Comparación de biomarcadores inflamatorios entre pacientes diabéticos y no-diabéticos con angina inestable

Resúmenes

FUNDAMENTO: Poucos estudos compararam a atividade inflamatória entre pacientes diabéticos e não-diabéticos com síndrome coronariana aguda, e ainda não foi publicado nenhum somente com portadores de angina instável (AI). OBJETIVO: Este estudo teve dois objetivos. Em primeiro lugar, comparar os níveis séricos de proteína C reativa (PCR) e interleucina - 6 (IL-6) em pacientes diabéticos e não-diabéticos com angina instável (AI) para determinar se a diferença na atividade inflamatória justifica o pior prognóstico nos pacientes diabéticos. Em segundo, avaliar a correlação entre os marcadores inflamatórios e o perfil metabólico em pacientes diabéticos e entre a resposta inflamatória e os desfechos hospitalares, como morte, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e tempo de hospitalização. MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo de 90 pacientes consecutivos admitidos na Unidade de Dor Torácica com angina instável. Os pacientes foram divididos em dois grupos: diabéticos e não-diabéticos. Os níveis séricos de PCR e IL-6, o perfil metabólico e a contagem de leucócitos foram obtidos na chegada ao hospital. RESULTADOS: Dos pacientes analisados, 42 (47%) eram diabéticos (idade 62 ± 9) e 48 (53%) não eram diabéticos (idade 63 ± 12). Não foram encontradas diferenças entre a mediana da PCR (1,78 vs. 2,23 mg/l, p = 0,74) e da IL-6 (0 vs. 0 pg/ml, p = 0,31) entre os dois grupos. Houve uma correlação positiva entre PCR e colesterol total (rs = 0, 21, p = 0, 05), PCR e colesterol LDL (r s = 0,22, p = 0,04) e PCR e contagem de leucócitos (r s = 0,32, p = 0,02) nos dois grupos. Nenhuma associação foi encontrada entre os marcadores inflamatórios e os desfechos hospitalares. CONCLUSÃO: Não encontramos diferença na atividade inflamatória entre os pacientes diabéticos e não-diabéticos com AI, o que indica que esse quadro clínico pode equilibrar a atividade inflamatória entre os dois grupos e aumentar a concentração de marcadores inflamatórios de fase aguda, independentemente do estado metabólico.

Aterosclerose; diabetes mellitus; inflamação; angina pectoris

BACKGROUND: Studies comparing inflammatory activity between diabetic and non-diabetic individuals with acute coronary syndrome are scarce, and none including only patients with unstable angina (UA) has been published to date. OBJECTIVE: We compared serum C-reactive protein (CRP), and interleukin-6(IL-6) between diabetic and non-diabetic patients with unstable angina (UA) to determine if difference in inflammatory activity is responsible for a worse prognosis in diabetic patients. We also evaluated the correlation between inflammatory markers and the metabolic profile in diabetic patients and the correlation between inflammatory response and in-hospital outcomes: death, acute myocardial infarction, congestive heart failure, and length of stay in hospital. METHODS: A prospective cohort study of 90 consecutive patients admitted to a chest pain unit with UA and divided into two groups, diabetic and non-diabetic. Serum CRP, IL-6, metabolic profile and leukocyte count were measured at hospital arrival. RESULTS: Forty-two patients (47%) were diabetic (age 62±9) vs. 48 (53%) non-diabetic (age 63±12). No differences between median C-reactive protein (1.78 vs. 2.23mg/l,p=0.74) and interleukin-6 (0 vs. 0pg/ml,p=0.31) were found between the two groups. There was a positive correlation between CRP and total cholesterol (rs = 0.21,p = 0.05), CRP and LDL-cholesterol (rs=0.22,p=0.04) and between CRP and leukocyte count (rs = 0.32, p = 0.02) in both groups. No associations were found between inflammatory markers and in-hospital outcomes. CONCLUSION: We found no difference in inflammatory activity between diabetic and non-diabetic patients with UA, suggesting that this clinical condition may result in balanced inflammatory activity between the two groups and increase acute-phase proteins independently of metabolic state.

