Respuesta circulatoria a la caminata de 50m en la unidad coronaria, en la síndrome coronaria aguda

Resúmenes

FUNDAMENTO: Ausência de técnica padronizada e monitorada para iniciar a reabilitação de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), na unidade coronariana. OBJETIVO: Descrever a técnica e a resposta circulatória à caminhada de 50 m (C50m). MÉTODOS: Estudo experimental, transversal, com 65 pacientes com SCA; destes 36 (54%) com infarto agudo do miocárdio (IAM), Killip I; 29 (45,2%) com angina instável (AI); 61,5% do sexo masculino, idade 62,8 ± 12,7 anos. Caminhada com início 45 ± 23 horas pós-internamento. Mensuraram-se pressão arterial sistólica (PAS mmHg) e diastólica (PAD mmHg), freqüência cardíaca (FC bpm), duplo produto (PAS mmHg X FC bpm), saturação periférica de oxigênio (SpO2%), tempo de caminhada e percepção do esforço pela escala de Borg (EB). Obtiveram-se medições nas posições supina, sentada e ortostase (fase 1 - estresse gravitacional), no final da caminhada e pós-repouso de 5 minutos (fase 2 - estresse físico). RESULTADOS: Observou-se aumento da FC ao estresse gravitacional sentado (Δ = 4,18) e em ortostase (Δ = 2,69), (p < 0,001). Houve elevação pós-caminhada da PAS (Δ = 4,84), (p < 0,001); FC (Δ = 4,68), (p < 0,001); DP (Δ = 344,97), (p = 0,004); e decréscimo da SpO2 (Δ = -1,42), (p < 0,001), com retorno dos valores basais após 5 minutos. O tempo de caminhada foi de 2'36" ± 1'17". Observou-se boa tolerância ao exercício pela EB. Resposta da PAS > 142 mmHg ao sentar associou-se com aumento significativo (p = 0,031) de 11 mmHg ao exercício em 13 pacientes com sobrepeso/obesidade e 85% com hipertensão. Verificaram-se efeitos adversos em 19 (29,2%) pacientes, tonturas em 23,1%, com impedimento da caminhada em três deles. CONCLUSÃO: Nesta amostra, após 24 horas do evento coronariano, não se verificaram efeitos colaterais graves à C50m.

Infarto do miocárdio; angina instável; reabilitação; atividade motora

BACKGROUND: Lack of a standardized and monitored technique to start rehabilitation of patients with acute coronary syndrome (ACS) in the coronary care unit. OBJECTIVE: To describe the technique of and circulatory response to a 50-m walk (W50m). METHODS: Experimental cross-sectional study of 65 patients with ACS; of these, 36 (54%) with acute myocardial infarction (AMI), Killip I, 29 (45.2%) with unstable angina (UA), 61.5% males with age of 62.8 ± 12.7 years. Walk was started 45±23h after hospitalization. Parameters measured: systolic blood pressure (SBP mmHg), diastolic blood pressure (DBP mmHg), heart rate (HR bpm), double product (SBP mmHg X HR bpm), peripheral oxygen saturation (SpO2%), walking time, and exercise tolerance by Borg scale (BS). Measurements were taken while supine, sitting, in orthostasis (phase 1 [gravitational stress]), end of the walk, and after a 5-minute rest (phase 2 [exercise stress]). RESULTS: Increased HR in response to the sitting gravitational stress (Δ=4.18) and with orthostasis (Δ=2.69) (p<0.001) was observed. At the end of walk, there was an elevation in SBP (Δ=4.84), (p<0.001), HR (Δ=4.68), (p<0.001) and DP (Δ=344.97), (p=0.004), and a reduction in SpO2 (Δ=-1.42), (p<0.001), with return to baseline values after 5 minutes. Walking time was 2'36"±1'17", and exercise tolerance by BS was good. SBP response > 142 mmHg when sitting was associated with a significant increase (p=0.031) of 11 mmHg at exercise in 13 patients with overweight/obesity and 85% with hypertension. Adverse effects occurred in 19 (29.2%) patients and dizziness in 23.1%, which impaired the walk in three of them. CONCLUSION: In this sample, patients did not present severe collateral effects to W50m. 24 hours after a coronary event.

Myocardial infarction; unstable angina; rehabilitation; motor activity

ARTÍCULO ORIGINAL

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Hospital Aliança (HA), Salvador, BA - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Ausencia de técnica estandarizada y de monitoreo para iniciarse la rehabilitación de pacientes con síndrome coronaria aguda (SCA), en la unidad coronaria.

