Evaluación del clima ético en servicios de salud: revisión sistemática

Lanes, Taís Carpes; Magnago, Ana Carolina de Souza; Schutz, Thais Costa; Carneiro, Alessandra Suptitz; Morais, Bruna Xavier; Dalmolin, Graziele de Lima

doi:10.1590/1983-80422020284436

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Investigación • Rev. Bioét. 28 (4) • Oct-Dec 2020 • https://doi.org/10.1590/1983-80422020284436 copiar

Evaluación del clima ético en servicios de salud: revisión sistemática

Autoría SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumen

El clima ético se refiere a la percepción de los profesionales de la salud sobre el tratamiento ético de las cuestiones laborales. Este estudio buscó identificar evidencias científicas de producciones que utilizaron el instrumento Hospital Ethical Climate Survey en la evaluación del clima ético. Se trata de una revisión sistemática realizada en las bases de datos Scopus, PubMed y Medline, con 33 artículos seleccionados. Se demostró que el clima ético estaba asociado a problemas de salud en el trabajo. En la evaluación por factores, el clima ético se clasificó como positivo para los factores “pares”, “pacientes” y “gestión”, y como negativo para los factores “médicos” y “hospital”. Se concluyó que es importante evaluar el clima ético para garantizar la sostenibilidad y mejorar el clima laboral. En este caso, la aplicación del Hospital Ethical Climate Survey en los servicios de salud resultó válida y confiable.

Palabras clave:
Ética; Servicios de salud; Enfermería

Identificación	Diseño del estudio	Nivel de evidencia	Variables asociadas al clima ético	Principales resultados
Olson; 1998 ¹1. Olson LL. Hospital nurses’ perceptions of the ethical climate of their work setting. J Nurs Scholarsh [Internet]. 1998 [acesso 17 abr 2018];30(4):345-9. DOI: 10.1111/j.1547-5069.1998.tb01331.x https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.1998...	Metodológico	6	No presenta	El Hecs presentó validez y confiabilidad para medir el clima ético.
Bahcecik, Oztürk; 2003 ⁵5. Bahcecik N, Oztürk H. The hospital ethical climate survey in Turkey. Jonas Healthc Law Ethics Regul [Internet]. 2003 [acesso 15 maio 2018];5(4):94-9. Disponível: https://bit.ly/32QxeZU https://bit.ly/32QxeZU...	Transversal	6	Datos sociodemográficos	El clima ético presentó asociación con tiempo de experiencia y edad del profesional.
Hart; 2005 ³3. Hart SE. Hospital ethical climates and registered nurses’ turnover intentions. J Nurs Scholarsh [Internet]. 2005 [acesso 12 maio 2018];37(2):173-7. DOI: 10.1111/j.1547-5069.2005.00030.x https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.2005...	Transversal	6	Intención de rotación Intención de dejar la enfermería	Los enfermeros que percibieron el clima ético como positivo relataron una mayor intención de permanecer en el sector. Relación entre clima ético e intención de dejar la enfermería.
Ulrich y colaboradores; 2007 ¹⁰10. Ulrich C, O’Donnell P, Taylor C, Farrar A, Danis M, Grady C. Ethical climate, ethics stress, and the job satisfaction of nurses and social workers in the United States. Soc Sci Med [Internet]. 2007 [acesso 12 maio 2018];65(8):1708-19. DOI: 10.1016/j.socscimed.2007.05.050 https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2007...	Transversal	6	Satisfacción laboral Intención de rotación Estrés ético	Los participantes menos propensos a la rotación y con un bajo nivel de estrés ético evaluaron el clima ético de manera más positiva. El clima ético positivo aumentó la satisfacción laboral y redujo las intenciones de rotación.
Hamric, Blackhall; 2007 ¹¹11. Hamric AB, Blackhall LJ. Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: collaboration, moral distress, and ethical climate. Crit Care Med [Internet]. 2007 [acesso 12 maio 2018];35(2):422-9. DOI: 10.1097/01.CCM.0000254722.50608.2D https://doi.org/10.1097/01.CCM.000025472...	Transversal	6	Sufrimiento moral Datos laborales	Los enfermeros con alto nivel de sufrimiento moral evaluaron el clima ético más negativamente. Los enfermeros evaluaron el clima ético más negativamente que los médicos.