Atherosclerosis; diabetes mellitus; inflammation; angina pectoris

ARTÍCULO ORIGINAL

Comparación de biomarcadores inflamatorios entre pacientes diabéticos y no-diabéticos con angina inestable

Marçal de Oliveira Huoya^I; Rafaela Andrade Penalva^II; Sílber Rodrigues Alves^II; Gílson Soares Feitosa^I; Sandra Gadelha^III; Ana Marice Teixeira Ladeia^II,IV

^IDivisão de Cardiologia - Hospital Santa Izabel, Salvador - Brasil

^IIFundação Baiana Para o Desenvolvimento das Ciências, Salvador - Brasil

^IIIFundação Osvaldo Cruz, Salvador - Brasil

^IVFaculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, Salvador - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Pocos estudios compararon la actividad inflamatoria entre pacientes diabéticos y no-diabéticos con síndrome coronario agudo, y todavía no se publicó ninguno que investigara solamente a los portadores de angina inestable (AI).

OBJETIVO: Este estudio tuvo dos objetivos. En primer lugar, comparar los niveles séricos de proteína C reactiva (PCR) y interleuquina-6 (IL-6) en pacientes diabéticos y no-diabéticos con angina inestable (AI) para determinar si la diferencia en la actividad inflamatoria justifica el empeoramiento pronóstico en los pacientes diabéticos. En segundo, evaluar la correlación entre los marcadores inflamatorios y el perfil metabólico en pacientes diabéticos y entre la respuesta inflamatoria y los desenlaces hospitalarios, como muerte, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y tiempo de hospitalización.

MÉTODOS: Estudio de cohorte prospectiva de 90 pacientes consecutivos, ingresados a la Unidad de Dolor Torácico con angina inestable. Se dividieron a los pacientes en dos grupos: diabéticos y no-diabéticos. Los niveles séricos de PCR e IL-6, el perfil metabólico y el conteo de leucocitos se obtuvieron al ingreso al hospital.

RESULTADOS: De todos los pacientes analizados, 42 (47%) eran diabéticos (edad 62 ± 9) y 48 (53%) no eran diabéticos (edad 63 ± 12). No se encontraron diferencias entre la mediana de la PCR (1,78 vs. 2,23 mg/l, p = 0,74) y de la IL-6 (0 vs. 0 pg/ml, p = 0,31) entre los dos grupos. Hubo una correlación positiva entre la PCR y el colesterol total (rs = 0, 21, p = 0, 05), la PCR y el colesterol LDL (rs = 0,22, p = 0,04) y la PCR y el conteo de leucocitos (rs = 0,32, p = 0,02) en los dos grupos. No se encontró ninguna asociación entre los marcadores inflamatorios y los desenlaces hospitalarios.

CONCLUSIÓN: No encontramos diferencia en la actividad inflamatoria entre los pacientes diabéticos y no-diabéticos con AI, lo que indica que ese cuadro clínico puede equilibrar la actividad inflamatoria entre los dos grupos y aumentar la concentración de marcadores inflamatorios de fase aguda, independientemente del estado metabólico. (Arq Bras Cardiol 2009;92(4):276-282)

Palabras clave: Aterosclerosis / complicaciones, diabetes mellitus, inflamación / complicaciones, angina pectoris / angina de pecho.

Introducción

La aterosclerosis es la responsable del 80% de todas las muertes en pacientes diabéticos¹. Como las estimaciones revelan que la prevalencia de diabetes se duplicará hasta el año 2025, la incidencia de enfermedad cardiovascular asociada a diabetes aumentará substancialmente².

Comparados a los individuos no-diabéticos, los pacientes diabéticos tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria³; un riesgo dos veces mayor de mortalidad, en un corto plazo tras infarto agudo de miocárdio^4,5 y resultados peores cuando sometidos a la angioplastia, con mayor riesgo de reestenosis. La actividad inflamatoria es elevada en los pacientes con diabetes tipo 1⁶ y tipo 2, además de estar fuertemente asociada al riesgo de aterotrombosis⁷.

