Judicialização do erro de enfermagem no cuidado perioperatório e na assistência ao parto e Nascimento

Caso	Descrição do erro	Tipo de incidente - Consequências para a vítima	Desfecho jurídico	Respaldo legal para prevenção de falhas
A	Gaze esquecida, durante cirurgia de tireoidectomia, pelo cirurgião e equipe; e retirada por imperícia de uma glândula paratireoide.	Evento com dano - Infecção hospitalar e déficit no funcionamento da glândula paratireoide	Negligência Condenação cível da instituição	Realizar contagens e checagem de instrumentais cirúrgicos, compressas e agulhas durante o período transoperatório e antes da síntese cirúrgica. Tal processo deve ser realizado pela equipe multiprofissional, que é composta pela equipe de enfermagem, cirurgião, instrumentadores e anestesiologistas⁽¹⁴14 Steelman VM et al. Retained surgical sponges: a descriptive study of 319 occurrences and contributing factors from 2012 to 2017. Patient Saf Surg. 2018;12(20). https://doi.org/10.1186/s13037-018-0166-0 https://doi.org/10.1186/s13037-018-0166-... ^-¹⁵15 Ministério da Saúde (BR). Práticas seguras para prevenção de retenção não intencional de objetos após realização de procedimento cirúrgico em serviços de saúde. Nota técnica GVIMS/GGTES No 04/2017. [Internet]. 2017 [cited 2019 Sep 24]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Nota+T%C3%A9cnica+GVIMS-GGTES+n%C2%BA+04-2017/2bbdb035-4356-4512-841e-8ef5ddbdbc75 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33... ⁾. Utilizar gazes e compressas radiopacas para identificação por meio de radiografia⁽¹⁴14 Steelman VM et al. Retained surgical sponges: a descriptive study of 319 occurrences and contributing factors from 2012 to 2017. Patient Saf Surg. 2018;12(20). https://doi.org/10.1186/s13037-018-0166-0 https://doi.org/10.1186/s13037-018-0166-... ^-¹⁵15 Ministério da Saúde (BR). Práticas seguras para prevenção de retenção não intencional de objetos após realização de procedimento cirúrgico em serviços de saúde. Nota técnica GVIMS/GGTES No 04/2017. [Internet]. 2017 [cited 2019 Sep 24]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Nota+T%C3%A9cnica+GVIMS-GGTES+n%C2%BA+04-2017/2bbdb035-4356-4512-841e-8ef5ddbdbc75 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33... ⁾.
B	Queimadura em membro inferior por placa do cautério - Responsabilidade atribuída ao enfermeiro	Evento com dano - Lesão endurecida em membro inferior, com necessidade de desbridamento químico e cirurgia de enxerto	Negligência Condenação cível da instituição	Posicionar corretamente o paciente na mesa cirúrgica⁽¹⁶16 Bisinotto FMB, Dezena RA, Martins LB, Galvão MC, Sobrinho JM, Calçado MS. Burns related to electrosurgery: report of two cases. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(5):527-34. https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.003 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.0... ⁾. Utilizar dispositivos isolantes na mesa e nos apoios de braços e pernas⁽¹⁶16 Bisinotto FMB, Dezena RA, Martins LB, Galvão MC, Sobrinho JM, Calçado MS. Burns related to electrosurgery: report of two cases. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(5):527-34. https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.003 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.0... ⁾. Utilizar compressas secas entre braços, tronco ou pernas para evitar concentração de corrente nas áreas com acúmulo de fluidos⁽¹⁶16 Bisinotto FMB, Dezena RA, Martins LB, Galvão MC, Sobrinho JM, Calçado MS. Burns related to electrosurgery: report of two cases. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(5):527-34. https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.003 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.0... ⁾. Não deixar placa de cautério em contato com tatuagens⁽¹⁶16 Bisinotto FMB, Dezena RA, Martins LB, Galvão MC, Sobrinho JM, Calçado MS. Burns related to electrosurgery: report of two cases. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(5):527-34. https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.003 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.0... ⁾. Posicionar a placa em pele limpa e seca, em área vascularizada e com maior massa muscular⁽¹⁶16 Bisinotto FMB, Dezena RA, Martins LB, Galvão MC, Sobrinho JM, Calçado MS. Burns related to electrosurgery: report of two cases. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(5):527-34. https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.003 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.0... ⁾. Verificar se o paciente está livre de adornos⁽¹⁶16 Bisinotto FMB, Dezena RA, Martins LB, Galvão MC, Sobrinho JM, Calçado MS. Burns related to electrosurgery: report of two cases. Rev Bras Anestesiol. 2017;67(5):527-34. https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.003 https://doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.0... ⁾.
C	Queimadura em tórax por posição de placa de cautério - Responsabilidade atribuída ao enfermeiro	Evento com dano - Aumento do tempo de internação hospitalar	Negligência Condenação cível da instituição
D	Queimadura na parte posterior da coxa durante procedimento cirúrgico. Enfermagem não identificou as queimaduras no pós-operatório, apesar da queixa de dores pela paciente.	Evento com dano - Ausência de deambulação durante 30 dias, ocasionando quadro depressivo com necessidade de terapia	Negligência Condenação cível da nstituição

