguir, foi construída uma matriz comparativa entre os indicadores produzidos pela equipe de pesquisa e pelos especialistas, verificando-se se havia repetições ou propostas que pudessem ser agrupadas. Ao final, a redação de todos os indicadores foi revista e padronizada.

A etapa subsequente foi a de seleção de especialistas em todas as regiões brasileiras e a submissão a eles do acervo de indicadores utilizando-se o Método Delphi. Este método foi desenvolvido na década de 1950 nos Estados Unidos, sendo definido como uma consulta estruturada a especialistas, buscando a convergência de análise sobre cenários futuros ²⁰. Tem sido aplicado a diversos campos do conhecimento, especialmente a área da saúde e demais políticas públicas ²¹. Apesar de suas variações, o Método Delphi possui algumas etapas que lhe são características ¹⁶: (i) os especialistas opinam sobre o problema em questão a partir de uma consulta prévia; (ii) cada um recebe um questionário com as propostas e problematizações para que responda demarcando a sua concordância ou discordância. Pode ser ainda solicitado a pontuar um escore ou hierarquia da importância daquele item no conjunto analisado; (iii) as respostas são tabuladas e podem ser novamente submetidas a cada sujeito do grupo.

Em nosso estudo, a consulta prévia foi construída a partir da TGN. Iniciamos a utilização do Método Delphi com a aplicação de questionário por via eletrônica (e-mail) e, posteriormente submetemos uma nova versão do questionário somente com os indicadores que não obtiveram consenso na primeira consulta.

A seleção do grupo de especialistas para o Delphi contou com o apoio dos escritórios regionais do UNICEF que encaminharam listas de sugestões de profissionais de diversas áreas que trabalhavam no sistema de garantia dos direitos de crianças e adolescentes ou com o atendimento às vítimas de violências. Todos estes especialistas indicados foram consultados, tendo sido solicitado a eles novas indicações (técnica snow ball). Além destes, compuseram o grupo os coordenadores dos Núcleos de Prevenção da Violência e de Acidentes à época; alunos e tutores do curso de educação à distância (EAD) Impactos da Violência na Saúde, oferecido pela Fundação Oswaldo Cruz; especialistas selecionados a partir de consulta sobre autores de artigos científicos sobre o tema, constantes na base SciELO e também aos diretórios dos grupos de pesquisa na Plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Foi então enviado a cada especialista, via e-mail, um instrumento contendo um guia de preenchimento e o rol dos indicadores aprovados no TGN. A fim de se verificar a consistência dos indicadores, foi solicitado aos especialistas que atribuíssem a mesma escala de 0 a 6 utilizada no TGN a cada indicador para cada um dos seguintes critérios: (i) clareza da redação; (ii) relevância e, (iii) facilidade de acesso aos dados.

Ao todo foram convidados 746 especialistas oriundos das cinco regiões, compondo uma amostra de conveniência e 164 (22%) responderam à primeira consulta da etapa Delphi.

No que concerne à adesão de participação, vale destacar as dificuldades apontadas na literatura sobre as consultas por meio da Internet. Os estudos com o Delphi apontam como problema usual a baixa adesão ^22,23. Um segundo aspecto diz respeito à extensão da consulta. Geralmente, estudos que se utilizam deste método operam com amostras bem mais modestas. Considerando as escolhas metodológicas, ou a raridade da área, há estudos que trabalham com 10 especialistas ou menos ²⁴. Autores defendem que 15 a 30 especialistas constituem número suficiente para o uso do método ²⁰.

Tomando-se a inserção regional dos especialistas a quem foi enviado o instrumento e os que responderam, verificou-se a seguinte distribuição entre convidados e respondentes por regiões: Centro-oeste (76 e 12), Nordeste (196 e 40), Norte (90 e 16), Sudeste (286 e 79), Sul (98 e 17). Como se verifica, houve um predomínio da Região Sudeste, seja entre os convidados, seja entre os que responderam. Tal fato se explica pela notória concentração de especialistas nesta região. A Região Nordeste despontou como lócus de especialistas na temática. Vale pontuar que no grupo dos respondentes da primeira consulta do Delphi há representantes de 25 estados e Distrito Federal.

