Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST logo após Transplante Cardíaco

Palavras-chave:
Infarto Miocárdio/complicações; Transplante de Coração/mortalidade; Aminas/uso terapêutico; Respiração Artificial; Ciclosporina/uso terapêutico; Sobrevida

Introdução

O transplante cardíaco é o último recurso disponível para aumentar a sobrevida de pacientes com cardiopatias terminais. Infelizmente, a disponibilidade de órgaos é escassa e a crescente procura por órgãos supera o aumento do número de doadores. Para driblar esta situação, os critérios para seleção de doadores têm sido alargados^{1 - 3}. Atualmente, 90% dos transplantados sobrevivem um ano após a cirurgia^{4 - 6} e 50% dos pacientes sobrevivem por mais de dez anos⁶. O principal fator determinante da sobrevida é a doença vascular do enxerto (DVE), a qual ocorre em 10% a 50% dos pacientes em 1 a 5 anos após o transplante, respectivamente⁵. O infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCS) é raro nestes pacientes, principalmente logo após o transplante. Entretanto, apesar de ser uma manifestação rara da DVE, o IAMCS geralmente está relacionado a este processo^{6 , 7}.

Relato do Caso

Descrevemos aqui o caso de um paciente do sexo masculino com 65 anos de idade, ex-fumante e portador de diabetis, hipertensão, dislipidemia e com cardiomiopatia isquêmica terminal, submetido ao transplante cardíaco ortotópico. Este recebeu o órgão de um doador do sexo masculino com 55 anos de idade, obeso, hipertenso e dislipidêmico. O tempo de isquemia fria foi de 1 hora e o doador foi perfundido com dopamina (8mg/kg/min) por 12 horas. O coração do doador apresentou fração de ejeção ventricular esquerda normal. O órgão foi coletado sem exame angiográfico (facultativo pelas regras locais), portanto a presença de doença coronariana (DC) não foi investigada.

Após o tranplante, o paciente permaneceu sob tratamento com aminas vasoativas e ventilação mecânica por 36 e 12 horas, respectivamente. Também foi mantido sob um regime de ciclosporina, azatioprina e prednisolona.

No quarto dia pós-transplante, apesar da ausência de qualquer sinal clínico (nomeadamente, dor no peito), foi observado um supradesnível do segmento ST associado a uma elevação de marcadores indicativos de lesão do miocárdio. Subsequentemente, um ECG foi executado em condições de urgência, o qual mostrou elevação de ST do V2 ao V6 (Figura 1). Um ecocardiograma transtorácico revelou uma disfunção ventricular esquerda moderada associada a acinesia da parede anterior, septo e ápice. O paciente foi submetido a cateterismo cardíaco de urgência, o qual revelou uma oclusão do segmento médio da artéria descendente anterior esquerda. Uma angioplastia para implantação de um stent metálico foi realizada com sucesso (Figura 2). O paciente evoluiu para Killip Kimball classe II com um pico de Troponina de 86 µg/L (Ref. < 0.5 µg/L) e uma fração de ejeção ventricular esquerda pós-infarto de 40%. Apesar de terapia médica adequada (incluindo terapia antiplaquetária dupla, inibidores de ECA, espironolactona e estatinas) o restante da estadia hospitalar foi marcada por várias complicações médicas, incluindo falha cardíaca progressiva (NYHA III), infecções múltiplas e morte súbita após três meses. A autópsia revelou áreas de infarto na parede anterior e septo em estágios diferentes de evolução, incluindo áreas com infarto recente, assumidas como causa provável da morte.

Figura 1
ECG durante a fase aguda.

Figura 2
Intervenção coronária primária. A) angiograma mostrando oclusão no segmento médio da artéria descendente esquerda (ADE), B) angioplastia de balão, C) reperfusão da ADE revelando o vaso distal, D) implantação do stent, E) fluxo TIMI 3.

Este é um caso raro de IAMCS em um coração transplantado, não associado com doença vascular do enxerto, porém provavelmente devido à doença arterial coronariana "tradicional" presente no doador.

Discussão

Existem poucos dados clínicos e epidemiológicos acerca de infarto do miocárdio após transplante cardíaco, visto que é um evento raro e de difícil diagnóstico por ser assintomático⁷. Além disso, estes dados vêm de fontes diferentes, como: registros de autópsia, ensaios de intervenção percutânea e estudos de cohort de imagem, fato que dificulta a estimativa da incidência e caracterização do evento⁷. As manifestações clínicas incluem aquelas típicas de angina (nestas, 10-30% apresentam re-inervação), fadiga, falha cardíaca, arritmias e morte. Entretanto, a maioria dos pacientes são assintomáticos ou mostram sintomas atípicos como resultado da desenervação cardíaca⁷. Portanto, estes pacientes podem sofrer, a qualquer momento pós-transplante, múltiplos infartos do miocárdio silenciosos, resultando em perda da função do enxerto, falha cardíaca ou morte súbita.

Em pacientes transplantados, o IAMCS pode ocorrer logo depois ou mais tardiamente após o transplante, provavelmente refletindo mecanismos patofisiológicos distintos. A ultrassonografia intravascular da circulação coronariana em corações transplantados mostrou a presença de dois tipos de lesões: 1) focal, não-circunferencial e proximal, provavelmente originária do doador ou lesõesde novo e 2) com padrão difuso e concêntrico, relacionada a doença vascular do enxerto^{6 - 8}.

O IAMCS tardio está geralmente mais associado à doença vascular do enxerto, uma arteriosclerose caracterizada pela proliferação difusa, longitudinal e concêntrica da camada íntima e da matriz extracelular⁸.

A apresentação precoce do IAMCS é muito rara e pode estar relacionada com características do procedimento como tempo prolongado de isquemia fria, embolia gasosa coronária pós-cirúrgica e trombose. Também pode estar associada com a doença arterial coronariana do coração do doador⁷. Um registro de autópsia de pacientes que morreram em um prazo de dois meses após transplante mostrou uma prevalencia de 30% de arteriosclerose nas artérias coronárias nativas dos enxertos⁶.

Os pacientes transplantados geralmente apresentam um maior risco de infarto do miocárdio como resultado da cirurgia/ inflamação e terapia imunossupressora associados ao desbalanço metabólico e hemostático, os quais favorecem a trombose^{6 , 7}. Este efeito pode ser mais pronunciado em pacientes que já possuem risco elevado, como aqueles com arteriosclerose já estabelecida.

A crescente discrepância entre o número de recipientes e doadores da origem a questões éticas envolvendo a alocação de órgãos. A população que espera por um órgão possui pacientes em diferentes estágios de prioridade e incluem candidatos não ideais (idosos, jovens com comorbidades significantes e pacientes que requerem re-transplantação). Para satisfazer as necessidades destes pacientes, foi adotada uma política de extenção dos critérios e aceitação de doadores "marginais" (não ideais).

Vários estudos têm mostrado que a sobrevivência de pacientes transplantados com corações de doadores "marginais" é similar à obtida com órgãos ideais^{1 , 9}. Outros estudos, entretanto, mostraram aumento da mortalidade e morbidade pós-tranplante¹⁰. Alguns destes resultados desfavoráveis podem resultar do fato de que corações de doadores mais velhos têm sido alocados para pacientes mais velhos e de alto-risco, e usados como ponte biológica para o transplante até que um coração mais jovem esteja disponível^{1 , 9}. Alguns cirurgiões transplantam corações "marginais" em recipintes de alto-risco, considerando que estes pacientes terão maior benefício destes corações. Enquanto outros transplantam estes órgãos em pacientes de baixo risco para reduzir o risco total, já que o risco do paciente é condição determinate da sobrevivência imediata pós-transplante².

De qualquer modo, esta estratégia deve ser considerada somente quando o benefício de sobrevivência para o recipiente inequivocadamente excede os riscos devido ao transplante de um enxerto cardíaco de alto risco. Uma política de classificação de riscos com ampla exclusão de DAC ainda não está disponível e enxertos de alto risco continuam sendo coletados e alocados, contribuindo para resultados negativos. Assim, corações de doadores mais velhos, se selecionados apropriadamente, com história cardíaca negativa, eletrocardiograma e ecocardiograma normal, baixo suporte ionotrópico, angiograma coronariano normal e tempo de isquemia baixo, poderão contribuir contra a escassez de órgãos e gerar bons resultados¹.

Este caso é um exemplo de problemas que podem surgir do transplante de um órgão de um doador "marginal" para um recipiente problemático, e reforça a necessidade de correta classificação de potenciais doadores e recipientes.

Atualmente, a angiografia coronariana invasiva não é obrigatória, entretanto outros testes não invasivos com ou sem o uso de contraste podem ter um papel na exclusão de doença arterial coronariana (DAC), assim como estimar a reserva funcional cardíaca do doador. A tomografia cardíaca usando score de cálcio com ou sem angiografia pode ser útil em avaliar a presença de DAC significante e o ecocardiograma de stress também pode diagnosticar DAC e avaliar a reserva cardíaca.

Como estamos lidando com bens inestimáveis, é importante utilizarmos de todos os meios disponíveis para selecionar e alocar os corações a serem transplantados apropriadamente.

Conclusão

Aqui descrevemos o caso de um IAMCS precoce após transplante que destaca a necessidade de atenção contínua e especial para características clínicas, laboratoriais e eletrocardiográficas logo no início do período pós-operatório, já que as manifestações clínicas podem ser atípicas.

A seleção apropriada e alocação de órgãos são fundamentais para o sucesso do transplante. Portanto o risco deve ser estimado para todos os pareamentos possíveis com testes adequados de acordo com os recursos da instituição.

• Fontes de financiamento

  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

• Vinculação acadêmica

  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul 2015

Histórico

• Recebido
  17 Jun 2014
• Revisado
  07 Set 2014
• Aceito
  30 Set 2014