La proteína C reactiva (PCR) es el principal mediador de la respuesta de la fase aguda. Desde hace mucho tiempo, se considera bastante estable⁸ esa proteína, derivada principalmente de la biosíntesis hepática dependiente de la IL-6. Los niveles de PCR aumentan rápidamente en reacción a trauma, inflamación e infección. Cuando del desaparecimiento de esos problemas, los mismos niveles se reducen⁹. Por ese motivo, la dosificación de PCR es comúnmente usada para el monitoreo de varios estados inflamatorios. La síntesis de PCR es controlada principalmente por la IL-6¹⁰, que, a su vez, es secretada por leucocitos activados, adipocitos y células endoteliais¹¹.

El aumento en los niveles de proteína C reactiva (PCR) e interleuquina- 6 (IL-6) está asociado a una mayor incidencia de eventos cardiacos adversos en pacientes con síndromes coronarios agudos, así como en pacientes sometidos a implante de stent coronario¹². Aggarwal et al. ¹³ constataron que los niveles de PCR eran más elevados (el doble) en portadores de síndrome coronario agudo diabéticos que en los no-diabéticos, antes y luego de la colocación del stent coronario.

Pocos estudios publicados hasta hoy han comparado la actividad inflamatoria entre portadores de síndrome coronario agudo diabéticos y no-diabéticos, y ningún de ellos incluyó sólo a pacientes con angina inestable. Este estudio tiene por objeto comparar los niveles de proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us), IL-6 y el conteo de leucocitos entre los pacientes diabéticos y no-diabéticos para determinar si la existencia de diferencias en la actividad inflamatoria puede explicar la peor evolución clínica o los resultados de procedimientos en pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo.

Métodos

Diseño del estudio

Este estudio observacional y de corte transversal, con comparación entre grupos, se realizó en la Unidad de Dolor Torácico del Hospital Santa Isabel, entre febrero y octubre de 2005. El estudio incluyó a 90 pacientes consecutivos con angina inestable, independientemente de edad o sexo, que se clasificaron en dos grupos: diabéticos y no-diabéticos. Al ingreso, todos los pacientes fueron examinados inmediatamente por un cardiólogo, que midió la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la oximetría de pulso. Todos los individuos recibieron 200 mg de aspirina y fueron sometidos a un electrocardiograma de 12 derivaciones. Además de ello, se colectaron muestras de sangre para análisis laboratorial en la atención de emergencia, con un retardo máximo de 15 minutos.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron: edad superior a 30 años, individuos de ambos sexos, angina inestable y tiempo entre el inicio del dolor torácico e internación de un máximo de 12 horas.

La angina inestable se definió de acuerdo con la clasificación de Braunwald¹⁴, y se incluyeron en el estudio solamente a los pacientes con clase IIIB.

Se excluyeron a los pacientes con infarto de miocardio reciente (menos de cuatro semanas); cardiomiopatía dilatada o chagásica; fibrilación atrial; valvulopatía; niveles séricos elevados de marcadores de necrosis miocárdica hasta 12 horas tras la internación (troponina T > 0,1 µg/ml y fracción MB de la creatinofosfokinasa > 4,94 µg/ml con curva característica de elevación y descenso); tromboembolia; cirugía; angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en las cuatro semanas anteriores; enfermedad inflamatoria o neoplásica; insuficiencia renal crónica y fiebre en la última semana.

A los pacientes se les clasificaron de acuerdo con los factores que siguen a continuación: edad; sexo; dolor precordial al momento de la internación; score de riesgo TIMI; duración de diabetes; hipertensión; tabaquismo; enfermedad arterial coronaria previa; angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP); cirugía de revascularización miocárdica (CRM); infarto de miocardio previo; dislipidemia; duración del dolor torácico; tiempo transcurrido entre el inicio del dolor torácico y la internación (delta T en minutos); consumo de alcohol; historia familiar de enfermedad arterial coronaria precoz e índice de masa corporal calculado por medio del valor de peso y altura declarados por los pacientes. Todavía se registraron el tratamiento realizado antes de la inclusión en el estudio y el tratamiento hospitalario, realizado de conformidad al protocolo de rutina de la Unidad de Dolor Torácico.

Se definió la diabetes por glicemia ocasional > 200 mg/dL ó glicemia en ayuno > 126mg/dL, la utilización de hipoglucemiantes orales o insulina, o historia relatada por el paciente¹⁵.

Se definió la dislipidemia por niveles lipídicos elevados, de acuerdo con el III National Cholesterol Education Program¹⁶ o por la utilización de fármacos hipolipemiantes.

Se consideraron como desenlaces hospitalarios muerte; infarto agudo de miocardio (IAM), caracterizado por niveles de troponina-T > 0,1 µg/ml y de CK-MB masa > 5,0µg/ml con curva característica de elevación y descenso; insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) antes del alta y tiempo de internación.

El Comité de Bioética local de nuestro centro aprobó el protocolo del estudio, y todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado.

Evaluación laboratorial

A la internación, se colectaron muestras de sangre venosa antes de la administración intravenosa de cualquier fármaco (a excepción de aspirina, de conformidad al protocolo de la Unidad de Dolor Torácico), con una demora de un máximo de 15 minutos. Muestras de plasma identificadas se almacenaron a -85 ºC. La PCR se dosificó por medio de ensayo de inmunonefelometría hipersensible con partículas de látex, en un analizador BN II (Dade Bering, Newark, Del), en el Laboratorio de Análisis Clínicos. El límite inferior de detección de la proteína C reactiva fue 1,3mg/l. El coeficiente de variación entre ensayos fue de un 2,2%, y el coeficiente intraensayo, de un 2,9%.

La concentración plasmática de IL-6 se determinó por medio de ensayo inmunoenzimático (Quantikine human IL-6, R&D Systems, Minneapolis, MN) en la Fundación Osvaldo Cruz (FioCruz). El límite inferior de detección de la interleuquina-6 fue menos de 0,9 pg/ml. El coeficiente de variación entre ensayos fue de un 6,4%, y el coeficiente intraensayo, de un 4,2%.

Los niveles plasmáticos de glucosa, triglicéridos, colesterol total y colesterol HDL se determinaron por medio de ensayos enzimáticos calorimétricos (reactivos de Boehringer Mannheim Diagnostics, Mannheim, Alemania). En los individuos con niveles plasmáticos de triglicéridos inferiores a 400 mg/dl, el colesterol LDL se calculaba de acuerdo con la fórmula de Friedewald. Cuando los niveles de triglicéridos estaban superiores a 400 mg/dl, se dosificaba el colesterol LDL con el método enzimático en un analizador automático Hitachi 902 (Boehringer Mannheim, Mannheim, Alemania).

Se determinaron los niveles de HbA_1c mediante inmunoensayo inmunoturbidimétrico (Roche Diagnostics GmbH, D-68298, Mannheim), con valores normales entre un 4,5% y un 6,1 %.

Análisis estadísticos

El estudio se diseñó para que tuviera un poder estadístico del 80% en la detección de una diferencia dos veces mayor en el valor de la proteína C reactiva entre los dos grupos. Para que se obtuviera esa diferencia se utilizaron un valor promedio de 2,8 mg/L y una desviación estándar de 4,48 mg/L¹⁷. Tomándose en consideración un error tipo I de 0,05 y otro tipo II de 0,20, fueron necesarios 80 pacientes.

Las concentraciones de proteína C reactiva e IL-6 se presentaron como mediana e intervalo intercuartílico. Se compararon las características basales con la prueba Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher, para variables categóricas; y la prueba de Wilcoxon o la prueba t de Student, para variables continuas. Se utilizaron pruebas no paramétricas para comparar la PCR-us y la IL-6 entre los grupos (test U de Mann-Whitney) y determinar correlaciones (test p de Spearman). Todos los valores de p son de dos colas, y se consideraron estadísticamente significantes los valores inferiores a 0,05.

Se analizaron los datos con la ayuda del software estadístico SPSS (versión 10.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA).

Resultados

Características iniciales

De febrero a octubre del 2005, se internaron a 117 pacientes consecutivos en un hospital cardiológico de nivel terciario. Se excluyeron a 24 pacientes que presentaron elevación de los marcadores séricos cardiacos hasta 12 horas luego de la internación; un paciente con cardiomiopatía chagásica; un paciente con dolor torácico tras ingestión de bebida alcohólica; un paciente con enfermedad renal crónica. Tres de los 24 pacientes excluidos eran diabéticos. Se estudió al total de 90 individuos que respondieron a los criterios de inclusión. El promedio de edad de los pacientes era 62 ± 9 (34 a 87 años), 42 eran diabéticos y 48 no eran diabéticos.

La Tabla 1 detalla las características clínicas y laboratoriales iniciales de los pacientes diabéticos y no-diabéticos. No hubo diferencias en las características clínicas iniciales entre los dos grupos, excepto por mayor presión arterial sistólica (158 ± 31 vs. 143 ± 31 mm Hg, p = 0,02) y frecuencia cardiaca (75 ± 15 vs. 67 ± 12 latidos/minuto, p = 0,01) en los pacientes diabéticos a la internación. El tiempo promedio transcurrido entre el inicio del dolor torácico y la internación en la Unidad de Dolor Torácico fue semejante para los pacientes diabéticos y no-diabéticos (4,3 ± 0,6 vs. 4,0 ± 5,0h, p = 0,83). No se observaron diferencias en relación con el tratamiento previo entre pacientes diabéticos y no-diabéticos, excepto por la utilización de fármacos hipoglucemiantes e insulina.

El tiempo transcurrido entre la última comidan y la colecta de muestras de sangre también fue semejante en los dos grupos (4,9 ± 3,1 vs. 5,0 ± 3,3h, p = 0,95). No hubo diferencias en las características laboratoriales entre los dos grupos, a excepción de los niveles más elevados de glucemia a la internación (178 ± 78 vs. 105 ± 27mg/dl, p < 0,001), de glucemia en ayuno (130 ± 40 vs. 96 ±12 mg/dl, p < 0,001) y de HbA_1c (6,3 ± 4,2 vs. 3,4 ± 1,2 %, p < 0,001).

Marcadores inflamatorios

Al considerarse el total de la población del estudio, la mediana de la PCR-us, de la IL-6 y del conteo de leucocitos fue, respectivamente, 2 mg/L (intervalo intercuartílico 0,8 - 4,7 mg/L), 0 pg/ml (intervalo intercuartílico 0 - 0 pg/ml) y 7.900/mm³ (intervalo intercuartílico 6327 - 9895 l/mm³).

La mediana de las concentraciones de PCR-us (1,78 mg/L vs. 2,23 mg/l, p = 0,74) y de la IL-6 (0 vs. 0 pg/mL, p = 0,31) y del conteo de leucocitos (8.245/mm³vs. 7520/mm³, p = 0,74) fueron semejantes entre los individuos diabéticos y no-diabéticos (Tabla 2).

No se observó ninguna diferencia entre los grupos cuando se les analizaron de acuerdo con tres franjas de PCR (< 1 mg/L, 1 a 3 mg/L y > 3 mg/L): < 1 mg/L (16% vs. 14%, p = 0,5), 1 a 3 mg/L (10% vs. 18%, p = 0,32) y > 3 mg/L (14% vs. 14%, p = 0,7). Los grupos de pacientes diabéticos y no-diabéticos también tuvieron distribución semejante cuando analizados con relación a los cuartiles: < 0,8 mg/L (15% vs. 12%, p = 0,36), 0,81 a 2,04 mg/L (12% vs. 13%, p = 0,95), 2,05 a 4,7 mg/L (8% vs. 16%, p = 0,12) y > 4,7 mg/L (14% vs. 13%, p = 0,66).

