Modos de enfrentamento dos estressores de pessoas em tratamento hemodiálitico: revisão integrativa da literatura

Modos de enfrentamento de los estresores de personas en tratamiento hemodialítico: revisión integrativa de la literatura

Resumos

An integrative literature review was performed with the purpose to synthesize the contribution brought by research on the ways that people on hemodialysis deal with the treatment. Through a bibliographic review, 12 articles were identified, which composed the study sample. The results point out that problem-focused coping are the most used and that depression was positively correlated with the forms of emotion-focused coping for people on hemodialysis. The identification of the forms of dealing with the treatment is valuable information to plan treatments individually so as to control the stressors inherent to the disease and to hemodialysis, thus supporting the patient toward a better adaptation to the therapeutic regimen.

Adaptation, psychological; Renal dialysis; Renal insufficiency, chronic; Research

WCN 2007/NURSING MEETING

Modos de enfrentamento dos estressores de pessoas em tratamento hemodiálitico: revisão integrativa da literatura

Modos de enfrentamento de los estresores de personas en tratamiento hemodialítico: revisión integrativa de la literatura

Daniela Comelis Bertolin^I; Ana Emilia Pace^II; Luciana Kusumota^II; Rita de Cássia Helú Mendonça Ribeiro^III

^IPós-graduanda na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIDoutora, Professora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIIPós-graduanda, Professora da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP - São José do Rio Preto (SP), Brasil

^{Autor Correspondente}

RESUMO

Foi realizada uma revisão integrativa da literatura com o objetivo de sintetizar a contribuição das pesquisas realizadas sobre os modos de enfrentamento das pessoas em tratamento hemodialítico. Através do levantamento bibliográfico foram identificados 12 artigos que compuseram a amostra do estudo. Os resultados apontam que os modos de enfrentamento focados no problema são mais utilizados e que a depressão se correlacionou positivamente com os modos de enfrentamento focados na emoção para pessoas em tratamento hemodialítico. A identificação dos modos de enfrentamento é informação valiosa para planejar o tratamento individualizado que proporcione controle dos estressores inerentes a doença e ao tratamento hemodialítico, subsidiando melhor adaptação do paciente ao regime terapêutico.

Descritores: Adaptação psicológica; Diálise renal/psicologia; Insuficiência renal crônica; Pesquisa

RESUMEN

Fue realizada una revisión integrativa de la literatura con el objetivo de sintetizar la contribución de las investigaciones llevadas a cabo en relación a los modos de enfrentamiento de las personas en tratamiento hemodialítico. El levantamiento bibliográfico permitió la identificación de 12 artículos que conformaron la muestra del estudio. Los resultados señalaron que los modos de enfrentamiento centrados en el problema son más utilizados y que la depresión se correlacionó positivamente con los modos de enfrentamiento enfocados en la emoción para personas en tratamiento hemodialítico. La identificación de los modos de enfrentamiento constituye información valiosa para planificar el tratamiento individualizado que proporcione control de los estresores inherentes a la enfermedad y al tratamiento hemodialítico, favoreciendo una mejor adaptación del paciente al régimen terapéutico.

Descriptores: Adaptación psicológica; Diálisis renal/psicología; Insuficiencia renal crónica; Investigación

INTRODUÇÃO

O conceito de estresse é complexo e foi introduzido nas ciências biológicas na década de 30, do século XX, pelo fisiologista austríaco Hans Selye. Estresse é um estado manifestado por uma síndrome específica, constituída por alterações inespecíficas produzidas num sistema biológico. Pode ser dividido em três fases: alarme (reconhecimento do estressor), adaptação (reparação do dano físico causado pelo estressor) e exaustão (sobrecarga, se mantida a situação de estresse)⁽¹⁾.

O estresse foi abordado na psicologia, enfatizando os estressores, que são situações que requerem adaptação, de origem externa ao organismo como uma exigência de algo ou alguém, interna como a autocobrança, ou ainda, situações que irritem, amedrontem, excitem, confundam ou mesmo que façam a pessoa imensamente feliz⁽²⁾.

Entre os estressores, as condições crônicas de saúde, além de serem situações estressantes, são fontes de vários estressores incluindo: regime de tratamento, mudanças no estilo de vida, na energia física e aparência pessoal. Os estressores são enfrentados de acordo com o significado que eles têm para os envolvidos, e a saúde das pessoas em condição crônica dependerá do resultado do processo de enfrentamento⁽³⁾.

