Validação de protocolo paraassistênciaa pacientes com balão intra-aórtico

Resumos

OBJECTIVE: To develop a protocol of care for patients with Intra-Aortic Balloon and validate the content of this protocol. METHODS: Study of quantitative and descriptive approach. The methodology followed three steps: development of the instrument; content validity and reliability verification of the protocol for the analysis of agreement between specialists with greater experience. The study included 48 specialists, including physicians and nurses experienced in patient care in use of balloon. Items considered valid achieved at least 75% of consensus before the analysis of agreement between evaluators. RESULTS: We evaluated 36 items, of these, 20 were considered valid. The reliability was also verified, using consistency of the responses of more experienced evaluators. Among the items submitted to new statistical analysis by these evaluators, only two were considered valid. CONCLUSION: Based on the content validation, a protocol with 22 items concerning patient care without the use of intra-aortic balloon was developed.

Intra-aortic balloon pumping; Protocols; Patient care; Counterpulsation; Assisted circulation; Heart failure; Validation studies; Nursing care

ARTIGO ORIGINAL

Validação de protocolo paraassistênciaa pacientes com balão intra-aórtico

Regimar Carla Machado^I; Grazia Maria Guerra^II; João Nelson Rodrigues Branco^III

^IDoutora em Ciências.Professora do Programa dePós-Graduação de Enfermagem em Cuidados Críticos em Cardiologia, Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP – São José dos Campos (SP), Brasil

^IIDoutora em Ciências. Pesquisadorado Laboratório de Investigação Clínica da Unidade de Hipertensão do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP– São Paulo (SP), Brasil

^IIILivre-docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil

Autor Correspondente

RESUMO

OBJETIVOS: Elaborar um protocolo de cuidados a pacientes com Balão Intra Aórtico e validar o conteúdo desse protocolo.

MÉTODOS: Estudo de abordagem quantitativa, descritivo. A trajetória metodológica seguiu três etapas: elaboração do instrumento; validação do conteúdo e verificação da confiabilidade do protocolo pela análise de concordância entre peritos com maior tempo de experiência. Participaram do estudo 48 peritos, entre médicos e enfermeiros, experientes em assistência ao paciente em uso do balão. Os itens considerados válidos obtiveram consenso mínimo de 75% perante a análise de concordância entre os avaliadores.

RESULTADOS: Foram avaliados 36 itens, destes, 20 foram considerados válidos. Verificou-se também a confiabilidade, utilizando a congruência das respostas dos avaliadores mais experientes. Dos itens submetidos à nova análise estatística por esses avaliadores, apenas dois foram considerados válidos.

CONCLUSÃO: Com base na validação do conteúdo, elaborou-se um protocolo com 22 itens referentes aos cuidados a paciente sem uso do Balão Intra-Aórtico.

Descritores: Balão intra-aportico/enfermagem; Protocolos; Assistência ao paciente; Contrapulsação; Circulação assistida; Insuficiência cardíaca; Estudos de validação; Cuidados de enfermagem

RESUMEN

OBJETIVOS: Elaborar un protocolo de cuidados a pacientes con Balón Intraaórtico y validar el contenido de ese protocolo.

MÉTODOS: Estudio de abordaje cuantitativo, descriptivo. La trayectoria metodológica siguió tres etapas: elaboración del instrumento; validación del contenido y verificación de la confiabilidad del protocolo por el análisis de concordancia entre peritos con mayor tiempo de experiencia. Participaron en el estudio 48 peritos, entre médicos y enfermeros, con experiencia en asistencia al paciente en uso del balón. Los items considerados válidos obtuvieron consenso mínimo del 75% frente al análisis de concordancia entre los evaluadores.

RESULTADOS: Fueron evaluados 36 items, de éstos, 20 fueron considerados válidos. Se verificó también la confiabilidad, utilizando la congruencia de las respuestas de los evaluadores más experientes. De los items sometidos al nuevo análisis estadístico por esos evaluadores, apenas dos se considerarons válidos.

CONCLUSIÓN: Con base en la validación del contenido, se elaboró un protocolo con 22 items referentes a los cuidados al paciente sin uso del Balón Intraaórtico.

