Avaliação da eficácia de diferentes modalidades de preparo interoperatório do colón associado ou não ao emprego da antibioticoprofilaxia: estudo experimental em ratos

Evaluation of the efficacy of different kinds of transoperatory colon washout associating or not the prophylacties with antibiotics: experimental study in rats

11 – ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da eficácia de diferentes modalidades de preparo interoperatório do colón associado ou não ao emprego da antibioticoprofilaxia: estudo experimental em ratos¹

Evaluation of the efficacy of different kinds of transoperatory colon washout associating or not the prophylacties with antibiotics: experimental study in rats

Fernanddo Hintz Greca^I; João Carlos Repka^II; Zacarias Alves de Souza Filho^III; Celso Fernando Ribeiro Araújo^IV; Rodrigo Strobel^V; Alderson Luiz Pacheco^VI; Pablo Fabian Aviles Cabrera^VII

^IDoutor, Professor Adjunto de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da UFPR

^IIProfessor Titular Microbiologia e Imunologia - Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná (FEMPAR)

^IIIProfessor Titular de Clínica Cirúrgica. Livre Docente de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da UFPR

^IVProfessor Adjunto da Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirrurgia Experimental da UFPR

^VMédico Graduado pela UFPR

^VIAcadêmico de Medicina da UFPR

^VIIAcadêmico de Medicina da FEMPAR

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A limpeza mecânica do cólon e a antibioticoprolaxia profilática foram os procedimentos responsáveis pela significante diminuição de morbidade e mortalidade na cirurgia colorretal.

O objetivo do presente estudo foi avaliar, do ponto de vista bacteriológico, a eficácia de alguns métodos de preparo mecânico do cólon associado ou não ao emprego da antibioticoprolaxia.

Foram estudados 64 ratos, machos, Wistar, com peso corporal entre 250-350g. Os animais foram divididos em grupos e submetidos a limpeza transoperatória do cólon utilizando-se diferentes tipos de solução (água de torneira, solução salina isotônica (SSI) e solução de polivinilpirrolidona (PVPI) a 5%). Cada grupo foi subdividido em dois subgrupos, que receberam ou não antibioticoprolaxia (cefoxitina sódica, 30 mg/ Kg, via intraperitoneal) 1 hora antes da intervenção cirúrgica.

Os resultados foram comparados com o grupo controle no qual não foi realizado qualquer tipo de procedimento. Não se verificou diferença significativa entre os diferentes tipos de preparo mecânico do cólon. Concluímos que houve uma diminuição da flora bacteriana do cólon com o preparo mecânico, todavia a diminuição foi mais acentuada quando se fez uso da antibioticoprolaxia.

Descritores: Cólon. Irrigação. Antibióticos. Rato.

SUMMARY

Teh significant decreasing in morbity and mortality rates in colorectal surgery was due to the bowel preparation and the antibiotic prophylacticts.

The aim of the present study was to evaluate, in a bacteriologic point of view, the different methods of colon cleasing associated or not with an antimicrobial agent.

Sixty four male rats, Wistar, ranging in weight from 250g to 350g were used. The animals were allocated for intraoperative irrigation of the colon using different washout solutions ( tap water, isotonic saline solution (SSI), and 5% solution of povidine iodine). Half of the animals of each group received prophylactic antibiotics ( cefoxitin, 30 mg/Kg, intraperitoneal) one hour before procedure.

The results were compared with a control group where neither antibiotics prophylactics or bowel preparation were done. No significantly difference was observed when comparing the many types of intraoperative irrigation of the colon.

We conclued that the bacterial concentration in the colon lumen has a significantly decrease with the mechanical preparation, however, the most important reduction was achieved with the use of parenteral antibiotics.

Subject headings: Colon. Irrigation. Antibiotics. Rats.

INTRODUÇÃO

Apesar dos avanços dos cuidados pré-operatórios e transoperatórios dos pacientes submetidos a ressecções colônicas eletivas, as ressecções de urgência ainda apresentam elevados índices de morbidade e mortalidade. Diversos métodos alternativos que evitem colostomias e operações seqüenciais têm sido preconizados. A limpeza transoperatória do cólon tem sido proposta como um método eficaz que possibilita cirurgias colônicas de emergência em tempo único.