Na teoria de estresse e enfrentamento, estima-se que o segundo amenize os efeitos do primeiro e favoreça o processo adaptativo. Enfrentamento é definido a partir de uma avaliação do indivíduo sobre o estressor, e este depende da relação entre o indivíduo e o ambiente ⁽²⁾.

O processo de enfrentamento tem duas importantes funções: regular a resposta emocional aos eventos estressantes, este é o enfrentamento focado na emoção; e controlar ou alterar o problema que causou o distress (estresse negativo), este é o enfrentamento focado no problema⁽⁴⁾.

Ferraz⁽⁵⁾ refere-se à efetividade dos modos de enfrentamento afirmando que se uma ameaça for resolvida, a estratégia de enfrentamento será reutilizada em outras situações similares, sendo este o enfrentamento efetivo. Se a situação ameaçadora não for manejada eficazmente, enfrentamento inefetivo, pode resultar em crise que, se não resolvida, pode causar desequilíbrio psicológico e fisiológico⁽⁶⁾.

Na insuficiência renal crônica (IRC), caracterizada como uma doença crônica não transmissível, o paciente vivencia o estresse emocional intenso, resultante das mudanças em sua vida. Autores, estudando o estresse e os modos de enfrentamento das pessoas em tratamento hemodialítico, descreveram, como estressores mais mencionados em seu estudo, a restrição de líquidos e alimentos, cãibras musculares, incerteza sobre o futuro, interferências no trabalho, mudanças na estrutura familiar, medo de ficar sozinho e distúrbios do sono⁽⁷⁾.

Diante do número elevado de pessoas com IRC, em tratamento hemodialítico no Brasil, 64.306, segundo censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia⁽⁸⁾, faz-se necessário identificar os modos de enfrentamento do estresse dessas pessoas, o que pode favorecer a adaptação à doença e ao tratamento.

Para investigar a contribuição de pesquisas realizadas sobre os modos de enfrentamento do estresse das pessoas em tratamento hemodialítico, optou-se pelo método de revisão integrativa da literatura, que é uma estratégia utilizada para identificar as evidências existentes, fundamentando a prática de saúde nas diferentes especialidades⁽⁹⁾.

A revisão integrativa é um dos instrumentos da "Prática Baseada em Evidências", que é definida como o cuidado guiado pelos resultados de pesquisa, consenso de especialistas ou combinação de ambos. Esta abordagem pode contribuir para a tomada de decisões na assistência prestada às pessoas em tratamento hemodialítico, frente aos modos de enfrentamento utilizados por elas⁽¹⁰⁾.

OBJETIVOS

Geral:

Sintetizar a contribuição de pesquisas realizadas sobre os modos de enfrentamento das pessoas em tratamento hemodialítico.

Específicos:

- Realizar o levantamento das produções científicas acerca dos modos de enfrentamento de pessoas em tratamento hemodialítico;

- Identificar os tipos de pesquisas, os procedimentos metodológicos usados e a coerência com os objetivos;

- Analisar descritivamente os resultados das pesquisas produzidas.

MÉTODOS

O processo de elaboração da revisão integrativa deve cumprir criteriosamente seis etapas: seleção de hipóteses ou questões para a revisão; seleção das pesquisas que irão compor a amostra da revisão; definição das características das pesquisas primárias que compõem a amostra da revisão; análise dos achados dos artigos incluídos na revisão; interpretação dos resultados; e relato da revisão, proporcionando um exame crítico dos achados⁽¹¹⁾.

Nesta revisão integrativa foram seguidas as seguintes etapas: estabelecimento da hipótese e objetivos da revisão; estabelecimento de critérios de inclusão dos artigos; definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; seleção dos artigos; análise dos resultados; discussão dos achados e apresentação da revisão.

A questão direcionadora desta revisão integrativa foi: Qual conhecimento tem sido produzido, a partir de pesquisas realizadas, sobre os modos de enfrentamento das pessoas em tratamento hemodialítico?

A identificação do objeto de estudo na literatura nacional e internacional foi realizada com busca em base de dados on line.

