Avaliação do clima ético nos serviços de saúde: revisão sistemática

Lanes, Taís Carpes; Magnago, Ana Carolina de Souza; Schutz, Thais Costa; Carneiro, Alessandra Suptitz; Morais, Bruna Xavier; Dalmolin, Graziele de Lima

doi:10.1590/1983-80422020284436

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Pesquisa • Rev. Bioét. 28 (4) • Oct-Dec 2020 • https://doi.org/10.1590/1983-80422020284436 copiar

Avaliação do clima ético nos serviços de saúde: revisão sistemática

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

O clima ético refere-se à perceptibilidade dos profissionais de saúde quanto ao tratamento ético das questões do trabalho. Este estudo buscou identificar as evidências científicas das produções que utilizaram o instrumento Hospital Ethical Climate Survey na avaliação do clima ético. Trata-se de revisão sistemática realizada nas bases de dados Scopus, PubMed e Medline, sendo selecionados 33 artigos. Evidenciou-se que o clima ético foi associado às questões de saúde do trabalhador e avaliado como de moderado a positivo pelos profissionais de saúde. O clima ético foi classificado como positivo para os fatores “pares”, “pacientes” e “gestão”, e como negativo para os fatores “médicos” e “hospital”. Compreende-se a importância da avaliação do clima ético para a sustentabilidade e melhorias do ambiente de trabalho. Neste caso, o Hospital Ethical Climate Survey se apresentou válido e fidedigno ao ser aplicado em serviços de saúde.

Palavras-chave:
Ética; Serviços de saúde; Enfermagem

Identificação	Delineamento do estudo	Nível de evidência	Variáveis associadas ao clima ético	Principais resultados
Olson; 1998 ¹1. Olson LL. Hospital nurses’ perceptions of the ethical climate of their work setting. J Nurs Scholarsh [Internet]. 1998 [acesso 17 abr 2018];30(4):345-9. DOI: 10.1111/j.1547-5069.1998.tb01331.x https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.1998...	Metodológico	6	Não apresenta	O Hecs apresentou validade e confiabilidade para medir o clima ético.
Bahcecik, Oztürk; 2003 ⁵5. Bahcecik N, Oztürk H. The hospital ethical climate survey in Turkey. Jonas Healthc Law Ethics Regul [Internet]. 2003 [acesso 15 maio 2018];5(4):94-9. Disponível: https://bit.ly/32QxeZU https://bit.ly/32QxeZU...	Transversal	6	Dados sociodemográficos	O clima ético apresentou associação com tempo de experiência e idade do profissional.
Hart; 2005 ³3. Hart SE. Hospital ethical climates and registered nurses’ turnover intentions. J Nurs Scholarsh [Internet]. 2005 [acesso 12 maio 2018];37(2):173-7. DOI: 10.1111/j.1547-5069.2005.00030.x https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.2005...	Transversal	6	Intenção de rotatividade Intenção de deixar a enfermagem	Os enfermeiros que perceberam o clima ético como positivo relataram maior intenção de permanecer no setor. Relação entre clima ético e intenção de deixar a enfermagem.
Ulrich e colaboradores; 2007 ¹⁰10. Ulrich C, O’Donnell P, Taylor C, Farrar A, Danis M, Grady C. Ethical climate, ethics stress, and the job satisfaction of nurses and social workers in the United States. Soc Sci Med [Internet]. 2007 [acesso 12 maio 2018];65(8):1708-19. DOI: 10.1016/j.socscimed.2007.05.050 https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2007...	Transversal	6	Satisfação no trabalho Intenção de rotatividade Estresse ético	Os participantes menos propensos a rotatividade e com baixo nível de estresse ético avaliaram o clima ético mais positivamente. Clima ético positivo aumentou a satisfação no trabalho e reduziu as intenções de rotatividade.
Hamric, Blackhall; 2007 ¹¹11. Hamric AB, Blackhall LJ. Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: collaboration, moral distress, and ethical climate. Crit Care Med [Internet]. 2007 [acesso 12 maio 2018];35(2):422-9. DOI: 10.1097/01.CCM.0000254722.50608.2D https://doi.org/10.1097/01.CCM.000025472...	Transversal	6	Sofrimento moral Dados laborais	Enfermeiros com alto nível de sofrimento moral avaliaram o clima ético mais negativamente. Enfermeiros avaliaram o clima ético mais negativamente do que os médicos.