Pauly y colaboradores; 2009 ²⁹29. Pauly B, Varcoe C, Storch J, Newton L. Registered nurses’ perceptions of moral distress and ethical climate. Nurs Ethics [Internet]. 2009 [acesso 19 abr 2018];16(5):561-73. DOI: 10.1177/0969733009106649 https://doi.org/10.1177/0969733009106649...	Transversal	6	Sufrimiento moral	Cuanto más positivo sea el clima ético, menores serán los niveles de sufrimiento moral.
Lützén y colaboradores; 2010 ¹²12. Lützén K, Blom T, Ewalds-Kvist B, Winch S. Moral stress, moral climate and moral sensitivity among psychiatric professionals. Nurs Ethics [Internet]. 2010 [acesso 6 maio 2018];17(2):213-24. DOI: 10.1177/0969733009351951 https://doi.org/10.1177/0969733009351951...	Transversal	6	Estrés moral	La percepción negativa del clima ético aumentó el estrés moral.
Silén y colaboradores; 2011 ³³33. Silén M, Svantesson M, Kjellström S, Sidenvall B, Christensson L. Moral distress and ethical climate in a Swedish nursing context: perceptions and instrument usability. J Clin Nurs [Internet]. 2011 [acesso 20 abr 2018];20(23-24):3483-93. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2011.03753.x https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011...	Transversal	6	Sufrimiento moral	El clima ético positivo está asociado con una menor frecuencia de sufrimiento moral.
Joolaee y colaboradores; 2013 ³⁴34. Joolaee S, Jalili HR, Rafii F, Hajibabaee F, Haghani H. The relationship between ethical climate at work and job satisfaction among nurses in Tehran. Indian J Med Ethics [Internet]. 2013 [acesso 12 maio 2018];10(4):238-42. DOI: 10.20529/IJME.2013.072 https://doi.org/10.20529/IJME.2013.072...	Transversal	6	Satisfacción laboral	Cuanto más positiva es la percepción del clima ético, mayor es el nivel de satisfacción de los enfermeros.
Claeys y colaboradores; 2013 ³⁵35. Claeys M, Faelens A, Sabbe B, Schrijvers D, Casterlé BDD, Luyten P. Psychometric properties of the Hospital Ethical Climate Survey: a cross-sectional study in a large sample of Belgian psychiatric nurses. Eur J Pers Cent Healthc [Internet]. 2013 [acesso 12 maio 2018];1(1):202-8. DOI: 10.5750/ejpch.v1i1.652 https://doi.org/10.5750/ejpch.v1i1.652...	Metodológico y transversal	6	No presenta	El clima ético se mostró positivo en las unidades. El puntaje más bajo fue para el factor “hospital”, y el más alto fue para el factor “pares”.
Han; 2014 ²¹21. Han SJ. Nurse turnover intention and influencing factors. Int Inf Institute [Internet]. 2014 [acesso 10 maio 2019];17(10A):5037-42. Disponível: https://bit.ly/3nsWEFa https://bit.ly/3nsWEFa...	Transversal	6	Intención de rotación	Cuanto más positivo sea el clima ético, menor será la intención de rotación.
Hwang, Park; 2014 ¹³13. Hwang JI, Park HA. Nurses’ perception of ethical climate, medical error experience and intent-to-leave. Nurs Ethics [Internet]. 2014 [acesso 6 maio 2018];21(1):28-42. DOI: 10.1177/0969733013486797 https://doi.org/10.1177/0969733013486797...	Transversal	6	Datos laborales Intención de rotación Experiencia con error médico	Se encontraron diferencias significativas entre el clima ético y los años de experiencia en enfermería y docencia. Los enfermeros con percepción positiva del clima ético presentaron menor intención de rotación y menor probabilidad de cometer errores médicos.
Suhonen y colaboradores; 2014 ²²22. Suhonen R, Stolt M, Gustafsson ML, Katajisto J, Charalambous A. The associations among the ethical climate, the professional practice environment and individualized care in care settings for older people. J Adv Nurs [Internet]. 2014 [acesso 14 maio 2018];70(6):1356-68. DOI: 10.1111/jan.12297 https://doi.org/10.1111/jan.12297...	Transversal	6	Cuidados de enfermería individualizada	Los enfermeros que evaluaron el clima ético más positivamente fueron más propensos a percibir que los cuidados brindados eran más individualizados.