OBJETIVO: Describir la técnica y la respuesta circulatoria a la caminata de 50m (C50m)./

MÉTODOS: Estudio experimental, transversal, con 65 pacientes con SCA; el número de 36 (54%) de ellos con infarto agudo de miocardio (IAM), Killip I; un total de 29 (45,2%) con angina instable (AI); el 61,5% del sexo masculino, edad 62,8 ± 12,7 años. Caminata con inicio 45 ± 23 horas post internación. Se calcularon la presión arterial sistólica (PAS mmHg) y diastólica (PAD mmHg), la frecuencia cardiaca (FC bpm), el doble producto (PAS mmHg X FC bpm), la saturación periférica de oxígeno (SpO₂%), el tiempo de caminata y la percepción del esfuerzo a través de la escala de Borg (EB). Se obtuvieron mediciones en las posiciones supina, sentada y ortostasis (fase 1 - estrés gravitacional), al final de la caminata y del post reposo de 5 minutos (fase 2 - estrés físico).

RESULTADOS: Se observó un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) al estrés gravitacional en la posición sentada (Δ = 4,18) y en ortostasis (Δ = 2,69), (p < 0,001). Hubo elevación post caminata de la PAS (Δ = 4,84), (p < 0,001); FC (Δ = 4,68), (p < 0,001); (DP) (Δ = 344,97), (p = 0,004); y descenso de la SpO₂ (Δ = -1,42), (p < 0,001), con retorno de los valores basales tras 5 minutos. El tiempo de caminata fue de 2'36" ± 1'17". Se observó una buena tolerancia al ejercicio mediante la EB. Respuesta de la PAS > 142 mmHg al sentarse se asoció al aumento significativo (p = 0,031) de 11 mmHg al ejercicio en 13 pacientes con sobrepeso/obesidad y el 85% con hipertensión. Se verificaron efectos adversos en 19 (29,2%) pacientes, vértigos en el 23,1%, con interrupción de la caminata en tres de ellos.

CONCLUSIÓN: En esta muestra, tras 24 horas del evento coronario, no se verificaron efectos colaterales graves a la C50m.

Palabras clave: Infarto de miocardio, angina inestable, rehabilitación, actividad motora.

Introducción

La rehabilitación física precoz de pacientes con eventos cardiacos agudos empezó con el armchair treatment propuesto por Mitchell et al¹, en Boston, en 1953, para pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). Ese procedimiento tenía como objetivo reducir las complicaciones pulmonares, embolicas, autonómicas y neuromusculares advenidas de reposo en cama, que se prolongaban por tres a seis semanas¹. Convertino², en 2003, describe que no es raro el reposo prolongado en cama post IAM y post angioplastia, principalmente en la unidad coronaria (UCO). Alerta sobre la frecuencia de intolerancia ortostática y taquicardia refleja, efectos adversos comunes en esos pacientes al asumir la posición en ortostasis. Se debe balancear el programa de movilización del paciente entre el riesgo de la movilización precoz y los efectos dañosos secundarios al reposo en cama³.

La práctica de la rehabilitación cardiovascular fase hospitalaria (RCV1) forma parte de la UCO, aplicable a la SCA^2,4-9, y se la inicia, si posible, de 12 a 24 horas post evento^3,7. La mayoría de los protocolos indica el estrés gravitacional (EG) y la caminata como componentes de la RCV1^7-12. Sin embargo, no hay consenso en cuanto al monitoreo tanto de la respuesta circulatoria - que revela el grado de estrés impuesto al sistema cardiovascular¹³-, como de la distancia y del tiempo de la caminata.

Otro aspecto preocupante es no advertirse a los profesionales del equipo interdisciplinario sobre la heterogeneidad de esa población, con varios factores de riesgo asociados³, potencial para inducir complicaciones al EG y en la caminata. Con base en la práctica empírica de la RCV1 en una UCO, se buscó describir la técnica de la C50m, en sus fases de EG y estrés físico, de acuerdo con la respuesta circulatoria, permitiéndose una programación más racional y segura de la RCV1.