O cólon contêm uma flora bacteriana residente muito rica, em torno de 10 a 20 % da massa fecal, por esta razão a infecção é a principal complicação pós-operatória.¹

No intuito de reduzir os índices de morbidade e de mortalidade na cirurgia colorretal não eletiva, a literatura sugere diversas modalidades de preparo mecânico do cólon, bem como também, de distintos esquemas de antibióticos profiláticos.

O objetivo do presente estudo foi avaliar, do ponto de vista bacteriológico quantitativo, a eficácia de diferentes métodos de preparo mecânico do cólon associado ou não ao emprego da antibioticoprolaxia.

MÉTODO

Foram utilizados, neste estudo, 64 ratos, machos Wistar, pesando entre 250 e 350g. Os animais foram alimentados com ração PurinaÒ para ratos e água "ad libitum".

Sob anestesia inalatória cométer dielítico, realizou-se laparotomia ampla, através de incisão xfopúbica. Após a identificação do ceco, procedeu-se à introdução de catéter para punção venosa nº 21, tipo "butterfly", para posterior irrigação transoperatória do cólon.⁶ As soluções utilizadas para a limpeza mecânica do cólon foram: solução salina isotônica (SSI), água de torneira, solução de polivinilpirrolidona a 5% (PVPI). A limpeza do cólon foi realizada até que, por transiluminação, se verificasse a ausência total de resíduos fecais. Para atingir este objetivo, foi utilizado um volume de solução que variou entre 40 e 60 ml, o qual permaneceu no interior da alça intestinal por 3 minutos. Na antibioticoprolaxia utilizou-se a cefoxitina-sódica (30 mg/Kg de peso corporal), via intraperitoneal, uma hora antes do procedimento.

Os animais foram divididos em 8 grupos, de acordo com a solução utilizada e o emprego ou não de antibioticoprolaxia:

- GRUPO A₁: Constituído de 16 animais em que não se utilizou qualquer preparo mecânico ou antibioticoprolaxia;

- GRUPO A₂: Constituído de 8 animais em que utilizou-se somente o antibiótico profilático, sem o preparo mecânico do cólon;

- GRUPO B₁: Composto de 8 animais, nos quais realizou-se preparo mecânico do cólon com SSI mas sem antibioticoprofilaxia;

- GRUPO B₂: Composto de 8 animais, nos quais realizou-se preparo mecânico do cólon com SSI e antibioticoprolaxia;

- GRUPO C₁: Constituído de 8 animais em que realizou-se o preparo mecânico do cólon com água de torneira mas sem antibioticoprolaxia;

- GRUPO C₂: Constituído de 8 animais, realizou-se preparo mecânico do cólon com água de torneira e antibioticoprolaxia;

- GRUPO D₁: Constituído de 16 animais submetidos a preparo mecânico do cólon com solução de PVPI a 5% sem antibioticoprolaxia;

- GRUPO D₂: Constituído de 8 animais submetidos a preparo mecânico do cólon com solução de PVPI a 5% e com antibioticoprolaxia;

Após término da limpeza do intestino grosso, retirou-se um segmento de 2 cm de cólon descendente, a 5 cm do bordo anal. Esta peça cirúrgica foi imediatamente colocada em frasco estéril contendo solução salina isotônica, para posterior estudo bacteriológico quantitativo.

Estudo Bacteriológico:

Imediatamente após retirada das peças cirúrgicas, procedeu-se a pesagem das mesmas, sob condições de assepsia. A seguir, macerou-se o fragmento do tecido e dicionou-se 10 ml de água peptonada a 2%. Aspirou-se, com pipeta esterelizada, 1 ml deste macerado e procedeu-se às diluições decimais seriadas em soro fisiológico. Com a alça de Drigalski, semeou-se 1 ml das diluições 10⁴, 10⁵ e 10⁶ em placas com PLATE COUNT AGAR (DIFCO) em duplicatas. Realizou-se a incubação por 48 horas a 37ºC. Ao término do período de incubação, tomou-se como padrão as placas de cultura que apresentassem desenvolvimento de ano máximo 30 colônias. O número de unidades formadoras de colônias por grama de tecido (UFC/g tecido) foi obtido pela projeção da contagem em placa, o respectivo fator de diluição e o peso da amostra.

