ATUALIDADES
Impressões colhidas no centésimo-terceiro congresso da american psychiatric association
Iracy Doyle
Docente na Fac. Med. Univ. Brasil (Rio de Janeiro). Diretora do Sanatório Tijuca
"A psiquiatria não é apenas uma ciência médica, mas também de natureza social. Como psiquiatras, conhecemos o efeito prejudicial de certos fatores mesológicos, sobre a saúde mental. Sabemos, por exemplo, que os preconceitos sociais, o desemprego forçado, a falta de tetos, que garantam a estabilidade do grupo familial, são incontestável mente causas de neuroses sociais". Deste modo, o Dr. William Menninger, um dos mais destacados psiquiatras da nossa geração, eleito recentemente presidente da American Psychiatric Association, presidente da American Psychoanalytical Association, que ocupou durante a guerra o cargo de Chefe da Divisão Neuropsiquiátrica do Exército Americano, define a orientação que deve ser adotada pela psiquiatria no momento atual, caraterizado por uma situação geral de insegurança econômica, política e pessoal, reliquat da última conflagração mundial.
"A civilização libertou-se da ameaça das infecções epidêmicas. A humanidade aprendeu a eliminar o espaço e a destruir exércitos. Mas ainda não aprendemos a compreender os nossos semelhantes, de tal modo que a psiquiatria não está habilitada a apresentar ao mundo, cheio de ansiedades e de dúvidas, uma terapêutica satisfatória para os seus profundos desajustamentos. Uma das dificuldades a encarar é a falta de psiquiatras. A experiência da guerra passada ensinou que existem muito mais psicóticos e neuróticos do que se poderia imaginar; por exemplo, no exército americano, 12% dos convocados foram rejeitados por apresentarem distúrbios mentais. Outra lição aprendida nos campos de batalha estabelece que qualquer indivíduo, por mais calmo e equilibrado que pareça, pode apresentar uma reação de tipo anormal, se submetido a condições emocionais suficientemente desfavoráveis".
"A lição da guerra, aplicada ao mundo atual, desperta receios justificados sobre o destino do nosso homem. Nossas condições de vida, caraterizadas por dificuldades de toda a ordem, despertam profundas ansiedades e angústias, que se exprimem nos altos coeficientes de divórcio, de desintegVação da família, em criminalidade, e nos mais variados tipos de desajustamente Uma idéia aproximada da gravidade do problema que se apresenta à psiquiatria nos é dada pela estimativa da American Psychiatric Associaton, que calcula existirem nos Estados Unidos, atualmente, 8 a 9 milhões de doentes psicóticos e neuróticos. Para fazer face a esta enorme população infeliz, a nação americana dispõe apenas de 4 mil especialistas".
Tomadas em consideração as condições referidas, concordamos com o Dr. Menninger quando afirma que se impõe um trabalho de colaboração total entre todas as instituições e grupos interessados no problema da saúde mental, não apenas no sentido do tratamento dos desajustados, dentro e fora dos hospitais, mas também, e principalmente, na elaboração de um programa que permita diminuir o número das reações neuróticas e psicóticas, pelo combate às causas sociais de tensão, aos problemas capazes de despertar sofrimento e ansiedade nas massas, muitos dos quais estão perfeitamente reconhecidos.
As últimas palavras do Dr. Menninger são reais e amargas e indicam que a psiquiatria, em face das responsabilidades do após-guerra, não se pode limitar a uma função de mercadoria de luxo, acessível a uma minoria privilegiada, mas tem que estender o seu campo de ação de modo a assistir igualmente à maioria infeliz a ansiada que enche as ruas das metrópoles americanas. Ele denuncia o individualismo profissional e diz que a psiquiatria se encontra diante de um sério dilema: "Ou os psiquiatras continuarão no velho hábito de prestar assistência a seis ou oito pacientes diariamente dentro de sua torre de marfim, e persistirão em falar o seu jargão científico e tórico dentro das sociedades especializadas, ou abandonaremos esses caminhos estreitos, para tomar a estrada ampla que nos conduzirá ao campo dos interesses e problemas sociais."