Métodos

Se realizó un estudio experimental, transversal, en la UCO de hospital privado en la ciudad de Salvador-BA, entre abril de 2006 y enero de 2007. Se incluyeron a pacientes portadores de SCA con liberación médica para deambular, que no hubieran sido sometidos a tratamiento quirúrgico para revascularización del miocardio, y orientados en el tiempo y en el espacio. Se excluyeron a pacientes con liberación médica que se recusaron a firmar el formulario de consentimiento informado y alguna condición que, al momento de la C50m, pudiera poner el paciente en riesgo, tales como queja de dolor precordial, disnea, arritmia paroxística, alteración aguda del segmento ST y de la onda T, FC basal >100 bpm, SpO₂ < 92%; 100 <PAS > 160 mmHg y PAD >100 mmHg⁶ .

Durante la recolección, se reclutaron a 94 pacientes con diagnóstico de SCA y, de ese total, se excluyeron a 23 pacientes de acuerdo con los criterios de exclusión. Un paciente desistió y cinco rechazaron el tratamiento. La muestra estaba compuesta por 65 pacientes, cuyas principales características clínicas y demográficas están presentadas en la Tabla 1. De ese total, 36 pacientes (54,8%) tenían infarto agudo de miocardio: 24 (36,9%) sin supradesnivelación ST y 12 (18,5%) con supradesnivelación ST; y 29 (45,2%) tenían angina inestable (AI). Hubo predominancia del sexo masculino, con 40 pacientes (61,5%), y el edad promedio fue de 62,8 ±12,7 años (variación de 38 a 94 años). El total de 30 pacientes (46,2%) tenían educación superior, y cinco (7,7%) eran analfabetos o tenían la primaria incompleta. Del total, 38 individuos (58,5%) eran económicamente activos.

De todos los factores de riesgo asociados, siguen a continuación los más frecuentes: sedentarismo (76,9%), sobrepeso/obesidad (69,2%), sexo masculino (61,5%) e hipertensión arterial (63,1%). El índice de masa corpórea (IMC) mostró un promedio elevado (27 ± 4,0 kg/m²) en el intervalo de sobrepeso/obesidad. El estudio cineangiográfico, realizado en 47 pacientes (72,3%), evidenció obstrucción >70%, uniarterial en 11 (16,9%), biarterial en 12 (18,3%) y triarterial en ocho individuos (12,3%), y nueve (13,8%) se trataron con angioplastia. Se utilizó vasodilatador en 52 pacientes (80%) y betabloqueante en 47 (72,3%).

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela Bahiana de Medicina (CEP nº 75/2005).

Caminata de 50m

La distancia de 50m representó el recorrido habitual de los pacientes en su primera caminata post evento, ya realizada en la rutina de la UCO, por el fisioterapeuta. Las variables elegidas para el monitoreo representan los principales indicadores de la actividad del corazón como bomba y de la regulación de la hemodinámica de la circulación sanguínea: como reflejo indirecto del consumo de oxigeno miocárdico tuvimos la FC, PAS, PAD, y el doble producto (DP) y SpO₂, como reflejo de extracción periférica de oxígeno. La escala de Borg (EB) complementó la evaluación subjetiva de la respuesta al estrés inducido por la caminata.

Se monitoreó la respuesta circulatoria a la C50m en dos fases:

• Fase 1 - decúbito dorsal a 0º, sentado en la cama con las piernas pendientes y en ortostasis.

• Fase 2 - tras 3 minutos en ortostasis¹⁴, durante y al final de la caminata, y en la fase de recuperación y tras 5 minutos^15,16.

Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica, con registro de datos antropométricos y clínicos. Se calcularon el peso y la altura en balanza antropométrica W-200 (Welmy - Brasil). El cálculo del índice de masa corpórea se hizo mediante la fórmula de Quetelet: IMC = peso en kg/altura en m².

La medición de la presión arterial (PA) se hizo en conformidad con las IV Directrices Brasileñas de Hipertensión¹⁷, utilizándose la técnica auscultatoria, con esfigmomanómetro aneroide y tensiómetro Missouri (Mikatos-Brasil). La FC fue determinada con un Polar (Electro OY- Filand) y la SpO₂ con oxímetro de muñeca portátil 1001 (Moriya - Brasil). Se calculó la duración de la caminata por medio de cronómetro Ferrari (Oregon - EUA). El cálculo de las variables circulatorias obedeció a esta secuencia: la PA tras 5 minutos en decúbito dorsal a 0º, en el primer minuto tras sentar, en el primer y tercer minutos tras asumir la ortostasis, en el primer minuto al final de la caminata y en el quinto minuto de recuperación; se monitorearon de modo continuo la FC y la SpO₂, con registro de los valores coincidiendo con el inicio de la medición de la PA.