Análise do Delphi

Usamos a mediana (M_d), que pode ser considerada uma boa aproximação do grau de representatividade de cada um dos critérios, complementada pelo intervalo interquartil (d_q), dado que consiste numa medida que se aproxima do grau de consenso ²⁵. Buscamos saber que notas foram atribuídas aos indicadores, além de analisar o grau de consenso observado nestas opiniões.

Definimos então que os indicadores que obtiveram nas três variáveis (clareza, relevância e facilidade de acesso) um alto valor de representatividade, entre 4 e 6, e um alto grau de consenso em todos os critérios, seriam imediatamente aprovados e não passariam por um novo crivo dos especialistas. Também receberia aprovação na primeira consulta Delphi o indicador que, mesmo não tendo alcançado consenso nas três variáveis, estivesse variando em torno dos valores de 4 a 6. Estes também não seriam reapresentados porque a falta de consenso oscilara entre padrões muito positivos.

Os indicadores que obtiveram em qualquer variável um valor de M_d = 3 (escore de aprovação regular) e um alto grau de consenso, ou os que obtiveram um valor de M_d < 3 (escore de aprovação baixo), independente de ter alcançado consenso, seriam descartados.

Para qualquer outro cenário o indicador seria novamente apresentado aos especialistas.

Os indicadores que não obtiveram consenso foram novamente submetidos ao escrutínio dos 164 especialistas que aderiram ao estudo. De todo o acervo de indicadores apenas o item "facilidade de acesso" não obteve consenso, assim somente este quesito foi novamente submetido à consulta. Na segunda rodada, 120 especialistas responderam (73,17%). Nosso percentual de adesão corrobora os achados de Wright & Giovinazzo ²² que consideram esperada uma abstinência de 20 a 30% na segunda rodada.

Como é preconizado pelo método Delphi ^22,26, o especialista recebeu a informação sobre sua resposta anterior e a resposta do grupo consolidada, sendo perguntado se ele desejaria alterar ou manter sua resposta.

Dada a heterogeneidade dos especialistas, consideramos oportuno interrogar sobre seu efetivo grau de certeza (opções entre 0 a 100%) sobre o que opinavam: o acesso aos dados relacionados a cada indicador. Com esta medida, buscamos minimizar o impacto das respostas sobre a variável (acesso ao dado) que estivessem claramente baseadas no senso comum. Nesta segunda consulta, só foram calculadas aquelas respostas cujo grau de certeza fosse igual ou superior a 60%, assim houve variação no N de cada resposta.

Nesta segunda etapa de análise, observamos os mesmos critérios de exclusão e de consenso adotados na primeira fase. Como opção mais flexível ao conjunto de indicadores oriundos desta análise (mediana > 4), criamos um segundo cenário de indicadores, mais flexível, a partir de um ponto de corte menor (mediana > 3 e intervalos interquartis > 1), aceitando os indicadores com "média facilidade de acesso aos dados", abrangendo um maior número de indicadores.

A aplicação do Delphi foi realizada em três meses, sendo finalizado o estudo em 2008. A pesquisa foi financiada pelo UNICEF e CNPq e foi submetida e aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa vinculado à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Resultados

Indicadores construídos pela equipe de pesquisa e julgados pelos especialistas na etapa TGN

A equipe de pesquisa elaborou 19 indicadores relacionados à temática notificação e registro que foram submetidos aos especialistas na etapa TGN do estudo (Tabela 1).