O estudo incluiu todos os artigos sobre modos de enfrentamento das pessoas em tratamento hemodialítico da literatura nacional e internacional, no período de 1º de janeiro de 1980 a 30 de abril de 2007, e indexados no National Library of Medicine (Pubmed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (Lilacs).

Entretanto para o refinamento adequado da pesquisa, foi definida uma amostra, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão:

- artigos em português, inglês e espanhol com os resumos disponíveis nas bases de dados supracitadas no período de 1º de janeiro de 1980 a 30 de abril de 2007;

- artigos indexados pelos termos do mesh/ desc: diálise renal/ renal dialysis/ adaptação psicológica/ psychological adaptation/ coping/ hemodialysis;

- artigos que abordassem o tema modos de enfrentamento associados ao estresse no tratamento hemodialítico em qualquer âmbito, de população adulta (18 anos ou mais);

- artigos que utilizassem algum critério metodológico.

As estratégias utilizadas para o levantamento dos artigos foram adaptadas para cada uma das bases de dados, de acordo com suas especificidades de acesso, tendo como eixo norteador a pergunta e os critérios de inclusão. Durante a seleção, alguns artigos foram excluídos após a leitura dos resumos, por não se enquadrarem nos critérios de inclusão propostos, outros foram selecionados e excluídos após a leitura do artigo na íntegra, também por não estarem de acordo com os critérios previamente estabelecidos. Na busca, utilizando as bases de dados Pubmed e Lilacs, foram utilizados os descritores mesh/desc diálise renal; renal dialysis; adaptação psicológica e psychological adaptation. Para busca na base de dados CINAHL foram utilizados os termos mesh/desc coping e hemodialysis, devido ao processo em curso de adaptação para os descritores mesh/desc nesta base de dados.

A busca computadorizada teve início pelo banco de dados Lilacs. Com o termo diálise renal foram encontrados 1327 artigos; com os termos diálise renal e adaptação psicológica, foi encontrado um artigo, excluído posteriormente por não abordar os modos de enfrentamento e não possuir critério metodológico.

No Pubmed foram encontradas com o termo renal dialysis 2718 publicações; acrescentando o termo psychological adaptation foram identificados 64 artigos; após a avaliação dos resumos enquadraram-se nos critérios propostos 14 artigos, e após a leitura dos artigos na íntegra, 8 fizeram parte da amostra final.

Na base de dados CINAHL, disponível em acesso gratuito, controlado por IP (permitido em universidades), através do site www.capes.gov.br, utilizando o termo hemodialysis, foram encontrados 369 artigos indexados; com os termos hemodialysis e coping, foram identificados 8 artigos, após a avaliação dos resumos enquadraram-se nos critérios propostos 6 artigos, e após a leitura dos artigos na íntegra, 5 foram incluídos na amostra final desta revisão.

Um artigo estava indexado nas duas bases de dados pesquisadas, portanto a amostra final foi constituída de 12 artigos extraídos das bases de dados: CINAHL e Pubmed.

Para a coleta de dados dos artigos que foram incluídos na revisão integrativa, foi elaborado um instrumento baseado no protocolo de revisão de Polit, Beck e Hungler⁽¹²⁾, sendo substituídos os itens do original em inglês citation e interventions por título, procedimentos metodológicos e conclusões/considerações finais. O instrumento de coleta foi submetido à validação aparente e de conteúdo por três juízes com experiência na área, sendo acatadas as sugestões apresentadas. O instrumento contém os seguintes dados: título da pesquisa, ano, autores, periódico de publicação, tipo de análise utilizada no estudo (qualitativa, quantitativa ou ambas), delineamento do estudo, palavras-chave, local onde foi desenvolvida a pesquisa, objetivos do artigo, variáveis estudadas, sujeitos estudados, resultados encontrados e conclusão/considerações finais do estudo.

Os dados foram analisados, segundo seus conteúdos, por meio da estatística descritiva e quanto à relação dos dados com o objeto de interesse em cada estudo.

Após a leitura, os artigos e instrumentos foram fixados, organizados em uma pasta e catalogados em ordem numérica crescente por ano de publicação.

Para análise dos dados e síntese dos artigos foram utilizado contemplando os seguintes aspectos: título do artigo, autor, periódico, ano de publicação, objetivos, metodologia, tipo de estudo, delineamento, variáveis, local, sujeitos estudados, resultados e conclusão.