Al inicio de la caminata, el paciente fue interrogado respecto a la presencia de cualquier incómodo y si estaba dispuesto a realizarla. Si fuera el caso de presentar algún tipo de incómodo se orientó al paciente que se interrumpiera la caminata. Se utilizó la EB modificada (0-10), por ser la más actualizada¹⁸. Aplicada al inicio y al final de la caminata, se orientaron a los pacientes que no ultrapasara el nivel cuatro (un poco fatigoso), límite máximo de seguridad para la actividad física en esta fase⁶. La C50m fue seguida por el fisioterapeuta que registró la FC_máx y SpO_2min; no hubo estímulo verbal con relación al ritmo y a la velocidad de la caminata. El paciente mismo estableció su ritmo; al final de la caminata, se registraron parámetros circulatorios y el nivel de la EB.

Análisis estadístico

Cálculo del tamaño de la muestra

Ese cálculo tomó como base la variable de desenlace FC, que se considera como indicador de la respuesta funcional del paciente. La hipótesis a probarse fue de que la FC aumentaría en función del estrés físico de la C50m, y se estimaría la magnitud de ese efecto (E) en +4bpm, caracterizándose el análisis como unidireccional. A su vez, se estimó la variabilidad del desenlace (aumento de la FC) con base en la desviación estándar (S) del promedio de la FC, lo que se calculó como ¼ de una variación de la FC de 70 a 100 bpm (tomando en consideración que muchos de eses pacientes usaban BB): DP = 30÷4= ±7,5 bpm. Se calculó, por lo tanto, la magnitud de la amplitud estandarizada del efecto (E/S), y se la definió mediante el cuociente de la amplitud total del intervalo (4) a través de la DP (7,5): 4÷7,5 = 0,53. Con esos valores y para un a = 0,05 (nivel de significancia) y β = 0,20 (poder del estudio), se encontró un N de 51 pacientes, lo que, al sumarse más el 20% para compensar pérdidas, alcanzó un mínimo de 62 pacientes¹⁹.

Las variables independientes siguen a continuación: sexo, edad, actividad física, IMC, tipo de SCA, dislipidemia, hipertensión, diabete, tabaquismo, uso de vasodilatador y betabloqueante. Las variables dependientes siguen a continuación: duración de la caminata, PAS, PAD, FC, DP, SpO₂ y EB. El banco de datos y el análisis descriptivo y analítico se los realizaron con el auxilio del software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versión 12.0 para Windows. Se realizó el análisis de normalidad de la distribución de variables continuas por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov.

Se expresaron las variables categóricas en porcentajes (%), las variables continuas, con distribución normal, en promedio y desviación estándar (X±DE) y con distribución asimétrica en mediana e intervalo intercuartílico.

Se utilizó la prueba Chi-cuadrado para comparación de las variables categóricas y, cuando de su inadecuación, se empleó la prueba exacta de Fischer. Se efectuó el análisis de comparación de la EB (pre y post) mediante la prueba de McNemar.

La significancia estadística de la diferencia entre los promedios de las variables en las fases del EG y de la caminata se la estableció por medio de la prueba t de Student para muestras pareadas y la comparación de las mismas variables entre los predictores de riesgo mediante la prueba t de Student para muestras independientes. En algunos casos, se hicieron dichas comparaciones por medio de las pruebas U y T de Wilcoxon, respectivamente. El nivel de significancia fue del 5%.

El estudio fue financiado por la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de Bahia.

Resultados

Caminata de 50m

La C50m se aplicó 45,0 ± 23,0 horas post internación, variando de 24 a 48 horas en 27 (41,5%) pacientes, 10 (27,8%) de los que tenían IAM; de 48 a 72 horas en 33 (50,8%) y entre 96 y 120 horas en cuatro (6,2%); solamente un paciente realizó la prueba al quinto día de ingreso. La variabilidad del tiempo de aplicación resultó del tiempo de la última crisis de angina y de la realización de cateterismo y/o angioplastia, con un periodo de espera de ± 24 horas.

Comportamiento de variables circulatorias y duración de la C50m

Los valores basales del promedio de las variables circulatorias en estudio, calculadas en decúbito dorsal a 0º, fueron las que siguen: PAS 128,8 ±15,0 mmHg; PAD 73,8 ±12,5 mmHg; FC 70,9±10,4 bpm; DP 10.007 ± 77,07 mmHgXbpm; y SpO₂ 95±2,0 %, valores normales. El cambio de posición del decúbito dorsal de 0º para la posición sentada y posterior ortostasis provocó un aumento significativo de la FC, Δ+4,18 bpm (p<0,001) y Δ +2,69 bpm (p < 0,001), respectivamente, con todo sin repercusión clínica (Tab. 2).

Al final de la caminata, se observó un aumento en los valores de la PAS, Δ +4,84 mmHg (p < 0,001), FC, Δ +4,68 bpm (p < 0,001), y DP, Δ +344,97 mmHgxbpm (p = 0,004), y baja de la SpO₂Δ -1,42% (p < 0,001), todos significativos, pero sin repercusión clínica. En la fase de recuperación, tras cinco minutos en la posición sentada, las variables estudiadas presentaron reducción significativa (PAS, Δ -4,53 mmHg, p<0,024, FC, Δ -9,06 bpm, DP, Δ - 869,42 mmHgxbpm, p<0,001 y PAD, Δ -3,14 mmHg, p=0,006), a excepción de la SpO₂ que evidenció aumento significativo, Δ+2,16%, p<0,001, todas ellas volviendo rápidamente a los valores basales (Tab. 2) La duración de la C50m presentó valor promedio de 2,5 ± 1,3 min.

La percepción de las fases del EG y estrés físico por la EB reveló un desvío hacia la derecha con relación a los scores basales. En la fase pre caminata, 33 (53,2%) individuos declararon "ausencia de disnea" (escore 0), 27 (43,5%) "muy muy leve" y de "muy leve a leve" (score de 0,5 a 2) y 2 (3,2%) "moderada" (score 3). Al final de la caminata, la distribución de esas percepciones pasó a 25 (40,3%), 29 (46,8%) y 7 (11,3%), respectivamente, con un paciente más (1,6%) cuya disnea se volvió más intensa (score 4). Esa paciente tenía AI, 64 años, era fumadora y obesa.

Variabilidad de las variables circulatorias entre los predictores de riesgo

El EG de la posición sentada desde el decúbito dorsal 0º provocó variación divergente del Δ PAS, con significancia estadística, pero sin repercusión clínica, en sedentarios y diabéticos. En los sedentarios, hubo aumento del ΔPAS de +1,68 mmHg, mientras que en los físicamente activos se verificó una reducción de -4,71 mmHg (p = 0,030) (Tab. 3). En los diabéticos, hubo reducción de la ΔPAS de -3,5 mmHg, mientras que en los no diabéticos se verificó un aumento de +2 mmHg (p = 0,012) (Tab. 3). La variación de la FC fue positiva en todos, incluso en los pacientes en uso de betabloqueante.

En relación con el EG de la ortostasis, no hubo variación significativa de la PAS, pero se verificó variación significativa del comportamiento de la FC entre pacientes con edad menor y > 63 años de edad (valor de la mediana de edad de la muestra), pero sin repercusión clínica. Los individuos con edad > 63 años presentaron un ΔFC de +0,73 bpm, en oposición al aumento de +4,72 bpm en los pacientes con edad < 63 años, p = 0,002 (Tab. 3).

Tras el estrés físico, el Δ PAS en los diabéticos fue de 2,17 mmHg, mientras que en los no diabéticos fue de 6,41 mmHg, con valor de p muy próximo del nivel de significancia (0,061). En los diabéticos, el ΔFC fue de +8,39 bpm, significativamente mayor que en los no diabéticos (ΔFC +2,49 bpm, p = 0,017) (Tab. 3). Con el uso de betabloqueante, hubo cambio en la FC y en la PAS, pero sin significancia estadística y clínica. Respecto a la duración, la C50m no evidenció diferencia significativa entre los predictores de riesgo. Sin embargo, en los individuos con edad > 63 años, el promedio de duración de la C50m fue el más largo, 2 min 52s ± 1,37, en oposición a los físicamente activos, con el menor promedio, 1 min 98s ±0,80.