Pauly e colaboradores; 2009 ²⁹29. Pauly B, Varcoe C, Storch J, Newton L. Registered nurses’ perceptions of moral distress and ethical climate. Nurs Ethics [Internet]. 2009 [acesso 19 abr 2018];16(5):561-73. DOI: 10.1177/0969733009106649 https://doi.org/10.1177/0969733009106649...	Transversal	6	Sofrimento moral	Quanto mais positivo o clima ético, menores os níveis de sofrimento moral.
Lützén e colaboradores; 2010 ¹²12. Lützén K, Blom T, Ewalds-Kvist B, Winch S. Moral stress, moral climate and moral sensitivity among psychiatric professionals. Nurs Ethics [Internet]. 2010 [acesso 6 maio 2018];17(2):213-24. DOI: 10.1177/0969733009351951 https://doi.org/10.1177/0969733009351951...	Transversal	6	Estresse moral	A percepção negativa do clima ético aumentou o estresse moral.
Silén e colaboradores; 2011 ³³33. Silén M, Svantesson M, Kjellström S, Sidenvall B, Christensson L. Moral distress and ethical climate in a Swedish nursing context: perceptions and instrument usability. J Clin Nurs [Internet]. 2011 [acesso 20 abr 2018];20(23-24):3483-93. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2011.03753.x https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011...	Transversal	6	Sofrimento moral	O clima ético positivo está associado a menor frequência de sofrimento moral.
Joolaee e colaboradores; 2013 ³⁴34. Joolaee S, Jalili HR, Rafii F, Hajibabaee F, Haghani H. The relationship between ethical climate at work and job satisfaction among nurses in Tehran. Indian J Med Ethics [Internet]. 2013 [acesso 12 maio 2018];10(4):238-42. DOI: 10.20529/IJME.2013.072 https://doi.org/10.20529/IJME.2013.072...	Transversal	6	Satisfação no trabalho	Quanto mais positiva a percepção do clima ético, maior é o nível de satisfação dos enfermeiros.
Claeys e colaboradores; 2013 ³⁵35. Claeys M, Faelens A, Sabbe B, Schrijvers D, Casterlé BDD, Luyten P. Psychometric properties of the Hospital Ethical Climate Survey: a cross-sectional study in a large sample of Belgian psychiatric nurses. Eur J Pers Cent Healthc [Internet]. 2013 [acesso 12 maio 2018];1(1):202-8. DOI: 10.5750/ejpch.v1i1.652 https://doi.org/10.5750/ejpch.v1i1.652...	Metodológico e transversal	6	Não apresenta	Clima ético mostrou-se positivo nas unidades. A pontuação mais baixa foi para o fator “hospital”, e a mais alta foi para o fator “pares”.
Han; 2014 ²¹21. Han SJ. Nurse turnover intention and influencing factors. Int Inf Institute [Internet]. 2014 [acesso 10 maio 2019];17(10A):5037-42. Disponível: https://bit.ly/3nsWEFa https://bit.ly/3nsWEFa...	Transversal	6	Intenção de rotatividade	Quanto mais positivo o clima ético, menor a intenção de rotatividade.
Hwang, Park; 2014 ¹³13. Hwang JI, Park HA. Nurses’ perception of ethical climate, medical error experience and intent-to-leave. Nurs Ethics [Internet]. 2014 [acesso 6 maio 2018];21(1):28-42. DOI: 10.1177/0969733013486797 https://doi.org/10.1177/0969733013486797...	Transversal	6	Dados laborais Intenção de rotatividade Experiência com erro médico	Foram constatadas diferenças significativas entre clima ético e anos de experiência de enfermagem e ensino. Os enfermeiros com percepção positiva do clima ético apresentaram menor intenção de rotatividade e menor probabilidade de cometer erros médicos.
Suhonen e colaboradores; 2014 ²²22. Suhonen R, Stolt M, Gustafsson ML, Katajisto J, Charalambous A. The associations among the ethical climate, the professional practice environment and individualized care in care settings for older people. J Adv Nurs [Internet]. 2014 [acesso 14 maio 2018];70(6):1356-68. DOI: 10.1111/jan.12297 https://doi.org/10.1111/jan.12297...	Transversal	6	Cuidados de enfermagem individualizados	Os enfermeiros que avaliaram o clima ético mais positivamente foram mais propensos a perceber que os cuidados prestados eram mais individualizados.