Um aspecto fundamental dentre os indicadores escolhidos refere-se à prática sistemática de notificação de violência intrafamiliar que deve ser realizada aos Conselhos Tutelares. Esta prática é legalmente estabelecida no ECA e ratificada em todas as políticas posteriores, constituindo-se um marco elementar da atuação dos setores de Saúde, Educação e Assistência Social no enfrentamento da violência contra crianças e adolescentes. Considerando-se esta base fundamental, foram criados os indicadores de 1 a 7.

Os indicadores seguintes, 8 e 9, analisam a questão da capacitação para a notificação. Uma vez que esta prática ainda não foi definitivamente incorporada na cultura da atenção e cuidado às crianças e aos adolescentes por diversos setores, a capacitação de profissionais se torna ação estratégica.

Esta demanda é amplamente reconhecida pelas principais políticas públicas de diversos setores para o enfrentamento da violência no país e incorporada pela Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências ⁸ (p. 28) que postula como uma de suas diretrizes: "Capacitação e a mobilização dos profissionais de saúde que atuam em todos os níveis de atendimento do SUS, inclusive nas unidades de urgência e emergência, com vistas a superar os problemas relacionados à investigação e à informação relativa a acidentes e violências".

A consolidação do processo de notificação de violência contra crianças e adolescentes demanda a gestão das informações geradas, o que inclui desde a elaboração e integração de bancos de dados, a análise dos registros, investimento contínuo da qualidade dos dados, até a divulgação destes dados à sociedade e aos gestores que atuam no planejamento de ações de prevenção e de atenção às vítimas e seus familiares.

Neste sentido, a Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violência ⁸ (p. 29) preconiza como uma de suas diretrizes a: "Promoção do registro contínuo padronizado e adequado das informações, de modo a possibilitar estudos e elaboração de estratégias de intervenção acerca dos acidentes e das violências relacionados aos diferentes segmentos populacionais, segundo a natureza e o tipo de lesões e de causas, a partir dos quais se viabilizará a retroalimentação do sistema, contribuindo, assim, para a melhoria do atendimento prestado a estes segmentos".

As competências da gestão destas informações também estão definidas pelas demais políticas que compõem o marco referencial deste estudo. A Política Nacional de Enfrentamento ao Tráfico de Pessoas ¹⁴ destaca a responsabilidade dos órgãos e entidades públicas a fim de organizar e integrar os bancos de dados existentes na área de enfrentamento ao tráfico de pessoas (Art. 8º).

Com base nestas orientações foram criados os indicadores de 10 a 13. Os indicadores 17 e 18, por sua vez, complementam os anteriores, abordando a questão da articulação entre os sistemas de informações.

Outro importante aspecto é o fluxo e tratamento destas informações, que são contemplados pelos indicadores de 14 a 16. Os Parâmetros para Criação e Funcionamento dos Conselhos Tutelares ¹² (p. 26), por seu turno, orientaram sobre o caminho a ser percorrido: Art. 3º, § 1º "Os Conselhos Tutelares deverão produzir estatísticas mensais de seu atendimento a serem encaminhadas às Coordenadorias Regionais de Assistência Social, ao Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente e, posteriormente, ao Ministério Público e ao Juizado da Infância, da Juventude e do Idoso de forma a subsidiar a elaboração da política de atendimento à população infanto-juvenil".

Outra questão crucial é a qualificação do registro. A condição étnica hoje é reconhecida como informação importante, dadas as evidências de maior vulnerabilidade em diferentes situações, como a do tráfico de pessoas e de exploração sexual. A Política Nacional de Enfrentamento ao Tráfico de Pessoas recomenda em seu oitavo artigo a realização de estudos e pesquisas sobre o perfil das vítimas de tráfico de pessoas com ênfase na população negra e outros segmentos étnicos da população brasileira ¹⁴. Os indicadores 10 e 11 buscam atender tal direção.

Finalmente, o indicador 19 enfatiza a importância da existência e efetividade de serviços de denúncias e de registro de situações de exploração sexual atuantes no município.

