Revisão integrativa da técnica limpa e estéril: consensos e controvérsias na realização de curativos

Resumos

OBJECTIVE: This study aimed to describe, analyze, and categorize the evidence associated to the use of the clean and sterile technique in wounds. METHODS: It is an integrative literature review using Lilacs, Medline and Cinahl databases. RESULTS: Seven publications were found,, of which four compare the clean and sterile technique, regarding the occurrence of infection; two evaluate the microbiological safety of gloves, and one analyzed the cleansing solution. CONCLUSION: There is consensus that the clean technique reduces costs. Considering the scarcity of studies, we stress the need to perform more level I and II research, according to the evidence hierarchy.

Asepsis; Bandages; Surgical wound infection; Sterilization

ARTIGO REVISÃO

Adriano Menis Ferreira^I; Denise de Andrade^II

^IDoutor, Professor do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul - Campus Três Lagoas (MS), Brasil

^IIProfessor Associado do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

Autor Correspondente

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a literatura que descreve aspectos que envolvem a técnica limpa e estéril no cuidado de feridas.

MÉTODOS: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, nas bases de dados Lilacs, Medline e Cinahl.

RESULTADOS: Dentre as sete publicações identificadas, quatro compararam a técnica limpa e estéril do ponto de vista da ocorrência ou não de infecção; duas avaliaram a segurança microbiológica das luvas e uma analisou a solução de limpeza.

CONCLUSÃO: É consenso que a técnica limpa reduz custos. Considerando a escassez de estudos, ressalta-se a necessidade de mais pesquisas de níveis I e II, segundo a hierarquia de evidências.

Descritores: Assepsia; Bandagens/utilização; Infecção da ferida operatória/enfermagem; Esterilização/métodos

RESUMEN

OBJETIVO: Este estudio tiene como objetivo describir, analizar y categorizar las evidencias asociadas al uso de la técnica limpia y estéril en curaciones.

MÉTODOS: Se trata de una revisión integrada de la literatura en las bases de datos Lilacs, Medline y Cinahl.

RESULTADOS: Se tuvo un total de 7 publicaciones de las cuales 4 compararon la técnica limpia y estéril desde el punto de vista de la ocurrencia o no de infección; 2 evaluaron la seguridad microbiológica de los guantes y 1 analizó la solución de la limpieza.

CONCLUSIÓN: Es consenso que la técnica limpia reduce costos. Considerando la escasez de estudios se resalta la necesidad de más investigaciones de nivel I y II según la jerarquía de evidencias.

Descriptores: Asepsia; Vendajes/utilización; Infección de herida operatoria/enfermería; Esterilización/métodos

INTRODUÇÃO

Os avanços científico-tecnológicos têm exigido dos profissionais da saúde conhecimentos específicos e aprimoramento constante, no intuito de proporcionar excelência na qualidade dos serviços que prestam.

A temática envolvendo técnica limpa e estéril começou na década de 70, do século XX, quando Jack Lapides introduziu o conceito de cateterização vesical intermitente com a técnica limpa. Seu trabalho foi considerado ousado e radical, tanto por profissionais de medicina como de enfermagem⁽¹⁾.

O uso de técnica estéril tem sido freqüentemente questionado em várias áreas como a medicina^(2-8).

Particularmente, em relação ao cuidado de feridas, há pouco consenso no que concerne ao uso de pinças ou de luvas de procedimentos ou esterilizadas; ao tipo de solução e de cobertura

Mesmo assim, os textos básicos de enfermagem orientam a realização do curativo da área mais limpa para a mais contaminada e, para alcançar esse objetivo, deve-se utilizar pinças esterilizadas que servirão tanto para a remoção do curativo antigo como para a sua realização^(9-10). Alguns livros-texto de enfermagem^(9-14) são unânimes em descrever a técnica de curativo em passos seqüenciais com suas respectivas justificativas, com ênfase no controle de infecção da ferida.

Nesse contexto, os avanços da microbiologia, dentre outras áreas, têm subsidiado as recomendações de órgãos importantes e renomados, como a Agency for Healthcare Research and Quality, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Ostomy Continence Nurses Society, bem como vários estudos^{(1,3,5,8,15-17)}. Apesar do expressivo envolvimento de entidades internacionais, ainda é polêmica a indicação da técnica limpa e estéril na realização de vários procedimentos, entre eles, o curativo.

Nesse particular, parece haver consenso na execução de algumas práticas de assepsia, seja na técnica limpa ou estéril. Assepsia, portanto, é definida como a redução da contaminação microbiana de tecidos vivos, fluidos ou materiais pela exclusão, remoção ou morte dos microrganismos. A técnica asséptica é uma expressão coletiva para os métodos utilizados para a assepsia⁽¹⁸⁾.

