Prevalência e fatores de risco associados ao delirium em uma unidade de terapia intensiva

Prevalencia y factores de riesgo asociados al delirium en una unidad de cuidados intensivos

Resumo

Objetivo

Identificar a prevalência e os fatores de risco associados ao delirium em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva no nordeste do Brasil.

Métodos

Estudo transversal realizado entre julho de 2017 e abril de 2018 com 316 pacientes hospitalizados por pelo menos 48h, ≥18 anos, com Richmond Agitation-Sedation Scale ≥ -3. A análise estatística incluiu análise univariada e multivariada; um modelo log-binomial foi utilizado para razões de prevalência ajustadas.

Resultados

A análise univariada indicou uma prevalência de delirium em 45,9%, meia idade (49,8 ± 17,4 vs. 44,0 ± 17,6, p=0,003) e neurocirurgia (62,5% vs. 26,1%, p<0,001). A contenção física (81,3% vs. 40,9%, p<0,001), alimentação por sonda nasoenteral (85,9% vs. 57,6%, p<0,001) e ventilação mecânica (50,0% vs. 29,2%, p<0,001) foram associadas à prevalência de delirium.

Conclusão

Idade, contenção física, alimentação por sonda e uso de anticonvulsivantes aumentaram a prevalência de delirium em nossa amostra.

Delirium; Prevalência; Epidemiologia; Cuidados críticos; Unidades de terapia intensive; Fatores de risco

Resumen

Objetivo

Identificar la prevalencia y los factores de riesgo asociados al delirium en pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos en el nordeste de Brasil.

Métodos

Estudio transversal realizado entre julio de 2017 y abril de 2018 con 316 pacientes hospitalizados por al menos 48 horas, ≥18 años, con Richmond Agitation-Sedation Scale ≥ -3. El análisis estadístico incluyó análisis univariado y multivariado. Se utilizó un modelo log-binomial para razones de prevalencia ajustadas.

Resultados

El análisis univariado indicó una prevalencia de delirium en el 45,9 %, mediana edad (49,8 ± 17,4 vs. 44,0 ± 17,6, p=0,003) y neurocirugía (62,5 % vs. 26,1 %, p<0,001). La contención física (81,3 % vs. 40,9 %, p<0,001), alimentación por sonda nasoenteral (85,9 % vs. 57,6 %, p<0,001) y ventilación mecánica (50,0 % vs. 29,2 %, p<0,001) fueron factores asociados a la prevalencia de delirium.

Conclusión

Edad, contención física, alimentación por sonda y uso de anticonvulsivos aumentaron la prevalencia de delirium en nuestra muestra.

Delirium; Prevalencia; Epidemiología; Cuidados criticos; Unidades de cuidados intensivos; Fatores de riesgo

Abstract

Objective

Identify the prevalence and risk factors associated with delirium in patients in a critical care unit in northeastern Brazil.

Methods

A cross-sectional study that enrolled 316 patients with at least 48h of hospitalization, ≥18 years old, with Richmond Agitation-Sedation Scale ≥ -3, between July 2017 and April 2018. Statistical analysis included univariate and multivariate analysis, we employed a log-binomial model for adjusted prevalence ratios.

Results

Univariate analysis indicated that delirium was prevalent among 45.9%, middle age (49.8 ± 17.4 vs. 44.0 ± 17.6, p=0.003) and neurosurgery (62.5% vs. 26.1%, p<0.001). Physical restraining (81.3% vs. 40.9%, p<0.001), nasoenteral tube feeding (85.9% vs. 57.6%, p<0.001) and mechanical ventilation (50.0% vs. 29.2%, p<0.001) was associated with prevalence of delirium .

Conclusion

Age, physical restraint, tube feeding, and the use of anticonvulsants increase the prevalence of delirium in our sample.

