O Feto e a Hermenêutica da Diástole

Zielinsky, Paulo

doi:10.1590/S0066-782X2002001500012

Atualização

O Feto e a Hermenêutica da Diástole

Paulo Zielinsky

Porto Alegre, RS

A diástole ventricular é uma fase do ciclo cardíaco em que os eventos se sucedem de forma menos explícita do que na sístole. Nesta, a primeira e fundamental função do coração é a de bombear o sangue para a circulação. Desde o início da ciência, os estudiosos concluíram que a contração desta bomba era uma atividade vital para a manutenção da perfusão dos tecidos, mas foi só recentemente ^1-5 que o enchimento dos ventrículos e sua distensibilidade passaram a ser considerados, também, como funções importantes para a homeostase e a vida.

O reconhecimento das diversas fases da diástole tornou possível a compreensão dos processos fisiológicos e patológicos relacionados com o enchimento ventricular. Assim, surgiram os conceitos de relaxamento e complacência ventricular, rigidez miocárdica e recuo elástico. Cada uma dessas fases tem sido estudada, separadamente e em conjunto, através de inúmeros índices quantitativos, que buscam avaliar a normalidade ou a anormalidade da diástole ventricular. Um número impressionante de publicações inundou, nos últimos anos, a literatura médica internacional, tratando dos fenômenos relacionados com a diástole dos ventrículos, e com o que passou a ser chamado de "função diastólica" e até de "diastologia" ^6,7. A cavidade ventricular mais contemplada com o avanço do conhecimento relativo à diástole foi, sem surpresa, o ventrículo esquerdo, muito especialmente nos trabalhos realizados com adultos. Na área da cardiologia pediátrica, também foram publicados, em muito menor escala, artigos estudando a função diastólica do ventrículo esquerdo, especialmente em relação às alterações conseqüentes a hipertensão arterial e miocardiopatias ^8,9, e do ventrículo direito ¹⁰, no pós-operatório de algumas cardiopatias congênitas e de transplante cardíaco ^11,12. Entre os métodos diagnósticos mais utilizados para quantificar os eventos diastólicos normais e anormais predomina, indiscutivelmente, a Doppler-ecocardiografia, especialmente a análise da curva do fluxo transmitral, para o ventrículo esquerdo, e da do fluxo transtricuspídeo, para o ventrículo direito. O ecocardiograma unidimensional da valva mitral e da parede atrial esquerda tem também sido descrito como capaz de fornecer informações importantes sobre a função diastólica do ventrículo esquerdo ¹¹.

O estudo da função diastólica do feto tem sido contemplado com relativamente poucos trabalhos, e a grande maioria deles utiliza a análise Doppler-fluxométrica das curvas de velocidade mitral e tricúspide. Já está bem estabelecido que a velocidade do fluxo atrioventricular, tanto direito como esquerdo, é menor na fase de enchimento ventricular passivo (onda "E") do que na fase de enchimento ativo, ou contração atrial (onda "A"), de forma que a relação E/A é <1, embora com valores progressivamente crescentes, durante todo o 2º e o 3º trimestre da gestação ¹². Alterações na complacência ou no relaxamento ventricular podem alterar esse padrão, e esse dado tem sido usado para quantificar alterações da função diastólica de ambos os ventrículos durante a vida pré-natal ^13-28. Outros índices também derivados das curvas de velocidade atrioventricular têm sido utilizados, como a integral velocidade-tempo, refletindo o comportamento da mesma variável ²⁹.

A circulação fetal tem características únicas, que tornam insuficientes os métodos tradicionais de avaliação da diástole ventricular utilizados na vida pós-natal, em qualquer idade.