Imbuído do sadio espírito de aumentar a eficiência da psiquiatria, não apenas pela criação de processos novos de tratamento, capazes de encurtar o período de doença, como principalmente pelo ideal de profilaxia, através do combate sistemático às causas desencadeadoras de estados de tensão emocional, Menninger reuniu um grupo de 150 especialistas americanos de mentalidade progressista, sob o compromisso de desenvolver todos os esforços no sentido de colocar a psiquiatria em condições de fazer face às crescentes necessidades da civilização. O movimento assim organizado, conhecido pelo nome de, "Young Turk", propõe-se a multiplicar o número de técnicos habilitados, a promover estudos que permitam compreender melhor os mistérios da mensalidade humana, na saúde e na doença, e a estimular a criação de leis que protejam as populações contra a ação de causas sociais reconhecidamente prejudiciais. Essa orientação representa em parte uma conseqüência natural da evolução da ciência psiquiátrica. Mas deve ser encarada também como um dos frutos da última guerra, que, além de exigir da nossa especialidade mais do que ela podia dar, ressaltando as suas deficiências, ofereceu amplo material de estudo e observação, em circunstâncias tais que autorizavam e exigiam novas experiências terapêuticas, no sentido de fazer face à grande massa de desajustados. Aliás, a preocupação em obter processos terapêuticos que permitam a multiplicação do esforço médico, pelo encurtamente do tratamento e pela assistência simultânea a vários doentes, foi bem evidenciada em todas as sessões do Congresso.
Não resta dúvida de que a mentalidade dinâmica domina todo o trabalho atual da psiquiatria americana. Certamente, Freud teria motivos de orgulho, e poderia sentir-se recompensado de uma longa vida de trabalhos e de estudos, se lhe fosse dado verificar a repercussão que a psicologia do inconsciente tem na elaboração do pensamento psiquiátrico do nosso século. Na realidade, mesmo os que não são psicanalistas de carreira falam e agem em termos freudianos. Não se discute mais o valor e a verdade da psicanálise; em suas premissas gerais, ela está perfeitamente aceita. Apenas se lamenta que, pelas caraterísticas que lhe são inerentes, o tratamento analítico, tal qual é realizado pelos ortodoxos, constitua processo por demais prolongado, excessivamente dispendioso, e acessível a uma percentagem relativamente pequena de pessoas, uma vez que exige inteira colaboração do paciente, pressupõe a capacidade do estabelecimento da transferência efetiva, e a possibilidade da análise e domínio das forças inconscientes, repressivas, que se destinam a ocultar a realidade mais profunda, responsável pelos desequilíbrios emocionais. Nessas condições, a psicanálise é aplicável somente a uma pequena percentagem de pacientes neuróticos. De outro lado, devido às dificuldades de que se cerca a formação de analistas, o número desses especialistas é praticamente mínimo; e como o total de pacientes assistidos por um analista tem que ser forçosamente muito limitado, dada a necessidade de consultas diárias e a duração extraordinariamente longa do tratamento, o resultado é um deseauilíhrio entre a oferta c a procura, uma pletora de doentes em busca de especialistas, a tal ponto que o anedotário popular já assinala o fato quando diz ser mais fácil encontrar um apartamento do que um psicanalista em Nova York.