Caso	Descrição do erro	Tipo de incidente - Consequências para a vítima	Desfecho jurídico	Respaldo legal para prevenção de falhas
E	Equipe de enfermagem negligenciou queixas de sangramento intenso, dor e odor fétido no canal vaginal por 42 horas pós-parto. Não havia registros dos relatos.	Evento com dano - Laceração perineal e peritonite. Paciente submetida à cirurgia reparadora.	Negligência Condenação cível da instituição	Observar, controlar e registrar sinais vitais, lóquios, involução uterina, palidez, sudorese, sangramento excessivo, sonolência, hematomas e ou edemas na ferida operatória ou episiorrafia, bem como as ações realizadas⁽¹⁷17 Silva AF, Nóbrega MML, Souto CMRM. Instrument for documentation of nursing process during Postpartum. Ciênc Cuid Saúde. 2015;14(3):1385-93. https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v14i3.20227 https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v... ⁾. Utilizar instrumento específico para checagem de cuidados no pós-parto⁽¹⁷17 Silva AF, Nóbrega MML, Souto CMRM. Instrument for documentation of nursing process during Postpartum. Ciênc Cuid Saúde. 2015;14(3):1385-93. https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v14i3.20227 https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v... ⁾.
F	Auxiliar de enfermagem diluiu medicamento em frasco de soro fisiológico não identificado. Soro fisiológico com possibilidade de possuir resquícios de fentanil.	Evento com dano - Óbito por parada cardiorrespiratória	Negligência Condenação cível da instituição	Identificar todas as seringas, frascos ou bolsas contendo medicamentos⁽¹⁸18 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Segurança no uso de medicamentos em cirurgia. [Internet]. 2018 [cited 2019 Sep 24]. Available from: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2018/05/boletim-seguranca-medicamentos-cirurgia.pdf https://www.ismp-brasil.org/site/wp-cont... ⁾. Nunca administrar o conteúdo em uma seringa ou bolsa que não esteja identificada de forma clara, correta e legível⁽¹⁸18 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Segurança no uso de medicamentos em cirurgia. [Internet]. 2018 [cited 2019 Sep 24]. Available from: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2018/05/boletim-seguranca-medicamentos-cirurgia.pdf https://www.ismp-brasil.org/site/wp-cont... ⁾.
G	Sangramento por duas horas durante efeito anestésico no pós-operatório de histerectomia vaginal, sem registro do ocorrido pela enfermagem em prontuário.	Evento com dano - Laceração entre o canal vaginal e região perianal. Paciente submetida à cirurgia reparadora.	Não especificado Condenação cível da instituição	Revisar o plano de cuidado para o paciente no pós-operatório contemplando a monitorização do nível de consciência, sinais vitais e aspecto do curativo cirúrgico⁽¹⁷17 Silva AF, Nóbrega MML, Souto CMRM. Instrument for documentation of nursing process during Postpartum. Ciênc Cuid Saúde. 2015;14(3):1385-93. https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v14i3.20227 https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v... ⁾.
H	Enfermagem não realizou o balanço hídrico correto do paciente no pós-operatório. Registro destacava "boa diurese", enquanto paciente estava anúrica.	Evento com dano - Diversas reabordagens cirúrgicas, culminando em nefrectomia por hidronefrose infectada.	Negligência Condenação cível da instituição	Registrar, com acurácia, os líquidos administrados por via endovenosa e oral; e líquidos excretados por via gastrintestinal e urinária; e monitorar o equilíbrio hídrico⁽¹⁹19 Aseni P, Orsenigo S, Storti E, Pulici M, Arlati S. Current concepts of perioperative monitoring in high-risk surgical patients: a review. Patient Saf Surg [Internet]. 2019;13 (32). https://doi.org/10.1186/s13037-019-0213-5 https://doi.org/10.1186/s13037-019-0213-... ⁾.