Cuando se analizaron los niveles de IL-6 como variables categóricas (0 pg/mL = no y > 0 pg/mL = sí), los resultados positivos fueron semejantes en los dos grupos (17% vs. 8%, p = 0,12).

En toda población del estudio, los niveles de proteína C reactiva fueron positivamente correlacionados con los niveles de colesterol total (r_s = 0,21, p = 0,05), los niveles de colesterol LDL (r_s = 0,22, p = 0,04) y el conteo de leucocitos (r_s = 0,32, p = 0,02).

Desenlaces hospitalarios

El promedio del tiempo de hospitalización fue de 12 días, con mediana de 7 días (2 a 125 días).

Durante el período de internación, no hubo diferencias entre los pacientes diabéticos y no-diabéticos con relación a la ocurrencia de insuficiencia cardiaca congestiva (5% vs. 0%, p = 0,21), infarto agudo de miocardio (5% vs. 2%, p = 0,60), muerte (25 vs. 0%, p = 0,47) y mediana del tiempo de hospitalización (8 días vs. 7 días, p = 0,44). Los desenlaces combinados también se mostraron semejantes en los dos grupos (12% vs. 2%, p = 0,06, RR = 5,7; IC 95%, 0,7 a 56) (Tabla 3).

Cuando a los individuos que tuvieron eventos hospitalarios se les compararon a los que no tuvieron eventos, la mediana de PCR-us fue semejante en ambos los grupos para ICC (8,1 mg/L vs. 2,4 mg/L, p = 0,47), IAM (7,8 mg/L vs. 1,7 mg/L, p = 0,81) y muerte por causas cardiovasculares (5,66 mg/L vs. 2,04 mg/L, p = 0,41). No se observó, asimismo, ninguna diferencia, respectivamente, en la mediana de la IL-6 y del conteo de leucocitos para ICC (0 pg/mL vs. 0 pg/mL, p = 0,58; 9.590 l/mm³ vs. 7460 l/mm³, p = 0,53), IAM (0 pg/mL vs. 0 pg/mL, p = 0,58; 7.925 l/mm³vs. 7.860 l/mm³, p = 0,5) y muerte (0 pg/mL vs. 0 pg/mL, p = 0,70; 11.500 l/mm³vs. 7.900 l/mm³, p = 0,22).

No hubo correlación entre el tiempo de hospitalización y los niveles de PCR-us (r_s = 0,02, p = 0,86), IL-6 (r_s = 0,09, p = 0,44) o conteo de leucocitos (r_s = 0,21, p = 0, 85).

Discusión

Pocos estudios clínicos han comparado los marcadores inflamatorios entre pacientes diabéticos y no-diabéticos con síndrome coronario agudo, pero ninguno de ellos había realizado un estudio exclusivamente con portadores de angina inestable.

Moreno et al.¹⁸ constataron que el tejido coronario de los pacientes diabéticos tiene mayor cantidad de ateroma rico en lípidos, infiltración de macrófagos y trombosis subsiguiente comparado al tejido de pacientes no-diabéticos. Esto indica que portadores de diabetes mellitus son más vulnerables a la ruptura de la placa y trombosis. Los mismos autores analizaron la patogénesis de la aterosclerosis diabética¹⁹ y creen que los portadores de diabetes mellitus tienen mayor actividad inflamatoria que la población en general con aterosclerosis.

Sin embargo, en este estudio no se observaron diferencias en las concentraciones de PCR-us e IL-6 entre pacientes con angina inestable diabéticos y no-diabéticos.