Delirium; Prevalence; Epidemiology; Critical care; Intensive care units; Risk factors

Introdução

O delirium tem início rápido na unidade de terapia intensiva (UTI). ( ¹ ) Pode afetar pacientes mais velhos e frágeis, com incapacidade funcional e demência. ( ² ) Pacientes com delirium recebem mais sedação e doses mais altas de medicamentos como midazolam e fentanil, bem como infusões contínuas de dexmedetomidina, propofol e fentanil. ( ³ )

Como consequência, o delirium piora as condições clínicas, aumenta a necessidade de cuidados e o risco de mortalidade, e prolonga o tempo de hospitalização. ( ⁴ ) Além disso, o delirium está associado com a idade, sexo, condição médica e demência. ( ⁵ ) Um estudo de coorte estimou uma variação entre US$ 11.132 e US$ 23.497 dos custos cumulativos para o tratamento do delirium ao longo de 30 dias ( ⁶ ) . Em uma meta-análise, ( ⁷ ) foi identificada a associação entre a prevalência de delirium, piores desfechos clínicos e a ocorrência de eventos adversos. ( ⁸ )

Na UTI, o delirium pode ser considerado um problema crítico dada a sua prevalência, custos e impactos negativos na qualidade de vida dos pacientes, necessitando de intervenções para tratamento e prevenção com base em seus fatores de risco. Dentre os fatores de risco, os não modificáveis associados ao delirium na UTI incluem idade, demência e acidente vascular cerebral. Os fatores potencialmente modificáveis envolvem o tratamento farmacológico com benzodiazepínicos, opioides, sedativos, analgésicos, hipoxemia, distúrbios metabólicos e gravidade da doença. ( ⁹ , ¹⁰ ) Os fatores modificáveis incluem isolamento, uso excessivo de tecnologia, equipamentos, alterações no sono e vigília, ( ⁹ ) contenção física e uso de nutrição enteral, cateteres urinários e cateteres venosos centrais. ( ¹⁰ )

As intervenções focadas em fatores de risco modificáveis podem garantir resultados de saúde dos pacientes na prática clínica. No entanto, as diretrizes existentes para prevenção e tratamento do delirium são inespecíficas e fornecem orientação limitada para dor, agitação, sedação, imobilidade e distúrbios do sono em pacientes de UTI. Além disso, como há uma lacuna de evidências entre a orientação teórica e a prática clínica, a ausência de diretrizes específicas somada à ampla variedade de arsenal terapêutico levam à ausência de consenso sobre o tratamento. ( ¹¹ )

O objetivo deste estudo foi identificar a prevalência e os fatores de risco associados ao delirium em pacientes internados em uma UTI no nordeste do Brasil.

Métodos

População e caracterização amostral

Pacientes com 18 anos ou mais, hospitalizados por pelo menos 48h na UTI médica e cirúrgica do Hospital de Urgência de Sergipe (HUSE), estado de Sergipe, Nordeste do Brasil, foram incluídos em um estudo transversal observacional conduzido entre agosto de 2017 e outubro de 2018. A UTI tem capacidade funcional de 54 leitos.

O tamanho da amostra foi calculado considerando o desfecho delirium com base no estudo multicêntrico de Salluh et al. (2010) ( ⁸ ) desenvolvido em UTIs na América do Sul (Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, Peru e Uruguai), América do Norte (México e Estados Unidos) e Europa (Espanha), nos quais a prevalência de delirium foi de 32,3%. Assumiu-se uma prevalência de pelo menos 28%. Foi utilizado o cálculo de Pocock ( ¹² ) , assumindo um erro padrão da estimativa de 5%. O cálculo produziu uma amostra de 310 pacientes.

Pacientes com pelo menos 48h de internação, 18 anos de idade ou mais, sedados ou desmamados, com Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) ≥ -3 (sedação moderada com movimento ou abertura dos olhos) foram incluídos. Pacientes criticamente enfermos com escore de Glasgow ≤8, afasia, morte encefálica ou sob custódia foram excluídos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe em 8 de maio de 2017, com parecer número 2.051.128.

Variáveis e coleta de dados

Os fatores de risco predisponentes e precipitantes para o delirium incluíram dados sociodemográficos, sexo, idade, diagnóstico médico conforme a admissão na UTI, causa da hospitalização, histórico médico, tabagismo, consumo de álcool, deficiência visual, histórico de depressão, demência, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, epilepsia, doença renal, doença hepática, infecção por HIV, uso de psicotrópicos, desnutrição e hipertensão. A coleta de dados de fatores precipitantes relacionados à hospitalização atual incluiu a pontuação na escala RASS, ( ¹³ ) desidratação, distúrbio hidroeletrolítico, alteração glicêmica, hipertensão, hipotermia, febre, hipoxemia, imobilidade, contenção física, alimentação por sonda, ventilação mecânica, cateter venoso central e cateter urinário, e o Índice de Comorbidade de Charlson. ( ¹⁴ ) A Escala de Coma de Glasgow (ECG) foi usada para avaliar a consciência em pacientes comatosos com traumatismo cranioencefálico (TCE) de acordo com a seguinte classificação: leve (ECG 13 a 15), moderada (ECG 9 a 12), ou ECG grave ≤ 8. ( ¹⁵ )