A função diastólica dos dois ventrículos é absolutamente interdependente, sendo o grande elo em comum o forame oval ³⁰. São elementos fundamentais para a função diastólica do ventrículo esquerdo: o retorno venoso pela veia cava inferior, já que 1/3 do fluxo neste vaso, correspondentes à coluna de sangue mais oxigenado que vem do ducto venoso, atinge as cavidades esquerdas através do forame oval; o tamanho do forame oval; o fluxo venoso pulmonar, que é muito menor do que na vida pós-natal, devido à grande resistência vascular pulmonar, mas que pode chegar a 20% do débito cardíaco; e a função diastólica do ventrículo direito, já que qualquer interferência no enchimento ventricular direito irá refletir-se numa maior pré-carga para o ventrículo esquerdo. Por outro lado, os componentes importantes da função diastólica do ventrículo direito são: o fluxo da porção cefálica do feto, através da veia cava superior; o fluxo da veia cava inferior que não foi direcionado para o forame oval; o tamanho do forame oval; e, de forma muito significante, a função diastólica ventricular esquerda, pois qualquer situação que interfira no enchimento do ventrículo esquerdo ou que aumente a pressão atrial esquerda, diminuirá o fluxo interartrial pelo forame oval ^30-32.

O estudo Doppler-fluxométrico da função diastólica do ventrículo direito, desta maneira, pode ser realizado de forma muito mais fácil e acurada do que utilizando a análise do fluxo transtricuspídeo, através da avaliação das curvas de fluxo pelas veias umbilical ³¹, cava inferior ^32-37, hepáticas e, especialmente, pelo ducto venoso ³⁸. A literatura obstétrica tem sido rica em publicações sobre o comportamento Doppler-fluxométrico do sistema venoso fetal, mas esta metodologia tem sido muito pouco descrita na avaliação de situações patológicas da circulação fetal de causa cardiológica. Parece lógico sugerir que a avaliação dos fluxos venosos seja de amplo domínio do cardiologista pediátrico, de forma a incluir esta abordagem na rotina do exame ecocardiográfico fetal. Um grande número de situações estritamente cardiológicas poderá ser melhor equacionado, tanto do ponto de vista propedêutico como de manejo pré e pós-natal imediato, se a função diastólica do ventrículo direito estiver adequadamente estabelecida pela análise dos fluxos venosos. Assim, o aparecimento de pulsações venosas umbilicais, o aumento do fluxo reverso pré-sistólico (onda "A") na veia cava inferior ou nas veias hepáticas, ultrapassando 15% do componente sistólico (índice de pré-carga) ou a diminuição ou reversão do fluxo pré-sistólico no ducto venoso constituem-se em evidências de disfunção diastólica do ventrículo direito e conseqüente comprometimento hemodinâmico fetal significante ^33-38. Temos observado alterações da função diastólica do ventrículo direito, pela análise do comportamento das curvas do fluxo venoso, em diversas situações clínicas, como compressão extracardíaca, bloqueio atrioventricular total, taquiarritmia supraventricular, cardiopatias estruturais com alterações do enchimento ventricular e muitas outras.

