Exposição à poluição durante a gestação e ocorrência de abortamento espontâneo

Resumo

Realizou-se um estudo transversal para estimar a prevalência de abortamento espontâneo em 360 mulheres distribuídas em área de maior e menor exposição à poluição atmosférica proveniente do tráfego de veículos na Ilha de São Luís-MA e identificação de variáveis associadas. As participantes foram entrevistadas e os dados coletados foram submetidos à regressão logística bivariada e multivariada. A prevalência geral de aborto espontâneo foi 15,83%, correspondendo a 25,56% (n=180) na área de maior exposição e 6,11% (n=180) na área de menor exposição. Associaram-se ao aborto espontâneo o etilismo materno (OR=3,11), a presença de IST na gestação (OR=2,74), viver na área de alta exposição (OR=8,32), ter sofrido violência física ou psicológica na gestação (OR=4,25) e a ocorrência de abortamento de repetição (OR=39,11). Os resultados apontam para uma possível contribuição da poluição do ar proveniente do tráfego de veículos como fator de risco na etiologia do aborto espontâneo.

Palavras-chave:
Aborto espontâneo; Poluição atmosférica. Tráfego veicular. Epidemiologia. Perda gestacional precoce

Abstract

A cross-sectional study was carried out to estimate the prevalence of miscarriages in a population of 360 women distributed in areas exposer to higher and lower vehicle traffic air pollution on the Island of São Luís, MA, Brazil, and identify associated variables. Participants were interviewed and bivariate and multivariate logistic regressions were conducted. The overall miscarriage prevalence was of 15.83%, totaling 25.56% (n=180) in the higher exposure area and 6.11% (n=180) in the lower exposure area. Maternal alcohol consumption (OR=3.11), STIs during pregnancy (OR=2.74), living in a high-exposure area (OR=8.32), having suffered physical or psychological distress during pregnancy (OR=4.25) and repeated miscarriages (OR=39.11) were all associated to the miscarriage outcome. The findings reported herein thus indicate potential vehicle traffic air pollution contribution as a risk factor in the etiology of miscarriages.

Keywords:
Miscarriage, atmospheric pollution; vehicle traffic; epidemiology; early pregnancy loss

Resumen

Se realizó un estudio transversal para estimar la prevalencia de aborto espontáneo en 360 mujeres distribuidas en un área de mayor y menor exposición a la contaminación del aire por el tránsito vehicular en la Isla de São Luís-MA e identificación de variables asociadas. Los datos recolectados en las entrevistas se sometieron a regresión logística bivariada y multivariante. La prevalencia general de aborto espontáneo fue de 15,83%, correspondiente al 25,56% (n=180) y 6,11% (n=180) en las zonas de mayor y menor exposición. Aborto espontáneo se asoció con consumo materno de alcohol (OR=3,11), la presencia de ITS durante el embarazo (OR = 2,74), vivir en el área de alta exposición (OR=8,32), haber sufrido violencia física o psicológica (OR=4,25) y la ocurrencia de abortos repetidos (OR=39.11). Los resultados apuntan a una posible contribución de la contaminación atmosférica por el tráfico de vehículos como factor de riesgo en la etiología del aborto espontáneo.

Palabras-clave:
Aborto espontáneo; contaminación atmosférica; tráfico vehicular; epidemiología; pérdida precoz del embarazo

Introdução

A poluição do ar é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a contaminação do ambiente interno ou externo por qualquer agente químico, físico ou biológico que modifique as características naturais da atmosfera, representando um dos principais desafios ambientais globais da atualidade. Além disso, a poluição do ar é responsável por sete milhões de mortes prematuras, das quais 3,7 milhões são atribuídas à poluição do ar ao ar livre (OMS, 2014).

A poluição do ar está relacionada à diminuição da expectativa de vida, morbidade e mortalidade, principalmente por doenças respiratórias e cardiovasculares (DADBAKHSH et al., 2015; DASTOORPOOR et al., 2016; 2018; GOUDARZI et al., 2015; GOUDARZI et al., 2016; HASHEMI et al., 2014; KHANJANI et al., 2012; VAHEDIAN et al., 2017).

Uma revisão sobre os impactos à saúde humana do material particulado (PM) mostrou que existe associação da exposição a este tipo de poluente e a ocorrência de diversos agravos, que inclui mortes prematuras, admissões hospitalares, crise asmática, bronquite crônica, câncer, doenças cardiovasculares e diabetes (KIM; KABIE; KABIR, 2015). Projeções da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico indicam que o material particulado, um dos principais poluentes do ar, será a segunda causa de mortes prematuras em 2050 (OECD, 2012).

Evidências consistentes indicam que a exposição materna à poluição do ar também contribui para o aumento dos riscos de desfechos adversos ao nascimento, podendo relacionar-se ao baixo peso ao nascer (PEDERSEN et al., 2013), prematuridade (LI et al., 2016), óbitos fetais (FAIZ et al., 2012), pré-eclâmpsia (DADVAND et al., 2013), restrição de crescimento intrauterino (PARKER et al., 2005) e aborto espontâneo (ENKHMAA et al., 2014; MORIDI et al., 2014; DASTOORPOOR et al., 2016; 2017; DI CIAULA; BILANCIA, 2015; GREEN et al., 2009; HA et al., 2018; HOU et al., 2014; LEISER et al., 2019; MORDI; ZIAEI; KAZEMNEJAD, 2014; PEREIRA et al., 1998).