Análise Estatística:

Os valores encontram-se na forma de médias das contagens de colônias. Para se verificar a significância da diferença da concentração bacteriana dos diferentes da concentração bacteriana dos diferentes grupos estudados utilizou-se o teste t, o teste de Mann-Whitney e o de Kruskal-Wallis.

RESULTADOS

Após a realização de estudo bacteriológico quantitativo foram obtidos os seguintes resultados (Tabela I):

O grupo A1, controle, apresentou 1.12 x 10¹⁴ UFC/g de tecido, sendoesta a maior média de concentração bacteriana.

O grupo A2, com o emprego de antibioticoprolaxia, apresentou uma média de concentração bacteriana de 8.61 x 10⁷ UFC/g de tecido, significativamente inferior ao A1 (teste de Mann-Whitney, p= 0,0006).

Nos grupos B1 (3.25x 10¹² UFC/g de tecido), C1 (7.13 x 10¹² UFC/g de tecido), D1 (2.05 x 10¹² UFC/g de tecido), em que se utilizou as soluções de SSI, água de torneira e PVPI respectivamente, sem o uso de antibioticoprofilaxia, não observou-se diferença significativa, de acordo com o teste de Kruskal-Wallis, p=0,034.

Ao compararmos os grupos B1 (SSI), C1 (água de torneira) e D1 (PVPI) que foram submetidos ao preparo mecânico do cólon, observou-se valores médios de concentração bacteriana inferiores ao grupo A1 (controle), com diferença significativa (p=0,034).

Não observou-se diferença significativa ao compararmos entre si os grupos B2, C2 e D2, em que utilizou-se as respectivas soluções de SSI (6.18 x 10⁶ UFC/g de tecido), água de torneira (3.95 x 10⁶ UFC/g de tecido), PVPI (8.61 x 10⁶ UFC/g de tecido), associado ao uso prévio de antibiótico (p=0,552). Observou-se uma redução significativa na média concentração bacteriana nos grupos B2, C2 e D2, quando comparados aos seus respectivos grupos B1 (teste t, p=0,0000), C1 (teste t, p=0,005) e D1 (teste de Mann-Whitney, p=0,0001), sem o uso prévio de antibiótico.

Os grupos B2 (SSI), C2 (água de torneira) e D2 (PVPI) que foram submetidos ao preparo mecânico do cólon, associados com antibioticoprolaxia, não apresentaram diferença significativa de acordo com o teste de Kruskal-Wallis para um p=0,552, em relação ao grupo A2 (controle, com antibioticoprolaxia).

DISCUSSÃO

A causa e a prevenção das infecções pós-operatórias dependem largamente da natureza do procedimento cirúrgico. As cirurgias limpas apresentam baixos índices de infecção cirúrgica, entretanto a cirurgia colônica pode acarretar complicações sépticas importantes devido a contaminação com o conteúdo fecal. A prevenção de infecçõses depende da habilidade em se controlar a microflora intestinal e de se empregar técnica adequada para evitar o extravazamento de seu conteúdo durante o ato operatório.

O cólon é a maior reserva de bactérias no homem, com aproximadamente 20% do peso do peso das fezes composta por microorganismos viáveis, e portanto, a completa esterilização do onteúdo do cólon é provavelmente impossível ¹. Com a finalidade de se alcançar uma redução transopertória da flora bacteriana, múltiplos esquemas de preparo do cólon foram desenvolvidos.

Técnicas intraoperatórias que reduzam a concentração bacteriana na área de transecção do cólon são particularmente indicados em casos em que não foi obtido um preparo ideal do cólon ou sem situações de urgência com limitado tempo no pré operatório.

Entre as técnicas transoperatórias que diminuem a concentração de bactérias na luz do intestino, inclui-se a lavagem mecânica do cólon com solução salina isotônica (SSI)¹² ou adicionando-se soluções antissépticas como a polivinilpirrolidona (PVPI)^{1,10,11,12,14,21}, e a solução de hipoclorito de sódio^10,14.

Em nosso estudo todos os procedimentos de limpeza mecânica do cólon diminuíram significativamente a concentração de bactérias em relação ao grupo controle, ou seja, sem o preparo mecânico do cólon. Ao compararmos estes grupos de preparo mecânico entre si não observou-se diferença significativa.

