Prevalência e evitabilidade de eventos adversos cirúrgicos em hospital de ensino do Brasil^*

Objetivo

estimar a prevalência e evitabilidade de eventos adversos cirúrgicos em hospital de ensino e classificar os eventos segundo o tipo de incidente e grau do dano.

Método

estudo transversal e retrospectivo realizado em duas fases. Na fase I, enfermeiros realizaram revisão retrospectiva em amostra aleatória simples de 192 prontuários de pacientes adultos, utilizando o formulário do Canadian Adverse Events Study para rastreamento de casos. A fase II objetivou a confirmação do evento adverso por comitê de especialistas composto por médico e enfermeiros. Os dados foram analisados por estatística descritiva univariada.

Resultados

a prevalência de eventos adversos cirúrgicos foi de 21,8%; em 52,4% dos casos, a detecção ocorreu no retorno ambulatorial. Dos 60 casos analisados, 90% (n=54) eram evitáveis e mais de dois terços resultaram em danos leves a moderados. Falhas técnicas cirúrgicas contribuíram em, aproximadamente, 40% dos casos. Houve prevalência da categoria infecção associada à atenção à saúde (50%;n=30). Destacaram-se os eventos adversos relacionados à infecção de sítio cirúrgico (30%;n=18), deiscência de sutura (16,7%;n=10) e hematoma/seroma (15%;n=9).

Conclusão

a prevalência e evitabilidade dos eventos adversos cirúrgicos são desafios a serem enfrentados pela gestão hospitalar.

Segurança do Paciente; Erros Médicos; Doença Iatrogênica; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios; Complicações Pós-Operatórias; Infecção da Ferida Cirúrgica