Caso	Descrição do erro	Tipo de incidente - Consequência para a vítima	Desfecho jurídico	Respaldo legal para prevenção de falhas
I	Condução de trabalho de parto por auxiliares de enfermagem, que comunicaram o médico apenas após complicação durante o parto, mesmo este estando presente na instituição. Foi realizado parto com uso de fórceps.	Evento com dano - Óbito do RN. Incontinência urinária por lesão de bexiga na puérpera. Cirurgias reparadoras ineficazes.	Negligência Condenação cível dos profissionais	Cabe ao enfermeiro assistir à parturiente, estimular o parto natural, identificar distocias, providenciar o cuidado para garantir a qualidade e a segurança da mãe e do bebê. Ademais, nos casos de identificação de distocia, o enfermeiro deve realizar assistência necessária até a chegada do médico⁽²⁰20 Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 564, 18 de julho de 2017: código de ética de enfermagem [Internet]. 2017 [cited 2019 Sep 24]. Available from: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-... ⁾. Ao auxiliar de enfermagem, cabe somente a execução de atividades de nível médio e de natureza repetitiva, sendo-lhe vetada a condução de partos⁽²⁰20 Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 564, 18 de julho de 2017: código de ética de enfermagem [Internet]. 2017 [cited 2019 Sep 24]. Available from: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-... ⁾.
J	Parto conduzido por auxiliares de enfermagem	Evento com dano - Hipóxia neonatal e déficit no desenvolvimento cognitivo e motor	Imperícia Condenação cível dos profissionais
K	Lesão de plexo braquial em RN após parto conduzido por auxiliar de enfermagem	Evento com dano - Lesão braquial à direita de tronco superior, com limitação motora	Imperícia Condenação cível da instituição
L	Parto com distocia conduzido por enfermeiro	Evento com dano - Óbito do RN por aspiração de conteúdo amniótico	Negligência Condenação cível da instituição
M	Troca de RNs por técnica de enfermagem. Falha identificada pelas mães após 24 horas do nascimento.	Evento com dano - Prolongamento da internação por seis dias até laudo do exame de DNA com impedimento de visitas. O fato gerou angústia e estresse e, consequentemente, impediu a produção de leite materno por uma das mães.	Negligência Condenação cível da instituição	Checar diariamente as pulseiras de identificação tanto da mãe quanto do recém-nascido⁽²¹21 Silva RSS, Rocha SS, Gouveia MTO, Dantas ALB, Santos JDM, Carvalho NAR. Wearing identification wristbands: implications for newborn safety in maternity hospitals. Esc Anna Nery. 2019;23(2). https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0222 https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... ^-²²22 López ES, Luna MS, Gracia SR, Fernández IB, Castellanos JLL, Muñuzuri AP, et al. Recommendations for the unequivocal identification of the newborn Recomendaciones para la identificación inequívoca del recién nacido. An Pediatr. 2017; 87(4). https://doi.org/10.1016/j.anpede.2017.03.008 https://doi.org/10.1016/j.anpede.2017.03... ⁾; Identificar a mãe e o recém-nascido imediatamente após o parto e confirmar com a mãe ou responsável legal⁽²¹21 Silva RSS, Rocha SS, Gouveia MTO, Dantas ALB, Santos JDM, Carvalho NAR. Wearing identification wristbands: implications for newborn safety in maternity hospitals. Esc Anna Nery. 2019;23(2). https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0222 https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... ^-²²22 López ES, Luna MS, Gracia SR, Fernández IB, Castellanos JLL, Muñuzuri AP, et al. Recommendations for the unequivocal identification of the newborn Recomendaciones para la identificación inequívoca del recién nacido. An Pediatr. 2017; 87(4). https://doi.org/10.1016/j.anpede.2017.03.008 https://doi.org/10.1016/j.anpede.2017.03... ⁾; Utilizar pulseira de identificação com, no mínimo, o nome da mãe e o número do prontuário do recém-nascido⁽²¹21 Silva RSS, Rocha SS, Gouveia MTO, Dantas ALB, Santos JDM, Carvalho NAR. Wearing identification wristbands: implications for newborn safety in maternity hospitals. Esc Anna Nery. 2019;23(2). https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0222 https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... ^-²²22 López ES, Luna MS, Gracia SR, Fernández IB, Castellanos JLL, Muñuzuri AP, et al. Recommendations for the unequivocal identification of the newborn Recomendaciones para la identificación inequívoca del recién nacido. An Pediatr. 2017; 87(4). https://doi.org/10.1016/j.anpede.2017.03.008 https://doi.org/10.1016/j.anpede.2017.03... ⁾

[1] Autor Correspondente: Gislene Aparecida Xavier dos Reis E-mail: gislenereis@ymail.com

Brasil

Brasil

Judicialização do erro de enfermagem no cuidado perioperatório e na assistência ao parto e Nascimento

RESUMO

Objetivos:

Métodos:

Resultados:

Conclusões: