| EUA/2013 The application of intermittent pneumatic compression devices for thromboprophylaxis: an observational study found frequent errors in application of these mechanical devices in Intensive Care Units. |
Observacional/ Prospectivo. Total de pacientes=108 |
Observar a frequência de eventos adversos e descrever a aderência da equipe em prescrever tromboprofilaxia mecânica utilizando dispositivos de compressão pneumática intermitente. |
Uso inapropriado do equipamento. |
- Busca de novas evidências sobre o uso da tromboprofilaxia mecânica;
- Sensibilização para uso correto do dispositivo de compressão;
-Estudos sobre as consequências dos erros. |
| EUA/2010 Discrepancies between medication orders and infusion pump programming in a pediatric intensive care unit. |
Observacional/ Prospectivo. Total de leitos=30 |
Medir as discrepâncias entre as prescrições de medicações para infusões e a medicação que está sendo infundida, avaliando os ajustes programados da bomba de infusão em uma Unidade de Terapia Intensiva pediátrica. |
Uso inapropriado do equipamento. |
-Articulação entre os profissionais de saúde e designers de tecnologia para um treinamento intensivo na compreensão do funcionamento dos equipamentos. |
| França/2010 Adverse events with medical devices in anesthesia and intensive care unit patients recorded in the French safety database in 2005-2006. |
Quantitativo/ Retrospectivo. Total de notificações=4188 |
Determinar se a quantidade, gravidade e as causas dos incidentes relacionados a dispositivos médicos usados na anestesiologia e nos cuidados críticos mudaram ao longo do tempo (1998-2005). |
-Falha do equipamento;
-Uso inapropriado do equipamento. |
-Melhorias educacionais entre os profissionais da saúde sobre o uso seguro da variedade de dispositivos médicos;
-Elaboração de checklists;
-Disseminar relatórios didáticos em revistas especializadas. |
| Brasil/2009 Transporte intra-hospitalar de pacientes sob ventilação invasiva: repercussões cardiorrespiratórias e eventos adversos. |
Observacional/ Prospectivo, não randomizado. Total de transportes=58 |
Verificar as alterações cardiorrespiratórias ocorridas com os pacientes transportados para unidades diagnósticas ou nas transferências entre setores e identificar os eventos adversos que ocorrem durante o transporte intra-hospitalar. |
-Falha da equipe;
-Falha do equipamento. |
-Realização dos transportes por profissionais treinados, de preferência especializados em terapia intensiva;
-Uso de equipamentos de monitorização dos sinais vitais e para intercorrências durante o transporte. |
| Brasil/2009 Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. |
Quantitativo/ Transversal. Total de eventos=550 |
Identificar os eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva. |
-Uso inapropriado do equipamento;
-Falha da equipe. |
-Levantamentos dos eventos adversos e análise de suas causas;
-Educação permanente dos profissionais de enfermagem. |
| Reino Unido/2008 Patient safety incidents associated with equipment in critical care: a review of reports to the UK National Patient Safety Agency. |
Quantitativo/ Retrospectivo. Total de incidentes=12084 |
Identificar e classificar incidentes associados ao uso de equipamentos. |
-Falha do equipamento;
-Uso inapropriado do equipamento. |
-Treinamento da equipe para uso de novos equipamentos;
-Assistência técnica e manutenção correta;
-Verificação do funcionamento antes da utilização do equipamento;
-Planejamento para situações de falta de energia e de pico. |
| EUA/2007 Programmable infusion pumps in Intensive Care Units: an analysis of corresponding adverse drug events. |
Quantitativo/ Retrospectivo/ Documental. Total de pacientes=4604 |
Determinar a frequência de eventos adversos evitáveis com medicamentos intravenosos em Unidade de Terapia Intensiva, a fim de evitar erros de manipulação de bombas de infusão convencionais e smartpumps. |
-Falha do equipamento;
-Uso inapropriado do equipamento. |
-Avaliação periódica das bombas infusoras a fim de detectar possíveis erros de fabricação ou de manipulação;
-Sensibilização da equipe de enfermagem para a ocorrência dos erros relacionados aos dispositivos. |
| Austrália/2006 Adverse events experienced while transferring the critically ill patient from the emergency department to the intensive care unit |
Observacional/ Prospectivo, conjugado com auditoria retrospectiva. Total de transportes=290 |
Determinar a incidência e a natureza dos eventos adversos ocorridos durante o processo de transporte da emergência para a Unidade de Terapia Intensiva em um hospital de referência terciário. |
-Falha do equipamento. |
- Revisão periódica da conduta como estratégia para evitar a ocorrência de erros, por meio do estabelecimento de checagens dos equipamentos e metas durante a transferência entre os setores. |
| Áustria/2006 Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation study. |
Observacional Seccional. Total de pacientes=1913 |
Ter acesso em nível multinacional da prevalência e fatores relacionados a eventos não intencionais que comprometem a segurança do paciente em Unidade de Terapia Intensiva. |
-Falha do equipamento;
-Falha da equipe. |
- Implementação de protocolos para prevenção e detecção precoce dos erros;
-Melhorar a segurança em relação à manutenção de equipamentos. |
| Brasil/2006 Ocorrências iatrogênicas em Unidade de Terapia Intensiva: análise dos fatores relacionados.
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Quantitativo/ Prospectivo. Total de incidentes=113 |
Identificar os fatores estruturais da Unidade de Terapia Intensiva e as condições do paciente no que se refere a ocorrências iatrogênicas e verificar a associação entre a gravidade de tais ocorrências e os fatores relacionados. |
-Falha do equipamento. |
-Educação dos enfermeiros para prevenção de ocorrências iatrogênicas;
-Melhorias estruturais na Unidade de Terapia Intensiva;
-Monitorização das ocorrências iatrogênicas e estudos sobre os fatores relacionados. |
| Austrália/2004 Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. |
Quantitativo/ Seccional. Total de notificações=176 |
Identificar, durante o transporte intra-hospitalar de pacientes críticos, incidentes e determinar as respectivas causas e fatores contribuintes. |
-Falha da equipe;
-Falha do equipamento;
-Uso inapropriado do equipamento. |
-Provisão de mão de obra qualificada;
-Monitoramento contínuo desses eventos;
-Educação permanente da equipe;
-Adoção de protocolos e checklists para o transporte intra-hospitalar. |
