Atividade Simpática Cardíaca e Teoria Neuro-Humoral na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida: Já Aprendemos o Suficiente?

Palavras-chave
Insuficiência Cardíaca; Disautonomias Primárias; Cardiomiopatia Chagásica; Cintilografia Miocárdica; ¹²³I-metaiodobenzilguanidina (¹²³I-MIBG)

Desde a década de 1970,^1,2 em estudos observacionais e, mais recentemente, em testes randomizados controlados por placebo,^3,4 tem-se demonstrado que o uso de antagonistas dos receptores beta-1 adrenérgicos no miocárdio mitiga os efeitos da insuficiência cardíaca com redução fração de ejeção (ICFER). A mortalidade foi reduzida em 34 a 65%, segundo tais estudos. No entanto, a inibição da ação do sistema nervoso simpático (SNS) periférico pelo bloqueio dos receptores alfa-1 ou pela estimulação dos receptores alfa-2 revelou resultados negativos, ou mesmo um aumento da mortalidade, apesar da redução dos níveis plasmáticos de norepinefrina.^5-7 Isso indica que os efeitos do SNS nos receptores miocárdicos, mais do que nos periféricos, desempenham um papel fundamental na fisiopatologia da ICFER.

A hiperativação do SNS e do eixo renina-angiotensina-aldosterona, juntamente com o aumento de peptídeos dependentes de carga e ativação de cascatas inflamatórias constituem a teoria neuro-humoral da progressão da ICFER. A resposta neuro-humoral neutraliza e compensa um insulto inicial do miocárdio, mas a longo prazo, ela contribui para a progressão da doença, de tal forma que, sem tratamento adequado, a homeostase cardiovascular eventualmente sucumbe. Por esse motivo, é fácil entender porque terapias visando controlar essa resposta neuro-humoral mudaram dramaticamente a história natural da ICFER.

Embora a teoria neuro-humoral tenha servido de alicerce para o tratamento da insuficiência cardíaca, o mesmo não se verificou na avaliação diagnóstica da ICFER. Com exceção do uso (ainda) escasso do peptídeo natriurético cerebral (BNP), o diagnóstico e acompanhamento desses pacientes têm se baseado amplamente na estimativa da fração de ejeção (FE). Este parâmetro é obviamente muito importante, mas, além de ser altamente variável (a variabilidade interobservador pode chegar a 13%),⁸ a redução da FE ocorre tardiamente na progressão da doença,⁹ quando a intervenção é frequentemente menos eficaz. Assim, novos métodos que contemplem a detecção precoce do miocárdio em risco e permitam quantificar uma resposta ao tratamento são desejáveis.

A avaliação da atividade simpática cardíaca, em teoria, atende a esses critérios. A cintilografia com iodo123 – metaiodobenzilguanidina (¹²³I-MIBG) é um método bem conhecido para estimar a atividade cardíaca do SNS e, apesar de não ser largamente aplicado, pode fornecer informações importantes sobre uma lesão miocárdica precoce¹⁰ e sobre a resposta ao bloqueio dos receptores beta-1 adrenérgicos.¹¹ Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Marino et al.,¹² apresentam um estudo com desenho instigante, e esclarecem como ocorre a disfunção simpática cardíaca em pacientes com ICFER. No estudo, os pacientes com cardiomiopatia da doença de Chagas aparentam ter disfunção cardíaca simpática semelhante à de outros pacientes com ICFER. Estes resultados talvez ressaltem o fato de que a eficácia do tratamento não varia entre os grupos de ICFER. Juntamente com a literatura científica publicada, é possível inferir que a doença cardíaca do Chagas começa com denervação simpática, evolui para distúrbios de perfusão e termina no comprometimento da motilidade.^13,14 A intervenção com tratamento médico otimizado poderia, então, retardar a progressão para a doença terminal. Além disso, o manuscrito revela que a função simpática em pacientes com ICFER sob tratamento adequado ainda está abaixo dos limites normais conforme estudos anteriores, sugerindo um possível risco residual relacionado à hiperativação do SNS.

O estudo de Marino et al.,¹² é oportuno porque lembra aos clínicos e pesquisadores que, para manter os progressos na melhoria do tratamento e na prevenção das doenças, é extremamente necessário manter o entendimento de sua fisiopatologia. A hiperativação do SNS, do eixo renina-angiotensina-aldosterona e as cascatas inflamatórias ativadas, entre outros, são pedras angulares da doença. Novos biomarcadores para avaliar o risco miocárdico precoce são altamente necessários, e alguns exemplos interessantes parecem estar a caminho. Realce tardio com gadolínio, fração de volume extracelular e quantificação do tamanho dos miócitos, avaliados por ressonância magnética cardíaca, avaliação de deformação do miocardio (“strain” por ecocardiografia) e a realização de cintilografia cardíaca global e regional com ¹²³I-MIBG por imagem nuclear são métodos promissores, mas que requerem validação em coortes maiores e em testes clínicos controlados. Assim, métodos estabelecidos e novos poderão ser integrados para fornecer uma avaliação completa do paciente com ICFER, e talvez reduzir ainda mais o impacto dessa enfermidade tão ameaçadora.

• Minieditorial referente ao artigo: Disautonomia Simpática na Insuficiência Cardíaca pela ¹²³I-MIBG: Comparação entre Pacientes Chagásicos, não-Chagásicos e Transplantados Cardíacos

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2018