Ecocardiografia Guiando Tratamento Percutâneo de Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva: Navegar (em Águas Conhecidas) é Preciso

Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva/genética; Técnicas de Ablação/métodos; Ablação por Cateter/métodos; Ablação Septal Alcoólica/métodos; Miectomia; Gradiente

A Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva é a doença cardíaca genética mais comum e, além de seu risco arrítmico, é responsável por sintomas como palpitações, síncope, dispneia de esforços e angina pectoris . Dez por cento dos pacientes são refratários ao tratamento clínico com betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio. Alternativas de tratamento anatômico como a miectomia cirúrgica (MC) ou outros métodos não invasivos que objetivam a redução do gradiente obstrutivo podem ser considerados em alguns casos.¹ , ²

Embora a MC seja considerada segura e procedimento de escolha em centros de experiência, ela ainda traz risco de complicações pós-operatórias tais como tamponamento cardíaco, comunicações interventriculares, acidentes cerebrovasculares, dissecção de coronárias, e parada cardíaca não fatal. Permanecem algumas controvérsias sobre opções de tratamentos não invasivos e a experiência do Heart Team local é um fator importante nas decisões.³

A ablação septal alcoólica (ASA), desenvolvida em 1995, tem sido o procedimento não invasivo mais utilizado e é considerado seguro.⁴ A exequibilidade da ASA está relacionada com a anatomia coronária e o procedimento é considerado como sendo, em geral, responsável por áreas maiores de necrose miocárdica e pode se acompanhar de riscos de distúrbios de condução, bloqueios atrioventriculares e maior risco de dependência de marca-passo artificial. Ainda, a redução média de gradiente obstrutivo após a ASA costuma ser menos significativa do que aquela atingida com a MC. Outras opções de redução septal tais como oclusões coronarianas por coils também já foram descritas, embora com riscos de outras complicações miocárdicas.⁵ A ablação por radiofrequência (ARF) é outra opção de tratamento não invasiva, tendo sido mais aplicada em populações pediátricas, dado seu maior risco de arritmias com o uso da ASA.

No volume atual dos ABC, Valdigen et al.,⁶ reportam uma série de casos de 12 pacientes adultos tratados com ARF, guiada pela ecocardiografia transesofágica. Essa modalidade de imagem cardíaca tem boa acurácia para visualizar a localização da ponta do cateter, guiando-a até a região mais obstrutiva do septo interventricular. Os resultados foram bons, com redução significativa dos gradientes médios em via de saída de VE a partir do terceiro mês de seguimento. Dois pacientes apresentaram BRE novo, nenhum deles necessitando de outra intervenção. Não foram observadas complicações maiores.⁶

A ecocardiografia intra-procedimento hemodinâmico pode também ser usada para guiar a ASA, tanto com a modalidade transtorácica quanto transesofágica. Recentemente, o uso de agentes de contraste ecocardiográficos, baseados em microbolhas, mostrou-se uma ferramenta alternativa para estudar a perfusão miocárdica relacionada a cada coronária septal. Uma pequena quantidade de contraste é infundida diretamente em cada septal analisada e as imagens de perfusão miocárdica podem ser geradas tanto nas modalidades bidimensional (2D) quanto tridimensional (3D). Com essa ferramenta a decisão acerca da melhor septal a ser abordada pode ser facilitada ( Figura 1 ), ou mesmo a decisão de não proceder com a ASA, muitas vezes porque a irrigação envolve a banda moderadora do VD ou mesmo sua parede livre.⁷ O uso da ecocardiografia 3D parece ser mais acurado do que o da 2D para guiar, de modo seguro, a escolha da coronária alvo⁷ e seu uso deve ser preferido quando disponível.¹ O uso de contraste ecocardiográfico também pode ser feito na programação da MC.

Figura 1
– Imagens usando agente de contraste ecocardiográfico (SonoVue), injetado na primeira septal (Painel A) e na segunda septal (Painel B), setas amarelas. Considerando que a área de miocárdio perfundido pela segunda septal era maior, envolvendo a banda moderadora de VD, a decisão foi feita pela oclusão alcoólica da primeira septal. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

Em recente metanálise de estudos não randomizados, Bytyci et al.,⁸ concluíram que ASA e MC tem riscos similares de mortalidade, sendo ambos considerados igualmente seguros. Complicações periprocedimento são menores na ASA, mas o risco de necessidade de reintervenção ou de marca-passo é um pouco maior.⁸ Ainda não há dados científicos definitivos comparando opções percutâneas com MC depois da disponibilidade de técnicas avançadas de imagem ecocardiográfica tais como a 3D ou o uso de contrastes de perfusão.

Considerada então a falta de estudos randomizados e controlados neste cenário, embora a MC seja preferida em centros especializados, opções terapêuticas não invasivas podem ser escolhas, a depender de situações individuais de cada caso, considerando riscos e benefícios de cada técnica. O uso de modalidades e técnicas de imagem como a ecocardiografia transesofágica, 3D e com contraste pode ser a peça que faltava para o sucesso de algumas técnicas.

Referências

• ¹
  Liebregts M, Vriesendorp PA, Ten Berg JM. Alcohol Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Word of Endorsement. J Am Coll Cardiol. 2017;70(4):481-8. doi: 10.1016/j.jacc.2017.02.080.
• ²
  Bazan SGZ, Oliveira GO, Silveira C, Reis FM, Malagutte K, Tinasi LSN, et al. Hypertrophic Cardiomyopathy: A Review. Arq Bras Cardiol. 2020;115(5):927-35. doi: 10.36660/abc.20190802.
• ³
  Moya Mur JL, Salido Tahoces L, Mestre Barcelo JL, Fernandez Golfin C, Zamorano Gomez JL. Three-dimensional contrast echocardiography-guided alcohol septal ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15(2):226. doi: 10.1093/ehjci/jet152.
• ⁴
  Rigopoulos AG, Seggewiss H. Twenty Years of Alcohol Septal Ablation in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Curr Cardiol Rev. 2016;12(4):285-96. doi: 10.2174/1573403x11666150107160344.
• ⁵
  Togni M, Billinger M, Cook S, Hess OM. Septal myectomy: cut, coil, or boil? Eur Heart J. 2008;29(3):296-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehm561.
• ⁶
  Valdigem BP, Correia EB, Moreira DAR, Bihan DL, Pinto IMF, Abizaid AAC, et al. Septal Ablation with Radiofrequency Catheters Guided by Echocardiography for Treatment of Patients with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Initial Experience. Arq Bras Cardiol. 2022; 118(5):861-872
• ⁷
  La Canna G, Scarfo I, Arendar I, Colombo A, Torracca L, Margonato D, et al. Targeting Alcohol Septal Ablation in Patients with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy Candidates for Surgical Myectomy: Added Value of Three-Dimensional Intracoronary Myocardial Contrast Echocardiography. J Clin Med. 2021;10(10): :2166. doi: 10.3390/jcm10102166.
• ⁸
  Bytyci I, Nistri S, Morner S, Henein MY. Alcohol Septal Ablation versus Septal Myectomy Treatment of Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2020;9(10)):3062. doi: 10.3390/jcm9103062.

• Minieditorial referente ao artigo: Ablação Septal com Cateteres e Radiofrequência Guiada pela Ecocardiografia para Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva: Experiência Inicial

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Maio 2022
• Data do Fascículo
  Maio 2022