No sentido de aumentar a aplicabilidade da técnica analítica, o hipnotismo está sendo usado como auxiliar terapêutico, uma variante do processo consistindo no uso da narcose química, obtida à custa de barbitúricos, dos quais o pentotal é o mais aconselhado. Devemos assinalar que o hipnotismo não está sendo apenas empregado como recurso para obter memórias esquecidas, ou para o estudo da vida inconsciente, ou como elemento que permitiria a catarses, como o usaram. Breuer e Freud, ou como recurso que facilitaria a sugestão terapêutica no sentido mesmeriano. Muito ao contrário, ele está sendo associado à rotina psicanalítica, principalmente nos casos de difícil tratamento, para vencer resistências que não poderiam ser dominadas de outro modo. Entre as comunicações a respeito da hipnoanálise, destacaremos a contribuição de H. S. Rubinstein, "The Use of Hypnosis in Neuro-Psychiatric Practice" e a de Margaret Brenman e Robert P. Knight, "A Note on the Indications for the Use of Hypnosis in Psychotherapy: an Illustrative Case Report". Resumindo as conclusões desses autores, diremos que a hipnoanálise não apenas auxilia no diagnóstico diferencial entre sintomas orgânicos e funcionais, como permite, em muitos casos, esclarecer o mecanismo dinâmico das situações psicogenéticas, pela revivificação da situação traumática, que pode ser assistida diretamente pelo médico. De modo geral, entretanto, deve ficar entendido que a hipnoanálise não pode ser considerada como um tipo independente de terapêutica, que atue sem tomar em consideração os princípios da dinâmica psicológica. Para maior esclarecimento desse tópico, indicaremos a leitura do trabalho de Robert Lindner, intitu'ado "Rebel Without a Cause", e principalmente do de Lewis R. Wolberg, autor do livro "Hypno-Analysis", que é considerado sem favor o melhor compêndio sobre o assunto.
Com o intuito de permitir a maior número de doentes a compreensão dinâmica das próprias dificuldades, experiências interessantes estão sendo realizadas no campo da psicoterapia, sob o nome de "psicoterapia coletiva" ou "psicoterapia de grupo". Por exemplo, o Dr. Josph Abrahams, de Washington, submeteu a esse tipo de tratamento um grupo de pacientes do Saint Elizabeth's Hospital, constituído por enfermos excitados e agressivos - paranóides, hebefrênicos, catatônicos e dois esquizofrênicos criminosos. A princípio, trabalhou aquele especialista com os pacientes mais acessíveis, até que, finalmente, toda a população da enfermaria aderiu espontaneamente ao tratamento. As palestras, ainda que orientadas pelo médico, eram ativamente mantidas pelos pacientes, que traziam para a discussão material colhido na observação do próprio comportamento e da conduta dos demais companheiros. Interessante é registrar a intuição de certos elementos do grupo na apreciação dos problemas psicológicos e na compreensão de certos mecanismos de defêza, como projeção ideativa e alucinatória, preocupações delirantes, fantasias e sonhos. Ainda que não se possa falar em cura completa nessa experiência, foi verificado que a conduta do grupo melhorou acentuadamente, a tal ponto que alguns elementos puderam ser transferidos para outras unidades do hospital, por não necessitarem mais reclusão absoluta e vigilância contínua.
É nossa opinião que a psicoteratpia coletiva, que constituiu assunto de várias comunicações ao Congresso, ainda que não possa ser encarada como processo de absoluta eficiência terapêutica, apresenta-se como recurso auxiliar valioso, principalmente nos grandes hospitais, que não dispõem de especialistas cm número suficiente para que todos os enfermos possam receber assistência individual. Além disso ela oferece oportunidade de um preparo pedagógico preliminar, naqueles casos em que esteja indicada a terapêutica analítica: Não somente habitua o paciente a esse tipo de trabalho, permite-lhe entrever as possibilidades da compreensão dinâmica dos seus problemas, desperta-lhe o interesse por essas questões, como desfaz desconfianças e preconceitos, que em muitos casos impedem a aceitação do tratamento analítico.
Desejamos acentuar que essas experiências no terreno da psicoterapia não se destinam a negar ou combater a excelência da orientação analítica; apenas se propõem a reduzir os inconvenientes práticos da psicanálise. Elas estão sendo realizadas por alguns representantes da escola psicanalítica americana, como Robert Knight, Lawrence Kubie, Lewis Wolberg, os irmãos Menninger, e por psiquiatras que, sem serem analistas, possuem formação dinâmica, e estão sinceramente imbuídos dos princípios freudianos. Não são frutos de cérebros dissidentes ou da chamada mentalidade néo-psicanalítica, constituída por elementos que minimizam a ação dos instintos primitivos, para tomarem em maior consideração as relações pessoais do indivíduo e as influências culturais no curso da vida.
