Retalho miocutâneo transverso de platisma: casuística de 21 casos de um método pouco usual de reconstrução de defeitos de pele facial

Resumo

Introdução

Desde o primeiro relato de retalho miocutâneo transverso de platisma em 1977, poucos artigos sobre o assunto foram adicionados à literatura.

Objetivo

Descrever a experiência de nosso departamento com retalho miocutâneo transverso de platisma.

Método

Análise retrospectiva de todos os pacientes submetidos à reconstrução por retalho miocutâneo transverso de platisma entre 2011 e 2019.

Resultados

Havia 16 homens e 5 mulheres. A idade média dos pacientes foi 72,7 anos. Em oito casos, ocorreram complicações no sítio operatório: quatro infecções no sítio operatório, um hematoma e três isquemias distais do retalho. A isquemia distal do retalho ocorreu apenas nos casos em que os mesmos progrediram para além da linha média e com proporção entre comprimento e largura superior ou igual a três. A dissecção do pescoço foi feita em dois desses três casos de complicações isquêmicas.

Conclusão

Diversos fatores podem afetar a vitalidade do retalho miocutâneo transverso de platisma. Normalmente, um retalho longo e estreito que passa pela linha média do pescoço e está associado à dissecção do pescoço está mais propenso a resultados negativos.

Palavras-chave
Retalhos cirúrgicos; Sistema músculo-aponeurótico superficial; Neoplasias de cabeça e pescoço; Neoplasias; Retalho miocutâneo

Abstract

Introduction

Since the first report of a platysma transverse myocutaneous flap in 1977, few articles about this flap design have been added to the literature.

Objective

Our aim is to describe our department's experience with platysma transverse myocutaneous flap.

Methods

A retrospective review of all patients undergoing platysma transverse myocutaneous flap reconstruction between 2011 and 2019.

Results

There were 16 men and 5 women in this series. The mean patients' age was 72.7 years old. In eight cases, we had wound complications, including four wound infections, one hematoma and three distal flap ischemia problems. Distal flap ischemia occurred only in cases that advanced beyond the midline and with length-to-width ratio equal to or over three to one. Neck dissection was performed in two of these three cases with ischemic complications.

Conclusion

Several factors may influence platysma transverse myocutaneous flap survival. Usually a long and narrow flap, especially crossing the neck midline and associated with neck dissection are more prone to poor outcomes.

Keywords
Surgical flaps; Superficial musculoaponeutic system; Head and neck neoplasms; Skin neoplasms; Myocutaneous flap

Introdução

McGrath e Ariyan relataram o primeiro uso de um retalho miocutâneo transverso de platisma (RMTP) em 1977 ao cobrir uma queimadura total de uma orelha.¹ Mesmo após anos de experiência em retalhos livres, Ariyan voltou a usar o RMTP quando necessário para reconstruir defeitos de tamanho moderados nas áreas da bochecha e pré-auriculares. O retalho de platisma ofereceu melhor adequação de cor, além de atender às principais exigências de um retalho local: ser obtido na região, ter espessura adequada e permitir fechamento direto do local de retirada. Em 1997, Ariyan relatou outros seis casos consecutivos, com apenas um caso de perda parcial de tecido,² seguidos de uma atualização de dois casos de sucesso em 2003.³ Desde então, encontramos apenas quatro artigos que descrevem sua experiência escassa em retalhos miocutâneos transversos de platisma- o mais importante da China, de 2006, relata 12 casos.⁴

Em 1993, Martin et al. relataram uma opção a retalhos de platisma, com base em ramos da artéria submental, o que permitiu um aumento do arco de rotação em comparação ao RMTP, com bons resultados estéticos e funcionais.⁵ Embora sua aplicação tenha sido mais rápida e simples do que retalhos livres microvascularizados, esse procedimento também normalmente exige uma dissecção cautelosa do pedículo e um cuidado adicional na preservação do ramo mandibular do nervo facial, que invariavelmente aumenta o tempo de cirurgia e a sua curva de aprendizado de sua feitura.⁵ Nos anos seguintes, o desenvolvimento do retalho cervicosubmentoniano em ilha incorporou os princípios de reconstrução do RMTP e do retalho submentoniano, sem a necessidade de identificação de um perfurante específica, e com o uso de uma redundância fasciocutânea natural dentro do pescoço para levar o retalho para a face.⁶ De certa forma, a ampla experiência com retalhos submentonianos e cervicosubmentonianos em ilha substituiu o RMTP em muitos centros de cirurgia de cabeça e pescoço.