RESULTADOS

Na presente revisão integrativa foram analisados 12 artigos que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Dentre os artigos selecionados 30% foram produzidos nos EUA, 30% no Japão, 10% na Austrália, 10% na China, 10% na Inglaterra e 10% na Escandinávia demonstrando a maior preocupação com o tema em países desenvolvidos. Não foram encontrados estudos realizados no Brasil sobre o tema proposto.

Apenas um dos artigos foi desenvolvido em uma unidade hospitalar, os demais foram realizados de forma multicêntrica em unidades satélites de nefrologia.

O Quadro 1, apresentado a seguir, mostra um panorama geral dos artigos analisados.

Dentre os 12 artigos apresentados, oito são de autoria de enfermeiros e os demais foram elaborados por médicos^(7,13-23).

Em relação ao tipo de periódico, oito foram publicados em periódicos de enfermagem, sendo que um artigo foi publicado em revista de enfermagem em nefrologia, um artigo em um periódico de medicina comportamental, um artigo foi publicado em um periódico de pesquisas psicossomáticas, um artigo em um periódico de ciências do cuidado e um artigo em um periódico de saúde ocupacional.

A população estudada nos artigos selecionados soma um total de 1584 sujeitos que atenderam aos critérios de inclusão propostos nos estudos, entretanto, nem todos os artigos especificam todos os seus critérios de inclusão.

Dos artigos utilizados nesta revisão, sete foram desenvolvidos após o ano 2000, quatro e um foram divulgados nas décadas de 90 e 80, respectivamente.

Em relação às variáveis estudadas nos artigos, dez estudaram diretamente os modos de enfrentamento das pessoas que fazem hemodiálise, associados aos estressores do tratamento; em dois estudos os autores não estudaram diretamente os modos de enfrentamento, e sim os estressores relacionados a hemodiálise, a ocorrência de ansiedade e depressão e mediram a qualidade de vida relacionada à saúde e o ajustamento à doença dos sujeitos envolvidos.

No que se refere à metodologia utilizada nos artigos avaliados, nota-se que 91,7 %, ou seja, todos os artigos com método quantitativo, usaram questionários preexistentes para mensurar as variáveis em estudo.

Entre dez dos artigos que estudaram a variável "modos de enfrentamento" relacionada aos estressores associados à hemodiálise, nove usaram escalas preexistentes para mensurar os modos de enfrentamento, destes, quatro usaram a "Jolowiec Coping Scale" de Jolowiec & Powers (1981); três usaram o "Coping Inventary for Stressful Situations"; um usou o "Coping Strategy Indicator"; e um usou o "Ways of Coping" questionnaire. Nenhum destes questionários é específico para pessoas que fazem hemodiálise.

A "Hemodialysis Stressor Scale" (1982) foi usada em 50,0% dos estudos selecionados para levantar os estressores fisiológicos e psicológicos associados à hemodiálise.

Quanto aos objetivos dos artigos analisados, cinco tinham como alvo o levantamento dos modos de enfrentamento associados aos estressores em hemodiálise e sete objetivaram estabelecer relações entre os modos de enfrentamento e outras variáveis estudadas, como depressão, ansiedade, qualidade de vida ou algum estressor em particular.

Entre os artigos selecionados, seis estudos tiveram objetivos com descrição clara e alcançáveis através da metodologia proposta. Nestes trabalhos, também os resultados apresentados foram coerentes com os objetivos e o procedimento metodológico usado. Entre os artigos que apresentaram objetivos incoerentes: os objetivos não foram totalmente alcançados em um artigo; outro estudo apresentou no objetivo um viés de comparação com um estudo realizado no ano anterior; em um estudo os objetivos não poderiam ser alcançados através da metodologia utilizada; e em um dos estudos os objetivos não estavam descritos claramente.

Os resultados dos artigos analisados mostram que em três artigos os modos de enfrentamento focado no problema foram mencionados com maior freqüência. Depressão se correlacionou positivamente com enfrentamento focados na emoção, através do tratamento estatístico realizado, em três estudos.

Os dois estudos, que fizeram comparações entre os pacientes que fazem hemodiálise e os que fazem diálise peritoneal, descrevem melhor a saúde emocional experienciada pelos pacientes que fazem o segundo tratamento.