Sauerland e colaboradores; 2014 ¹⁶16. Sauerland J, Marotta K, Peinemann MA, Berndt A, Robichaux C. Assessing and addressing moral distress and ethical climate, part I. Dimens Crit Care Nurs [Internet]. 2014 [acesso 20 abr 2018];33(4):234-45. DOI: 10.1097/DCC.0000000000000050 https://doi.org/10.1097/DCC.000000000000...	Misto	6	Sofrimento moral Resíduo moral	Os enfermeiros que relataram maiores níveis de sofrimento moral avaliaram o clima ético mais negativamente.
Khalesi e colaboradores; 2014 ²³23. Khalesi N, Arabloo J, Khosravizadeh O, Taghizadeh S, Heyrani A, Ebrahimian A. Psychometric properties of the Persian version of the Hospital Ethical Climate Survey. J Med Ethics Hist Med [Internet]. 2014 [acesso 20 maio 2018];7:15. Disponível: https://bit.ly/3nyyvwJ https://bit.ly/3nyyvwJ...	Transversal	6	Não apresenta	A maior média de clima ético foi para o fator “gestão”, e a menor para o fator “médicos”. O Hecs apresentou validade e confiabilidade para medir o clima ético.
Ghorbani e colaboradores; 2014 ²⁴24. Ghorbani AA, Hesamzadeh A, Khademloo M, Khalili S, Hesamzadeh S, Berger V. Public and private hospital nurses’ perceptions of the ethical climate in their work settings, Sari City, 2011. Nurs Midwifery Stud [Internet]. 2014 [acesso 20 maio 2018];3(1):e12867. DOI: 10.17795/nmsjournal12867 https://doi.org/10.17795/nmsjournal12867...	Transversal	6	Dados sociodemográficos	Dados sociodemográficos não influenciaram a percepção dos enfermeiros em relação ao clima ético.
Whitehead e colaboradores; 2015 ¹⁷17. Whitehead PB, Herbertson RK, Hamric AB, Epstein EG, Fisher JM. Moral distress among healthcare professionals: report of an institution-wide survey. J Nurs Scholarsh [Internet]. 2015 [acesso 18 abr 2018];47(2):117-25. DOI: 10.1111/jnu.12115 https://doi.org/10.1111/jnu.12115...	Transversal	6	Sofrimento moral Dados laborais	As percepções mais positivas para o clima ético estavam associadas aos menores níveis de sofrimento moral. Os médicos avaliaram o clima ético mais positivamente do que os enfermeiros.
Numminen e colaboradores; 2015 ²⁵25. Numminen O, Leino-Kilpi H, Isoaho H, Meretoja R. Ethical climate and nurse competence: newly graduated nurses’ perceptions. Nurs Ethics [Internet]. 2015 [acesso 5 maio 2018];22(8):845-59. DOI: 10.1177/0969733014557137 https://doi.org/10.1177/0969733014557137...	Transversal	6	Competência profissional autoavaliada Intenções de rotatividade Satisfação no trabalho	Os enfermeiros com nível de competência mais elevado, satisfeitos com o trabalho e que nunca planejaram mudar de emprego apresentaram percepção mais positiva do clima ético.
Jahantigh e colaboradores; 2015 ²⁶26. Jahantigh M, Arbabisarjou A, Zare S, Shahrakipour M, Ghoreishinia G. Hospital's ethical climate and nurse's desired ethical climate in Ali-ebn-Abitaleb and Khatam-al-Anbia hospital of Zahedan. Pharm Lett [Internet]. 2015 [acesso 20 maio 2018];7(12):427-31. Disponível: https://bit.ly/32VFF6f https://bit.ly/32VFF6f...	Transversal	6	Dados sociodemográficos Clima ético desejado	Relação significativa da idade e do ambiente de trabalho com o clima ético. Diferença significativa entre a percepção do enfermeiro sobre o clima ético e o escore médio desejado do clima ético.