Apesar do surgimento dessas novas técnicas de reconstrução, o RMTP continuou a ser um procedimento fácil e de curta curva de aprendizado, permite a realização de amplas reconstruções, mesmo com as dissecções de pescoço associadas, com a segurança de não precisar necessariamente cortar a pele da base do retalho.² O retalho continuou a ser uma opção útil e importante no acervo reconstrutivo, embora as experiências publicadas ainda sejam escassas.

Neste estudo, descrevemos nossa experiência com o RMTP na reconstrução de defeitos na pele facial e no tecido mole. Até onde sabemos, é a maior casuística que relata essa configuração de retalhos.

Método

O conselho de revisão institucional e um comitê de ética em pesquisa regional aprovaram o protocolo do estudo (CAAE: 93792318.4.0000.5304). Foi feita uma análise retrospectiva de todos os pacientes submetidos à reconstrução por RMTP em uma única instituição. Entre 2011 e 2019, 21 retalhos transversos de platisma em 20 pacientes foram selecionados para análise. Cada retalho foi considerado um caso individual para fins da análise. Somente pacientes submetidos a procedimentos com a equipe de cirurgia de cabeça e pescoço foram considerados elegíveis. Os dados coletados de pacientes incluíram informações demográficas, comorbidades, tipo de doença, dimensões do retalho e resultados. Para fins da análise, os termos a seguir, em inglês, foram pesquisados no PubMed: (transverso E platisma E retalho) OU (retalhos miocutâneos de platisma posteriores). A experiência com o RMTP foi mencionada em seis artigos, com total de 38 casos publicados. Nosso grupo publicou mais cinco casos^7,8 não encontrados nos artigos analisados pelo PubMed.

Resultados

Entre os 21 casos havia 16 homens e cinco mulheres. A idade média dos pacientes foi de 72,7 anos (faixa de 40,4-95,5). As informações gerais estão resumidas na tabela 1. Os casos n° 1, 2, 3, 5 e 11 já foram publicados.^7,8 O local mais frequente de tumores foi na área da parótida (14 casos). Análise histológica de espécimes revelou um diagnóstico de carcinoma basocelular em dois pacientes, carcinoma de células escamosas (CCE) em 12 pacientes, melanoma em quatro casos. Os três casos restantes consistiram de um pecoma subcutâneo maligno e dois carcinomas basoescamosos. Apenas um caso, um CCE avançado, apresentou nódulos linfáticos clinicamente suspeitos no pescoço na primeira consulta em nosso departamento, porém três outros casos foram submetidos à linfadenectomia superior do pescoço. Em dois casos, fez-se tunelização sob a pele para alcançar a área malar e a região nasolabial. Em 16 casos, o retalho atingiu o arco zigomático; em um caso, a zona da asa nasal; e os quatro restantes, as partes inferior ou média da orelha. A média de comprimento e largura do retalho foi 11,57 cm (variou entre 6 e 18 cm) e 4,83 cm (variou entre 3,5 e 10 cm), respectivamente. A média da proporção entre comprimento e largura foi 2,42 (variou entre 1,7 e 3,8). Em 11 casos, os retalhos avançaram um a seis centímetros além da linha média. Em oito casos, encontramos complicações na lesão: quatro infecções na lesão, um hematoma e três isquemias distais do retalho (dois retalhos de espessura total e uma perda de tecido). A infecção pós-operatória na lesão, associada a um processo inflamatório intenso no pré-operatório, comprometeu a integridade do retalho no caso n° 10. Tanto o caso n° 10 quanto o caso n° 4 apresentaram, inicialmente, miíase na lesão, que foi resolvida até o ato cirúrgico. A isquemia distal do retalho ocorreu apenas nos casos que progrediram para além da linha média, com proporção entre comprimento e largura maior ou igual a três. Dois desses casos foram submetidos à dissecção associada do pescoço e um deles com tunelização sob a pele associado. Todos os casos apresentavam muitas comorbidades. Calculamos o índice do comorbidade de Charlson (ICC) e a escala Adult Comorbidity Evaluation-27 (ACE-27) para todos os pacientes. Os resultados variaram entre 2 e 11 quando aplicado o ICC e 16 casos apresentaram ICC maior ou igual a 5. Ao aplicar a ACE-27, oito casos foram classificados como nível 2 e dez como nível 3. As comorbidades foram distribuídas igualmente em todos os casos, com ou sem complicações. Não houve problemas no fechamento dos locais da área doadora, mesmo em indivíduos mais jovens. Somente no caso n° 18 foi necessário um enxerto de pele para fechar parte do defeito do pescoço. Os resultados estéticos e funcionais foram satisfatórios em todos os casos, mesmo os complicados (fig. 1).