Avaliação de delirium

O método para avaliação da confusão em Unidade de Terapia Intensiva foi o CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit ) ( ¹ , ¹⁶ ) foi utilizado para avaliar o delirium . Todas as avaliações foram realizadas por uma equipe de enfermeiros voluntários e alunos de graduação em enfermagem e medicina previamente treinados no RASS, ECG, avaliação do CAM-ICU e tratamento de dados secundários. Os dados foram coletados em duas etapas. Primeiramente, os pacientes sedados ou acordados foram avaliados com uso da escala RASS, e os pacientes comatosos com a ECG. Na segunda etapa, foi utilizado o CAM-ICU. Todos os dados foram recuperados dos prontuários médicos no momento da inscrição no estudo, e os resultados de todas as escalas foram incluídos nos prontuários médicos.

Análise de dados

As variáveis categóricas foram descritas em frequência absoluta e porcentagem relativa e as variáveis contínuas como média e desvio padrão. Os testes exatos de Fisher, qui-quadrado de Pearson e qui-quadrado de Pearson por simulação de Monte Carlo foram usados para testar associações entre as variáveis categóricas. O Shapiro-Wilk foi usado para testar a aderência das variáveis contínuas à distribuição normal. O teste t para amostras independentes ou os testes de Mann-Whitney foram utilizados para avaliação das diferenças nas variáveis contínuas. Razões de prevalência brutas foram estimadas e ajustadas por regressão log-binomial e o método Backward Selection adotado para a seleção de variáveis com uma significância de entrada de 10%. Em todas as análises, foram consideradas apenas as observações válidas. O nível de significância de 5% foi adotado e o software R Core Team 2019 foi utilizado em todas as análises.

Resultados

Oitocentos e trinta e cinco pacientes foram selecionados e 316 preencheram os critérios de inclusão. O delirium foi prevalente em 45,9% dos indivíduos. Os participantes foram classificados em dois grupos de acordo com a presença ou ausência de delirium . A associação entre delirium , variáveis médicas e demográficas está descrita na tabela 1 . A prevalência de meia-idade (49,8 ± 17,4 vs. 44,0 ± 17,6, p=0,003) e neurocirurgia (62,5% vs. 26,1%, p <0,001) foi significativamente mais elevada no grupo delirium.

Tabela 1
Caracterização clínica e demográfica de acordo com a ocorrência de delirium

Variáveis	CAM-ICU		Valor de p
	CAM-ICU + Com delirium (n = 145) n(%)	CAM-ICU - Sem delirium (n = 171) n(%)
Idade, média (DP‡)	49,8(17,4)	44,0(17,6)	0,003 W||
Sexo, n*(%)†
Masculino	100(69)	110(64,3)	0,384 Q¶
Feminino	45(31)	61(35,7)
Residência, n*(%)†
Outra cidade em Sergipe que não Aracaju	77(53,1)	100(58,5)
Aracaju	65(44,8)	67(39,2)	0,614 QM**
Outros estados	3(2,1)	4(2,3)
Comorbidades
Hipertensão, n*(%)†	26(52)	30(49,2)	0,768 Q¶
Diabetes, n*(%)†	18(36)	14(23)	0,146 F††
Motivo de admissão na UTI, n*(%)†
Lesões, envenenamento e outros	64(44,1)	61(35,7)	0,170 Q¶
Doença cardiovascular	19(13,1)	18(10,5)
Doença do aparelho digestório	12(8,3)	25(14,6)
Origem da admissão, n*(%)†
Emergência	107(74,3)	111(64,9)	0,312 QM**
Centro cirúrgico	25(17,4)	37(21,6)
Enfermaria Clínica	9(6,3)	17(9,9)
Outros	3(2,1)	6(3,5)
Tipo de hospitalização, n*(%)†
Clínica	78(54,5)	79(47)	0,374 QM**
Cirurgia/Cirurgia de emergência	61(42,7)	81(48,2)
Motivo de hospitalização clínica, n*(%)†
Neurológico	23(28,4)	11(12,9)
Sepse	22(27,2)	24(28,2)	0,241 QM**
Trauma	10(12,3)	13(15,3)
Renal	7(8,6)	8(9,4)
Insuficiência respiratória (exceto sepse)	5(6,2)	4(4,7)
Digestivo	5(6,2)	10(11,8)
Outro	9(11,1)	15(17,6)
Motivo da hospitalização cirúrgica, n*(%†)
Neurocirurgia	45(62,5)	24(26,1)	<0,001 QM**
Cirurgia abdominal	17(23,6)	36(39,1)
Outra cirurgia	10(13,9)	32(34,8)