Os indicadores 2, 4, 6 e 7 foram inicialmente rejeitados pelos especialistas participantes da etapa TGN do estudo que consideraram que o número absoluto não seria uma boa medida de abordagem. No entanto, reconhecendo-se a invisibilidade construída em torno do problema da exploração sexual, apesar de suas limitações, o "número de denúncias" foi considerado capaz de configurar como uma medida de aproximação do fenômeno.

O indicador 9 foi questionado quanto a sua pouca clareza: "...não define o que vai ser comunicado como "sensibilizado/capacitado" Esta dúvida pode levar a dificuldade no preenchimento do indicador" (Especialista TGN).

Já o indicador 19 foi considerado inadequado por sugerir como desejável a existência de vários serviços.

"É melhor um serviço concentrador de denúncia do que vários serviços" (Especialista TGN).

Os demais indicadores foram aprovados pelos especialistas.

Indicadores construídos pelos especialistas na etapa TGN

No inicio do encontro TGN, sem conhecimento prévio dos indicadores criados pela equipe de pesquisa, os especialistas formularam 25 indicadores e aprovaram 18 (Tabela 2). Percebe-se que há semelhança entre indicadores apresentados pelos especialistas com os que a equipe havia formulado.

Em síntese, os indicadores criados pelos especialistas no TGN expressaram suas preocupações com a sistematização, qualidade e atualidade do registro.

A qualidade do registro enfocou não somente a capacidade de preenchimento das variáveis constantes nas fichas de notificação, mas também a questão da variável cor, como elemento diferenciador deste nível de qualidade, corroborando as orientações da Política Nacional de Enfrentamento ao Tráfico de Pessoas ¹⁴.

Outro aspecto oportunamente sugerido pelos especialistas foi enfatizar a visibilidade da situação da exploração sexual nos registros, geralmente subnotificada ou incluídos sob outros campos, problema que tem sido exaustivamente denunciado nos congressos internacionais e reconhecido pelas autoridades públicas ²⁷.

A questão da capacitação abordou a formação de profissionais tanto para a notificação quanto para o tratamento e a análise do registro, seja no âmbito das secretarias municipais, seja no dos Conselhos Tutelares. Em consonância a diferentes políticas setoriais sobre o tema ^3,8,14, os especialistas também detalharam a necessidade da disponibilidade de profissionais capacitados para a notificação em todo o município ("Percentual de profissionais de saúde capacitados para registro das fichas de notificação compulsória de maus tratos contra crianças e adolescentes, segundo Região Administrativa"), ressaltando que seria necessário demarcar um recorte do tempo e periodicidade da oferta de tais atividades.

"Seria melhor medir o percentual de profissionais da área de saúde capacitados e isso tudo tem que ter também um período X". "E não por unidade". "...porque também não adianta, ele pode ter capacitado 500 há 10 anos atrás e nunca mais capacitar ninguém" (Especialistas TGN).

A notificação foi abordada tendo como foco o seu instrumento de comunicação no setor saúde, a ficha de notificação, reconhecida como importante e estratégico meio de garantia de direitos, conforme a proposta do VIVA ¹⁰. Mas também foi reconhecido que outros setores podem ter outras formas de padronização da comunicação das formas de violências às autoridades competentes: "Eu acho que ficha é da saúde, a notificação pode, porque assim o ECA não vai falar de ficha, fala de comunicação". "Pode ser que a educação defina esse instrumento com um outro nome". "Não podemos colocar instrumento padronizado? (Todos concordam)" (Especialistas TGN).

Os especialistas consideraram que a existência de fichas ou outros instrumentos padronizados para a notificação de violências contra crianças e adolescentes deve ser responsabilidade de todas as secretarias municipais e não somente das de Saúde e Educação.