O abortamento espontâneo é a complicação mais comum da gravidez, ocorrendo em 6,5% a 21% das gestações, além de que 75% dos casos acontecem entre a 7ª e a 15ª semanas da gravidez. Sua etiologia é multifatorial e heterogênea, não sendo totalmente compreendida e podendo resultar de fatores genéticos (anomalias cromossômicas e mutações gênicas), toxinas ambientais (drogas e radiação ionizante), agentes infecciosos (vírus e bactérias), anormalidades uterinas (malformações, fibrose e insuficiência cervical) e outros fatores paternos e maternos, como doenças crônicas (BRASIL, 2009; 2011; 2012).

Uma revisão sistemática de estudos observacionais avaliou o efeito da exposição à poluição do ar e a ocorrência de desfechos reprodutivos desfavoráveis. Os resultados sugerem que a exposição a poluentes do ar, como material particulado (PM), monóxido de carbono (CO) e fumaça de cozimento, pode estar associada a um risco aumentado de natimortalidade e abortamento espontâneo. A exposição ao PM₁₀ durante toda a gravidez associou-se a um aumento do risco de aborto espontâneo, e a exposição ao PM_2,5 e PM₁₀ no terceiro trimestre pode aumentar o risco de natimortos. A exposição ao CO durante o primeiro trimestre da gravidez foi associada a um risco aumentado de aborto espontâneo e a exposição durante o terceiro trimestre foi associada a um risco aumentado de natimorto (GRIPPO et al., 2018).

Diversos estudos têm examinado os efeitos da poluição atmosférica na saúde humana através da utilização de medidas indiretas de exposição, tais como a exposição ao tráfego de veículos. Desse modo, os estudos referentes à poluição atmosférica e tráfego veicular mostram que diferentes indicadores do tráfego veicular têm sido utilizados para caracterizar a poluição atmosférica, tais como aqueles que analisaram como indicador as distâncias de determinados locais, como da residência ou da escola até as vias, ou a densidade de veículos ou comprimento e a densidade de vias em setores censitários ou buffers; outros empregaram o fluxo de veículos nas vias de interesse ou utilizaram uma combinação de vários indicadores (HABERMANN; MEDEIROS; GOUVEIA, 2011).

A mistura composta por gases liberados por escapamentos de veículos, poluentes secundários formados na atmosfera, emissões evaporativas dos veículos e emissões de não combustão (por exemplo, poeira das estradas, desgaste de pneus é chamada de poluição do ar relacionada ao tráfego (TRAP). A exposição ao tráfego veicular tendo como indicador apenas a distância consiste no uso de Sistema de Informação Geográfica (SIG) para mapear um local de interesse e sua distância até uma ou mais vias de tráfego (MATZ et al., 2019).

O modelo TRAP pressupõe que as emissões dos veículos nas vias se aproximam de uma distribuição gaussiana (normal) e que 96% dos poluentes emitidos pelo tráfego veicular se dispersam em até 500 pés (150 m) do centro da via, ou seja, quanto maior o fluxo na via, maior a emissão dos poluentes veiculares, aumentando as concentrações dos mesmos no espaço urbano, principalmente nas residências próximas às vias mais movimentadas (PEARSON; WACHTEL; EBI, 2000).

São Luís, capital do estado do Maranhão, possui uma população de 1.101.888 habitantes e uma frota veicular estimada de 402.961, correspondendo a quase 1 carro para cada 2,73 habitantes. Somente entre os anos de 2006 e 2018, houve um aumento da ordem de 169% na frota de veículos da capital maranhense (IBGE, 2020).

Destacam-se também os dados referentes ao quantitativo de queimadas no estado do Maranhão. No ano de 2019, o estado liderou o ranking de focos de queimadas entre as unidades federadas do Brasil e os dados referentes ao mês de janeiro de 2020 mostram um registro de quarenta e cinco focos em municípios maranhenses, tendo o Bioma Amazônia com 07(15,6%), o Bioma Cerrado com 37 (82,2%) e Caatinga com 01 (2,2%) foco de queimada registrado (MARANHÃO, 2020).

Considerando os argumentos anteriormente expostos, além da escassez de estudos sobre a problemática no Brasil, este estudo teve por objetivo geral estimar a prevalência de abortamento espontâneo em duas áreas distintas (de maior e menor exposição a poluentes atmosféricos provenientes de diversas fontes emissoras e estratificada em função do tráfego veicular) do município de São Luís. Os objetivos específicos do estudo foram identificar fatores sociodemográficos/econômicos, socioambientais/estilos de vida e reprodutivos associados à ocorrência de AE.

Metodologia

Foi realizado um estudo de corte transversal sobre a ocorrência de abortamento espontâneo com mulheres em idade fértil residentes em áreas de alta exposição à poluição atmosférica proveniente de atividade industrial e intenso tráfego de veículos (área exposta) e de baixa exposição à poluição do ar proveniente de atividade industrial e menor tráfego de veículos (controle) durante o primeiro semestre de 2019.

Local e período do estudo

Duas áreas de agregação urbana foram escolhidas mediante à sua exposição atmosférica à poluição durante o primeiro semestre de 2019, sendo a Vila Maranhão considerada como área de maior exposição e a Vila Vicente Fialho, a área de menor exposição (controle). O critério para inclusão das áreas no estudo, considerou: similaridades sociodemográficas e econômicas e a presença de via de tráfego mais intensa (Vila Maranhão) e via de tráfego menos intensa (Vila Vicente Fialho), além de contrastes nos níveis de poluição proveniente de atividade industrial. Desse modo, a vila Maranhão, que se situa às margens de uma BR, possui maior fluxo de veículos, tanto de pequeno, médio e grande portes durante o dia inteiro e ao longo da semana. Já na Vila Vicente Fialho, o fluxo é menor e de carros de pequeno porte, sendo maior nos horários de rush e diminuído aos fins de semana. Além disso, a área de maior exposição ao tráfego, coincide com localização em área de distrito industrial. Uma breve descrição das áreas selecionadas é descrita a seguir:

1) Vila Maranhão (área de maior exposição) - A comunidade Vila Maranhão atualmente pertence ao Distrito Sanitário Itaqui-Bacanga, a qual está situada no Distrito Industrial de São Luís (Lat. 2° 37’ 31’’ S e Long. 44º 19’ 04’’ W). O acesso é pela BR-135, localizado entre a Rodovia Federal e Estrada de Ferro Carajás (EFC), com área territorial de 6,48 Km², localizado na região sudoeste da Ilha do Maranhão, distante aproximadamente 22 Km do centro da cidade (Figura 1).