O protesto dos psicanalistas ortodoxos às novas experiências de natureza psi-coterápica deu margem à comunicação do Dr. Gregory Zilboorg, de New York, intitulada "The Struggle for and against the Individual in Psychotherapy". Em resumo, disse o Dr. Zilboorg: a terapêutica analítica, vasada nos moldes ortodoxos, sendo a que toma em consideração a completa realidade individual, deve ser considerada como a única técnica eficiente em psicoterapia; todas as demais são paliativas e, mesmo, prejudiciais.
Citaremos, ainda que sucintamente, os estudos experimentais realizados por Jules Massermann e apresentados ao Congresso sob a forma de filmes: gatos habituados a estímulos desagradáveis (choques elétricos ou jacto de ar frio) imediatamente antes da obtenção de alimento, procuravam espontaneamente o estímulo traumatizante, mesmo na ausência da recompensa alimentar. Se, entretanto, o trauma se tornasse muito intenso, os animais exibiam reações neuróticas, em que o desinteresse pela alimentação constituía sintoma predominante. A injeção subcutânea de certa quantidade de álcool aliviava a ansiedade neurótica, e permitia que os animais procurassem o alimento. Enquanto que o animal rejeita sistematicamente o leite misturado ao álcool, os gatos experimentalmente neurotizados e "tratados" pelo álcool preferiam o leite alcoolizado ao leite puro, parecendo compreender que aquele diminui a sua ansiedade.
No campo da psiquiatria clinica, a convulso e a insulinoterapia continuam na ordem do dia, o eletrochoque gozando das preferências da maioria. Foram apresentadas 10 comunicações em torno da convulsoterapia elétrica, e apenas 2 sobre a insulinoterapia; a convulsoterapia química não forneceu assunto para comunicações ao Congresso. No que diz respeito à convulsoterapia elétrica, a preocupação predominante é a de reduzir os seus inconvenientes e complicações, já bem conhecidos dos especialistas. Assim, o curare tem sido usado em injeção intra venosa, associado ao pentotal, poucos minutos antes da aplicação da corrente elétrica. Desse modo, não apenas se obtém uma redução na amplitude dos movimentos convulsivos, o que diminui o perigo das fraturas e luxações, como se garante a melhor aceitação do tratamento, uma vez que, graças ao entorpecimento da consciência pelo barbitúrico, tudo se passa sem que o paciente tome conhecimento da brutalidade do tratamento, ou experimente vivências desagradáveis.
Entretanto, a maior novidade, no que diz respeito à convulsoterapia elétrica, é constituída pelas experiências terapêuticas designadas como "eletronarcose", nome que julgamos impróprio, porque, realmente, o que se obtém não é mais do que um choque elétrico protraído, cuja duração se estende a dez minutos em média; os fenômenos musculares, principalmente as convulsões clônicas, processam-se de modo mais atenuado e a obnubilação da consciência dura mais tempo. A técnica, em resumo, consiste na aplicação de uma corrente de menor voltagem do que a usada habitualmente no eletrochoque, durante prazo de tempo maior, regulando-se a intensidade da corrente durante a aplicação, de acordo com as reações experimentadas pelo indivíduo. Vários aparelhos para a aplicação da eletronarcose existem no comércio, alguns deles permitindo, tanto a aplicação do clássico eletrochoque, como a eletronarcose.
Uma das sessões do Congresso dedicou-se ao estudo da epilepsia, tanto no seu aspecto eletrencefalográfico, como, principalmente, no que diz respeito à sua terapêutica. O Dilantin sódico (Epelin), ainda que perfeitamente conhecido nas suas indicações e contra-indicações, e aceito com as devidas limitações, foi objeto de uma comunicação do Dr. Lome D. Proctor, do Canadá. O Dr. Eugene Davidoff de New York apresentou os resultados obtidos com a Tridione em 75 pacientes, cujo tratamento foi controlado eletrencefalogràficamente. Sumarizadas, são as seguintes as conclusões do autor: Não houve relação nítida entre as melhoras clínicas e as melhoras elétricas; entretanto, no pequeno mal, onde os resultados terapêuticos foram mais evidentes, observou-se concomitantemente a normalização do EEG. Efeitos tóxicos foram observados em cerca de 20% dos casos. Um outro análogo da Tridione, chamado Dimetiletiloxazolidinediona, foi empregado por William Lennox e Jean Davis, com resultados aproximadamente iguais aos conseguidos com a Tridione.
