Retalhos de rotação para cobertura após artroplastia total de joelho

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the results obtained using local rotation myocutaneous flaps in cases of wound dehiscence after total knee arthroplasty. METHODS: Patients undergoing these surgical procedures were selected in the period 2000-2012. The nine selected cases in this period were subjected to flap coverage due to skin dehiscence associated with infection. In eight cases we used rotation flaps of the medial gastrocnemius and in one case, we used advancing skin. RESULTS: 89% of the cases were successful in the coverage of the prosthesis and the viability of the flaps. In four cases it was possible to maintain or review the prosthesis. Four other cases progressed to amputation for infectious treatment failure and a case remained without the prosthesis. The functional evaluation showed an unsatisfactory outcome in 89% of cases. CONCLUSION: Coverage flaps are a good option for the treatment of cases of dehiscence with exposure of the prosthesis and the functional failure was associated with the inability to control the infection and the damage caused by this. Level of Evidence IV, Case Series.

Arthroplasty; Infection; Surgical flaps; Knee

ARTIGO ORIGINAL

Retalhos de rotação para cobertura após artroplastia total de joelho

Leonardo Rafael Pozzobon; Camilo Partezani Helito; Tales Mollica Guimarães; Riccardo Gomes Gobbi; José Ricardo Pécora; Gilberto Luis Camanho

Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados obtidos com o uso de retalhos miocutâneos de rotação local nos casos de deiscência da ferida operatória após artroplastia total de joelho.

MÉTODOS: Os pacientes submetidos a esse procedimentos cirúrgicos foram selecionados no período de 2000 a 2012. Os nove casos selecionados neste período foram submetido a retalhos de cobertura devido a deiscência de pele associada a infecção. Em oito casos utilizamos retalhos de rotação local do gastrocnêmio medial e um caso de avanço de pele.

RESULTADOS: Em 89% destes casos houve sucesso quanto à cobertura da prótese e viabilidade dos retalhos. Em quatro casos foi possível manter ou revisar a prótese. Outros quatro casos evoluíram com necessidade de amputação por falha no tratamento infeccioso e um caso permaneceu sem a prótese. A avaliação funcional mostrou um resultado insatisfatório em 89% desses casos.

CONCLUSÃO: Os retalhos de cobertura são uma boa opção para o tratamento dos casos de deiscência com exposição da prótese e que o insucesso funcional esteve associado à falha no controle do quadro infeccioso e aos danos causados por este. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

Descritores: Artroplastia. Infecção. Retalhos cirúrgicos. Joelho.

INTRODUÇÃO

A artroplastia total do joelho (ATJ) é uma cirurgia consagrada, utilizada com sucesso há muitos anos para o tratamento do joelho com osteoartrose ou osteoartrite. Apresenta altos índices de satisfação clínica, e durabilidade superior a 90% em 15 anos.^{1- 4}

Como reflexo do aumento expressivo na quantidade de artroplastias, também aumentaram o número de revisões e de complicações, dentre as quais podemos citar a deiscência da ferida operatória, associada ou não a infecção.^4-8

Os problemas de cicatrização após a artroplastia total do joelho chegam a 20% dos casos em algumas séries;^9,10 porém, a deiscência da ferida com exposição total da prótese sem possibilidade de fechamento primário ou cicatrização secundária é muito rara, e poucas são as publicações que descrevem o seu tratamento.^5,7,11-15

Dentre as opções de tratamento destes casos, os retalhos miocutâneos de rotação local se destacam, pois estão anatomicamente disponíveis ao redor do joelho, apresentam pouca morbidade e são tecnicamente viáveis.^{1,5-7,11,13-16}

Em uma revisão da literatura, encontramos resultados variáveis. Algumas séries mostram bons resultados, cura da infecção com cobertura cutânea satisfatória do joelho; e outras têm maus resultados, com perda do retalho, rigidez e dor no joelho e persistência da infecção, o que pode levar a falha do tratamento e indicação de amputação.^{11,12,14,16-18}

O objetivo deste estudo foi a avaliação dos resultados obtidos com o uso de retalhos miocutâneos de rotação local nos casos de deiscência da ferida operatória após artroplastia total do joelho operados no IOT/HCFMUSP.

MATERIAIS E MÉTODOS

Fizemos o levantamento de prontuários no setor de registros do IOT - HCFMUSP em busca dos pacientes que passaram por procedimentos cirúrgicos de rotação de retalhos miocutâneos após complicação de ATJ nos últimos onze anos (2000-2012).

Realizamos a coleta de dados retrospectiva nos prontuários desses pacientes.

Os pacientes foram convocados para avaliação clínica atualizada e orientados sobre o estudo. Receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para participação.

