ASSOCIAÇÃO DE RADIOFREQUÊNCIA HEPÁTICA E LIGADURA DA VEIA PORTA POR HEPATECTOMIA REGRADA

INTRODUÇÃO

Lemos com interesse especial o artigo de Schnitzbauer et al. ⁴ publicado em março de 2012. Acreditamos que este trabalho é uma pedra angular em cirurgia hepática, trazendo um novo método que pode contribuir grandemente para aumentar a ressecabilidade em doentes que uma vez estavam fora da terapia cirúrgica.

A ressecção cirúrgica continua sendo o tratamento de escolha para pacientes com tumores hepáticos primários e secundários, o que representa a única chance de obter sobrevida a longo prazo ¹ . Hoje em dia, com melhorias na perícia cirúrgica, anestesia e cuidados pós-operatórios, não há limites em relação ao número de lesões e localização que faziam impedimento no passado ⁵ .

Desde o artigo original citado, algumas alterações técnicas no procedimento ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged Hepatectomy) foram descritas. Apesar do entusiasmo inicial com a nova técnica, vários centros em todo o mundo mostraram que, quando bem indicada, a morbidade relacionada principalmente na primeira operação é alta². A liberação dos ligamentos hepáticos e a transecção do parênquima hepático, quando na divisão de segmentos III e IV é muitas vezes responsável pelo aumento da perda de sangue, fístula biliar e alto tempo operatório.

Assim, com base na nossa experiência anterior com o uso de radiofrequência bipolar com agulhas frias (BRCN) na realização de hepatectomias ³ , juntamente com o nosso entusiasmo com esta nova técnica de dois estágios, decidimos substituir o transecção do parênquima hepático, fazendo duas linhas de fígado desnaturado por radiofrequência, isolando o futuro remanescente hepático (FLR) de maneira semelhante ao corte transversal cirúrgico, contudo mais rapidamente, facilmente, sem mobilização hepática e com menor perda de sangue.

Este é relato de uma experiência inicial, que chamamos ALRPS - associando radiofrequência do fígado e ligadura da veia porta para hepatectomia regrada.

RELATO DE CASO

Nós realizamos o procedimento em uma mulher de 62 anos com metástase hepática colorretal que afetava o fígado e segmento IV direito, sem doença extra-hepática. Volumetria hepática pré-operatória FLR foi estimada em 180 cm³. Na primeira operação, os lobos hepáticos foram separados sem hepatotomia ou mobilização hepática, somente com duas linhas de tecido hepático desnaturado feita por BRCN ( Figura 1 ). Nós não utilizamos saco de plástico; em vez disso, cobrimos o fígado com uma membrana bioabsorvível para protegê-lo. A veia porta direita foi ligada, realizada ablação de veia hepática média e um dreno tubular foi colocado. Não foi necessária transfusão de sangue.

FIGURA 1
Colunas de fígado desnaturado feitas por radiofrequência

Após 20 dias, a volumetria tomográfica mostrou que o lobo hepático lateral esquerdo tinha aumentado para 464 cm³, aproximadamente, hipertrofia surpreendente de cerca de 158%. Relaparotomia foi agendada para o dia seguinte, complementada por hepatectomia direita ampliada ( Figura 2 ). O pós-operatório transcorreu sem intercorrências.

FIGURA 2
Aspecto final da hepatectomia direita extendida

DISCUSSÃO

Com o advento do ALPPS tornou-se possível alcançar hipertrofia de FLR em 75%, em média, de uma forma rápida e ao longo de um período médio de nove dias ⁴ . No entanto, os autores relataram altas taxas de morbidade e mortalidade, particularmente no que diz respeito à operação inicial, com altas taxas de fístula biliar e sangramento intra-operatório.

No nosso caso, com o uso de BRCN, não há nenhuma necessidade de mobilização extensiva hepática. Assim, é possível realizar o primeiro procedimento com menor incisão abdominal. Ao fazer duas colunas de tecido hepático desnaturado eliminamos os ramos colaterais entre os segmentos III e IV, com excelentes resultados na hipertrofia do fígado remanescente (158%). Além disso, a ocorrência de fistula biliar reduz significativamente e, na segunda operação, o parênquima do fígado pode ser cortado com bisturi de forma rápida e simples, sem derramamento de sangue.

Acreditamos que a necrose induzida por radiofrequência é um forte estímulo metabólico para a migração de fatores angiogênicos e regeneração hepática, acrescentando importante contribuição para hipertrofia FLR, uma vez que o aumento do nosso relato foi muito acima da média do trabalho inicial. Não é possível tirar conclusões a partir de um único relato. Mais estudos são necessários, e já está em andamento a nossa série de casos.

Assim, usando BRCN em hepatectomias em dois estágios representa uma nova técnica para facilitar o procedimento. A sua utilização em conjunto com ligadura portal, que nós nomeamos ALRPS, é fácil de executar e tem suas próprias vantagens, especialmente no que diz respeito à redução do trauma cirúrgico de hepatotomia complexa e suas complicações (hemorragia peri-operatória, tempo cirúrgico prolongado), como bem evita a dissecção dos ligamentos hepáticos.

REFERENCES

• ¹
  Adam R, Laurent A, Azoulay D et al. Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver umors. Ann Surg. 2000; 232:777-785.
• ²
  Kokudo N, Shindoh J. How can we safely climb the ALPPS? Updates Surg. 2013, 65:175-177.
• ³
  Sampaio JA, Waechter FL, Passarin TL et al. Is it possible to reduce the bleeding in hepatic resections without conducting total or partial vascular exclusion? Results of the use of bipolar radiofrequency with cold needles. Arq Bras Cir Dig. 2011; 24(2):159-163.
• ⁴
  Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg.2012;255:405-414.
• ⁵
  Steele G, Ravikumar TS. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Biologic perspective. Ann Surg 1989; 210: 127-138.

• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2015

Histórico

• Recebido
  14 Ago 2014
• Aceito
  26 Mar 2015