Cuidados de suporte renal: uma atualização da situação atual dos cuidados paliativos em pacientes com DRC

Tavares, Alze Pereira dos Santos; Santos, Cássia Gomes da Silveira; Tzanno-Martins, Carmen; Barros, José; Silva, Ana Maria Misael da; Lotaif, Leda; Souza, Jonathan Vinicius Lourenço

doi:10.1590/2175-8239-JBN-2020-0017

Alze Pereira dos Santos Tavares Correspondência para: Alze Pereira dos Santos Tavares. E-mail: alze.tavares@santapaula.com.br

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Comitê de Cuidados Paliativos, São Paulo, SP, Brasil.

Hospital Santa Paula, São Paulo, SP, Brasil.

https://orcid.org/0000-0003-0783-0106

Cássia Gomes da Silveira Santos

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Comitê de Cuidados Paliativos, São Paulo, SP, Brasil.

Universidade Federal do Paraná, Hospital das Clínicas, Curitiba, PR, Brasil.

Carmen Tzanno-Martins

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Comitê de Cuidados Paliativos, São Paulo, SP, Brasil.

Clínica de Hemodiálise, São Paulo, SP, Brasil.

https://orcid.org/0000-0002-7839-1828

José Barros Neto

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Comitê de Cuidados Paliativos, São Paulo, SP, Brasil.

Sociedade Brasileira de Nefrologia Mineira, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Felício Rocho Hospital, Departamento de Nefrologia, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Ana Maria Misael da Silva

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Comitê de Cuidados Paliativos, São Paulo, SP, Brasil.

Leda Lotaif

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Comitê de Cuidados Paliativos, São Paulo, SP, Brasil.

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Nefrologia e Hipertensão e Pós-Graduação, São Paulo, SP, Brasil.

HCor, São Paulo, SP, Brasil.

Jonathan Vinicius Lourenço Souza

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Comitê de Cuidados Paliativos, São Paulo, SP, Brasil.

Universidade Federal do Paraná, Hospital das Clínicas, Curitiba, PR, Brasil.

Correspondência para: Alze Pereira dos Santos Tavares. E-mail: alze.tavares@santapaula.com.br

CONTRIBUIÇÃO DO AUTOR

Todos os autores contribuíram igualmente para este trabalho.

CONFLITO DE INTERESSES

Todos os autores declaram não terem conflito de interesses relacionado à publicação deste manuscrito.

Estratégia	Ação
Manejo dos sintomas e qualidade de vida	Avaliar sintomas regularmente usando ferramentas validadas e adotar medidas efetivas de controle.
Prognóstico	Avaliar o prognóstico regularmente usando ferramentas validadas.
Comunicação	Estabelecer comunicação centrada no paciente e explorar os valores e preferências dos pacientes
Tomada de decisão compartilhada	Promover a tomada de decisão compartilhada dentre as opções de terapia renal substitutiva, incluindo a diálise e o controle não-dialítico da doença renal crônica.
Planejamento de cuidados avançados	Considerar antecipadamente os valores e preferências do paciente sobre cuidados indesejáveis quando eles perdem a capacidade de tomar decisões próprias e objetivos realistas de vida que eles gostariam de realizar. Diretrizes avançadas sobre testamento serão parte desse processo.
Cuidados conservadores abrangentes	Avaliar, selecionar e prover cuidados conservadores abrangentes a indivíduos que têm pouca probabilidade de se beneficiar da diálise.
Diálise centrada no paciente	Personalizar o tratamento e prove-lo com dignidade, compaixão e respeito para com os valores e preferências do paciente.
Hemodiálise incremental	Implementar HD incremental segundo os valores da função renal residual para reduzir a carga do tratamento
Diálise paliativa	Implementar diálise paliativa ou de “conforto” e personaliza-la às necessidades de cada paciente individualmente para assim otimizar a qualidade de vida e minimizar o desconforto do tratamento.
Descontinuação da diálise	Desenvolver diretrizes escritas sobre como e quando discutir a interrupção da diálise e como tratar os pacientes após tal interrupção
Cuidados no fim da vida	Considerar as preferências do paciente no tocante aos cuidados no fim da vida quando a expectativa de vida for menor do que 12 meses.