Reconhecidos os efeitos altamente prejudiciais, sobre o epiléptico, dos diferentes preconceitos e malentendidos relacionados à epilepsia, na mentalidade leiga, ponto de vista aliás muito bem discutido e explanado pelo Dr. Tracy Putnam no seu despretencioso trabalho "Convulsive Seizures (How to Deal with Them)", ênfase especial vem sendo dada à psicoterapia individual e coletiva, como auxiliar terapêutico, principalmente no sentido de facilitar a readaptação social do epiléptico. Esse ponto de vista foi ventilado e discutido no trabalho dos Drs. Albert L. Deutsch e Joseph Zimmermann.
Sob o nome "The Ceiling Effect of Glutamic Acid upon Intelligence in Children and in Adolescents", os Drs. Frederic T. Zimmermann, Bessie. Burgemeister e Tracy J. Putnam apresentaram os resultados obtidos com esse medicamento em casos de oligofrenias, associadas ou não a desordens convulsivas. Dos 30 enfermos submetidos à experiência, 14 apresentavam desordens convulsivas; entre esses, alguns não revelaram deficiência mental, quando submetidos a testes; não obstante, mesmo nesses casos, houve um pequeno aumento do quociente intelectual, nas provas psicométricas realizadas depois do tratamento. Numericamente, os resultados terapêuticos foram os seguintes: 10 pacientes obtiveram aumento de 12 pontos ou mais no quociente intelectual (Q. I.); 12 lucraram de 6 a 11 pontos; nos restantes, o progresso foi menos acentuado, de 0 a 6; somente em um caso o Q. I. permaneceu o mesmo. O máximo de resultados foi verificado no fim de 6 meses de administração da droga; entretanto, ela continua a agir até o fim do primeiro ano. Interrompido o uso do medicamento, os ganhos terapêuticos começam a desaparecer dentro de um mês, a menos que se reinicie o tratamento. Os efeitos favoráveis observados são relacionados pelos autores à formação de acetileolina, o que aumentaria a atividade elétrica do sistema nervoso. A administração do ácido glutamínico é difícil; pequenas doses não dão os efeitos desejados; a hiperdosagem causa insônia. Parece que alterações caracterológicas podem ser determinadas pelo uso do medicamento, mas este ponto não está ainda perfeitamente esclarecido.
A observação do presente relatório indica a certeza de que a psiquiatria não é apenas uma ciência médica mas de natureza psicológica e social, e, sobretudo, a preocupação crescente da psiquiatria americana com os aspectos dinâmicos da especialidade, a tal ponto que o trabalho terapêutico não pode ser considerado plenamente eficiente, se não houver o cuidado de levar o indivíduo a uma compreensão da própria personalidade, que lhe faculte uma atitude mais realística em face das dificuldades da vida. Essa é a razão pela qual apenas duas páginas do presente trabalho bastaram ao aspecto clínico da especialidade, enquanto aue a psiquiatria " psicológica" forneceu assunto para várias considerações.
Aqui ficam os nossos parabéns aos colegas americanos por essa orientação, e pelo êxito do Congresso em geral. Na realidade, as reuniões do Hotel Pennsylvania constituíram um atestado valioso da operosidade dos psiquiatras americanos, do seu devotamento à causa das doenças mentais, do seu entusiasmo pelo trabalho, orientados por uma mentalidade ampla, cheia de bom senso, energia, e um profundo desejo de vencer na luta contra as forças destruidoras. Exemplos como esses merecem ser imitados.
Rua Alves Brito, 12 (Muda da Tijuca) - Rio de Janeiro, D. F.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
20 Fev 2015 -
Data do Fascículo
Set 1947