Os pacientes que atenderam aos seguintes critérios foram incluídos: qualquer idade e sexo; pacientes que passaram por ATJ e evoluíram com deiscência da ferida operatória; qualquer etiologia para a artroplastia primária; qualquer etiologia para a deiscência da ferida; pacientes submetidos à rotação de retalho miocutâneo local para cobertura da deiscência ou retalho microcirúrgico.

Os critérios de exclusão utilizados foram: informações sobre o tipo de retalho insuficiente; falta de dados no prontuário que impossibilitem o preenchimento das informações desejadas; não preenchimento do TCLE ou a falta de compreensão deste por parte do paciente.

As informações coletadas dos pacientes foram: avaliação clínico-funcional utilizando as escalas de avaliação Knee Society Score (KSS),¹⁹ questionário Medical Outcomes Study 36- Item short - Form Health Survey (SF-36);^20,21 avaliação do arco de movimento final do joelho e a preservação da prótese e do membro.

As informações coletadas nos prontuários foram: sexo e idade no momento da cirurgia, diagnóstico e indicação da ATJ, quais as complicações pós-operatórias, número de cirurgias antes e após o retalho, tipo de retalho utilizado para cobertura, as complicações destes e se tiveram associação com infecção e tempo de internação hospitalar

Foi feita análise descritiva correlacionando sexo, idade no momento da ATJ, data e etiologia da complicação, data da rotação do retalho com a evolução e estado clínico atual do paciente.

O Knee Society Score é baseado na avaliação da dor, estabilidade, na amplitude de movimento do joelho. O escore considerado foi o de 12 meses após a realização do retalho. Escores maiores ou iguais a 90 pontos foram considerados excelentes; 80 a 89 pontos, bons; 70 a 79 pontos, regulares; e menos que 70 pontos, ruins. Escores maiores ou iguais a 80 pontos foram considerados como sucesso funcional no tratamento. Escores menores que 80 pontos foram considerados insucesso funcional.⁶

Consideramos também como sucesso de tratamento a preservação da prótese e do membro.

RESULTADOS

Foram identificados nove casos no período de 2000 à 2012, sendo sete pacientes do sexo feminino e dois do sexo masculino, com idade entre 56 e 82 anos, com média de 70 anos. Dentre as indicações para a ATJ, a artrite reumatoide representou seis casos (~66%); dois casos (~22%) secundários a osteonecrose; e um caso de revisão de ATJ (~11%). (Tabela 1)

A infecção pós-operatória esteve associada a 100% dos casos de deiscência, sendo sete (~77%) infecções agudas e duas (~23%) infecções crônicas. Como tratamento dessas infecções foram realizados procedimentos já padronizados como coleta de culturas, limpeza cirúrgica, desbridamentos, troca de polietileno, troca da prótese por espaçador de cimento e antibiotico-terapia.²² Em 100% dos casos com cultura positiva as bactérias foram multi-resistentes na análise dos antibiogramas. (Tabela 2)

O retalho de cobertura como procedimento de salvação foi realizado nestes nove casos, sendo em oito (~89%) a opção utilizada o retalho de rotação do gastrocnêmio medial (GM) e em um (~11%) o retalho de avanço de pele lateral.

O número de procedimentos cirúrgicos (limpezas e desbridamentos) realizados antes da confecção do retalho variou de um a nove (média de 3,44) e após o retalho também houve a mesma variação de um a 9 procedimentos (média de 3,67), sendo que três casos necessitaram de um ou menos e seis casos de pelo menos quatro outros procedimentos após o retalho. Em apenas um dos casos houve perda do retalho, sendo que neste caso o paciente apresentava insuficiência vascular periférica grave; nos demais (~89%), o retalho se mostrou eficaz na cobertura e viável.

Como resultado final encontramos quatro pacientes que evoluíram com a necessidade de amputação do membro inferior em nível transfemoral devido ao insucesso no tratamento da infecção e consequente risco para o estado geral do paciente. Em quatro pacientes houve resolução do processo infeccioso e realização de revisão da prótese. E em um caso foi observada a resolução do processo infeccioso, porém por opção do paciente não foi realizado o procedimento de revisão e o mesmo encontra-se sem a prótese.

Os quatro pacientes que mantiveram as próteses foram submetidos a avaliação do KSS e apresentaram variação em seus resultados. O paciente cinco obteve escore 52, o paciente seis obteve escore 51, ambos considerados resultados ruins pela escala, o paciente sete obteve escore 80, sendo considerado um bom resultado, e o paciente nove obteve escore 78, sendo considerado resultado regular. O paciente oito apesar de manter ADM ativa não foi submetido a avaliação do KSS pois não foi submetido a um procedimento de revisão e permanece sem a prótese.