O bairro possui 1.494 domicílios e 3.851 moradores e segundo um levantamento realizado, constatou-se a presença de dezenove indústrias de grande e pequeno porte. Destas, quatro são do tipo fábricas de fertilizantes, três de cimento e concreto, duas de extração de areia, pedra, pedregulho, duas usinas de asfalto e usina termoelétrica, recicladora de óleo, laminados, plásticos, argamassa, aço, logística e terminal de cargas da Vale. Quanto aos dados de poluição do ar, foram estimadas 51.452 toneladas anuais de poluentes atmosféricos para esta região, com destaque para PTS (79,06%), PM₁₀ (55,28%), PM_2,5 (45,81%), cujas emissões foram atribuídas à frota veicular (MARANHÃO, 2017; VIANA, 2015).

2) Vila Vicente Fialho (área controle/menor exposição) - bairro pertencente ao distrito sanitário do Bequimão. Possui um total de 1.093 domicílios e 5.739 pessoas residentes. Não existem registros oficiais na literatura de atividades industriais para esta área (Figura 1).

Figura 1
Áreas selecionadas para o estudo (maior e menor exposição à poluição atmosférica), São Luís, Maranhão

Delineamento amostral

Para o cálculo amostral, considerou-se um erro alfa de 0,05, confiabilidade de 95%, risco relativo de 2,0 e poder do teste de 80% (LWANGA; LEMESHOW, 1991). Foi adotado como prevalência de abortamento espontâneo em áreas expostas à poluição, o valor de 17,7% (NOGUEZ et al., 2008). Os parâmetros amostrais aplicados neste estudo foram similares ao estudo que avaliou mesmo desfecho em mulheres residentes nas proximidades do parque Industrial do município do Rio Grande (RS). Com base nestes parâmetros, o valor calculado foi de 180 mulheres para cada grupo de estudo (maior e menor exposição), totalizando 360 participantes. A seleção dos participantes foi feita pela técnica de sorteio das casas das participantes do estudo. Considerando a área coberta pela Estratégia Saúde da Família (ESF). No primeiro momento foram selecionadas as ruas e no segundo estágio, as residências. Para tanto foram consultados mapas das áreas estudadas e em seguida mapeadas as ruas e casas de cada área. Os dados sobre mulheres em idade fértil foram disponibilizados pelas Unidades Básicas de Saúde dos bairros de alta exposição e controle. As participantes foram recrutadas na sua residência ou na sua ausência, durante as consultas na UBS.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídas no estudo, mulheres em idade fértil (10-49 anos), com pelo menos uma gestação e que tivesse moradia fixa mínima de quatro anos em uma das duas áreas. Foram excluídas do estudo as mulheres que não se encontraram em suas residências por três vezes durante a etapa de entrevista domiciliar ou que se negaram a participar do estudo.

Variáveis do estudo

A variável dependente do estudo foi o autorrelato da ocorrência de aborto espontâneo (AE) no último ano, definido pelo Ministério da Saúde como a expulsão ou extração de um produto da concepção com menos de 500g e/ou estatura menor que 25 cm, ou menos de 22 semanas de gestação, tenha ou não evidências de vida (BRASIL, 2009; 2011).

O AE foi estimado pela razão do número de mulheres que sofreram aborto espontâneo pelo número de mulheres entrevistadas nos grupos de estudo. A prevalência foi estimada com intervalo de confiança de 95%.

As variáveis independentes que compuseram o quadro de covariáveis do estudo foram: bloco 1 (Sociodemográficas e econômicas) - idade materna (anos), escolaridade materna (anos), trabalho materno (sim/não), renda materna (número de salários mínimos), etnia (branca/não- branca), Presença de companheiro (sim/não) e etnia paterna (branca/não-branca); bloco 2 (Socioambientais e estilos de vida) - local de moradia (maior e menor exposição), tempo de moradia (anos), tabagismo materno (sim/não), etilismo materno (sim/não), uso de ácido fólico na gestação (sim/não), consumo excessivo de café na gestação(sim/não), uso de drogas (sim/não), distância da fonte emissora de poluição relacionada ao tráfego (metros), tabagismo paterno (sim/não) e etilismo paterno (sim/não) e bloco 3 (Reprodutivas) - paridade (número de filhos), menarca (anos), histórico de BPN (sim/não), histórico de prematuridade (sim/não), histórico de natimorto (sim/não), idade da primeira gestação (anos), histórico de IST (sim/não), presença de doença crônica (sim/não), violência na gestação (sim/não) e aborto espontâneo recorrente (sim/não).

As variáveis quantitativas acima descritas foram dicotomizadas, utilizando-se como ponto de corte a mediana da distribuição, uma vez que estas variáveis não apresentaram distribuição normal.

A exposição aos poluentes atmosféricos foi mensurada em dois níveis de abrangência: macroexposição e microexposição. Foram consideradas expostas as mulheres que residiram nas comunidades próximas ao distrito industrial de São Luís (macroexposição). A proximidade residencial ao tráfego é uma medida de exposição indireta, utilizada como proxy da microexposição aos poluentes atmosféricos provenientes do tráfego.