Em geral, a técnica estéril envolve condutas que reduzem ao máximo a carga microbiana por meio da utilização de insumos, objetos livres de microrganismos, a saber: a lavagem das mãos; o uso de campo, luvas, instrumentais e coberturas esterilizadas. Nessa técnica, é possível tocar aquilo que é estéril com outro material ou objeto também esterilizado. O rompimento da "barreira" ou o contato com qualquer outra superfície ou produto não esterilizado deve ser evitado⁽¹⁹⁾.

A despeito da técnica limpa, é recomendado o uso de luvas de procedimento e instrumentais estéreis, somados aos princípios de assepsia, o que inclui o ambiente e as mãos. Tal técnica pode ser denominada como "não-estéril"^(18-19) .

Considerando a importância da prática baseada em evidência científica, almejam-se responder: a técnica limpa em curativos mantém a segurança microbiológica e, conseqüentemente, não predispõe ao risco da infecção?

Isto posto, o objetivo do estudo foi analisar a literatura que descreve aspectos que envolvem a técnica limpa e estéril no cuidado de feridas.

MÉTODOS

Utilizou-se a revisão de literatura nas bases de dados Literatura Latino Americana em Ciências de Saúde (Lilacs), Medical Literature and Retrivial Sistem on Line (Comprehensive Medline) e Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (Cinahl). Todos os artigos associados ao uso da técnica limpa e estéril em curativos foram analisados, independentemente do período de publicação. As palavras-chave para obtenção das publicações foram: ferida aguda, ferida crônica, técnica limpa e técnica estéril.

Como referencial teórico, adotou-se a prática baseada em evidência (PBE), a qual enfatiza o uso de pesquisas para guiar a tomada de decisão clínica e requer o aprendizado de habilidades para o uso de diferentes processos para avaliar crítica e reflexivamente a literatura. Assim, a PBE combina a pesquisa com a competência clínica do profissional e as preferências do paciente para realizar uma decisão sobre um problema específico⁽²⁰⁾.

A evidência é definida como a presença de fatos ou sinais que mostram claramente que alguma coisa existe ou é verdadeira, ou seja, evidência é a prova ou demonstração de que esse "algo" pode vir a ser legalmente submetido à apuração da verdade de um assunto^(21-22).

Foi proposto⁽²¹⁾ uma classificação de seis níveis para a avaliação das evidências oriundas de pesquisas. Tal classificação considera a abordagem metodológica do estudo, o delineamento de pesquisa empregado e o seu rigor (Quadro 1).

A análise sistemática dos artigos envolveu: autoria, ano, periódico, objetivos, delineamento ou desenho e principais resultados e recomendações.

RESULTADOS

Na base de dados Lilacs e Cinahl, não se identificou nenhum artigo que atendesse ao propósito do estudo. Na base Medline, foram evidenciados sete artigos (Quadro 2).

Os temas dos artigos foram: ocorrência de infecção com a técnica limpa e estéril (4), segurança microbiológica das luvas (2) e solução de limpeza (1).

No Quadro 2, apresenta-se a síntese dos artigos incluídos na presente revisão integrativa.

DISCUSSÃO

Os dados do presente estudo permitiram que efetuássemos as seguintes discussões sobre técnica limpa e estéril em curativos.

Um estudo⁽²⁵⁾ comparou a técnica limpa e estéril no cuidado de 30 pacientes com cirurgias gastrintestinais que tiveram suas feridas cicatrizadas por segunda intenção. Os sujeitos foram distribuídos em dois grupos de 15 cada (técnica limpa e estéril) e estudados de três a nove dias. Todos possuíam variáveis homogêneas. Observou-se que não houve diferença estatística na taxa de cicatrização dos grupos estudados, apenas há uma redução de custo na técnica limpa.

Em relação à solução utilizada para limpeza das feridas, um estudo⁽²³⁾ clínico não-randomizado, com 617 pacientes com feridas traumáticas de tecidos moles, comparou o uso de solução salina estéril e água de torneira. A limpeza das feridas foi completada pela irrigação com solução salina, durante sete semanas, e com água de torneira, durante o mesmo período. As enfermeiras que avaliaram as feridas desconheciam qual o tipo de solução utilizada para limpeza. Apesar da fragilidade metodológica, considerando que não houve descrição quanto à técnica de limpeza, dentre outras variáveis de confusão deste estudo, a incidência de infecção nas feridas irrigadas com água de torneira foi de 5,4% comparada com solução salina estéril 10.3% com pd"0.05. Ainda, evidenciou uma diminuição de custos de aproximadamente 50%, com água de torneira.

Na década de oitenta, havia questionamentos sobre o uso de luvas estéreis e de procedimento para o cuidado de rotina, como troca de curativo de pacientes queimados. Ressalta-se, que a literatura é limitada quanto à especificação do tipo de luva a ser utilizada em procedimentos não invasivos⁽³⁾.