• *n - frequência absoluta; †% frequência percentual relativa; ‡DP - Desvio Padrão; ^||W – Teste de Mann-Whitney; ^¶Q – Teste qui-quadrado de Pearson; ** ^QM - Teste qui-quadrado de Pearson com simulação de Monte Carlo; ^††F - Teste Exato de Fisher

Entre os fatores associados ao delirium , uma análise univariada demonstra maior frequência de pacientes em contenção física (81,3% vs. 40,9%, p <0,001), alimentação por sonda nasoenteral (85,9% vs. 57,6%, p<0,001) e em uso de ventilação mecânica (50,0% vs. 29,2%, p<0,001) no grupo com delirium em comparação com o grupo sem delirium . Além disso, os pacientes com delirium tiveram maior incidência de lesão por pressão (33,3% vs. 189%, p=0,004), receberam mais fentanil como sedativo (24,8% vs. 8,2%, p<0,001), mais relaxantes musculares, (4,8% vs 0,6%, p=0,027) e necessitaram mais medicamentos vasopressores (9,0% vs 2,9%, p=0,021) e anticonvulsivantes (35,2% vs 19,9%, p=0,002) em comparação àqueles sem delirium ( Tabela 2 ).

Tabela 2
Caracterização clínica e de hospitalização de acordo com a ocorrência de delirium

Características	CAM-ICU		Valor p
	CAM-ICU + Com delirium (n = 145) n(%)	CAM-ICU - Sem delirium (n = 171) n(%)
Contenção física, n*(%)†	117(81,3)	70(40,9)	<0,001 Q||
Alimentação por sonda, n (%)	122(85,9)	98(57,6)	<0,001 Q||
Ventilação mecânica, n*(%)†	72(50,0)	50(29,2)	<0,001 Q||
Dispositivo para VM, n*(%)†
TOT	41(56,2)	31(63,3)	0,434 Q||
TQT	32(43,8)	18(36,7)
Dispositivos para assistência à saúde
Cateter vesical, n*(%)†	78(55,7)	98(58,3)	0,644 Q||
Lesão por pressão n*(%)†	47(33,3)	31(18,9)	0,004 Q||
Acesso venoso central,, n*(%)†	82(57,7)	96(58,5)	0,889 Q||
ECG/RASS, n*(%)†
ECG/ TCE	78(54,2)	112(65,5)	0,041 Q||
RASS	73(53,7)	63(46,3)
CHALRSON, media (DP‡)	1,7(1,9)	1,8(2,6)	0,336 W¶
Sedação
Fentanil, n*(%)†	36(24,8)	14(8,2)	<0,001 F††
Drogas vasoativas
Noradrenalina, n*(%)†	13(9,0)	5(2,9)	0,021 F††
Nitroglicerina, n*(%)†	2(1,4)	7(4,1)	0,148 F††
Outro medicamento
Anticonvulsivantes, n*(%)†	51(35,2)	34(19,9)	0,002 Q||
Relaxantes musculares, n*(%)†	7(4,8)	1(0,6)	0,027 F††
Morte, n*(%)†	36(54,5)	30(45,5)	0,112 Q||

• *n – frequência absoluta; †% frequência percentual relativa; ‡DP – Desvio Padrão; ^||Q - Teste qui-quadrado de Pearson; ^¶W – Teste de Mann-Whitney; ^F - Teste Exato de Fisher

As razões de prevalência brutas foram estimadas a partir de 10% de variáveis significativas na análise univariada, em uma tentativa de criar modelos múltiplos para delirium . No delirium , observamos a associação entre razão bruta de prevalência mais elevada e idade, abordagem cirúrgica por neurocirurgia, contenção física, alimentação por sonda enteral, uso de ventilação mecânica, presença de lesão por pressão, uso de fentanil, anticonvulsivante e relaxante muscular. Em modelos múltiplos, observamos razões de prevalência mais elevadas para o delirium por idade, contenção física, alimentação por sonda enteral, anticonvulsivante e relaxantes musculares ( Tabela 3 ).