Para aferição da microexposição, os endereços das residências de cada participante foram consolidados a partir do Serviço de geolocalização web do https://pt.batchgeo.com/ e Google Earth. Inconsistências nos endereços fornecidos pelas participantes foram ajustadas por comparação com a base de dados gratuita do Open Street Maps. A geolocalização e cálculo de distâncias foram executadas em ambiente de SIG gratuito, sendo utilizado o QGIS 3.10.1-A Coruña.

A exposição individual ao tráfego (microexposição) foi avaliada por meio do cálculo das distâncias entre o endereço de residência e a via mais próxima com grande fluxo de veículos. Desse modo, foram considerados indivíduos de baixa exposição, aqueles residentes a uma distância superior a 150 metros de fonte emissora de poluição e os de alta exposição, aqueles com distância inferior a 150 metros de fonte emissora de poluição.

Em adição, as distâncias da fonte emissora à residência da participante foram estratificadas em categorias e associadas com os casos de aborto. Esta análise foi realizada para avaliar o gradiente dose-resposta da exposição, tendo como base a revisão de métodos validados para estimar a exposição à poluição (HABERMANN; MEDEIROS; GOUVEIA, 2011). Os efeitos de macro e microexposição foram analisados separadamente.

Coleta e análise dos dados

A coleta de dados ocorreu por meio de entrevistas domiciliares nos meses de março, abril e maio de 2019, a partir de instrumento estruturado de pesquisa desenvolvido pelos pesquisadores disponível em material suplementar. O instrumento utilizou variáveis descritas na literatura sobre abortamento espontâneo.

Na análise exploratória, as variáveis foram descritas em função de sua classificação. As variáveis contínuas foram descritas por medidas de tendência central e dispersão, em função de seu padrão de normalidade, enquanto as qualitativas foram descritas, por meio da análise de frequência simples e relativa percentual.

Devido à ausência de normalidade das varáveis contínuas, utilizou-se a mediana como ponte de corte para dicotomização dos dados.

A força de associação entre o desfecho e as variáveis explicativas foi mensurada pela Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança de 95%.

Foi usada regressão logística univariada para obter as razões de chance não-ajustadas (OR_na). Variáveis com valores de p inferiores a 0.20 foram mantidas no modelo multivariado para obter os OR ajustados (OR_aj). Foram mantidas no modelo final as variáveis com significância estatística (p<0.05) ou que foram consideradas possíveis variáveis de confusão para o abortamento. Foi utilizado o teste de Hosmer-Lemeshow goodnes of fit para verificar a qualidade do ajuste entre as variáveis de cada bloco.

Para verificação da relação entre a distância da via com intenso tráfico veicular e a ocorrência de abortamento espontâneo foi realizada regressão logística simples. As análises estatísticas foram processadas no programa STATA 15.0 e o cálculo amostral no aplicativo StatCalc. do programa Epi-Info 7.

Aspectos éticos

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Unidade de Ensino Superior Dom Bosco (UNDB) sob parecer 3.138.034 e CAAE 05751118.8.0000.8707.

Resultados

Entre as mulheres entrevistadas com histórico de pelo menos uma gestação, 57 relataram a ocorrência de pelo menos um aborto espontâneo no último ano, representando uma prevalência geral de 15,83% (IC_95% 12,1% - 19,6%). Entre as mulheres que compuseram o estudo, 180 eram da área de maior exposição e 180 da área de menor exposição, apresentando prevalências significativamente diferentes de 25,55% (IC_95% 19,2% - 31,9%) e 6,11% (IC_95% 2,6% - 9,6%), respectivamente (p<0,0001) e com risco aumentado em 8,32 vezes para a ocorrência de aborto espontâneo na área de maior exposição, após ajuste multivariado.

Não foram verificadas diferenças significativas entre as variáveis sociodemográficas e econômicas nos grupos de alta e baixa exposição.

Na análise do efeito não-ajustado das variáveis sociodemográficas e econômicas para o abortamento espontâneo, observou-se associação significativa do desfecho com baixa escolaridade materna e baixa renda materna (Tabela 1).

Tabela 1
Fatores sociodemográficos e econômicos associados pela análise bivariada (p<0,20) ao abortamento espontâneo em mulheres residentes em áreas de maior e menor exposição à poluição atmosférica, São Luís (MA)

	Aborto espontâneo			Análise bivariada
Variável	Não	Sim	OR (IC95%)	P
Idade materna (anos)
< 27.5	147 (81.67)	33 (18.33)	1.00
≥ 27.5	156 (86.67)	24 (13.33)	0.68 (0.39 - 1.21)	0.195
Escolaridade materna
Médio	245 (88.13)	33 (11.87)	1.00
Fundamental	58 (70.73)	24 (29.27)	3.07	<0.001
Trabalho materno
Não	211 (81.78)	47 (18.22)	1.00
Sim	92 (90.20)	10 (09.80)	0.48 (0.24 - 1.00)	0.050
Renda materna (SM)*
≥ 1	128 (93.43)	09 (06.57)	1.00
< 1	175 (78.48)	48 (21.52)	3.90 (1.84 - 8.23)	<0.001
Etnia
Branca	75 (80.65)	18 (19.35)	1.00
Não branca	228 (85.39)	39 (14.61)	0.71 (0.38 - 1.32)	0.282
Presença de companheiro
Presente	265 (84.66)	48 (15.34)	1.00
Ausente	38 (80.85)	09 (19.15)	1.30 9 (0.59 - 2.88)	0.505
Idade paterna (anos)
< 30	132 (83.02)	27 (16.98)	1.00
≥ 30	171 (85.07)	30 (14.93)	0.86 (0.49 - 1.51)	0.596
Etnia paterna
Branco	61 (83.56)	12 (16.44)	1.00
Não branco	242 (84.32)	45 (15.68)	0.94 (0.47 - 1.89)	0.874

• ^a
  Ponto de corte baseado na mediana da distribuição. OR: Odds Ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%. * SM (Salário Mínimo). Fonte: Os autores (2020)

Quanto às condições socioambientais e estilos de vida, associaram-se positivamente com a ocorrência de abortos espontâneos: viver na área de alta exposição, tabagismos materno e paterno, etilismo materno e não uso de ácido fólico na gestação (Tabela 2).