Dessa forma, foi avaliado se o uso de luvas de procedimentos foi suficientemente seguro, em unidade de queimados, nos procedimentos não invasivos, como a troca de curativo. Todas as 26 caixas apresentaram algum tipo de bactéria, dentro ou fora, sendo o tipo mais freqüente o Staphylococcus aureus. Sete (64%) das caixas de luvas apresentaram os mesmos Staphylococcus aureus, presentes nas feridas dos pacientes, o que sugere evitar o uso da mesma caixa de luvas entre dois ou mais pacientes, no intuito de prevenir a infecção cruzada⁽³⁾.

Em um estudo com enfermeiros estomaterapeutas (n=240), concluiu-se que mais de 80% deles usavam a técnica limpa para úlceras de pressão e vascular e 60% a utilizavam independente de problemas (hipóxia, perfusão prejudicada, desnutrição, radioterapia ou imunossupressão). Os estomaterapeutas utilizaram menos a técnica limpa em pacientes neonatos (38%) comparados aos pediátricos (60%). Em contrapartida, utilizavam em locais de cuidados de longo prazo e domiciliário (73%) comparados a pacientes hospitalizados (55%), o que justificou a orientação dos pacientes a realizar a técnica limpa de curativo no pós alta. A média global de escolha da técnica limpa foi 70%, com variação de 55% a 80% e mediana de 60%⁽²⁴⁾.

Em outro estudo, avaliou-se a utilização de luvas estéreis e de procedimento no cuidado de feridas, por meio de um questionário aplicado em cinco estabelecimentos de cuidados à saúde, envolvendo 723 enfermeiros. Evidenciou-se variabilidade na indicação de luvas estéreis e de procedimento na prática clínica. As luvas estéreis, em geral, foram indicadas para feridas profundas, com pus, tunelizadas e fraturas expostas; e as de procedimento, para troca de curativo de úlcera por pressão e ferida cirúrgica íntegra. Ainda, quando comparadas às enfermeiras da comunidade e hospitalar, as responsáveis pelo cuidado domiciliário usam luvas estéreis menos do que um terço (33%) do que aquelas de cuidado no âmbito hospitalar (80%). Essas indicações tiveram influência do local de cuidado, da educação profissional e da experiência clínica⁽²⁵⁾.

Destaca-se que as pesquisas citadas anteriormente avaliaram as luvas de procedimento quanto a sua microbiota ou compararam o uso de luvas estéreis e de procedimento, em diversas situações clínicas, na busca de respostas quanto ao aumento ou não da taxa de infecção.

Outra pesquisa sobre a contaminação microbiana foi realizada em 29 caixas de luvas. Os primeiros pares calçados assepticamente apresentaram contaminação com média de 1.8 unidades formadoras de colônias, sendo o microrganismo mais freqüente o Staphylococcus coagulase-negativo. A porcentagem de contaminação e densidade microbiológica não mudou significativamente com a posição na caixa. O uso de luvas de forma rotineira comparado com o uso asséptico aumentou a taxa de contaminação somente em 11% e a densidade microbiana, em média de 3.4 unidades formadoras de colônias, por par. O tempo em que as caixas ficaram abertas em uso não se relacionou à contaminação ou não do último par calçado assepticamente. Concluíram que metade dos pares de luvas estavam estéreis, apesar do contato constante dos profissionais com as caixas⁽⁵⁾.

A taxa de infecção e o custo foram avaliados⁽²⁶⁾, na técnica limpa e estéril, em curativos de feridas cirúrgicas que cicatrizam por segunda intenção. O estudo se deu em duas unidades cirúrgicas, três meses antes e três após a implementação da técnica limpa. Na etapa que antecedeu a implementação da nova técnica, constatou-se que houve nove casos de infecção da ferida cirúrgica e, após três meses do uso da técnica limpa, a taxa de infecção foi de oito feridas, demonstrando que não foi estatisticamente significativa. Outro aspecto foi a redução de custos demonstrado neste estudo.

A infecção de feridas é uma das maiores preocupações dos profissionais que lidam diretamente com essa temática não somente em termos de aumento do trauma para o cliente, mas também, pelos custos decorrentes do processo infeccioso⁽²⁷⁾. Diante disso, pode-se inferir que não é a presença dos microrganismos, mas, sim, sua interação com o hospedeiro que determinará sua influência na cicatrização de feridas⁽²⁸⁾.

CONCLUSÃO

Conclui-se que as evidências encontradas são fracas para a elaboração de recomendações para a prática clínica.

Sendo assim, a elaboração de pesquisas com delineamentos do tipo experimental contribuirá na tomada de decisão dos profissionais quanto à uniformização de condutas relacionadas à técnica limpa e estéril.

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Revisão integrativa da técnica limpa e estéril: consensos e controvérsias na realização de curativos

Revisión integrada de la tecnica limpia y esteril: consensos y controversias en la realización de curaciones

^*

. A escassez de pesquisas que buscam a sustentação científica dessas e outras práticas assistenciais, sem dúvida, fortalece a execução de procedimentos baseados em mitos e rituais.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Mar 2008

Histórico

• Aceito
  28 Maio 2007
• Recebido
  15 Mar 2007