A ADM nas avaliações foi de 0 a 100 graus no paciente cinco, de 10 a 80 graus no paciente seis, de 0 a 50 graus no paciente sete, de cinco a 85 graus no paciente oito e de cinco a 55 graus na paciente nove. (Tabela 3)

Na avaliação de qualidade de vida utilizando a escala SF36 observamos piores resultados quanto aos aspectos físicos nos pacientes que foram submetidos à amputação do membro do que nos não amputados e melhores quanto a dor e aspectos emocionais. Os pacientes quatro e nove faleceram e não possuíam SF-36 registrado em prontuário. (Tabela 4)

DISCUSSÃO

O retalho de cobertura é considerado uma boa opção para os casos de perda cutânea e exposição da prótese.^{6,11,14,16,17,23} Nahabedian et al.²⁴ com 29 casos e Casey el al.¹⁶ com 41 casos no total sendo 18 casos de retalhos pós ATJ são algumas das maiores séries porém apresentam grupos bastante heterogênios nos quais encontramos casos com e casos sem infecção, tipos diferentes de retalhos quanto ao local doador e casos não associados a ATJ.

Em nosso estudo, os retalhos permaneceram viáveis em ~89% dos casos com resultado semelhante aos encontrados na literatura^23-25 que demonstraram taxas elevadas de sucesso como Markovich et al.⁶ com 100%, Gerwin et al.¹² com 92%, ainda que nestes estudos também encontramos grupos heterogênios como já mencionamos anteriormente.

Os retalhos não pareceram ter influenciado na evolução do processo infeccioso nem no resultado funcional. Dos nove casos, quatro (~44%) evoluíram com preservação da prótese ou foram submetidos a procedimento de revisão, quatro (~44%) necessitaram de amputação e um (~12%) permaneceu sem a prótese, por opção do próprio paciente, apesar da resolução do quadro infeccioso. Estes resultados se mostraram divergentes a outros encontrados na literatura como Nahabedian et al.²⁴ com 83% de preservação das próteses, Centrulo et al.²⁵ com 91% de preservação das próteses, e Markovich et al.⁶ também com 83% de preservação das próteses. Explicações possíveis seriam a demora para indicar o retalho em alguns casos, o que se reflete pelo número de cirurgias realizadas antes da indicação do retalho e, em nossa série, todos os casos estiveram associados a infecção sendo nesse ponto diferente das citadas, que apresentaram grupos heterogênios.

Podemos analisar que os pacientes que mantiveram a prótese (~44%) apresentaram resultados variáveis segundo a avaliação do KSS sendo considerados ruins em dois casos (50% dos avaliados pelo KSS), regular em um caso (25% dos avaliados pelo KSS) e bom em um caso (25% dos avaliados pelo KSS). Os pacientes que necessitaram de amputação do membro (~44%) foram considerados insucesso terapêutico. De forma divergente Adam et al.¹¹ apresentaram 50% de bons resultados funcionais, 12% regulares e 38% de resultados ruins, numa casuística de 25 casos sendo 15 associados a infecção. Adam et al.¹¹ concluíram que os resultados melhores estiveram associados aos casos sem infecção.

Em nosso estudo 100% dos pacientes apresentavam infecções multirresistentes e 55% tinham mais de uma comorbidade sendo que estes fatores provavelmente influenciaram nos resultados funcionais insatisfatórios. Fatores como a idade dos pacientes, presença de comorbidades como DM e AR e as bactérias multi R são fatores já conhecidos de pior prognóstico no tratamento das complicações pós ATJ.^1,5,9

A avaliação SF-36 pode ser analisada nas Tabelas 4 e 5 e nelas podemos observar que apesar da amputação ter aceitação ruim pela população, alguns aspectos da qualidade de vida são melhores nos pacientes amputados. E mesmo com resultados funcionais considerados insatisfatórios na maioria dos pacientes não amputados (pelos escore KSS), as limitações físicas se mostraram menores.

A indicação de retalhos em ATJ é rara por isso encontramos séries com poucos casos de e com grupos heterogênios, o que torna difícil sua comparação e dificulta uma recomendação objetiva da sua utilização e a avaliação dos seus resultados.

CONCLUSÃO

O retalho de cobertura mostra-se uma opção de tratamento dos casos de deiscência após ATJ, com resultados satisfatórios quanto a viabilidade do mesmo evitando a exposição da prótese em aproximadamente 89% dos nossos casos e com boa reprodutibilidade. O resultado funcional insatisfatório dos pacientes foi associado a falta de controle do quadro infeccioso.

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Artigo recebido em 21/12/2012, aprovado em 07/06/2013.

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho realizado no LIM 41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Músculo-Esquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Ago 2013
• Data do Fascículo
  Ago 2013

Histórico

• Recebido
  21 Dez 2012
• Aceito
  07 Jun 2013