Tabela 3
Análise de regressão log-binomial das variáveis associadas ao delirium

Variáveis	CAM-ICU		Valor p
	RP* (95%IC)	RPa† (95%IC)‡
Idade	1,01 (1,00-1,02)	1,01 (1,00-1,01)	0,010
Motivo para hospitalização cirúrgica
Neurocirurgia	2,74 (1,55-4,83)
Cirurgia abdominal	1,35 (0,69-2,63)
Outra cirurgia	1
Contenção física	3,00 (2,08-4,22)	2,12 (1,42-3,15)	<0,001
Alimentação por sonda	2,55 (1,70-3,83)	1,77 (1,12-2,79)	0,014
Ventilação mecânica	1,58 (1,25-2,00)
Lesão por pressão	1,45 (1,15-1,84)
Fentanil	3,74 (1,91-7,19)
ECG/RASS
ECG/TCE	0,78 (0,61-0,99)
RASS	1
Anticonvulsivantes	1,47 (1,17-1,86)	1,24 (1,00-1,55)	0,049
Relaxantes musculares	1,94 (1,45-2,59)	1,89 (1,43-2,48)	<0,001

• *RP - Razão de Prevalência; †RPa - Razão de Prevalência Ajustada; 95%IC - intervalo de confiança de 95%

Discussão

Em nosso estudo, a média de idade para delirium foi de 49,8 anos, em comparação com 44 anos para sujeitos sem delirium . A idade é um fator de risco crítico para delirium . Um estudo indicou que pacientes cirúrgicos ou críticos com idade entre 72 e 86 anos desenvolvem delirium durante a hospitalização. ( ¹⁷ ) A predisposição ao delirium parece aumentar com o envelhecimento, pois idosos hospitalizados têm maior probabilidade de desenvolver estados mentais confusionais. ( ¹⁸ ) No entanto, ambas as faixas etárias de nossa amostra foram caracterizadas por indivíduos de meia-idade, o que pode ser explicado pela causa da internação, associada principalmente a traumas e lesões neurovasculares.

Os pacientes cirúrgicos foram mais propensos a desenvolver delirium em nossa amostra; no entanto, ambos os pacientes neurológicos cirúrgicos e os clínicos apresentaram risco significativo, particularmente aqueles com acidentes vasculares cerebrais e TCE. Outros estudos investigaram a relação entre causa de hospitalização e delirium. Mesa et al. ( ¹⁹ ) encontraram maior prevalência entre os pacientes clínicos, enquanto Wang et al. ( ²⁰ ) encontraram maior incidência (42,2%) em pacientes neurocirúrgicos na UTI 4,5 dias após a admissão. Wang também descreveu que pacientes submetidos a craniotomias ou outras cirurgias com duração de mais de três horas tiveram maior prevalência de delirium. ( ²⁰ )

Nossos resultados refletem as características locais da UTI sergipana, onde traumas e lesões cerebrais representam a maioria das hospitalizações. Os hematomas intracranianos (epidural ou subdural), TCE, reduzem o volume cerebral frontal e temporal; portanto, mudanças de humor e comportamento são esperadas nesses sujeitos ( ²¹ ) e podem explicar a maior prevalência de delirium em nossa amostra.

Adicionalmente, contenção mecânica, nutrição enteral e ventilação mecânica foram associadas (p<0,001) ao delirium em nosso estudo, juntamente com lesão por pressão (p=0,004), ECG/TCE (p=0,041), fentanil (p <0,001), noradrelina ( p=0,021), anticonvulsivantes (p=0,002) e relaxante muscular (p=0,027).