Suhonen e colaboradores; 2015 ²⁷27. Suhonen R, Stolt M, Katajisto J, Charalambous A, Olson LL. Validation of the Hospital Ethical Climate Survey for older people care. Nurs Ethics [Internet]. 2015 [acesso 16 maio 2018];22(5):517-32. DOI: 10.1177/0969733014549878 https://doi.org/10.1177/0969733014549878...	Transversal	6	Não apresenta	O clima ético em geral foi positivo, com maior pontuação para o fator “pares”, e menor pontuação para o fator “médicos”.
Sauerland e colaboradores; 2015 ¹⁸18. Sauerland J, Marotta K, Peinemann MA, Berndt A, Robichaux C. Assessing and addressing moral distress and ethical climate part II: neonatal and pediatric perspectives. Dimens Crit Care Nurs [Internet]. 2015 [acesso 18 abr 2018];34(1):33-46. DOI: 10.1097/DCC.0000000000000083 https://doi.org/10.1097/DCC.000000000000...	Transversal	6	Sofrimento moral	Relação inversa significativa entre sofrimento moral e clima ético.
Numminen e colaboradores; 2015 ²⁸28. Numminen O, Leino-Kilpi H, Isoaho H, Meretoja R. Newly graduated nurses’ competence and individual and organizational factors: a multivariate analysis. J Nurs Scholarsh [Internet]. 2015 [acesso 4 maio 2018];47(5):446-57. DOI: 10.1111/jnu.12153 https://doi.org/10.1111/jnu.12153...	Transversal	6	Ambiente de prática Intenção de rotatividade	Enfermeiros satisfeitos com a qualidade dos cuidados avaliam mais positivamente o clima ético. Enfermeiros com intenções de rotatividade avaliam o ambiente de prática e o clima ético menos positivamente.
Jahantigh, Zare, Shahrakipour; 2016 ³⁶36. Jahantigh M, Zare S, Shahrakipour M. The survey of the relationship between ethical climate and ethical behavior in nurses. Pharm Chem [Internet]. 2016 [acesso 20 maio 2018];8(3):189-93. Disponível: https://bit.ly/3lELjB2 https://bit.ly/3lELjB2...	Transversal	6	Dados sociodemográficos Comportamento ético	As relações dos dados sociodemográficos e do comportamento ético com o clima ético não foram significativas.
Bartholdson e colaboradores; 2016 ³⁰30. Bartholdson C, Sandeberg M, Lützén K, Blomgren K, Pergert P. Healthcare professionals’ perceptions of the ethical climate in paediatric cancer care. Nurs Ethics [Internet]. 2016 [acesso 20 maio 2018];23(8):877-88. DOI: 10.1177/0969733015587778 https://doi.org/10.1177/0969733015587778...	Transversal	6	Dados laborais	Enfermeiros avaliaram o clima ético positivamente com menor frequência do que os médicos.
Boer e colaboradores; 2016 ³⁷37. Boer JC, Rosmalen J, Bakker AB, Dijk M. Appropriateness of care and moral distress among neonatal intensive care unit staff: repeated measurement. Nurs Crit Care [Internet]. 2016 [acesso 13 maio 2018];21(3):e19-27. DOI: 10.1111/nicc.12206 https://doi.org/10.1111/nicc.12206...	Longitudinal	4	Dados laborais Sofrimento moral	Enfermeiros avaliaram o clima ético mais negativamente do que os médicos. O clima ético positivo ajuda enfermeiros e médicos a lidar melhor com o sofrimento moral.
Jang, Oh; 2019 ³¹31. Jang Y, Oh Y. Impact of ethical factors on job satisfaction among Korean nurses. Nurs Ethics [Internet]. 2019 [acesso 10 maio 2019];26(4):1186-98. DOI: 10.1177/0969733017742959 https://doi.org/10.1177/0969733017742959...	Transversal	6	Satisfação no trabalho Liderança ética	A satisfação com o trabalho foi positivamente correlacionada com o clima ético. Não houve associação significativa entre clima ético e liderança ética.