Tabela 1
Informações gerais

Nome	Idade	Sexo	AP	Local	Tunelamento	Alcance do retalho distal	Comprimento	Largura	L/W	ABM	ND	Complicações	CCI	ACE-27
Caso nº 1	78,0	M	CCE	Malar	Não	Arco zigomático	13	6,5	2,0	2	Não	Não	6 pontos	Classificação 3
Caso nº 2	41,0	M	BCC	Nasofacial	Sim	Asa nasal	14	4,5	3,1	1,5	Não	Não	2 pontos	Classificação 1
Caso nº 3	78,0	M	CCE	Malar	Não	Arco zigomático	13	5	2,6	2	Não	Não	6 pontos	Classificação 3
Caso nº 4	69,7	M	CCE	Parótida	Não	Arco zigomático	15	5	3,0	1,5	Nível I-II	Isquemia distal do retalhoa	4 pontos	Classificação 3
Caso nº 5	70,8	M	Pecoma	Parótida	Não	Arco zigomático	14	5	2,8	2	Não	Não	5 pontos	Classificação 2
Caso nº 6	91,4	M	CCE	Bucal	Não	Arco zigomático	12	4	3,0	1	Nível I-II	Isquemia distal do retalhoa	11 pontos	Classificação 3
Caso nº 7	84,6	F	Melanoma	Bucal	Não	Arco zigomático	8	3,5	2,3	Não	Não	Não	7 pontos	Classificação 2
Caso nº 8	60,9	M	BCC	Parótida	Não	Arco zigomático	15	4	3,8	1	Não	Hematoma	5 pontos	Classificação 2
Caso nº 9	53,1	M	BSC	Parótida	Não	Arco zigomático	7	3,5	2,0	Não	Não	Não	3 pontos	Classificação 1
Caso nº 10	40,4	F	CCE	Malar	Sim	Arco zigomático	13	4	3,3	4	Não	Isquemia distal do retalhoa	3 pontos	Classificação 3
Caso nº 11	58,4	M	Melanoma	Parótida	Não	Arco zigomático	13	5	2,6	1,5	Não	Infecção na lesão	6 pontos	Classificação 3
Caso nº 12	88,5	M	CCE	Parótida	Não	Metade da orelha	7	3,5	2,0	Não	Não	Não	7 pontos	Classificação 2
Caso nº 13	81,3	M	CCE	Parótida	Não	1/3 da orelha	6	3,5	1,7	Não	Não	Não	6 pontos	Classificação 2
Caso nº 14	82,4	M	CCE	Parótida	Não	Metade da orelha	10	4	2,5	Não	Nível I-II	Infecção na lesão	6 pontos	Classificação 3
Caso nº 15	77,7	F	Melanoma	Parótida	Não	Arco zigomático	8	4	2,0	Não	Não	Não	2 pontos	Classificação 1
Caso nº 16	95,5	F	CCE	Parótida	Não	Arco zigomático	15	7	2,1	2	Não	Não	8 pontos	Classificação 3
Caso nº 17	80,5	M	CCE	Parótida	Não	Arco zigomático	8	4	2	Não	Não	Não	7 pontos	Classificação 2
Caso nº 18	69,9	M	CCE	Parótida	Não	Arco zigomático	18	10	1,8	6	Nível I-II	Infecção na lesão	11 pontos	Classificação 3
Caso nº 19	66,8	M	CCE	Bucal	Não	Arco zigomático	13	6	2,1	Não	Não	Não	5 pontos	Classificação 2
Caso nº 20	76,5	F	Melanoma	Parótida	Não	Metade da orelha	10	4,5	2,2	Não	Não	Não	7 pontos	Classificação 3
Caso nº 21	80,4	M	BSC	Parótida	Não	Arco zigomático	11	5	2,2	Não	Não	Infecção na lesão	7 pontos	Classificação 2

• A idade é expressa em anos; Sexo: M, sexo masculino; F, sexo feminino; AP, resultado anatomopatológico; BCC, carcinoma asocelular; CCE, carcinoma de células escamosas; BSC, carcinoma basoescamoso. O comprimento e a largura são expressos em centímetros; L/W, proporção entre comprimento e largura; ABM, avanço além da linha média; ND, dissecção do pescoço.
• ^a
  Somente perda de tecido; índice de comorbidade de Charlson (ICC); adult comorbidity evaluation-27 (ACE-27).