Encontramos uma correlação significativa [RP 3,00 (2,08-4,22); p<0,001] entre delirium e a contenção física, ou seja, quando o paciente está fisicamente restrito ao leito hospitalar. Outros estudos corroboram essa evidência. Kwizera et al. ( ²² ) descobriram que cerca de 80% dos pacientes em contenção física apresentam delirium . Em estudo caso-controle conduzido por Pan et al. ( ⁴ ) com pacientes chineses de UTI em contenção física, foi observada uma prevalência mais baixa de delirium (39%). Um estudo multicêntrico suíço em UTI investigou os prós e contras da contenção mecânica explorando os aspectos controversos e eventos adversos associados com esta intervenção. Os autores avaliaram a decisão de sua implementação na prática assistencial e constataram que a contenção física é eficaz para prevenir eventos adversos. ( ²³ )

Por outro lado, Palacios-Ceña investigou a contenção física em UTIs espanholas em um grupo focal de médicos e enfermeiras e relatou o uso indiscriminado de contenções. ( ²⁴ ) Além disso, o delirium foi subdiagnosticado, subtratado e confundido com outras patologias de confusão mental. No mesmo estudo, os médicos não diagnosticaram o delirium com prontidão e foram negligentes na prescrição farmacodinâmica e farmacocinética de medicamentos. Esse fato agravou-se durante o plantão noturno e a escolha da medicação foi realizada sem protocolo claramente definido.

Em estudos anteriores, o delirium foi associado à alimentação por sonda enteral. ( ²⁵ - ²⁷ ) Em estudo realizado em um hospital universitário em São Paulo, Brasil, 36,4% dos pacientes com nutrição enteral apresentaram delirium. Por outro lado, o delirium foi um preditor independente para 20% das indicações de alimentação por sonda. ( ²⁵ ) Indivíduos com delirium têm maior probabilidade de remover a sonda enteral e sofrer eventos adversos que podem prolongar sua hospitalização e piorar o estado clínico. Em estudo realizado em uma UTI privada no Rio de Janeiro, Brasil, 50% dos pacientes retiraram a sonda de alimentação e esse evento adverso foi associado a comprometimento cognitivo, confusão e delirium. ( ²⁶ ) A associação entre a retirada da sonda de alimentação pelos pacientes e o comprometimento cognitivo é bem documentada na literatura internacional e foi observada em 79,3% dos pacientes em um estudo chinês. ( ²⁷ )

A ventilação mecânica foi associada ao delirium ( ²⁷ , ²⁸ ) , e este evento aumentou em 1,85 vezes o tempo de uso da ventilação mecânica. ( ²⁸ ) Em estudo multicêntrico nos Estados Unidos e Canadá, os pacientes com delirium usaram a ventilação mecânica pelo dobro de tempo e a hospitalização foi 1,5 vezes mais longa em comparação com pacientes sem delirium. ( ²⁸ )

Jeon et al. ( ²⁹ ) investigaram a associação entre delirium e desmame da ventilação mecânica. Os resultados indicaram que os pacientes sem delirium foram facilmente desmamados da ventilação mecânica, tiveram menos eventos adversos e menor necessidade de suporte respiratório.

Os dados aqui relatados podem refletir a incidência mais elevada de delirium entre pacientes em ventilação mecânica. Consequentemente, quando o desmame da ventilação mecânica e a retirada do tubo endotraqueal são bem-sucedidos, a comunicação verbal pode ser restabelecida, potencialmente promovendo conforto físico e reduzindo a dor. Além disso, também pode reduzir a ansiedade e agitação, e a comunicação prejudicada pelo tubo endotraqueal. Assim, a incidência de delirium nos pacientes em ventilação mecânica deve ser investigada, visando orientar a tomada de decisão da equipe de saúde com base nas condições clínicas do paciente, no manejo da dor e na comunicação na UTI.

A sedação foi outro fator de risco para delirium em nosso estudo. Hsieh e colegas mediram o impacto da implementação do protocolo de bundle para despertar da sedação, monitoramento e controle do delirium. ( ³⁰ ) Este conjunto de práticas diminuiu os dias de contenção (30% a 26%; <0,001) e reduziu significativamente o tempo em ventilação mecânica e de hospitalização, bem como os custos hospitalares. Os autores também propuseram uma combinação entre a redução da sedação diária e a movimentação passiva, reduzindo o risco de lesões por pressão. Os achados corroboram que a mobilidade precoce, independente do uso de ventilação mecânica, deve ser adotada sempre que possível.

Assim, a vulnerabilidade dos pacientes em ventilação mecânica ao delirium deve ser investigada. A não utilização da ventilação artificial, quando apropriada às condições clínicas do paciente, favorece a comunicação e minimiza episódios de sensações dolorosas e desagradáveis possivelmente vivenciadas na UTI.

Neste trabalho, no grupo delirium , aproximadamente 24,8% dos indivíduos foram sedados com fentanil. Esse achado está relacionado com aumento na sedação associado a uma prevalência de delirium quase três vezes mais alta, enquanto o uso de anticonvulsivantes foi quase o dobro.