Sauerland y colaboradores; 2014 ¹⁶16. Sauerland J, Marotta K, Peinemann MA, Berndt A, Robichaux C. Assessing and addressing moral distress and ethical climate, part I. Dimens Crit Care Nurs [Internet]. 2014 [acesso 20 abr 2018];33(4):234-45. DOI: 10.1097/DCC.0000000000000050 https://doi.org/10.1097/DCC.000000000000...	Mixto	6	Sufrimiento moral Residuo moral	Los enfermeros que relataron mayores niveles de sufrimiento moral evaluaron el clima ético más negativamente.
Khalesi y colaboradores; 2014 ²³23. Khalesi N, Arabloo J, Khosravizadeh O, Taghizadeh S, Heyrani A, Ebrahimian A. Psychometric properties of the Persian version of the Hospital Ethical Climate Survey. J Med Ethics Hist Med [Internet]. 2014 [acesso 20 maio 2018];7:15. Disponível: https://bit.ly/3nyyvwJ https://bit.ly/3nyyvwJ...	Transversal	6	No presenta	El promedio más alto de clima ético fue para el factor “gestión” y el más bajo para el factor “médicos”. El Hecs presentó validez y confiabilidad para medir el clima ético.
Ghorbani y colaboradores; 2014 ²⁴24. Ghorbani AA, Hesamzadeh A, Khademloo M, Khalili S, Hesamzadeh S, Berger V. Public and private hospital nurses’ perceptions of the ethical climate in their work settings, Sari City, 2011. Nurs Midwifery Stud [Internet]. 2014 [acesso 20 maio 2018];3(1):e12867. DOI: 10.17795/nmsjournal12867 https://doi.org/10.17795/nmsjournal12867...	Transversal	6	Datos sociodemográficos	Los datos sociodemográficos no influyeron en la percepción de los enfermeros con relación al clima ético.
Whitehead y colaboradores; 2015 ¹⁷17. Whitehead PB, Herbertson RK, Hamric AB, Epstein EG, Fisher JM. Moral distress among healthcare professionals: report of an institution-wide survey. J Nurs Scholarsh [Internet]. 2015 [acesso 18 abr 2018];47(2):117-25. DOI: 10.1111/jnu.12115 https://doi.org/10.1111/jnu.12115...	Transversal	6	Sufrimiento moral Datos laborales	Las percepciones más positivas para el clima ético se asociaron con los niveles más bajos de sufrimiento moral. Los médicos evaluaron el clima ético más positivamente que los enfermeros.
Numminen y colaboradores; 2015 ²⁵25. Numminen O, Leino-Kilpi H, Isoaho H, Meretoja R. Ethical climate and nurse competence: newly graduated nurses’ perceptions. Nurs Ethics [Internet]. 2015 [acesso 5 maio 2018];22(8):845-59. DOI: 10.1177/0969733014557137 https://doi.org/10.1177/0969733014557137...	Transversal	6	Competencia profesional autoevaluada Intenciones de rotación Satisfacción laboral	Los enfermeros con nivel de competencia más elevado, satisfechos con el trabajo y que nunca planearon cambiar de empleo presentaron una percepción más positiva del clima ético.
Jahantigh y colaboradores; 2015 ²⁶26. Jahantigh M, Arbabisarjou A, Zare S, Shahrakipour M, Ghoreishinia G. Hospital's ethical climate and nurse's desired ethical climate in Ali-ebn-Abitaleb and Khatam-al-Anbia hospital of Zahedan. Pharm Lett [Internet]. 2015 [acesso 20 maio 2018];7(12):427-31. Disponível: https://bit.ly/32VFF6f https://bit.ly/32VFF6f...	Transversal	6	Datos sociodemográficos Clima ético deseado	Relación significativa entre edad y ambiente de trabajo con el clima ético. Diferencia significativa entre la percepción del enfermero sobre el clima ético y el puntaje promedio deseado del clima ético.
Suhonen y colaboradores; 2015 ²⁷27. Suhonen R, Stolt M, Katajisto J, Charalambous A, Olson LL. Validation of the Hospital Ethical Climate Survey for older people care. Nurs Ethics [Internet]. 2015 [acesso 16 maio 2018];22(5):517-32. DOI: 10.1177/0969733014549878 https://doi.org/10.1177/0969733014549878...	Transversal	6	No presenta	El clima ético en general fue positivo, con un puntaje más alto para el factor “pares” y un puntaje más bajo para el factor “médicos”.