Também foi abordada a importância de definição de um fluxo a ser seguido no encaminhamento dos instrumentos de notificação: "Porque a existência [do fluxo] está lá, agora cada um faz o que quer. Um manda direto pro conselho, outro manda pra secretaria de saúde, a outra manda pra lugar nenhum". "Pois é... o fluxo existe. Mas estamos pensando na realidade de outros municípios que podem ter ou não..." (Especialistas TGN).

Por fim, o debate apontou ainda a preocupação dos especialistas com a consolidação de um sistema de informação, denotando a responsabilidade do município na gestão da informação, investindo desde a sensibilização para a notificação e registro, até o tratamento dispensado aos dados, sua periodicidade e divulgação.

"É um sistema de gestão. Quando eu falo em gestão da informação e não simplesmente a ficha, eu estou falando tudo, desde a produção desse dado até a divulgação, a acessibilidade. (...). A qualidade na hora da coleta, a qualidade na hora de formação de consolidar até a divulgação. Isso é um sistema de gestão" (Especialista TGN).

Indicadores analisados por especialistas brasileiros: consulta pelo Método Delphi

Após análise comparativa entre os indicadores formulados pela equipe de pesquisa e pelos especialistas do TGN, foram realizadas correções na redação e consolidados os indicadores em uma nova versão.

A nova lista constou de 22 indicadores e foi encaminhada para análise de especialistas de todo país através do Método Delphi (Tabela 3).

Os indicadores foram agrupados em 4 blocos de descritores a partir das seguintes temáticas: (i) Efetiva capacidade de notificar e registrar casos de violência intrafamiliar e exploração sexual (descritores de 1 a 4); (ii) Investimento na capacitação de profissionais para notificação e registro (descritores 5 e 6); (iii) Investimento na construção de sistemas de notificação e registro (descritores de 7 a 9) e, (iv) Qualidade do registro (descritores 10 e 11).

A primeira etapa do Delphi produziu os seguintes resultados (Tabela 4): dois indicadores foram aprovados (2.1 e 2.2); um foi rejeitado (1.4) e 19 indicadores não obtiveram consenso e retornaram em novo instrumento a fim de serem submetidos à segunda consulta. A aprovação inicial dos dois indicadores provavelmente deve-se ao conhecimento prévio da existência de ficha de notificação dos atendimentos por violência e de disponibilidade de equipe para a análise de dados no setor Saúde, dada sua atuação histórica no setor de Vigilância.

Na segunda etapa do Delphi um indicador foi aprovado (4.1) e os outros 18, rejeitados. O motivo de rejeição dos indicadores foi por terem sido julgados como de difícil obtenção de dados, revelando pouca confiança acerca da disponibilidade da informação sobre violência nos setores públicos, opinião que encontra evidências em estudos sobre o tema ^28,29.

Contudo, como se vê (Tabela 5), adotando-se uma postura mais flexível, assumindo a M_d = 3 (médio acesso aos dados), o cenário pode inverter-se por completo, pois 18 indicadores seriam selecionados e apenas um rejeitado, configurando um total de 20 indicadores (dois aprovados na primeira consulta e 18 aprovados na segunda consulta).

Alguns pontos para o debate

De acordo com Njaine et al. ²⁹, a informação sobre violência assume grande importância quando é reconhecida como um direito da sociedade e não como um produto de uso privado de instituições, sejam elas científicas, burocráticas, administrativas ou de comunicação.

Nesta perspectiva, a notificação é essencial ao enfrentamento das diversas formas de violência contra crianças e adolescentes e no processo de restauração de seus direitos. Além de possibilitar a interrupção do abuso e desencadear medidas de proteção e assistência a vítimas e familiares, também oferece informações para avaliação da situação local e da necessidade de investimentos públicos.