A sedação é comumente usada para apoiar o tratamento médico de pacientes criticamente enfermos na UTI. Neste estudo, fentanil, anticonvulsivantes e norepinefrina foram significativamente associados ao delirium . O fentanil é um sedativo bem estabelecido utilizado para reduzir a ansiedade e o estresse, ( ³¹ ) enquanto a fenitoína é um anticonvulsivante comumente associado ao delirium. ( ³² )

Em nosso estudo, além da medicação, foi encontrada prevalência de lesões por pressão, embora sem significância estatística [RP 1,45 (1,15-1,84)], entre os participantes com delirium. Em estudo brasileiro, ( ³³ ) mais de 80% dos pacientes sedados apresentaram 28 eventos adversos, e a lesão por pressão foi o mais prevalente deles. Tomados em conjunto, os fatores descritos acima, incluindo sedação, imobilidade física e restrição ao leito hospitalar, podem levar à menor oxigenação tecidual e risco mais alto de lesão por pressão em pacientes com delirium .

Curiosamente, também observamos que o uso de relaxantes musculares e anticonvulsivantes aumentou a prevalência de delirium . Em nosso estudo, 37,9% dos pacientes foram diagnosticados com TCE grave ou moderado, o que pode aumentar o surto de episódios convulsivos. Estudos prévios constataram que o TCE grave e moderado eleva a incidência de episódios convulsivos, principalmente em pacientes com hemorragia intraparenquimatosa. ( ³⁴ ) A fenitoína foi o medicamento de escolha para o tratamento anticonvulsivante e positivamente associada à prevenção do delirium . Outro estudo destacou a relação entre fenitoína e delirium , sugerindo impacto no sistema nervoso central que causa nistagmo, ataxia, redução da coordenação, confusão mental, discinesia, distonia, tremor, entre outros. ( ³⁵ )

Nosso estudo destaca a necessidade de aprimorar as evidências científicas sobre a identificação do delirium e seus fatores de risco, com mais investigações para verificar os benefícios, aplicabilidade, eficácia e custos do monitoramento e tratamento do delirium . Nosso estudo tem limitações; por ser observacional, a origem ou causa dos fatores associados ao delirium não foi identificada. Em segundo lugar, pelas características do hospital e o cronograma, os indivíduos deste estudo foram avaliados por vários pesquisadores, o que pode implicar parcialidade ou erros na avaliação. Por fim, apesar do grande tamanho da amostra, as informações foram coletadas em apenas um hospital, o que pode limitar a generalização dos dados.

Conclusão

Nosso estudo indicou uma prevalência de delirium de 45,9% em participantes adultos (média de idade de 49,8 anos). Os principais fatores associados ao delirium incluem contenção física, alimentação por sonda para nutrição enteral e ventilação mecânica. O uso de anticonvulsivantes e relaxantes musculares foi associado ao delirium na análise multivariada. Os pacientes com delirium apresentaram mais lesões por pressão e receberam mais fentanil, noradrenalina e anticonvulsivantes. Ressaltamos a importância do rastrear o delirium na UTI, os seus fatores de risco e investigar os diversos fatores de confusão que mantêm o delirium negligenciado ou subnotificado. A descrição epidemiológica e os fatores associados identificados em nosso estudo esclarecem a ocorrência do delirium em uma perspectiva regional. Portanto, o presente estudo precisa de mais pesquisas que planejem cuidados para as melhores práticas clínicas de sedação, suporte respiratório e nutricional, entre outros fatores de risco delirium em unidade de terapia intensiva.

Agradecimentos

Agradecemos à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Departamento de Enfermagem (DENL), ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (PPGCS), aos profissionais das instituições coletoras e a todos os pesquisadores participantes do Grupo de Estudos pelo apoio a este estudo. Os presentes resultados foram utilizados pela primeira autora Fernanda Gomes de Magalhães Soares Pinheiro em sua tese de doutorado na Universidade Federal de Sergipe como requisito do Programa de Doutorado em Ciências da Saúde.

Referências

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Editado por

Editor Associado (Avaliação pelos pares): Edvane Birelo Lopes De Domenico (https://orcid.org/0000-0001-7455-1727) Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Ago 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  16 Mar 2021
• Aceito
  7 Dez 2021