Aggarwal et al.¹³ evaluaron la actividad inflamatoria midiéndose los niveles de PCR-us en 75 pacientes diabéticos y no-diabéticos con síndrome coronario agudo antes, durante y tras la colocación de stent coronario. Esos autores concluyeron que los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo tenían mayor actividad inflamatoria antes del procedimiento, pero después de 24 horas no se encontraron diferencias entre los pacientes diabéticos y no-diabéticos. Sin embargo, los autores no incluyeron en su metodología informaciones fundamentales que revelaran si la población del estudio era, de hecho, portadora de síndrome coronario agudo. No se suministraron datos sobre el tiempo transcurrido desde el inicio del dolor torácico hasta la internación o hasta aun la colocación de stent (primera muestra de sangre). Además de ello, los autores incluyeron solamente a pacientes con angina estable e infarto agudo de miocardio sin supradesnivelación del segmento ST, cuando el factor necrosis puede funcionar como una variable de confusión²⁰. Asimismo, no se describieron los valores de glucemia, al contrario de nuestro estudio, que utilizó un criterio validado para definir diabetes.

El análisis de los niveles de PCR entre los dos grupos reveló que, antes de la colocación de stent, los pacientes diabéticos tenían el doble de actividad inflamatoria de los no-diabéticos. No obstante, tras la colocación del stent coronario (agresión endotelial) no hubo diferencia en las concentraciones de PCR-us entre los dos grupos. Gottsauner et al.²¹ descubrieron que niveles plasmáticos elevados de la proteína C reactiva, que persisten por 96 horas luego de la colocación del stent, pueden resultar en una reacción inflamatoria prolongada al implante de stent coronario.

El rol de la agresión endotelial aguda como estímulo a una reacción inflamatoria intensa también puede estar presente en la angina inestable, justificando los nuestros hallazgos y reforzando, de esa manera, nuestros resultados.

Es interesante observar que, en nuestra investigación, utilizamos una metodología bastante atenta para incluir pacientes con angina inestable. Se clasificaron a todos los individuos, de modo riguroso, mediante criterios validados -como angina inestable-, para evitarse la interferencia del factor necrosis como una variable de confusión. De ese modo, se internaron en la atención de emergencia cardiaca a los individuos con dolor típico y edad promedio superior a los 60 años, con una probabilidad posprueba superior al 80 % para SCA. Además de ello, al final del estudio, se confirmó la presencia de enfermedad coronaria aterosclerótica en el 94% de los pacientes por medio de cineangiocoronariografía. Por fin, la homogeneidad entre los grupos se reveló con ausencia de diferencias estadísticamente significantes, en las características clínicas iniciales.

Nuestros hallazgos con diferencias estadísticamente significantes (PAS y FC) se pueden explicar por la tendencia de una mayor prevalencia de dolor torácico al ingreso en el grupo de pacientes diabéticos, lo que contraría el concepto original²² que, además, es bastante cuestionado actualmente²³.

Sanchez et al.²⁴, de lo contrario, observaron que los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo sin supradesnivelación del segmento ST presentaban mayor actividad inflamatoria que los no-diabéticos. Sin embargo, el conteo de leucocitos de los pacientes diabéticos fue más elevado que el de los no-diabéticos, y los autores no incluyeron ningún instrumento para detectar procesos infecciosos asintomáticos, principalmente en mujeres diabéticas²⁵. En el presente estudio, todos los pacientes fueron sometidos a exámenes de orina y exploración de las vías aéreas, inclusive el conducto auditivo, para la exclusión de infecciones asintomáticas. Además de ello, no hubo diferencia en el conteo de leucocitos obtenido a la internación entre pacientes diabéticos y no-diabéticos, lo que indica no haber diferencias en el cuadro inflamatorio previo en consecuencia de un proceso infeccioso sistémico. Sanchez también no describió la glucemia al momento de la internación, la glucemia en ayuno y el perfil lipídico en su estudio.

Es importante resaltar que el estado metabólico de diabetes, caracterizado por hiperglucemia y dislipidemia, está asociado a lesión endotelial y, consecuentemente, al aumento en los niveles de los marcadores inflamatorios^19,26,27.