Tabela 2
Fatores socioambientais e estilos de vida associados pela análise bivariada (p<0,20) ao abortamento espontâneo em mulheres residentes em áreas de maior e menor exposição à poluição atmosférica, São Luís (MA)

	Aborto espontâneo		Análise bivariada
Variável	Não	Sim	OR (IC95%)	p
Área
Não exposta	169 (93.89)	11 (06.11)	1.00
Exposta	134 (74.44)	46 (25.56)	5.27	<0.001
Tempo de moradia (anos)
< 12	142 (83.53)	28 (16.47)	1.00
≥ 12	161 (84.74)	29 (15.26)	0.91 (0.51 - 1.610	0.754
Tabagismo materno
Não	290 (86.31)	46 (13.69)	1.00
Sim	13 (54.17)	11 (45.83)	5.33 (2.25 - 12.62)	<0.001
Etilismo materno
Não	277 (86.02)	45 (13.98)	1.00
Sim	26 (68.42)	12 (31.58)	2.84 (1.33 - 6.03)	0.007
Uso de ácido fólico
Não	48 (72.73)	18 (27.27)	2.45 (1.29 - 4.63)	0.006
Sim	255 (86.73)	39 9 (13.27)
Uso abusivo de café
Não	182 (85.45)	31 (14.55)	1.00
Sim	121 (82.31)	26 (17.69)	1.26 (0.71 - 2.23)	0.424
Uso de drogas
Não	294 (84.48)	54 (15.52)	1.00
Sim	09 (75.00)	03 (25.00)	1.81 (0.47 - 6.92)	0.383
Tipo de habitação
Alvenaria	276 (85.45)	47 (14.55)	1.00
Outros	27 (72.97)	10 (27.03)	2.17 (0.98 - 4.79)	0.054
Tabagismo paterno
Não	225 (88.58)	29 (11.42)	1.00
Sim	78 (73.58)	28 (26.42)	2.78 (1.55 - 4.97)	0.001
Etilismo paterno
Não	138 (87.34)	20 (12.66)	1.00
Sim	165 (81.68)	37 (18.22)	1.54 (0.85 - 2.79)	0.146

• ^a
  Ponto de corte baseado na mediana da distribuição. OR: Odds Ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%. Fonte: Os autores (2020)

O abortamento espontâneo esteve associado também com a presença de doença crônica, sofrimento de violência física ou psicológica na gestação, histórico de IST e abortamento recorrente. A idade da primeira gestação superior a 18 anos foi considerada um fator de proteção, reduzindo em 44% o risco de abortamento espontâneo (Tabela 3).

Tabela 3
Fatores reprodutivos associados pela análise bivariada (p<0,20) ao abortamento espontâneo em mulheres residentes em áreas de maior e menor exposição à poluição atmosférica, São Luís (MA)

	Aborto espontâneo		Análise bivariada
Variável	Não	Sim	OR (IC95%)	p
Paridade
< 2	97 (83.62)	19 (16.38)	1.00
≥ 2	206 (84.43)	38 (15.57)	0.94 (0.52 -1.72)	0.845
Idade da menarca (anos)
< 13	147 (84.97)	26 (15.03)	1.00
≥ 13	156 (83.42)	31 (16.58)	1.12 (0.64 - 1.98)	0.688
Histórico de BPN*
Não	275 (84.10)	52 (15.90)	1.00
Sim	28 (84.85)	05 (15.15)	0.94 (0.34 - 2.56)	0.910
Histórico de prematuridade
Não	272 (85.27)	47 (14.73)	1.00
Sim	31 (75.61)	10 (24.39)	1.87 (0.86 - 4.07)	0.115
Histórico de natimorto
Não	293 (84.93)	52 (15.07)	1.00
Sim	10 (66.67)	05 (33.33)	2.82 (0.95 - 8.57)	0.068
Idade da primeira gestação (anos)
< 18	116 (79.45)	30 (20.55)	1.00
≥ 18	187 (87.38)	27 (12.62)	0.56 (0.31 - 0.99)	0.045
Histórico de IST*
Não	278 (86.88)	42 (13.13)	1.00
Sim	25 (62.50)	15 (37.50)	3.97 (1.93 - 8.13)	0.000
Presença de doença crônica
Não	275 (86.48)	43 (13.52)	1.00
Sim	28 (66.67)	14 (33.33)	3.19 (1.60 - 6.55)	0.001
Violência na gestação
Não	281 (87.65)	41 (12.35)	1.00
Sim	12 (42.86)	16 (57.14)	9.46 (4.18 - 21.41)	<0.001
Histórico de abortamento espontâneo
Não	295 (89.39)	35 (10.61)	1.00
Sim	08 (26.67)	22 (73.33)	23.18 (9.60 - 55.9)	<0.001

• ^a
  Ponto de corte baseado na mediana da distribuição. OR: Odds Ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%. * BPM (Baixo Peso ao Nascer) * IST (Infecção Sexualmente Transmissível). Fonte: Os autores (2020)

Após o ajuste multivariado com a inclusão de variáveis com p<0,2, permaneceram no modelo final as variáveis etilismo materno (OR=3,11, p=0,018), presença de IST na gestação (OR=2,74, p=0,033), viver na área de alta exposição - Vila Maranhão (OR=8.32, p<0,001), ter sofrido violência física ou psicológica na gestação (OR=4,25, p=0,026) e ocorrência de abortamento de repetição (OR=39,11, p<0,001). Nenhuma variável sociodemográfica e econômica permaneceu no modelo final, após análise multivariada.