A criação de mecanismos avaliativos sobre este tema ainda constitui uma lacuna no campo das políticas públicas brasileiras. Neste sentido, as metodologias participativas mostram-se adequadas para a produção de critérios ou indicadores de avaliação quando não existem parâmetros técnico-científicos reconhecidos e validados ^15,16. A escolha destes caminhos na construção dos indicadores expressa um princípio ético de respeito a opiniões, expectativas, saberes e experiências daqueles que estudam o tema e trabalham no enfrentamento da violência intrafamiliar e da exploração sexual de crianças e adolescentes. Processos participativos permitem interação interdisciplinar e intersetorial, propiciando soluções criativas e ajustadas a cada realidade. Por outro lado, sua principal limitação é justamente refletir o patamar da consciência social de seus representantes. Em outros termos, o consenso produzido nesta proposta de criação de ferramentas avaliativas incorporou o que os indivíduos consideraram exequível e relevante a partir de suas referências profissionais e mesmo culturais. O consenso delimita uma proposta baseada no acordo possível e não em evidências técnicas ou científicas.

Analisando-se o Cenário 1 pode-se perceber que apenas três indicadores angariaram um consenso mais forte. A maioria dos indicadores obteve escores altos em relação à relevância (M_d em torno de 5), à clareza (M_d = 4) e escores médios quanto à facilidade de obtenção dos dados (M_d = 3). Há uma considerável descrença na prática de registro e disponibilidade de dados das atividades cotidianas realizadas pelas secretarias de governo.

Os três indicadores deste primeiro cenário afirmam patamares básicos e merecem atenção. O primeiro apresenta a necessidade de todas as secretarias de governo possuírem um instrumento padronizado para a notificação de situações de violência intrafamiliar. Sabe-se que isto ainda não é uma realidade, nem mesmo nas áreas de Assistência Social e Educação. O segundo indicador tanto reafirma a liderança da área da Saúde para a análise dos registros gerados, quanto pontua a necessidade de equipes devidamente capacitadas para esta finalidade. O tema da exploração sexual foi timidamente acolhido no primeiro rol dos indicadores. Somente o número de denúncias telefônicas obteve consenso em torno da facilidade de acesso deste tipo de informação, em parte devido à existência do Disque 100, revelando as dificuldades de se tratar do tema ²⁷.

A criação do Cenário 2, incluindo os indicadores que obtiveram escores médios (M_d = 3) no quesito facilidade de acesso aos dados, permite margem de escolha mais ampliada e pode constituir ferramenta estratégica para a composição de análises avaliativas.

Por fim, vale refletir que para que a notificação cumpra seus objetivos informacionais e seja base para o planejamento de intervenções são necessárias ações intrasetoriais e intersetoriais que demandem e promovam fluxos contínuos de dados, em especial com os órgãos que compõem o Sistema de Garantia de Direitos. O Conselho Tutelar tem função primordial na gestão destas informações. Contudo, este órgão ainda enfrenta muitas dificuldades decorrentes da falta de recursos para sistematização dos registros, por carência de estrutura física e de profissionais capacitados, assim como pela cultura de pouca valorização da informação. Instrumento fundamental nesta missão é o SIPIA (Sistema de Informação para a Infância e Adolescência) que ainda hoje se encontra incipientemente implantado ³⁰.

O investimento nas distintas secretarias governamentais para a criação de instrumentos de notificação, tratamento e análise dos dados, capacitação dos profissionais, consolidação de rotinas de divulgação de informações é a grande tarefa que se impõe como urgente e inadiável.

Colaboradores

S. Deslandes contribuiu com a análise dos dados e redação do artigo. C. H. F. Mendes, J. S. Lima e D. S. Campos participaram da coleta e análise dos dados, bem como na redação do artigo.

Agradecimentos

Ao Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Recebido em 21/Dez/2010

Versão final reapresentada em 16/Mai/2011

Aprovado em 01/Jun/2011

• 1. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editores. Relatório mundial sobre violência e saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2002.
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Ago 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Aceito
  01 Jun 2011
• Revisado
  16 Maio 2011
• Recebido
  21 Dez 2010