Respecto a la correlación positiva entre las concentraciones de PCR-us y el conteo de leucocitos, Danesh et al.²⁸ describieron una fuerte asociación entre el conteo de leucocitos y el desarrollo de enfermedad arterial coronaria. Stewart et al.²⁹ observaron una mayor reducción de la mortalidad asociada a la utilización de pravastatina en los pacientes que presentaron valores más elevados de conteo de leucocitos a la internación.

En este estudio, cuando analizamos a todos los pacientes con angina inestable, observamos una correlación débil entre la PCR-us y el colesterol total y el colesterol LDL, superior, sin embargo, a la relatada por estudios anteriores^30,31 que no incluyeron a pacientes con síndrome coronario agudo.

No observamos mayor incidencia de desenlaces hospitalarios entre pacientes diabéticos y no-diabéticos, a pesar de los datos relatados en la literatura³², probablemente en consecuencia del menor período de seguimiento (mediana de 8 días) y del pequeño número de pacientes (muestra pequeña) para encontrar más desenlaces hospitalarios, como ICC, IAM y muerte (poder reducido) en pacientes con angina inestable.

Otra limitación de nuestro estudio fue el hecho de que el tiempo promedio entre el inicio del dolor torácico y la internación en la atención de emergencia (4 horas), hasta la colecta de las muestras de sangre para medir los niveles de PCR-us, puede haber sido insuficiente para la detección de proceso inflamatorio en marcha. Sin embargo, eso no explicaría los resultados semejantes de PCR-us entre los dos grupos.

Nuestros hallazgos indican que los eventos involucrados en un cuadro de síndrome coronario agudo, como angina inestable, propician una respuesta inflamatoria importante, sin embargo semejante, entre diabéticos y no-diabéticos. Eso nos hace creer que la respuesta inflamatoria resultante de un síndrome coronario agudo es más intensa y aguda que la respuesta inflamatoria resultante de diabetes, cuyo proceso es más lento y continuo y la agresión endotelial es duradera. Otra posibilidad es que la utilización de estatina (que en nuestra investigación se mostró semejante en pacientes diabéticos y no-diabéticos) puede ser más eficaz en pacientes diabéticos, ya que se describió un efecto antiinflamatorio más intenso en individuos con mayor actividad inflamatória²⁹. Es importante destacar que nuestros pacientes diabéticos fueron controlados (HbA_1c promedio = 6,3%) y que ese hallazgo puede disminuir el impacto de hiperglucemia en la agresión endotelial.

Con relación a todos los puntos que discutimos en nuestros estudio, logramos contestar a algunas de la preguntas planteadas al principio. Por ejemplo, ¿ son distintas las características inflamatorias observadas en el diabetes y en el síndrome coronario agudo?¿Hay algún modo de evaluarse eso?¿La estatina es más eficaz en pacientes diabéticos que en los no-diabéticos?¿Esa mayor eficacia podría explicar la igualdad de la actividad inflamatoria entre los grupos con síndrome coronario agudo incluidos en el estudio?¿Es la reacción inflamatoria en el síndrome coronario agudo tan intensa que podría equilibrar la actividad inflamatoria de los pacientes diabéticos y no-diabéticos?

Nuestros hallazgos nos permiten concluir que la actividad inflamatoria es semejante en pacientes diabéticos y no-diabéticos con angina inestable. En esos pacientes, la PCR-us presentó una correlación positiva con el colesterol total y LDL, así como con el conteo de leucocitos. Esos hallazgos resaltan aún la importancia de la PCR como un marcador de agresión endotelial en el síndrome coronario agudo, así como el aspecto multifactorial del proceso de aterotrombosis.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue parcialmente financiado por la Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de Bahia (FAPESB).

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de disertación de Maestría de Marçal de Oliveira Huoya, por la Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública-FBDC.

Referencias

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  23 Jun 2009
• Fecha del número
  Abr 2009

Histórico

• Acepto
  28 Ene 2008
• Revisado
  17 Ene 2008
• Recibido
  06 Oct 2007