Descriptores: Contrapulsador intraaórtico/enfermería; Protocolos; Atención al paciente; Contrapulsación; Circulación asistida; Insuficiencia cardíaca; Estudios de validación; Atención de enfermería

INTRODUÇÃO

As transformações comportamentais, sobretudo, pelos processos de industrialização e urbanização, implicaram mudanças relacionadas aos hábitos alimentares, ao aumento do sedentarismo, à obesidade e ao tabagismo^(1,2).

Tais mudanças são responsáveis pelo aumento do índice de doenças cardiovasculares, dentre as quais, a insuficiência cardíaca (IC), reconhecida como um problema de relevância em saúde pública, em especial nos países desenvolvidos^(2,3).

A opção de tratamento da IC avançada com aprimoramento da terapêutica clínica e intervenção precoce tem como objetivos proporcionar melhor qualidade de vida, diminuir as internações hospitalares e aumentar a sobrevida dos pacientes^(3-7).Entretanto, considerando que um número expressivo de pacientes evolui para o estágio mais avançado e irreversível da doença, mesmo sob otimização medicamentosa e tratamento intensivo, exige-se o seu encaminhamento para o transplante de coração^(8,9). Mas, em razão da escassez de doadores, infelizmente, muitos pacientes falecem na fila do transplante^(9,10).

Todavia, para pacientes com IC e instáveis hemodinamicamente, por vezes, é necessária a internação com o objetivo primário de otimizar a condição clínica dos mesmos. Essa otimização é realizada por meio de drogas inotrópicas e aplicação da assistência circulatória mecânica (ACM). Salienta-se que a ACM pode ser utilizada como "ponte" para o transplante cardíaco^(11,12).

A ACM pode ser dividida, de acordo com o usode dois tipos de dispositivos: o de substituição total do coração (coração artificial total) e os dispositivos de assistência ventricular (DAV). Estes podem ser subdivididos em assistência em série por contrapulsação (balão intra-aórtico – BIA) e assistência em paralelo – ventrículos artificiais implantáveis: Heartmate e Novacor ou paracorpóreos InCor, Thoratec e Bertin Heart ^(11-13).

O DAV tem a propriedade de recuperar parcial ou totalmente o débito cardíaco e, assim, garantir a perfusão sistêmica. Portanto, um dos dispositivos bastante utilizados com intuito de auxiliar ou reabilitar o fluxo coronariano é o BIA^(11,12,14).

No entanto, as complicações pelo seu uso podem estar relacionadas com vários fatores, como as infecções, a isquemia do membro, a ruptura do balão, os sangramentos, a paraplegia (rara) e as dores abdominais que podem ter origem pela oclusão da artéria mesentérica^(11,15,16).

Neste contexto, o amplo conhecimento do paciente permite planejar intervenções terapêuticas para prestação de uma assistência de qualidade. Contudo, um modo para direcionar os cuidados prestados àquela clientela é a validação de protocolos de cuidados.

Para este estudo, considerou-se a validação de conteúdo por consistir na opinião convergente dos avaliadores, enfatizando a necessidade do consenso entre o grupo de participantes⁽¹⁷⁾.Essa ferramenta é útil e eficiente na orientação da assistência ao paciente, e é fundamentada tanto na evolução dos cuidados como na adequação entre recursos humanos, materiais e físicos.

O referencial teórico obtido demonstrou alguns elementos relevantes na construção das variáveis direcionadas à assistência ao paciente com IC que apresenta instabilidade hemodinâmica e necessita de assistência circulatória mecânica por BIA. Todavia a carência de estudos com abordagem consensual na padronização dos cuidados não foram satisfatórios, portanto, este estudo teve como objetivos elaborar e validar o conteúdo de um protocolo de cuidados a pacientes com Balão Intra Aórtico.

MÉTODOS

Estudo descritivo, com abordagem quantitativa e desenvolvimento de um protocolo assistencial a pacientes com BIA. A trajetória metodológica seguiu três etapas: elaboração do instrumento de coleta de dados; validação de conteúdo e verificação da confiabilidade do instrumento pela análise de concordância entre os peritos com maior tempo de experiência.

Para elaboração do instrumento, foifeita uma busca sistemática na literaturacom a finalidade de investigar a assistência prestada ao paciente com BIA^{(11-14,16,18,19)} e encaminhado oprotocolo de pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, com Protocoloaprovado sob o nº 1.484/08.