Instrumento	População	Número de sintomas	Tempo para concluir	Período de recall	Frequência de sintomas	Impacto dos sintomas na QVRS
ESAS-r: Renal	Diálise	10	NR	Presente	N	N
IPOS-Renal	Sem diálise	15	< 10 min	1 semana	N	N
DSI	Diálise	30	NR	1 semana	N	N
CKD-SBI	Diálise e sem diálise	32	NR	4 semanas	S	S
KDQOL-36^* * Instrumento usado para avaliar QVRS;	Diálise e sem diálise	30	> 30 min	4 semanas	S	S^ Somente para dor, disfunção sexual, sono e fadiga. Abreviações: ESAS-r: Renal, Edmonton symptom assessment system-revised: Renal; IPOS-Renal, integrated palliative care outcome scale-renal; DSI, dialysis symptom index; CKD-SBI, chronic kidney disease-symptom burden index; KDQOL, kidney disease quality of life instrument; QVRS, qualidade de vida relacionada à saúde; S, sim; N, não; NR, não relatado.

Sintoma	Medicação	Comentários
Dor	1. Dor discreta (1-3) – Dipirona ou Paracetamol (max. 3g/dia) 2. Dor moderada (4-6) - Tramadol com dose reduzida. Sob diálise 50-100mg 2x/d (dose máxima). Em conservador 5-50mg 2x/d (dose máxima). Alguns autores recomendam pular o passo 2 na DRC. 3. Dor severa (7-10) - Fentanil, Buprenorfina, Hidromorfona e Metadona são consideradas seguras. Começar com doses menores.	Avaliar a causa da dor. Redução de 20-30% na intensidade da dor é suficiente para melhorar a QVRS. Administrar medicação analgésica segundo os princípios WHO: via oral, no horário, para o indivíduo, na escala e com atenção aos detalhes. Dor neuropática ou mista exige outras classes de medicação, como ISRS, TCAs e Gabapentinóides.
Prurido urêmico	Gabapentina DRC estágios 3 e 4 – começar com 50-100 mg 1 – 2 h antes de dormir DRC estágio 5 – começar com 100mg em noites alternadas Diálise – começar com 100mg após cada sessão e acompanhar para checar eficácia e efeitos colaterais	Remover outras causas de prurido. Hidratante é aconselhável.
Síndrome das pernas inquietas	Gabapentina – como acima Agonista dopaminérgico - ropinirol 0.5mg à noite ou pramipexol 0.25mg à noite. Se o paciente tiver prurido urêmico e câimbra, preferir gabapentina.	Se o paciente tiver prurido urêmico e câimbra, preferir gabapentina.
Náusea e vômito	Primeira linha: ondansetrona 4 – 8 mg a cada 8h se necessário. Segunda linha: Metoclopramida 2.5 a cada 8h se necessário e antes das refeições. Terceira linha: olanzapina 2.5 mg a cada 8h se necessário ou haloperidol 0.5mg a cada 8h se necessário.	Multifatorial na origem. A metoclopramida age como antiemético central e periférico (gastroparesia diabética e urêmica).
Constipação	Bisacodil ou Senna	Acrescentar fibras à dieta. Verificar medicações que causem constipação.
Dispneia	Hidromorfona – começar com 0,5mg 4x/d e aumentar, se tolerado Morfina 2.5mg 4x/dia por 2 a 3 dias	Descartar causas reversíveis
Anorexia	Remover precipitantes Revisar a dieta Suplementos	Multifatorial
Fadiga	Tratar as causas reversíveis	Multifatorial
Ansiedade	Aconselhamento Avaliação por Psicólogo/Psiquiatra Se houver ataques de pânico, considere Benzodiazepínicos - Lorazepam 0,5mg a 1mg.	Multifatorial
Depressão	Alguns ISRS, tais como o Citalopram, Fluoxetina e a Sertralina são seguros para uso na DRC	Difícil diagnosticar porque os sintomas de depressão parecem aqueles da DRT. Considerar avaliação psiquiátrica.
Distúrbio do sono	Avaliar a causa cuidadosamente tratar a causa Temazepam 10-20 mg à noite	Na suspeita da apnéia do sono - polissonografia