Sauerland y colaboradores; 2015 ¹⁸18. Sauerland J, Marotta K, Peinemann MA, Berndt A, Robichaux C. Assessing and addressing moral distress and ethical climate part II: neonatal and pediatric perspectives. Dimens Crit Care Nurs [Internet]. 2015 [acesso 18 abr 2018];34(1):33-46. DOI: 10.1097/DCC.0000000000000083 https://doi.org/10.1097/DCC.000000000000...	Transversal	6	Sufrimiento moral	Relación inversa significativa entre sufrimiento moral y clima ético.
Numminen y colaboradores; 2015 ²⁸28. Numminen O, Leino-Kilpi H, Isoaho H, Meretoja R. Newly graduated nurses’ competence and individual and organizational factors: a multivariate analysis. J Nurs Scholarsh [Internet]. 2015 [acesso 4 maio 2018];47(5):446-57. DOI: 10.1111/jnu.12153 https://doi.org/10.1111/jnu.12153...	Transversal	6	Entorno de práctica Intención de rotación	Los enfermeros satisfechos con la calidad de los cuidados evalúan más positivamente el clima ético. Los enfermeros con intenciones de rotación evalúan el entorno de práctica y el clima ético menos positivamente.
Jahantigh, Zare, Shahrakipour; 2016 ³⁶36. Jahantigh M, Zare S, Shahrakipour M. The survey of the relationship between ethical climate and ethical behavior in nurses. Pharm Chem [Internet]. 2016 [acesso 20 maio 2018];8(3):189-93. Disponível: https://bit.ly/3lELjB2 https://bit.ly/3lELjB2...	Transversal	6	Datos sociodemográficos Comportamiento ético	Las relaciones entre los datos sociodemográficos y el comportamiento ético con el clima ético no fueron significativas.
Bartholdson y colaboradores; 2016 ³⁰30. Bartholdson C, Sandeberg M, Lützén K, Blomgren K, Pergert P. Healthcare professionals’ perceptions of the ethical climate in paediatric cancer care. Nurs Ethics [Internet]. 2016 [acesso 20 maio 2018];23(8):877-88. DOI: 10.1177/0969733015587778 https://doi.org/10.1177/0969733015587778...	Transversal	6	Datos laborales	Los enfermeros evaluaron positivamente el clima ético con menos frecuencia que los médicos.
Boer y colaboradores; 2016 ³⁷37. Boer JC, Rosmalen J, Bakker AB, Dijk M. Appropriateness of care and moral distress among neonatal intensive care unit staff: repeated measurement. Nurs Crit Care [Internet]. 2016 [acesso 13 maio 2018];21(3):e19-27. DOI: 10.1111/nicc.12206 https://doi.org/10.1111/nicc.12206...	Longitudinal	4	Datos laborales Sufrimiento moral	Los enfermeros evaluaron el clima ético más negativamente que los médicos. El clima ético positivo ayuda a que los enfermeros y los médicos lidien mejor con el sufrimiento moral.
Jang, Oh; 2019 ³¹31. Jang Y, Oh Y. Impact of ethical factors on job satisfaction among Korean nurses. Nurs Ethics [Internet]. 2019 [acesso 10 maio 2019];26(4):1186-98. DOI: 10.1177/0969733017742959 https://doi.org/10.1177/0969733017742959...	Transversal	6	Satisfacción laboral Liderazgo ético	La satisfacción con el trabajo se correlacionó positivamente con el clima ético. No hubo una asociación significativa entre el clima ético y el liderazgo ético.
Özden y colaboradores; 2019 ⁹9. Özden D, Arslan GG, Ertuğrul B, Karakaya S. The effect of nurses’ ethical leadership and ethical climate perceptions on job satisfaction. Nurs Ethics [Internet]. 2019 [acesso 15 maio 2020];26(4):1211-25. DOI: 10.1177/0969733017736924 https://doi.org/10.1177/0969733017736924...	Transversal	6	Liderazgo ético Satisfacción laboral Datos sociodemográficos y laborales	Correlación positiva y significativa entre liderazgo ético, clima ético y satisfacción laboral. Diferencia estadísticamente significativa entre clima ético y carga horaria, tipo, condiciones y satisfacción con el trabajo. Los enfermeros con más tiempo en la institución presentaron mayores puntajes para liderazgo y clima ético. Los enfermeros más satisfechos con la profesión y con la relación con sus colegas perciben el clima ético como más positivo.