Com o objetivo de refinar o instrumento quanto à abrangência, clareza, pertinência e configuração, assim como se os itens propostos contemplavam os parâmetros estabelecidos paraos cuidados com BIA, foi realizado um ajuizamento por dois médicos e três enfermeiros, perante alguns critérios de seleção dos avaliadores, como ter título de especialista em cardiologia ou terapia intensiva.

Após o término da fase de elaboração e refinamento do instrumento, iniciou-se o processo de recrutamento dos profissionais peritos para a avaliação final.

Os profissionais de estabelecimentos assistenciais de saúde públicos e privados do Município de São Paulo foram contatados pela pesquisadora que, no total, entregou 65 instrumentos com concomitante esclarecimento sobre os objetivos, preenchimento e finalidade da pesquisaentre dezembro de 2008 e maio de 2009 e estabelecido o prazo de 30 dias para análise e sua devolução. Portanto, a amostra foi constitui-sede 48 avaliadores, sendo 20 médicos e 28 enfermeiros.

Conforme a literatura, não existe um consenso quanto à porção quantitativa do grupo de avaliadores para validar os itens de um instrumento, porém, a quantidade de peritos irá depender da amostra disponível que o pesquisador poderá contatar^(20,21).

Dessa forma, a seleção da amostra de profissionais que participaram desta pesquisa, ocorreu por "amostragem bola de neve ou amostragem de rede"⁽¹⁷⁾, que consiste na solicitação aos sujeitos iniciais da amostra indicar ou recomendarem outros sujeitos que preencham os critérios de seleção para o estudo.

Foram estabelecidos os seguintes parâmetros para a seleção dos avaliadores: ser especialista em Cardiologia ou em Terapia Intensiva, o tempo mínimo de um ano de atuação com a temática proposta e a produção científica referente ao tema nos últimos anos.

Para a construção do protocolo de assistência aos pacientes submetidos à ACM com BIA, foram considerados relevantes apenas os julgamentos de opiniões convergentes com nível favorável mínimo de 75%com base na análise estatística. Este índice de concordância foi pautado em outros estudos de validação^(20,21).

A verificação da confiabilidade é um coeficiente importante na indicação da qualidade de um instrumento⁽¹⁷⁾. Assim, para a escolha de um modelo para verificação da confiabilidade do instrumento foi usada a congruência de respostas por entender que a consistência doconteúdo advém da concordância entre os avaliadores.

As variáveis do instrumento que não atingiram o índice de valor mínimo (de 75%) e apresentaram diferentes respostas às questões, foram submetidas a nova análise estatística descritiva que considerou a opinião de 15 profissionais com tempo maior de 8 anos de exercício na Unidade de Terapia Intensiva. Nesta etapa, verificou-se qual resposta apresentava maior porcentagem de consonância entre os avaliadores, para validar, também estas questões.

Selecionaram-se algumas respostas (duas a duas) para verificar a associação entre si;O teste estatístico Qui-Quadrado (c²) ou Exato de Fisher foi aplicado e observado o nível de significância de 5%. No entanto, apenas maisduas variáveis apresentaram índice favorável.

RESULTADOS

Foram avaliados 36 itens direcionados aos cuidados ao paciente em uso do BIA, porém, primeiramente, 20 foram considerados relevantes ao apresentarem opiniões convergentes pelos 48 (100%) avaliadores com o nível mínimo de concordância favorável de 75%(Tabela 1).

Com base na avaliação dos itens referentes aos cuidados a pacientesem uso do BIA e a validação de conteúdo dos itens que obtiveram nível favorável mínimo de 75%,elaborou-se um protocolo com 22 itens descritos nos dados do Quadro 1.

DISCUSSÃO

A literatura fornece dados para estabelecer os cuidados em diversas situações do paciente com BIA. Com base nestas informações, identificaram-se os cuidados analisados neste estudo.

Com a intenção de reduzir a ansiedade e proporcionar um cuidado humanizado, foi considerado pertinente esclarecer ao paciente e seus familiares sobre os riscos e benefícios do BIA. Estes itens corroboram a literatura científica, quando esta descreve a importância da comunicação e educação quanto às limitações de mobilidade e as possíveis complicações do cateter⁽¹⁸⁾.