A análise descritiva sobre as distâncias das residências das vias de fluxo veicular, mostrou a ocorrência de 19 residências localizadas a uma distância inferior a 150m (10,56%) no bairro Vicente Fialho e 45 (25%) na Vila Maranhão. A distância mínima das vias consideradas no estudo foi de 0m e a máxima foi 4.898m, com média de 672,28m, desvio-padrão de 626,35m e mediana de 549,5m.

A análise da distância da fonte emissora de poluição mostrou associação não significativa entre a ocorrência de aborto espontâneo e as distâncias de maior exposição ao tráfego veicular nos estratos de 250m (OR=1,41, p=0,28), 400m (OR=1,47, p=0,17) e 500m (OR=1,46, p=0,20). Os outros estratos de distância não apresentaram associação, inclusive quando foram testados valores de metragens de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000 e 5.000 metros. Quando as distâncias da fonte emissora foram analisadas quanto ao efeito dose-resposta em relação aos casos de abortamento espontâneo, não se observou nenhuma relação significativa entre aumento do número de casos de aborto e proximidade de fonte emissora (Tabela 4).

Tabela 4
Relação entre distância de fonte emissora e número de abortos espontâneos em 360 mulheres em idade fértil, São Luís, Maranhão

	Número de AE n (%)
Distância da fonte emissora (m)	Área de maior exposição	Área de menor exposição	Total
<150	09 (19,57)	01 (09,09)	10 (17,54)
150 a 300	07 (15,22)	00 (00,00)	07 (12,28)
300 a 450	11 (23,91)	04 (36,36)	15 (26,32)
450 a 600	04 (08,70)	01 (09,09)	05 (08,77)
600 a 750	03 (06,52)	04 (36,360	07 (12,28)
750 a 900	12 (26,09)	01 (09,09)	13 (22,81)
Total	46 (100,0)	11 (100,0)	57 (100,0)

• Fonte: Os autores (2020)

Discussão

O presente estudo estimou a prevalência de AE testou a hipótese da causalidade multifatorial do referido desfecho, enfatizando de forma indireta a contribuição da poluição atmosférica como fator importante. Após a análise dos dados por modelagem multivariada, verificou-se associações significativas com etilismo materno, presença de IST na gestação, viver na área de maior exposição (Vila Maranhão), ter sofrido violência física ou psicológica na gestação e ocorrência de abortamento de repetição, demonstrando o poder preditor dos estilos de vida e comportamentos reprodutivos para o AE.

A prevalência geral de AE na amostra estudada foi 15,38%. Não existem estatísticas oficiais, nem estudos de base populacional sobre a prevalência de abortos espontâneos no Brasil; entretanto, uma série de estudos transversais com 2.700 mulheres em idade fértil conduzidos por Correia et al. (2018) no estado do Ceará, mostraram que as taxas de abortos espontâneos variaram entre 12,5% e 13,8%, valores próximos ao encontrado nesta pesquisa.

A perda gestacional precoce é a complicação mais comum no início da gravidez (primeiro trimestre), apresentando valores de incidência de 31%, embora este valor possa diminuir para 10% quando se considera apenas as perdas clinicamente reconhecidas. Esta incidência diminui para 1% no segundo trimestre da gestação (MAGNUS et al., 2019; WYATT et al., 2005).

No presente estudo, a prevalência de AE na área com macroexposição foi 25,56%, sendo superior ao descrito por Noguez et al. (2008), que estimaram a prevalência de aborto em mulheres residentes nas proximidades do Parque Industrial do município de Rio Grande (RS). Com uma amostra de 285 mulheres em idade fértil que moravam por no mínimo dois anos no local exposto a elevados níveis de poluição, os autores encontraram uma prevalência de 17,7% de abortamento espontâneo.

As diferenças nas prevalências encontradas entre os estudos podem ser atribuídas a diferenças regionais, socioambientais, na dinâmica dos ventos, topografia dos terrenos e padrão de dispersão de poluentes.

Os efeitos da poluição do ar urbano apresentam algumas características locais complexas e específicas, decorrentes não apenas de fontes específicas de poluentes (industriais e econômicas atividades, tipo de combustível usado, tráfego urbano), mas também de condições para sua dispersão. É importante reconhecer os vários ciclos de dispersão-concentração: dia e noite, semanalmente e variações anuais (MOREIRA; TIRABASSI; MORAES, 2008).

A dispersão atmosférica depende das próprias características dos poluentes, como são emitidas para o ambiente (escape do veículo, chaminés altas ou baixas), condições meteorológicas (direção e velocidade do vento, chuva, inversões térmicas) e topografia local características. Durante o processo de dispersão, além da diluição, os poluentes também podem mudar como resultado de sua reatividade química. As partículas podem ser removidas do ar por deposição (devido à gravidade ou à chuva) ou interceptação por plantas ou outros obstáculos (MOREIRA; TIRABASSI; MORAES, 2008).

Além da abordagem epidemiológica, evidências sobre exposição a poluentes atmosféricos e AE em modelos animais também têm sido descritas. Mohallem et al., (2005), demonstraram que fêmeas de camundongos que cresceram expostas à poluição atmosférica apresentaram menor número de filhotes nascidos vivos e maior taxa de falha no processo de implantação uterina.