Asgari y colaboradores; 2019 ³²32. Asgari S, Shafipour V, Taraghi Z, Yazdani-Charati J. Relationship between moral distress and ethical climate with job satisfaction in nurses. Nurs Ethics [Internet]. 2019 [acesso 20 abr 2019];26(2):346-56. DOI: 10.1177/0969733017712083 https://doi.org/10.1177/0969733017712083...	Transversal	6	Satisfacción laboral	Relación significativa ente clima ético y satisfacción en el trabajo.
Lemmenes y colaboradores; 2018 ¹⁹19. Lemmenes D, Valentine P, Gwizdalski P, Vincent C, Liao C. Nurses’ perception of ethical climate at a large academic medical center. Nurs Ethics [Internet]. 2018 [acesso 9 maio 2018];25(6):724-33. DOI: 10.1177/0969733016664980 https://doi.org/10.1177/0969733016664980...	Transversal	6	Datos sociodemográficos y laborales	Los enfermeros menores de 30 años evaluaron el clima ético más positivamente que los enfermeros mayores de 30 años. Relación significativa entre clima ético y especialidades: enfermeros de cuidados críticos adultos tuvieron puntajes promedios totales más altos.
Constantina, Papastavrou, Charalambous; 2019 ⁸8. Constantina C, Papastavrou E, Charalambous A. Cancer nurses’ perceptions of ethical climate in Greece and Cyprus. Nurs Ethics [Internet]. 2019 [acesso 15 maio 2018];26(6):1805-21. DOI: 10.1177/0969733018769358 https://doi.org/10.1177/0969733018769358...	Transversal	6	Datos laborales	Enfermeros con graduación evaluaron el clima ético más positivamente que enfermeros con posgrado.
Altaker, Howie-Esquivel, Cataldo; 2018 ²⁰20. Altaker KW, Howie-Esquivel J, Cataldo JK. Relationships among palliative care, ethical climate, empowerment, and moral distress in intensive care unit nurses. Am J Crit Care [Internet]. 2018 [acesso 10 maio 2019];27(4):295-302. DOI: 10.4037/ajcc2018252 https://doi.org/10.4037/ajcc2018252...	Transversal	6	Sufrimiento moral Empoderamiento psicológico	Los enfermeros que evaluaron el clima ético más positivamente presentaron niveles más bajos de sufrimiento moral. Correlación positiva entre Hecs y Psychological Empowerment Instrument.
Charalambous y colaboradores; 2018 ⁷7. Charalambous A, Cloconi C, Papastavrou E, Theodoula A. Psychometric properties of the Hospital Ethical Climate Survey: a cross-sectional study in Greek and Cypriot cancer care settings. J Nurs Meas [Internet]. 2018 [acesso 20 maio 2018];26(2):237-48. DOI: 10.1891/1061-3749.26.2.237 https://doi.org/10.1891/1061-3749.26.2.2...	Metodológica	6	No presentó	El Hecs presentó validez y confiabilidad para medir el clima ético.
Pergert, Bartholdson, Sandeberg; 2019 ⁶6. Pergert P, Bartholdson C, Sandeberg M. The ethical climate in paediatric oncology: a national cross-sectional survey of health-care personnel. Psychooncology [Internet]. 2019 [acesso 10 maio 2019];28(4):735-41. DOI: 10.1002/pon.5009 https://doi.org/10.1002/pon.5009...	Transversal	6	Datos laborales	Los médicos evaluaron el clima ético más positivamente que los enfermeros y auxiliares de enfermería.