Comportamiento de valores extremos en respuesta a la C50m

El grupo que presentó valores de la PAS > 142 mmHg al sentarse reveló aumento significativo de la ΔPAS de +2,00 mmHg (p = 0,013) con relación al decúbito dorsal de 0º, con valor máximo de la PAS de 154 mmHg; tras la C50m, el ΔPAS aumentó de +11 mmHg, p = 0,013, con valor máximo de la PAS de 160 mmHg. En la recuperación, el Δ PAS fue de -3 mmHg, sin significancia y el valor máximo de la PAS bajó para 153 mmHg (Tab. 4). La FC reveló aumento significativo al sentarse, con ΔFC de +4,00 bpm, p = 0,004, alta máxima de 80 bpm; y tras la caminata, ΔFC de +3,5 bpm, p < 0,001, alta máxima de 81 bpm, con reducción significativa en la fase de recuperación (ΔFC-6,50 bpm, p = 0,017), alta máxima de 75 bpm (Tab. 4). En los pacientes que presentaron PAS < 114 mmHg, al sentarse, ésta se mantuvo estable, mientras que la FC presentó aumento significativo (ΔFC +4,5 bpm, p = 0,004) al sentarse, en la ortostasis (ΔFC +3,0 bpm, p = 0,013); y tras la caminata (ΔFC +5,0 bpm, p = 0,014), con aumento cumulativo de 12,5 bpm y alta máxima en la caminata de 95 bpm. En la recuperación, hubo desaceleración significativa de 10 bpm (p = 0,001), bajando el alta máxima de la FC para 88 bpm (Tab. 4).

De los predictores de riesgo considerados, todos los 13 pacientes (100,0%) que presentaron respuesta extrema con PAS > 142 mmHg tenían sobrepeso/obesidad, comparados a los 8 (50,0%) de los 16 individuos con respuesta extrema de la PAS < 114 mmHg, p = 0,030; y 11 pacientes (85,0%) tenían hipertensión vs 7 (44,0%) respectivamente, p = 0,0524.

Efectos adversos a la caminata de 50m

Se observaron efectos adversos en la fase de EG de la ortostasis en 19 pacientes (29,2%). El vértigo fue el frecuente y ocurrió en 15 individuos (23,1%), seguido de hipotensión postural en cuatro pacientes (6,3%). A excepción de tres pacientes, en los cuales hubo necesidad de interrupción de la caminata, un paciente presentó precordialgia, otro, pico hipertensivo (PA = 168 X 110 mmHg), y el tercer, hipotensión con vértigo (PA = 100 X 88 mmHg, con Δ PAS =-18 mmHg). Todos los tres presentaron sudoración profusa y estaban en uso de betabloqueante y vasodilatador.

Discusión

El presente estudio describe el comportamiento de variables circulatorias a la C50m en la UTIC, en pacientes con SCA, en conformidad a la directriz de la SBC, que preconiza la rehabilitación cardiovascular en la fase hospitalaria para pacientes con ese perfil clínico^6,8,9,11. Para el éxito de esa rehabilitación, sin embargo, es necesario monitorear la respuesta circulatoria, práctica realizada en nuestro estudio.

Los factores de riesgo asociados son habituales entre pacientes con ese tipo de patología, como revela el elevado porcentaje de pacientes sedentarios, con sobrepeso/obesidad, hipertensos, diabéticos, lo que constituye riesgo adicional para la aplicación de la C50m. Este hecho indica la importancia de estandarizarse y monitorearse el impacto sobre el aparato cardiovascular del EG y del estrés físico de la C50m, como medio de garantizarse el proceso de rehabilitación precoz. Tomando en consideración las alteraciones fisiopatológicas resultantes del reposo en cama, la literatura evidencia la importancia de incrementarse el EG y la caminata así que posible². Esa práctica, con todo, sólo se indica a pacientes con SCA estable^{6, 8,9,11}.

El promedio del tiempo de aplicación de la C50m refleja el cuidado de que se debe iniciar la rehabilitación activa en condiciones estables, con espera de 24 horas post precordialgia y/o post cateterismo. Los hallazgos en la literatura difieren respecto al periodo en que se debe iniciar la caminata post evento coronario agudo, de la distancia inicial a recorrerse y sobre la conveniencia del monitoreo de variables circulatorias en las fases del EG y de la caminata^6-9,11. En el particular, encontramos el estudio de Debusk et al.²⁰ que monitorearon la PA en la posición sentada y en ortostasis, antes de iniciarse la caminata. Recientemente, Nogueira et al.²¹ aplicaron, con éxito, la prueba de caminata de 6 minutos, en la primera semana post IAM, con el objetivo de evaluarse la capacidad funcional.