Outros estudos utilizando casais de camundongos expostos à poluição do ar nos períodos pré e pós-gestacionais, mostraram que poluentes como PM_2,5, NO₂, CO e SO₂ atmosféricos, aumentam o tempo necessário para o acasalamento, diminuem os índices de fertilidade, diminuem o número de gestações, aumentam o número de perdas gestacionais pós-implantacionais, além de provocar alterações morfofisiológicas na placenta e no cordão umbilical (VERAS et al., 2008; VERAS et al., 2009).

Ao se analisar os fatores associados ajustados de forma multivariada pela regressão logística em função da ocorrência de AE, observou-se que morar na área com maior exposição à poluição do ar (Vila Maranhão) aumentou de forma significativa o risco de AE. A medida ajustada de associação (OR_ajust) indica um aumento de 8 vezes no risco para AE em relação às moradoras do bairro Vicente Fialho (área controle).

Estudos recentes têm demonstrado que a exposição à poluição do ar durante a gestação está associada de forma aguda (HA et al., 2017; LEISER et al., 2019) e crônica (HA et al., 2017) ao AE. Em adição, tem-se demonstrado que mesmo quando os poluentes se encontram abaixo dos níveis determinados pela legislação, são capazes de provocar efeitos danosos na saúde humana (GAVINIER; NASCIMENTO, 2014).

Por outro lado, a variável proximidade residencial ao tráfego (microexposição) não mostrou associação significativa com o desfecho, refutando a hipótese de que a proximidade residencial de até 150 metros de uma via de grande fluxo de veículos aumenta o risco de AE.

A proximidade residencial ao tráfego é uma medida de exposição indireta, utilizada como proxy da exposição aos poluentes atmosféricos provenientes do tráfego. Tem sido usada para caracterizar principalmente a exposição crônica a esses poluentes, dado que o local de residência pode estar relacionado a uma exposição contínua, o que tornaria os efeitos graduais sobre a saúde cumulativos ao longo da vida (BRENDER; MAANTAY; CHAKRABORTY, 2011).

Os resultados sobre proximidade residencial ao tráfego e ocorrência de AE são controversos e foram descritos pela primeira vez no estudo de Green et al., (2009). No estudo, mulheres grávidas de um plano de saúde pré-pago na Califórnia foram recrutadas para um estudo prospectivo de coorte em 1990-1991. As medidas de exposição ao tráfego foram estabelecidas para as 4.979 participantes, utilizando contagens anuais das médias diárias de tráfego próximas a cada residência e a distância da residência às principais estradas. Os autores também não encontraram associação estatisticamente significante entre o tráfego médio anual máximo em uma distância de 50 m e aumento do risco de aborto na população em geral.

Em uma coorte prospectiva com 19.309 mulheres e um total de 35.025 gestações entre 1990 e 2008 em 14 estados nos Estados Unidos, a distância dos casos de aborto a uma via de tráfego intenso, estratificada em duas categorias: 0-199 metros e ≥ 200 metros, os resultados mostraram que viver próximo a uma estrada principal não se associou ao risco de AE (OR=1), independentemente do tipo de via analisado (GASKINS et al., 2019).

A ausência de associação entre proximidade residencial ao tráfego e ocorrência de AE pode ser atribuída aos métodos GIS utilizados, por apresentarem algum erro ao atribuir exposição, uma vez que muitos endereços apresentaram inconsistências, necessitando de ajustes manuais, o que contribuiria como fonte de viés ao estudo. Outro fator que pode explicar a ausência de associação é a dinâmica dos ventos e fatores geoclimáticos que não foram controlados no estudo. Além disso, pode-se inferir que outras fontes poluentes possam exercer efeitos negativos sobre a saúde reprodutiva das participantes com AE.

Além de fatores metodológicos e logísticos, alguns fatores não puderam ser controlados na análise. Não foi considerada a poluição indoor, tempo total que as mulheres ficaram em suas casas durante a gestação ou mesmo a poluição externa ao bairro de moradia (translado e ocupacional), o que poderia levar a confundimento na interpretação dos resultados.

A ocorrência de aborto de repetição foi o fator mais fortemente associado ao AE, aumentando em 39 vezes seu risco de ocorrência, sendo esta, a variável com maior força de associação com o desfecho estudado e seu valor tende a ser superestimado em função da baixa ocorrência do evento.

Um estudo caso-controle de base hospitalar conduzido em Tubarão (SC), mostrou que a história prévia de aborto foi associada ao AE após ajuste multivariado dos fatores (OR=2,14) (FRANÇA; SAKAE; KLEVESTON, 2018).

Resultados semelhantes foram também descritos na literatura, na qual a chance para história de aborto anterior variou entre quase 80% a quase três vezes maior (BUSS et al., 2006; CHAVES et al., 2011).

O etilismo materno aumentou 3 vezes o risco de AE, ocorrendo em cerca de 32% das mulheres que abortaram na amostra. Em um estudo transversal com 433 puérperas adultas e seus conceptos atendidos em maternidade pública do Rio de Janeiro, no período de 1999 a 2006, verificou-se que, dentre as mulheres que faziam uso de álcool na gestação, 18,2% relataram história de aborto (FREIRE; PADILHA; SAUNDERS, 2009).

O álcool que a mãe ingere durante a gestação atravessa a barreira placentária e o feto fica exposto a essa substância presente no sangue materno. A exposição fetal é maior, devido ao seu metabolismo e sistema de eliminação mais lentos, de modo que o líquido amniótico permaneça impregnado de álcool não modificado (etanol) e acetaldeído (metabólito do etanol) (FREIRE et al., 2005).