No que se refere à avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo, também se podem aplicar os princípios da hermenêutica, ao se buscar uma releitura de conhecimentos simples para o entendimento de um fenômeno. Ao reconhecer que o forame oval é a mais importante porta de comunicação entre a circulação esquerda e a direita, e de que a mobilidade da membrana que o guarda (o "septum primum") pode refletir modificações relacionadas com a pressão atrial esquerda, sugerimos que alterações na complacência e/ou no relaxamento do ventrículo esquerdo, ao se refletirem na pressão atrial esquerda, devam interferir nesta mobilidade. Assim, levantamos a hipótese de que situações que facilitem o enchimento ventricular esquerdo (maior complacência e/ou relaxamento) devem aumentar o deslocamento linear do "septum primum" na diástole, por menor pressão atrial esquerda e de que, analogamente, situações que dificultem o enchimento ventricular esquerdo (menor complacência e/ou relaxamento) devem diminuir este deslocamento, por maior pressão atrial esquerda. Para testar estas hipóteses, nosso grupo delineou dois modelos com características funcionais distintas: a respiração fetal, cujo reflexo na melhora da função diastólica ventricular esquerda, por aumento do enchimento ventricular, já havia sido demonstrada, analisando curvas de fluxo transmitral, foi utilizada como modelo fisiológico de aumento da complacência e do relaxamento ventriculares, enquanto que a hipertrofia miocárdica septal em fetos de mães diabéticas foi escolhida como modelo de diminuição da complacência e do relaxamento ventriculares esquerdos. Esta doença tem sido objeto de linha de pesquisa coordenada pelo autor ^39-44. Para a quantificação do deslocamento linear do "septum primum", foi utilizado um índice de excursão", obtido pela razão entre a deslocamento linear máximo do "septum primum" ao final da diástole e o máximo diâmetro atrial esquerdo, ao ecocardiograma fetal bidimensional, em um corte de quatro câmaras ⁴⁵. No primeiro trabalho, apresentado no XLII Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em Goiânia ⁴⁶, 28 fetos normais foram examinados em apnéia e durante movimentos respiratórios, medindo-se o índice de redundância nos dois momentos. O índice de excursão médio em apnéia foi de 0,39±0,05 (0,29-0,48) e durante os movimentos respiratórios foi de 0,57±0,07 (0,45-0,69), sendo esta diferença significante (p<0,001). A conclusão desse estudo foi de que a excursão do "septum primum" é maior durante a respiração do que em apnéia, confirmando a hipótese conceitual. O segundo projeto ^47* avaliou o índice de excursão em três grupos de fetos: 29 fetos de mães diabéticas com hipertrofia septal, 33 fetos de mães diabéticas sem hipertrofia miocárdica e 35 fetos normais, de mães sem alterações glicêmicas. Após 32 semanas de gestação, observou-se que os fetos de mães diabéticas com hipertrofia miocárdica tinham índice de excursão significativamente menor (0,33±0,21) do que os do grupo de mães diabéticas sem hipertrofia miocárdica (0,44±0,22; p=0,002) e os fetos normais (0,45±0,19; p=0,003); além disso, foi demonstrada correlação inversa significante (r= 0,7; p=0,04) entre a espessura septal e o índice de excursão do "septum primum". Não ocorreram modificações nos fluxos através das valvas atrioventriculares. Esses achados também confirmaram a hipótese de que a excursão do "septum primum" esteve diminuída num modelo em que existe alteração do enchimento ventricular esquerdo. Diante desses dados, pode-se sugerir que a avaliação da excursão do "septum primum" pode ser utilizada como um índice adicional de avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo. Obviamente, esses achados abrem a perspectiva de uma linha de investigação a ser seguida, e permitem inferências que por sua vez podem ser hipóteses de trabalho para novos projetos. Trabalhos em andamento no nosso grupo relacionados com este tema incluem a avaliação da excursão do "septum primum" no retardo do crescimento intra-uterino, sua utilidade como índice de avaliação funcional durante a transfusão intra-uterina na isoimunização Rh, a relação entre a excursão do "septum primum" e o fluxo no ducto venoso em diversas situações normais e patológicas, a medida da relação entre a área de excursão do "septum primum" e a área atrial esquerda, o comportamento do fluxo no ducto venoso e da excursão do "septum primum" nas cardiopatias estruturais, estudos de coorte de fetos com alterações na excursão do "septum primum" em relação a desfechos pré e pós-natais, a avaliação da função diastólica fetal através da análise do fluxo em veia pulmonar, do encurtamento atrial esquerdo, do fluxo através do forame oval e da movimentação das valvas atrioventriculares e das paredes pelo Doppler tecidual.

Assim, pode-se afirmar que o estudo da função diastólica do feto humano tem passado, presente e futuro, como de resto qualquer área da ciência. É importante manter permeável nosso filtro de informações, assim como atuantes nossos centros integradores e nosso pensamento lateral, de forma a buscar ativamente o avanço do conhecimento e a incorporação de novos valores e paradigmas.

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia

Correspondência: Paulo Zielinsky - Instituto de Cardiologia Fetal do IC/FUC - Av. Princesa Isabel, 395 - 90620-001 - Porto Alegre, RS E-mail: pesquisa@ cardnet.tche.br

Recebido para publicação em 25/7/01

Aceito em 30/4/02

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
09 Jan 2003
Data do Fascículo
Dez 2002

Histórico

Aceito
30 Abr 2002
Recebido
25 Jul 2001

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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