Hay pocos datos en la literatura sobre la respuesta circulatoria al EG de pacientes con SCA que han estado en reposo en decúbito dorsal. En este estudio, la respuesta de la PAS y PAD al EG sentado y en ortostasis provocó una pequeña variabilidad, sugiriendo que la mayoría de esos pacientes, sometidos al reposo por tiempo igual o superior a 24 horas y al uso de medicación vasodilatadora y betabloqueante, conservó sus reflejos posturales activos, y mantuvo la integridad del ajuste circulatorio periférico a los cambios de posición del cuerpo¹⁶. Ese hecho sugiere una respuesta positiva al tratamiento fisioterapéutico pre rehabilitación, reduciendo el riesgo de hipotensión postural post reposo en cama².

La respuesta de la FC al EG sentado y en ortostasis se mostró adecuada, además de evidenciar la actuación fisiológica de ese sensible mecanismo de ajuste a los cambios posturales, por medio del aumento de la actividad simpática^22,23. El resultado de ese ajuste fisiológico entre los cambios de la PA y de la FC se traduce en la leve baja del DP, lo que mantiene estable el consumo de oxígeno miocardio, y también se revela por la estabilidad de la SpO₂²². Dichos datos evidencian que la fase de EG en la C50m no ocasiona inestabilidad hemodinámica, desde que a los pacientes se seleccionen apropiadamente y se les monitorean. Sin embargo, alrededor de ¼ de los pacientes (23,1%) se quejaron de vértigo en respuesta al EG. Aunque de leve intensidad, ese dato sugiere la conveniencia de maniobras fisioterapéuticas en el decúbito dorsal, en la fase pre estrés gravitacional, con el objetivo de intentarse reducir ese tipo de queja, indicadora de que el ajuste gravitacional no fue totalmente satisfactorio.

La fase de estrés físico representada por la C50m mostró una respuesta cardiovascular positiva, representada por la variabilidad fisiológica de las variables circulatorias_, accionada por reflejo autonómico simpático, llevando al aumento del débito cardiaco, a fin de satisfacerse la elevación de la demanda muscular en oxígeno ante el ejercicio^13,24. El grado de variación de esos parámetros circulatorios evidenció que la C50m deflagró un estrés físico apropiado a la capacidad funcional de esos pacientes, sin repercusión clínica. Así, la duración promedio de la C50m se mostró suficiente para evaluarse el impacto del ejercicio sobre el sistema cardiovascular^13,24, al mantenerse el esfuerzo en un límite de bajo riesgo para esa población, en la fase aguda de un evento coronario. Al corroborarse esta asertiva, un protocolo reciente describe que la primera caminata post evento coronario debe ser de corta duración, con el tiempo promedio entre 1 y 2 minutos³. Se observó la respuesta fisiológica a la carga de ejercicio en el quinto minuto de la fase de recuperación, cuando las variables circulatorias volvieron a valores próximos a los basales.

La sensación de incómodo respiratorio durante la C50m, evaluada por medio de la EB modificada¹⁸, presentó pocas modificaciones con relación a la fase pre caminata. Vale resaltarse, sin embargo, que esas sensaciones no se hicieron seguir de anormalidades hemodinámicas ni de la visualización de incómodo respiratorio, inspeccionado por el investigador. Solamente un paciente (1,6%) declaró estar "un poco fatigante", indicando que la C50m no fue un esfuerzo físico que excedió la capacidad cardioventilatória. Ante de lo expuesto, lo más probable es que las quejas representaran la aprehensión del paciente ante la movilización precoz, a pesar del trabajo previo de sensibilización relativo a los beneficios de la caminata.

De todos los predictores de riesgo considerados, los sedentarios, los diabéticos y los individuos con 63 años o más de edad mostraron comportamiento de la PAS y la FC significativamente distinto de los activos, no diabéticos y con edad < 63 años en respuesta al EG y/ó al estrés físico. Ese registro servirá de guía en cuanto a la posible diversidad de comportamiento entre esos grupos, y permite una observación más atenta y posibles medidas preventivas cuando de la aplicación de la C50m en la rutina de la RCV1, en la UCO. De esta manera, los pacientes sedentarios presentaron aumento de la PAS al estrés gravitacional sentado, respuesta ésta que puede resultar del bajo condicionamiento fisico²⁵. Los diabéticos presentaron descenso de la PAS al asumirse la posición sentada y el mayor aumento de la FC durante la caminata, lo que se puede relacionar a la neuropatía periférica y a la desregulación autonómica común en esos pacientes²⁶. Los pacientes con edad > 63 años presentaron respuesta cronotrópica significativamente menor que los con edad < 63 años, lo que se puede atribuir, en parte, a la reducción fisiológica de la respuesta cronotrópica del nodo sinusal con la edad²⁷ y al uso de betabloqueante, lo que ocurrió con el 63% de ellos.