O etanol induz a formação de radicais livres de oxigênio capazes de danificar proteínas e lipídeos celulares, o que aumenta a apoptose e prejudica as divisões e especificações celulares. O etanol também inibe a síntese de ácido retinóico, uma substância reguladora do desenvolvimento embrionário. O consumo de 20 gramas de álcool (500ml de cerveja, por exemplo) parece ser suficiente para suprimir a respiração e os movimentos fetais (CHAUDHURI, 2000).

Além das consequências para a saúde do feto e da mãe, o consumo de bebidas alcoólicas durante a gestação tem repercussão direta em nascidos vivos, relacionando-se com a Síndrome Alcoólica Fetal (SAF). A síndrome caracteriza-se por danos ao sistema nervoso central, que causam anomalias neurológicas, craniofaciais, deficiência no crescimento pré e pós-natal, disfunções comportamentais e malformações associadas. Entre as alcoolistas, existe um risco de aproximadamente 6% de dar à luz uma criança portadora de SAF (FREIRE et al., 2005)

No grupo das mulheres que sofreram AE, 38% relataram a presença de infecção sexual transmissível (IST) na gestação, apresentando risco de 2,74 para ocorrência do desfecho.

Oakeshott et al. (2002) avaliaram a associação entre vaginose bacteriana ou infecção por clamídia e aborto antes das 16 semanas de gestação em uma coorte prospectiva comunitária. Seus resultados demonstraram o papel da vaginose bacteriana como um preditor de aborto após 13 semanas de gestação e risco relativo de 3.5 para ocorrência do desfecho.

Os principais mecanismos pelos quais as infecções podem induzir o aborto incluem: produção de toxinas ou citocinas (fator alfa de necrose tumoral), que induzem contrações uterinas ou danos à unidade feto-placentária; infecção fetal, resultando em morte fetal ou risco de malformações; infecção placentária, com subsequente insuficiência placentária e morte fetal; infecção crônica endometrial, interferindo na implantação do embrião e a amnionite, que causa aborto no primeiro trimestre, bem como parto prematuro no terceiro trimestre (GIOVANNI et al., 2011).

As gestantes que declararam ter sofrido algum tipo de violência na gestação apresentaram risco aumentado em 4 vezes para AE. A violência, seja física, sexual, psicológica ou emocional, torna-se ainda mais séria quando a mulher se encontra grávida, pois traz consequências significativas para a saúde da díade mãe-filho, tais como baixo peso ao nascer, abortos, parto e nascimento prematuro e até mortes materna e fetal, conforme estudos revelados pela OMS no Informe Mundial sobre a Violência e a Saúde (OPAS, 2002).

Algumas limitações puderam ser percebidas durante e execução do estudo. A exposição à poluição do ar foi atribuída em função do CEP de residência das participantes e, portanto, não foi possível medir a poluição do ar em um nível menor de agregação ou a exposição total em todas as atividades diárias. Além disso, os dados referentes às concentrações dos poluentes atmosféricos não são públicos, sendo de responsabilidade dos órgãos estaduais de meio ambiente.

Não foi possível determinar exatamente a idade gestacional dos fetos em nosso estudo e desse modo, não se pode testar diferenças no efeito por idade exata da gestação no momento da exposição. Outra limitação refere-se a possíveis erros de classificação dos casos. As perdas espontâneas de gravidez que ocorrem nas primeiras semanas de gestação podem não ser relatadas se a mulher não tiver conhecimento da gravidez. Esses fatores limitam o número absoluto de casos autorrelatados e pode subestimar a prevalência de AE.

A partir do delineamento adotado, conclui-se que o AE foi mais prevalente em áreas com maior exposição à poluição do ar e que alguns estilos de vida e variáveis reprodutivas, tais como, etilismo materno, presença de IST na gestação, ter sofrido violência física ou psicológica na gestação e ocorrência de abortamento de repetição, são importantes preditores na cadeia causal do AE.

Considerações finais

Os resultados do estudo apontam para uma contribuição da poluição do ar como preditor do aborto espontâneo em mulheres residentes em áreas com elevada concentração de poluentes atmosféricos, como tem sido descrito na literatura científica.

Destaca-se que fatores associados ao AE encontrados neste estudo (etilismo materno, presença de IST na gestação, viver na Vila Maranhão, ter sofrido violência física ou psicológica na gestação e ocorrência de abortamento de repetição) podem ter seus efeitos amplificados na presença de poluentes atmosféricos. Tendo em vista que o AE é um desfecho com impactos socioemocionais e econômicos.

Nesse contexto, melhorias nas condições socioeconômicas da população estudada e fiscalização rigorosa das emissões de poluentes poderiam contribuir para a diminuição de desfechos reprodutivos adversos e melhoria nas condições gerais da saúde.

Apesar de algumas limitações metodológicas terem sido identificadas, as forças de associação entre o desfecho e as variáveis explicativas foram elevadas após ajuste multivariado, contribuindo como evidência para a exposição ambiental como fator de risco para desfechos reprodutivos adversos.

O estudo de novas variáveis, como a exposição ambiental, pode contribuir para uma melhor compreensão da cadeia multifatorial na etiologia do aborto espontâneo e servir como modelo para elaboração de estratégias de prevenção primária, através da modificação de fatores de risco.

Destaca-se a necessidade da execução de outros tipos de delineamentos observacionais que possam confirmar a hipótese da associação da exposição aos poluentes do ar e a ocorrência de aborto espontâneo, bem como a utilização de biomarcadores e/ou espécies bioindicadoras para uma melhor compreensão dos danos da poluição à saúde humana.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jul 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  10 Jul 2020
• Aceito
  04 Jan 2022