Ferramenta	Característica
1. Pergunta Surpresa (PS): "Você se surpreenderia se esse paciente viesse a óbito nos próximos 12 meses?"	Uma ferramenta simples e útil para identificar pacientes com maior risco de óbito. Aplicável em qualquer estágio da DRC.⁶⁰
2. AKPS (Australia-modified Karnofsky Performance Status scale) ou KPS (Karnofsky Performance Scale)	Ferramentas usadas para avaliar o status funcional do paciente. Um paciente com AKPS ou KPS inferior a 50% é elegível para cuidados paliativos. Ou seja, um paciente que, devido a uma ou mais doenças crônicas, passa pelo menos 50% do tempo sentado ou deitado, sem considerar o tempo de sono.⁶¹
3. Modified Charlson score (MCS)	Uma ferramenta que adiciona escores de comorbidades (9 no total) aos escores de idade (um ponto adicional para cada década acima dos 40 anos) para identificar pacientes em diálise com maior risco de óbito.⁶²
4. Fried Phenotype Model	A fragilidade é altamente prevalente na DRC, e associada ao aumento do risco de hospitalização e mortalidade.⁶³
5. Bansal Score	Essa ferramenta utiliza nove variáveis clínicas (idade, sexo, raça, TFGe, razão albumina/creatinina, diabetes, tabagismo, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral) para estimar o risco de óbito em 5 anos em idosos (≥ 70 anos) com DRC não-dialítica (estágios 3 e 4).⁶⁴
6. REIN Score	O escore REIN é um instrumento validado para estratificar o risco de óbito em 3 meses em pacientes idosos (> 75 anos) que pretendem iniciar diálise⁶⁵
7. Cohen 6-month Mortality Predictor (disponível em: http://touchcalc.com/calculators/sq)	Um instrumento que combina SQ com quatro variáveis - idade, albumina sérica, presença de demência e doença vascular periférica - para prever o risco de óbito aos 6, 12 ou 18 meses para pacientes em hemodiálise.⁶⁶
8. KDIGO Clinical Outcomes in CKD (disponível em: https://kdigo.org/equation/)	Essa ferramenta estima concomitantemente os riscos de óbito, TRS e qualquer doença cardiovascular em 2 e 4 anos em pacientes com DRC, com TFGe entre 15 e 30 mL/min/1,73m² e com idade entre 30 e 85 anos.

Questão	Indicadores Atuais Centrados na Doença para o Tratamento Convencional por Diálise	Abordagem Centrada no Paciente e Paliativa ao Tratamento por Diálise
Acesso vascular	Confecção e manutenção de uma fistula AV	CVC é aceitável
Adequação da diálise	Objetivar a pequena depuração de soluto baseado em padrões atuais (Kt/V.1.2 para HD e Kt/V.1.7 for DP), intensificar a prescrição de diálise o quanto for necessário para alcançar as metas	Menor depuração é aceitável se alterações nas prescrições aumentam as demandas de forma inconsistente com as preferências dos pacientes. Personalizar a diálise para minimizar sintomas e a carga do tratamento.
Doença cardiovascular	Tratar fatores de risco CV, potencialmente objetivando a PA e dislipidemia	Tolerar a hipertensão para evitar sintomas; uso limitado de medicação para tratar a hipertensão e a dislipidemia
Doença Mineral e Óssea	Aconselhamento dietético; ligantes para controlar a hiperfosfatemia; análogos da vitamina D com ou sem calcimiméticos para hiperparatireoidismo secundário	Restrições limitadas; hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo mais permissivos
Nutrição	Estimular a ingesta de proteína na dieta e limitar a ingesta de potássio (se HD), sódio e fósforo	Restrições na dieta somente para mitigar sintoma e aprimorar a qualidade de vida.
Monitorização laboratorial	Exames laboratoriais para monitoramento de rotina	Mínimo necessário
Medicamentos	Prescritos para tratamento e prevenção	Prescritos primariamente para melhorar a QVRS ou aliviar sintomas
Manejo da anemia	Ferro EV e ESAs para atingir as metas para Hb e TSAT/Ferritina	Ferro EV e ESAs somente se necessário
Manejo dos sintomas	Somente quando necessário	De forma regular

Sintoma	Intervenção
Náusea e vômito	Haloperidol SC 0,5 a 1,0 mg por hora Levomepromazina SC 2,5 a 5 mg por hora
Secreções respiratórias	Hioscina butilbrometo SC 20 mg, por hora se necessário (até 120 mg em 24h)
Ansiedade e desconforto	Midazolam SC 2 mg se necessário por hora Lorazepam sublingual 0,5 mg por hora se necessário
Dispneia	Fentanil 25–50 µg subcutâneo a cada 2 horas se necessário (primeira opção) Morfina 1.5–2.5 mg subcutâneo a cada 2 horas, se necessário Diurético (se aplicável), ventilador (na face), e técnicas de relaxamento
Delírio	Haloperidol 0,5 mg a 2 mg a cada 8 horas
Agitação terminal	Midazolam SC 10 a 20 mg em 24h, mais midazolam SC 5 mg por hora, se necessário

[1] Correspondência para: Alze Pereira dos Santos Tavares. E-mail: alze.tavares@santapaula.com.br

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Cuidados de suporte renal: uma atualização da situação atual dos cuidados paliativos em pacientes com DRC

RESUMO