Özden e colaboradores; 2019 ⁹9. Özden D, Arslan GG, Ertuğrul B, Karakaya S. The effect of nurses’ ethical leadership and ethical climate perceptions on job satisfaction. Nurs Ethics [Internet]. 2019 [acesso 15 maio 2020];26(4):1211-25. DOI: 10.1177/0969733017736924 https://doi.org/10.1177/0969733017736924...	Transversal	6	Liderança ética Satisfação no trabalho Dados sociodemográficos e laborais	Correlação positiva e significativa entre liderança ética, clima ético e satisfação no trabalho. Diferença estatisticamente significativa entre clima ético e carga horária, tipo, condições e satisfação com o trabalho. Os enfermeiros com mais tempo na instituição apresentaram maiores escores para liderança e clima ético. Os enfermeiros mais satisfeitos com a profissão e com o relacionamento com seus colegas percebem o clima ético como mais positivo.
Asgari e colaboradores; 2019 ³²32. Asgari S, Shafipour V, Taraghi Z, Yazdani-Charati J. Relationship between moral distress and ethical climate with job satisfaction in nurses. Nurs Ethics [Internet]. 2019 [acesso 20 abr 2019];26(2):346-56. DOI: 10.1177/0969733017712083 https://doi.org/10.1177/0969733017712083...	Transversal	6	Satisfação no trabalho	Relação significativa entre clima ético e satisfação no trabalho.
Lemmenes e colaboradores; 2018 ¹⁹19. Lemmenes D, Valentine P, Gwizdalski P, Vincent C, Liao C. Nurses’ perception of ethical climate at a large academic medical center. Nurs Ethics [Internet]. 2018 [acesso 9 maio 2018];25(6):724-33. DOI: 10.1177/0969733016664980 https://doi.org/10.1177/0969733016664980...	Transversal	6	Dados sociodemográficos e laborais	Enfermeiros com menos de 30 anos de idade avaliaram o clima ético mais positivamente do que enfermeiros com mais de 30 anos. Relação significativa entre clima ético e especialidades: enfermeiros de cuidados críticos adultos tiveram escores médios totais mais altos.
Constantina, Papastavrou, Charalambous; 2019 ⁸8. Constantina C, Papastavrou E, Charalambous A. Cancer nurses’ perceptions of ethical climate in Greece and Cyprus. Nurs Ethics [Internet]. 2019 [acesso 15 maio 2018];26(6):1805-21. DOI: 10.1177/0969733018769358 https://doi.org/10.1177/0969733018769358...	Transversal	6	Dados laborais	Enfermeiros com graduação avaliaram o clima ético mais positivamente do que enfermeiros com pós-graduação.
Altaker, Howie-Esquivel, Cataldo; 2018 ²⁰20. Altaker KW, Howie-Esquivel J, Cataldo JK. Relationships among palliative care, ethical climate, empowerment, and moral distress in intensive care unit nurses. Am J Crit Care [Internet]. 2018 [acesso 10 maio 2019];27(4):295-302. DOI: 10.4037/ajcc2018252 https://doi.org/10.4037/ajcc2018252...	Transversal	6	Sofrimento moral Empoderamento psicológico	Enfermeiros que avaliaram o clima ético mais positivamente apresentaram níveis mais baixos de sofrimento moral. Correlação positiva entre Hecs e Psychological Empowerment Instrument.
Charalambous e colaboradores; 2018 ⁷7. Charalambous A, Cloconi C, Papastavrou E, Theodoula A. Psychometric properties of the Hospital Ethical Climate Survey: a cross-sectional study in Greek and Cypriot cancer care settings. J Nurs Meas [Internet]. 2018 [acesso 20 maio 2018];26(2):237-48. DOI: 10.1891/1061-3749.26.2.237 https://doi.org/10.1891/1061-3749.26.2.2...	Metodológica	6	Não apresentou	O Hecs apresentou validade e confiabilidade para medir o clima ético.
Pergert, Bartholdson, Sandeberg; 2019 ⁶6. Pergert P, Bartholdson C, Sandeberg M. The ethical climate in paediatric oncology: a national cross-sectional survey of health-care personnel. Psychooncology [Internet]. 2019 [acesso 10 maio 2019];28(4):735-41. DOI: 10.1002/pon.5009 https://doi.org/10.1002/pon.5009...	Transversal	6	Dados laborais	Médicos avaliaram o clima ético mais positivamente do que enfermeiros e auxiliares de enfermagem.