A relevância da paramentação do profissional para realizar a inserção do BIA, obteveum alto índice de consenso entre os avaliadores. Este dado vemreferendar os achados na literatura^(19,22)sobre a precaução de infecção,durante a inserção de cateteres utilizando a paramentação adequada.

Apresentou-se concordância favorável com relação ao uso da heparina na solução que preenche o transdutor. No entanto, não foram encontrados na literatura trabalhos que explorassem esta questão.

O gluconato de clorexidina com concentração a 2% demonstrou ser a solução antisséptica adequada para realizar a antissepsia do local onde será inserido o cateter arterial. No que tange ao embasamento teórico, a solução tem ação antibacteriana para gram positivas e negativas, com um efeito residual de 6 a 8 horas⁽¹⁹⁾.

A artéria femoral foi o local de escolha para a inserção do cateter balão, por ser suficientemente calibrosa para acomodá-lo e manter o fluxo distal do membro.Entretanto, o cateter pode ser inserido em outras artérias como as ilíacas, subclávia esquerda e aorta ascendente⁽¹²⁾.

O item referente à manutenção da restrição do membro, onde está a inserção do cateter, apresentou índice favorável entre os avaliadores. Este cuidado de evitar a flexão do quadril parece ser útil na prevenção de hematomas ou na prevenção de obstrução do fluxo sanguíneo para o membro.

A análise ao avaliar a pertinência em manter o paciente em decúbito horizontalobteve índice de concordância de 89% entre os avaliadores. Por outro lado, estudos sugerem a cabeceira da cama elevada a 30º ⁽¹⁸⁾.

A verificação daposição do cateter na radiografia de tórax obteve o índice de concordância favorável. O cateter balão é flexível e deve ficar posicionado próximo à emergência da artéria subclávia esquerda e acima das artérias renais. A observação é perante a localização da ponta do balão, que é radiopaca até uma posição distal ao botão aórtico⁽¹¹⁾, sendo importante sua observação a cada 12 horas.No entanto, um estudo demonstrou que pode não ser adequado utilizar o botão aórtico para avaliar a posição do cateter, em razão da grande sombra que este exerce sobre a radiografia e que a carina, por apresentar uma anatomia mais clara, pode ser um marco prático para avaliar o posicionamento do balão⁽²³⁾.

A avaliação clínica e a avaliação com o ultrassom dopller do membro de inserção do cateter, a fim de afastar risco de trombose ou oclusão arterial,demonstraram predominância e devem ser realizadas, pelo menos, a cada 12 horas. A isquemia dos membros é considerada a complicação mais frequente no paciente que utiliza o BIA⁽¹⁹⁾.As principais causas são trombos distais da lesão arterial, durante a inserção do cateter, e o tromboembolismo venoso (TEV)^(16,18,24).O exame de ultrassom dopller irá determinar a presença ou a ausência de pulsos distais difíceis de serem palpados, sobretudo o pedioso e o tibial⁽¹⁸⁾.

Nesse contexto, a verificação da circulação femoral, poplítea, pediosa e tibial deve ser realizada a cada 15 minutos, na primeira hora; a cada 30 minutos, na segunda hora; depois, a cada 2 horas e a cada 4 horas, até a retirada do cateter⁽¹⁸⁾.

Um estudo que avaliou a relação do tempo de duração com as complicações apresentadas pelo uso do BIA demonstrou menor índice de complicações ao grupo de pacientes com menor tempo de terapia. O grupo com maior tempo, apesar da baixa incidência de complicações, apresentou a isquemia de membros como a mais observada e também com maior risco entre mulheres e idosos⁽¹⁶⁾.

A relevância em usar heparina SC (enoxoparina), como prevenção de complicações, apresentou concordância alta entre os avaliadores,sobretudo, a presença e a movimentação do cateter na camada íntima da artéria com o endotélio que podem favorecer a trombose ou lacerações^(12,24).Estudos referentes apacientes com DAV e mobilidade reduzida indicam a anticoagulação com a heparina de baixo peso molecular para a profilaxia do tromboembolismo venoso^(11-12,24).