Figura 1
Caso ilustrativo. Caso “4” da tabela 1. Na primeira imagem (a), um carcinoma cutâneo primário de células escamosas negligenciado, profundamente ulcerado por miíase recente, e o planejamento cirúrgico. Na segunda imagem (b), o resultado pós-operatório imediato.

Discussão

Mesmo com o uso difundido de retalhos livres, os retalhos regionais ainda fazem parte do acervo de um cirurgião de cabeça e pescoço.² Relatamos a experiência de nosso departamento com o RMTP. Escassa literatura sobre essa configuração de retalhos está disponível. Além dos dois artigos clássicos de Ariyan, Peng e Su, da China, e Kocer, da Turquia, descreveram outros sete, doze e três casos, respectivamente.^2-4,9,10 Em um artigo de Cleveland, EUA, mais sete casos foram reportados¹¹ Su et al. relataram 12 procedimentos com retalhos relativamente pequenos (comprimento máximo de 9 cm), com a ocorrência de duas necroses parciais. Nenhuma outra informação detalhada e específica foi disponibilizada⁴ para comparação. Peng et al. descreveram sete casos, apenas dois relacionados a defeitos da pele do rosto ou do tecido mole. Houve um caso de necrose total. Os autores associaram essa complicação à reconstrução de um defeito oral, da tunelização e de uma grande parte da porção distal do retalho avançar além da linha média (nesse caso, 3 cm).⁹ Não está claro se alguns casos relatados por Su et al. eram os mesmos do estudo de Peng, pois alguns autores compartilham o mesmo departamento. Kocer et al. relataram três casos sem distinção entre retalhos transversos e verticais ao descrever os resultados.¹⁰ Baur et al. relataram necrose parcial em quatro de sete casos, com preservação do músculo - três deles com perdas de tecido - o que não representou uma grande complicação na reconstrução de defeitos orais. A necrose distal de espessura total ocorreu em um caso, associado à dissecção do pescoço.¹¹

Os relatos de Ariyan ainda são ponto de referência de qualquer estudo sobre RMTP porque informações detalhadas estão disponíveis para comparação. Juntando seus nove casos publicados, a média de comprimento, largura e proporção entre comprimento e largura dos retalhos foi levemente mais alta do que a de nosso estudo (14,88 cm [variou entre 11 e 18 cm]; 5,66 cm [variou entre 2,14 e 4,5 cm]; e 2,84 [variou entre 2,14-4,5], respectivamente). Assim como em nossos resultados, Ariyan observou perda de tecido em um dos dois casos com proporção entre comprimento e largura maior do que três.^2,3 Esses resultados sugerem que a sobrevida do RMTP pode ser determinada por uma proporção entre comprimento e largura constante. Uma explicação semelhante foi classicamente atribuída aos retalhos cutâneos aleatórios,¹² embora atualmente novas informações sugiram que outras variáveis, como espessura, possam estar implicadas na sobrevida de retalhos.¹³ Outra definição clássica é que o tecido pode ser delineado em toda a linha média do pescoço desde que mais da metade do tecido esteja sobre o músculo platisma.² Contudo, tanto nosso grupo quanto outros autores⁹ observaram complicações de isquemia distal somente em retalhos longos, que passavam da linha média. Exceto em um caso, as outras complicações isquêmicas de nossa casuística estavam associadas a uma miíase prévia na lesão e a um consequente processo inflamatório intenso no leito cirúrgico.

Conclusão

Descrevemos nossa experiência com RMTP. É um retalho fácil de ser feito, além de estar associado a uma baixa taxa de complicações isquêmicas graves. Aparentemente, diversos fatores podem influenciar a sobrevida desse retalho. Normalmente, um retalho longo e estreito que passa pela linha média cervical, associado à dissecção do pescoço, está mais propenso a resultados negativos. Complicações infecciosas na lesão ou um processo inflamatório intenso no leito cirúrgico podem contribuir para a isquemia do retalho. As complicações foram distribuídas igualmente de acordo com os resultados da escala de comorbidades.

• ☆
  Como citar este artigo: Girardi FM, Hauth LA, Abentroth AL. Platysma transverse myocutaneous flap: a 21 case series of an overlooked reconstructive method for facial skin defects. Braz J Otorhinolaryngol. 2021;87:447-51.
• A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.

Agradecimentos

Ao Objetiva Laboratório de Patologia por auxiliar na análise dos dados.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Ago 2021
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2021

Histórico

• Recebido
  23 Set 2019
• Aceito
  28 Out 2019
• Publicado
  10 Dez 2019