Identificação^* * Nove artigos 1 , 3 , 5 – 7 , 11 , 12 , 28 , 30 não apresentaram média e desvio-padrão da classificação geral do clima ético;	Classificação do clima ético/Hecs por fatores					Classificação geral do clima ético/Hecs
	Pacientes	Pares	Médicos	Gestão	Hospital
	Média (DP)	Média (DP)	Média (DP)	Média (DP)	Média (DP)	Média (DP)
Ulrich e colaboradores; 2007 ¹⁰10. Ulrich C, O’Donnell P, Taylor C, Farrar A, Danis M, Grady C. Ethical climate, ethics stress, and the job satisfaction of nurses and social workers in the United States. Soc Sci Med [Internet]. 2007 [acesso 12 maio 2018];65(8):1708-19. DOI: 10.1016/j.socscimed.2007.05.050 https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2007...	–	–	–	–	–	97,3 (14,4)
Pauly e colaboradores; 2009 ²⁹29. Pauly B, Varcoe C, Storch J, Newton L. Registered nurses’ perceptions of moral distress and ethical climate. Nurs Ethics [Internet]. 2009 [acesso 19 abr 2018];16(5):561-73. DOI: 10.1177/0969733009106649 https://doi.org/10.1177/0969733009106649...	3,71 (0,573)	4,12 (0,617)	3,35 (0,741)	3,40 (1,071)	3,11 (0,747)	3,48 (0,612)
Silén e colaboradores; 2011 ³³33. Silén M, Svantesson M, Kjellström S, Sidenvall B, Christensson L. Moral distress and ethical climate in a Swedish nursing context: perceptions and instrument usability. J Clin Nurs [Internet]. 2011 [acesso 20 abr 2018];20(23-24):3483-93. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2011.03753.x https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011...	–	–	–	–	–	95,00 (^ não apresenta desvio-padrão; )
Joolaee e colaboradores; 2013 ³⁴34. Joolaee S, Jalili HR, Rafii F, Hajibabaee F, Haghani H. The relationship between ethical climate at work and job satisfaction among nurses in Tehran. Indian J Med Ethics [Internet]. 2013 [acesso 12 maio 2018];10(4):238-42. DOI: 10.20529/IJME.2013.072 https://doi.org/10.20529/IJME.2013.072...	–	–	–	–	–	3,36 (0,69)
Claeys e colaboradores; 2013 ³⁵35. Claeys M, Faelens A, Sabbe B, Schrijvers D, Casterlé BDD, Luyten P. Psychometric properties of the Hospital Ethical Climate Survey: a cross-sectional study in a large sample of Belgian psychiatric nurses. Eur J Pers Cent Healthc [Internet]. 2013 [acesso 12 maio 2018];1(1):202-8. DOI: 10.5750/ejpch.v1i1.652 https://doi.org/10.5750/ejpch.v1i1.652...	3,90 (0,49)	4,15 (0,49)	3,75 (0,59)	3,85 (0,77)	3,64 (0,59)	3,85 (0,46)
Han; 2014 ²¹21. Han SJ. Nurse turnover intention and influencing factors. Int Inf Institute [Internet]. 2014 [acesso 10 maio 2019];17(10A):5037-42. Disponível: https://bit.ly/3nsWEFa https://bit.ly/3nsWEFa...	3,35 (0,40)	3,61 (0,50)	2,76 (0,60)	3,28 (0,60)	2,78 (0,50)	3,11 (^ não apresenta desvio-padrão; )
Hwang, Park; 2014 ¹³13. Hwang JI, Park HA. Nurses’ perception of ethical climate, medical error experience and intent-to-leave. Nurs Ethics [Internet]. 2014 [acesso 6 maio 2018];21(1):28-42. DOI: 10.1177/0969733013486797 https://doi.org/10.1177/0969733013486797...	3,60 (0,60)	3,7 (0,70)	3,0 (0,80)	3,8 (0,80)	3,3 (0,60)	3,5 (0,60)
Suhonen e colaboradores; 2014 ²²22. Suhonen R, Stolt M, Gustafsson ML, Katajisto J, Charalambous A. The associations among the ethical climate, the professional practice environment and individualized care in care settings for older people. J Adv Nurs [Internet]. 2014 [acesso 14 maio 2018];70(6):1356-68. DOI: 10.1111/jan.12297 https://doi.org/10.1111/jan.12297...	–	–	–	–	–	3,85 (0,56)
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