O item sobre a avaliação do exame de coagulograma, quanto aoÍndice de Normatização Internacional (INR); o Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) e as plaquetas obtiveram um alto índice de concordância.Uma das complicações do paciente ao uso do BIA é a hemorragia. Deve-se monitorar sangramentos, avaliando os cateteres, os drenos, as sondas e guiar o grau da anticoagulação por meio dos resultados do coagulograma a cada 6 horas^(24,25).

Ao analisar o item tempo de troca da cobertura de curativo comum, com gaze e adesivo poroso, observou-se consenso entre os avaliadores para o curativo ser trocado a cada 24 horas. Estes dados vêm, portanto, referendar os achados na literaturaprescrevendo a troca do curativo entre 24 e 48 horas⁽¹⁹⁾.

No que concerne aos parâmetros hemodinâmicos, apenas a frequência cardíaca (FC) obteve concordância entre os avaliadores.A FC do paciente muito rápida pode dificultar o processo de sincronismo do balão com o ciclo cardíaco e proporcionar uma contrapulsação ineficaz, justificando, assim, a relevância da monitoração constante desse parâmetro.

A observação das condições hemodinâmicas é um processo constante, uma vez que a importância desta observação não se restringe apenas a avaliar a evolução clínica do paciente, mas também quanto ao momento adequado de realizar o desmame da assistência circulatória.

Quanto ao item relevância em monitorar a funcionalidade correta do BIA e monitorar a quantidade do gás Hélio, obteve-se um índice de concordância de praticamente 100%. Entende-se que o console é o equipamento responsável por inflar e desinflar o BIA, utilizando o gás Hélio. Este ciclo pode ser sincronizado pelo traçado do eletrocardiograma com o ritmo cardíaco do paciente ou em sincronia com o traçado da pressão arterial sistêmica⁽¹¹⁾.Frente a isso, a equipe de enfermagemconstantemente deve verificar os dados fornecidos pelo monitor do console para detecção precoce de possíveis problemas quanto à funcionalidade do equipamento.

No que tange a parâmetros importantes para o desmame BIA, nenhum quesito primeiramente apresentou consenso isolado de 75%. Enquanto, na reavaliação com peritos mais experientes, o quesito, que todos os itens devem ser avaliados antes do desmame do BIA, apresentou índice favorável de 87%. Estes dados assemelham-se com a literatura, ao referenciar que, para o desmame da assistência circulatória, a contrapulsação deve ser reduzida progressivamente ⁽²⁵⁾.

Durante a remoção do BIA, podem ocorrer intercorrências como isquemia do membro ou trombose arterial por deslocamento de possíveis trombos⁽²⁴⁾.Por estas razões, a retirada do BIA deve ser realizada com muito critério e cautela. No entanto, houve consonância entre os avaliadores para que o médico retire o cateter balão. Há relato na literatura que a retirada do cateter é ação exclusiva do médico⁽²⁵⁾.

Relacionado ao tipo de compressão local após a retirada do cateter, a compressão manual apresentou 80% de consenso após a reavaliação com os especialistas mais experientes⁽²⁵⁾.

O índice de concordância dos avaliadores para os itens referentes ao tipo e tempo de realização da troca do curativo, após a retirada do cateter foi praticamente 100% para o tipo de curativo compressivo e para a troca a cada 24 horas. Resultado que se assemelha com os achados na literatura, ao reforçar que o curativo deve ser compressivo e que o membro deve ficar imóvel por 6 horas, após a retirada do cateter⁽²⁵⁾.

O protocolo promove uma estrutura científica para a coordenação do cuidado, tendo como principais características a flexibilidade e a constante atualização dos conhecimentos baseados em novas situações evidenciadas e fundamentadas cientificamente⁽²⁶⁾.

Portanto, o embasamento da literatura científica e a prática clínica de profissionais emergiram a elaboração de um protocolo de cuidados ao paciente em uso do BIA.

CONCLUSÃO

A partir da validação de conteúdo elaborou-se um protocolo com vinte e dois itens referentes aos cuidados a pacientes em uso do Balão Intra-Aórtico.

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Validación de un protocolo para la asistencia a pacientes con balón intraaórtico

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Fev 2013
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  13 Ago 2011
• Aceito
  03 Ago 2012