Identificación^* * nueve artículos 1 , 3 , 5 – 7 , 11 , 12 , 28 , 30 no presentaron promedio y desviación estándar de la clasificación general del clima ético;	Clasificación del clima ético/Hecs por factores					Clasificación general del clima ético/Hecs
	Pacientes	Pares	Médicos	Gestión	Hospital
	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)	Media (DE)
Ulrich y colaboradores; 2007 ¹⁰10. Ulrich C, O’Donnell P, Taylor C, Farrar A, Danis M, Grady C. Ethical climate, ethics stress, and the job satisfaction of nurses and social workers in the United States. Soc Sci Med [Internet]. 2007 [acesso 12 maio 2018];65(8):1708-19. DOI: 10.1016/j.socscimed.2007.05.050 https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2007...	–	–	–	–	–	97,3 (14,4)
Pauly y colaboradores; 2009 ²⁹29. Pauly B, Varcoe C, Storch J, Newton L. Registered nurses’ perceptions of moral distress and ethical climate. Nurs Ethics [Internet]. 2009 [acesso 19 abr 2018];16(5):561-73. DOI: 10.1177/0969733009106649 https://doi.org/10.1177/0969733009106649...	3,71 (0,573)	4,12 (0,617)	3,35 (0,741)	3,40 (1,071)	3,11 (0,747)	3,48 (0,612)
Silén y colaboradores; 2011 ³³33. Silén M, Svantesson M, Kjellström S, Sidenvall B, Christensson L. Moral distress and ethical climate in a Swedish nursing context: perceptions and instrument usability. J Clin Nurs [Internet]. 2011 [acesso 20 abr 2018];20(23-24):3483-93. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2011.03753.x https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011...	–	–	–	–	–	95,00 (^ no presenta desviación estándar; )
Joolaee y colaboradores; 2013 ³⁴34. Joolaee S, Jalili HR, Rafii F, Hajibabaee F, Haghani H. The relationship between ethical climate at work and job satisfaction among nurses in Tehran. Indian J Med Ethics [Internet]. 2013 [acesso 12 maio 2018];10(4):238-42. DOI: 10.20529/IJME.2013.072 https://doi.org/10.20529/IJME.2013.072...	–	–	–	–	–	3,36 (0,69)
Claeys y colaboradores; 2013 ³⁵35. Claeys M, Faelens A, Sabbe B, Schrijvers D, Casterlé BDD, Luyten P. Psychometric properties of the Hospital Ethical Climate Survey: a cross-sectional study in a large sample of Belgian psychiatric nurses. Eur J Pers Cent Healthc [Internet]. 2013 [acesso 12 maio 2018];1(1):202-8. DOI: 10.5750/ejpch.v1i1.652 https://doi.org/10.5750/ejpch.v1i1.652...	3,90 (0,49)	4,15 (0,49)	3,75 (0,59)	3,85 (0,77)	3,64 (0,59)	3,85 (0,46)
Han; 2014 ²¹21. Han SJ. Nurse turnover intention and influencing factors. Int Inf Institute [Internet]. 2014 [acesso 10 maio 2019];17(10A):5037-42. Disponível: https://bit.ly/3nsWEFa https://bit.ly/3nsWEFa...	3,35 (0,40)	3,61 (0,50)	2,76 (0,60)	3,28 (0,60)	2,78 (0,50)	3,11 (^ no presenta desviación estándar; )
Hwang, Park; 2014 ¹³13. Hwang JI, Park HA. Nurses’ perception of ethical climate, medical error experience and intent-to-leave. Nurs Ethics [Internet]. 2014 [acesso 6 maio 2018];21(1):28-42. DOI: 10.1177/0969733013486797 https://doi.org/10.1177/0969733013486797...	3,60 (0,60)	3,7 (0,70)	3,0 (0,80)	3,8 (0,80)	3,3 (0,60)	3,5 (0,60)
Suhonen y colaboradores; 2014 ²²22. Suhonen R, Stolt M, Gustafsson ML, Katajisto J, Charalambous A. The associations among the ethical climate, the professional practice environment and individualized care in care settings for older people. J Adv Nurs [Internet]. 2014 [acesso 14 maio 2018];70(6):1356-68. DOI: 10.1111/jan.12297 https://doi.org/10.1111/jan.12297...	–	–	–	–	–	3,85 (0,56)
Sauerland y colaboradores; 2014 ¹⁶16. Sauerland J, Marotta K, Peinemann MA, Berndt A, Robichaux C. Assessing and addressing moral distress and ethical climate, part I. Dimens Crit Care Nurs [Internet]. 2014 [acesso 20 abr 2018];33(4):234-45. DOI: 10.1097/DCC.0000000000000050 https://doi.org/10.1097/DCC.000000000000...	–	–	–	–	–	94,39 (18,3)
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