Ao associarmos a antibioticoprolaxia às soluções já mencionadas não observamos uma redução significativa destes grupos em relação ao seu controle.

Ao compararmos os grupos com preparo mecânico entre si e com o grupo controle, utilizando antibioticoprolaxia, notamos que não houve diferença estatística significativa. Este resultado é comparatível com os dados de literatura, em que, apesar da retirada da massa fecal, a concentração de bactérias na luz do cólon não sofre redução importante.¹

Na tentativa de se alcançar uma significativa redução na flora bacteriana, Arango et al desenvolveu um estudo com a solução de PVPI no preparo mecânico do cólon, demonstrando resultados positivos. Em nosso estudo, não se observou uma redução na flora bacteriana do cólon com a utilização da solução de PVPI a 5%, sendo resultados semelhantes àqueles encontrados com o emprego da SSI e de água de torneira. Este resultado discordante poderia ser explicado pelo fato de Arango, em seu estudo, ter colhido apenas o conteúdo do interior do cólon para posterior estudo bacteriológico, não considerando, portanto, as bactérias aderidas à parede do cólon, as quais só seriam consideradas se as peças fossem maceradas, como em nosso estudo.

HAY, não demonstrou diferença significativa na redução da concentração bacteriana do cólon quando comparou a eficácia do enema de PVPI e o de água associados em ambos os casos ao metronidazol. Nosso estudo sugere que o enema de PVPI apresentou uma ação predominantemente mecânica.

A ausência do efeito bactericida da solução de PVPI a 5%, em nosso estudo, poderia ser explicada pelo reduzido tempo de exposição da solução de PVPI às bactérias, apesar de ter sido demonstrado em estudo realizado por Zemora et al em 1984, que em um tempo de 60 segundos, a solução de PVPI a 5% apresentou um adequado afeito bactericida. Outra provável explicação, seria a do efeito inibidos da atividade bactercida da solução de PVPI, produzido por substâncias orgânicas, como a gordura, sangue ou pûs.²¹

Outra solução empregada no preparo mecânico do cólon, foi a solução de hipoclorito de sódio a 0,3%, que em estudo realizado por Scammell, demonstrou um melhor efeito antisséptico desta solução, quando comparada com a solução de PVPI a 2,5%. Hay demonstrou em seu estudo um excelente efeito bactericida do enema de água de torneira e atribui este efeito a adição de cloro na água. Em nosso estudo não observamos um efeito bactericida do enema de água de torneira, talvez devido a reduzida concentração de cloro na água de nossa rede urbana.

Nos vários estudos realizados não foi observado nenhum tóxico com a solução de PVPI, necessitando de estudos semelhantes com a solução de hipoclorito de sódio, na concentração que apresente um poder antisséptico.

É de fundamental importância destacar a ação bactericida de antibioticoprofilaxia demonstrada em nosso estudo experimental e reforçar que as diversas substâncias que utilizou-se não diferem entre si na redução do número da bactérias. Todavia, qualquer preparo mecânico do cólon reduz significativamente a população bacteriana em relação ao grupo controle (em que não houve preparo mecânico do cólon).

Sugerimos a realização de novos estudos, com a utilização da solução de PVPI com um tempo de permanência mais prolongado no interior do cólon e um incremento na concentração de cloro no enema de água de torneira, avaliando a sua capacidade de redução da flora bacteriana do cólon.

CONCLUSÃO

Este estudo nos permite concluir que a lavagem transoperatório do cólon apresentou uma efetiva redução na concentração de bactérias, mas esta redução mostorou-se mais importante ao se associar à antibioticoprolaxia.

Não houve diferença na redução da flora bacteriana do cólon quando comparamos as diferentes modalidades de preparo mecânico do cólon, na presença da antibioticoprolaxia.

Data do recebimento: 20.02.97

Data da revisão: 12.03.97

Data da aprovação: 08.04.97

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Endereço para correspondência:

Prof. Fernando H. Grecca

Av. Vic. de Guarapuava, 5087 - Ap. 1401

CEP: 80240-010 CURITIBA - PR

1

Trabalho realizado na Disciplina de Técnica Cirúrgica Experimental da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 2010
• Data do Fascículo
  Jun 1997

Histórico

• Recebido
  20 Fev 1997
• Revisado
  12 Mar 1997
• Aceito
  08 Abr 1997