Os estressores mencionados com maior freqüência foram os psicossociais, e embora a média para diferenças entre escores proporcionais tenha sido calculada nos estudos e demonstrado que não havia diferenças estatisticamente significantes, é importante ressaltar que 50,0% dos estudos utilizaram a Hemodialysis Stressor Scale e que nesta escala 23 dos 29 itens foram classificados como estressores psicossociais. Entretanto, a classificação entre estressores psicossociais e fisiológicos pode não se apresentar claramente definida.

Em um dos estudos os modos de enfrentamento focados na emoção demonstraram relação positiva com o trabalho; as pessoas que trabalhavam tiveram menos depressão que as pessoas que não trabalhavam, e as mulheres que trabalhavam eram menos ansiosas.

Em quatro dos artigos analisados, os autores fizeram referências às implicações do conhecimento dos modos de enfrentamento na prática da enfermagem em nefrologia, tais como: no acompanhamento das mudanças ocorridas após o início da hemodiálise como agente transformador da realidade; na realização de treinamento e orientações que contribuam para melhor adaptação do paciente ao tratamento; no direcionamento do paciente para utilizar estratégias de enfrentamento que solucionem os problemas, além do desenvolvimento de pesquisas sobre modos de enfrentamento e estresse associado à hemodiálise.

DISCUSSÃO

O grande interesse dos enfermeiros pelo processo de enfrentamento das pessoas em tratamento hemodialítico, deve-se à participação deste profissional no processo, principalmente no direcionamento e auxílio do paciente no enfretamento focado no problema.

Desde o início da década de 90, o número de pacientes em diálise vem aumentando consideravelmente, este fato pode ter contribuído para a atenção visando à melhora da qualidade de vida das pessoas em hemodiálise⁽⁸⁾.

Quanto ao tipo de delineamento de pesquisa dos artigos avaliados, dez artigos são não-experimentais, descritivos, prospectivos; e onze utilizaram análise quantitativa. É necessário que sejam desenvolvidos estudos experimentais que relacionem os modos de enfrentamento à prática clínica, comprovando a importância do enfrentamento no processo saúde-doença⁽²⁴⁾.

Nenhum dos artigos analisados utilizou instrumento específico para pacientes com IRC em tratamento hemodialítico. Instrumentos específicos precisam ser construídos, inclusive no Brasil, para mensurar os modos de enfrentamento das pessoas em tratamento hemodialítico devido a especificidade desta terapia.

Foi encontrada relação positiva entre modos de enfrentamento focados na emoção e ocupação das pessoas em tratamento hemodialítico. Acerca disso, a literatura descreve que as pessoas que trabalham apresentam melhor suporte social, que está associado a menores taxas de morbidade e mortalidade na medida em que contribui para melhor adesão do paciente ao tratamento⁽²⁵⁾.

O conhecimento das relações sobre os modos de enfrentamento das pessoas em tratamento hemodialítico, associado à identificação dos modos de enfrentamento utilizados por grupos de pacientes (ex: adulto, idoso, etc.) são fundamentais para o redirecionamento efetivo dos pacientes no processo de enfrentamento.

CONCLUSÃO

Embora tenham sido encontrados poucos artigos sobre o tema proposto, nota-se que a maioria dos estudos foi realizada em países desenvolvidos e a partir da década de 90, quando começou a aumentar a preocupação com a condição de saúde das pessoas. Pode-se dizer que o envelhecimento populacional e o aumento da sobrevida de pessoas com doenças crônicas, que ocorreram primeiramente nestes países, provocam a necessidade de se pensar na condição crônica de doença.

A preferência dos sujeitos estudados em usar os modos de enfrentamento focados no problema pode demonstrar uma dificuldade desses pacientes em lidar com as mudanças de sentimentos experimentadas por eles, o que pode ser evidenciado nos estudos que afirmam relação positiva entre enfrentamento focalizado na emoção e depressão.

Considera-se que os objetivos deste estudo tenham sido alcançados e que a identificação dos modos de enfrentamento representa informação valiosa para planejar o tratamento individualizado destes pacientes, providenciando cuidados, capacitando a equipe multidisciplinar e, conseqüentemente, obtendo melhor adequação destes pacientes ao tratamento.

Artigo recebido em 13/06/2007 e aprovado em 18/08/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jun 2008
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Aceito
  18 Ago 2007
• Recebido
  13 Jun 2007