A pesar de no haber diferencia significativa en la duración de la caminata entre los grupos, se verificó, además, que el promedio de tiempo más elevado perteneció a los pacientes con edad > 63 años y con elevada frecuencia de sedentarismo, mientras que el menor tiempo fue el de los pacientes físicamente activos, con la mayoría de éstos con edad <63 años. Vale tomar en cuenta, asimismo, la reducción en la capacidad al ejercicio con el envejecimiento²⁷.

El comportamiento de los pacientes con respuesta extrema al EG sentado reveló respuesta distinta al estrés físico. En el grupo de pacientes con PAS > 142 mmHg, el aumento promedio de la PAS alcanzó un alta máxima de 160 mmHg, límite de seguridad en el protocolo del estudio^6,8,9. La FC aumentó asimismo, con elevación de 7,5 bpm. Ese tipo de respuesta sugiere un aumento de la actividad simpática además del requerido para el ajuste circulatorio consecuente al EG y al estrés físico. Ello puede tener relación con el hecho de que todos los 13 pacientes tenían sobrepeso, con hipertensión asociada en 11 individuos, condiciones que se desarrollan con aumento de la actividad simpática¹³. En los pacientes con PAS< 114 mmHg, todo el ajuste circulatorio ante el EG sentado y el estrés físico se realizó mediante elevación de la FC, con alta máxima de la FC de 95 bpm, próximo al límite de seguridad de 100 bpm^6,8,9; la variabilidad de la PAS se mostró pequeña, pero con tendencia al descenso. En el análisis de la diversidad de respuesta circulatoria entre esos dos grupos, vale tomar en cuenta que, de los 16 pacientes con este último comportamiento, el 50% tenían IMC normal y el 66,3% eran normotensos. Vale también el registro de la atención y de la vigilancia del riesgo relativo al alta máxima de la PAS en el primer grupo y de la FC en el segundo grupo, en el proceso de la RCV1.

Pese a los efectos adversos alrededor de 1/3 de los pacientes, pocos eventos tuvieron alguna repercusión clínica, y requirieron la suspensión del proceso de rehabilitación -lo que ocurrió en tres (4,8%) de ellos-; en los demás los efectos fueron de leve intensidad, permitiéndose la ejecución de la caminata dentro de los criterios preestablecidos. Vértigo, que representó la queja más frecuente, fue de poca intensidad y ocurrió al asumirse la ortostasis, resultante, ciertamente, de la falta de estimulación de los reflejos posturales consecuente al reposo en cama² y al uso vasodilatador y betabloqueante.

La interrupción de la rehabilitación en tres pacientes obedeció a los criterios seguridad del protocolo, permitiéndose la pronta recuperación de los pacientes.

Conclusiones

Se puede considerar la C50m como un método bien tolerado de rehabilitación física para pacientes con SCA, en la UTI, a partir de 24 horas post evento, condicionada a la observancia de los límites de seguridad de su protocolo. Son condiciones básicas para su ejecución: paciente estable, en Killip clase I, liberado por el cardiólogo y bien instruido por el fisioterapeuta; además de ello, es fundamental el control de PAS, FC y SpO₂ en sus fases.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue financiado por la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB).

Vinculación Académica

Este artículo es parte de disertación de Maestría de Cristiane Maria Carvalho Costa Dias por la Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).

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Respuesta circulatoria a la caminata de 50m en la unidad coronaria, en la síndrome coronaria aguda

Cristiane Maria Carvalho Costa Dias; Ana Célia Carneiro de Almeida Maiato; Kátia Maria Moreno Baqueiro; Alessandra Maia Furtado Fiqueredo; Fernanda Warken Rosa; Janaina Oliveira Pitanga; Ludmila Ivo Catão de Souza; Armênio Costa Guimarães

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  06 Abr 2009
• Fecha del número
  Feb 2009

Histórico

• Recibido
  19 Nov 2007
• Revisado
  17 Mar 2008
• Acepto
  08 Abr 2008