Realização de angioplastia coronária com volume total de três mililitros de contraste

Coronary angioplasty performed with a total volume of three milliliters of contrast

RELATO DE CASO

Realização de angioplastia coronária com volume total de três mililitros de contraste

Coronary angioplasty performed with a total volume of three milliliters of contrast

Gustavo Monteiro^; Rodolfo Staico^; Wersley Araújo^; Ricardo Costa^; Áurea Chaves^; Fausto Feres

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

A administração sistêmica de meio de contraste iodado pode ocasionar o desenvolvimento de nefropatia induzida por contraste, cuja incidência é consideravelmente maior nos diabéticos e idosos e naqueles com doença renal preexistente, e está vinculada a aumento da morbidade e da mortalidade. Não há tratamento específico para a nefropatia induzida por contraste e uma das maneiras de preveni-la é usar pequeno volume de contraste. Relatamos um caso de implante de stent coronário em paciente com insuficiência renal crônica e síndrome coronária aguda, no qual foram utilizados apenas 3 ml de contraste, empregando o sistema de injeção ACIST^TM e o ultrassom intracoronário para auxiliar o procedimento.

Descritores: Angioplastia. Stents. Insuficiência renal crônica. Síndrome coronária aguda. Meios de contraste.

ABSTRACT

The systemic administration of iodinated contrast media may lead to the development of contrast-induced nephropathy, with a particular higher incidence in diabetics, in the elderly and in those with preexisting renal disease, and is associated with increased morbidity and mortality. There is no specific treatment for contrast-induced nephropathy and one way to prevent it is to use a small volume of contrast media. We report a case of coronary stent implantation in a patient with chronic renal failure and acute coronary syndrome, using only 3 ml of contrast, utilizing the ACIST^TM injection system and intravascular ultrasound to aid the procedure.

Keywords: Angioplasty. Stents. Renal insufficiency, chronic. Acute coronary syndrome. Contrast media.

A administração de meios de contraste iodado em exames diagnósticos e terapêuticos pode ocasionar o desenvolvimento de insuficiência renal aguda, denominada nefropatia induzida por contraste, e definida como aumento > 25% da creatinina sérica em relação aos valores pré-procedimento, 72 horas após a administração do contraste. Agentes de contraste radiológico são a terceira causa mais comum de nefropatia entre os pacientes internados, sendo responsáveis por 11% a 12% dos casos. A nefropatia induzida por contraste tem incidência consideravelmente maior nos diabéticos, nos idosos e naqueles com doença renal preexistente, quando comparados com a população geral. Está vinculada a consequências como hospitalização prolongada, diálise e mortalidade.^1-3 Não há tratamento específico e o manejo da doença visa à correção de distúrbios hidroeletrolíticos e manutenção da volemia. A melhor terapêutica é sua prevenção, que pode ser realizada tomando-se algumas precauções^1-4:

nos casos de disfunção renal prévia (clearance de creatinina < 60 ml/min), é necessário "preparo renal" com a administração de soro fisiológico 0,9% intravenoso, 6-12 horas antes e 12-24 horas pós-procedimento _ a hidratação adequada é a única estratégia profilática benéfica para a nefropatia induzida por contraste, com robusta e inconteste evidência científica na atualidade;

usar volume pequeno de contraste (nos casos com clearance de creatinina < 60 ml/min, usar agente de contraste de baixa osmolaridade ou iso-osmolar) a razão do volume de contraste/clearance de creatinina > 2,62 é um preditor independente de nefropatia induzida por contraste em pacientes não-selecionados, após intervenção coronária percutânea (ICP)⁵;

- evitar a depleção de volume e o uso concomitante de fármacos anti-inflamatórios;

- evitar a readministração do meio de contraste dentro de 48-72 horas do exame índex (ou dentro de 7-10 dias, no caso de nefropatia induzida por contraste);

- a injeção manual de contraste com seringa é o método atual mais utilizado para a realização de angiografia coronária; porém, o sistema de injeção ACIST^TM (ACIST Medical Systems, Eden Prairie, Estados Unidos) permite injeções controladas de contraste, é de uso fácil e oferece imagens com qualidade satisfatória, mesmo com cateteres de pequeno calibre. O painel de controle do equipamento permite configurar os parâmetros de cada injeção, ajustando o volume e o fluxo de contraste e reduzindo, ao final, a quantidade de contraste utilizada nos procedimentos.^6-8

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 77 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, insuficiência renal crônica não-dialítica (creatinina sérica = 1,3 mg/dl, clearance de creatinina calculado = 35 ml/min), psoríase e neoplasia de reto, tratada com cirurgia, quimioterapia e radioterapia há três anos. Estava em uso regular de atenolol (25 mg/dia), enalapril (10 mg/dia), ácido acetilsalicílico (100 mg/dia) e sinvastatina (20 mg/dia).

Apresentou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, sendo internado na Unidade Coronária (UCO) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia em setembro de 2011 e medicado adicionalmente com clopidogrel (300 mg de ataque e 75 mg/dia) e enoxaparina (1 mg/kg/dia). Evoluiu assintomático e foi submetido a cinecoronariografia, após "preparo renal", no terceiro dia de internação. O exame mostrou: circulação coronária de padrão balanceado; coronária direita, tronco da coronária esquerda e artéria descendente anterior sem lesões obstrutivas significativas; e artéria circunflexa com lesão obstrutiva de 30% no óstio, lesão de 70% proximal seguida por outra de 90% no primeiro ramo marginal, o qual exibe lesão de 60% no óstio de um sub-ramo (Figura 1). A ventriculografia esquerda evidenciou volumes finais preservados e hipocinesias apical e lateral discretas. Foram utilizados, no exame, 40 ml de contraste de baixa osmolaridade Hexabrix^TM (Guerbet LLC, Bloomington, Estados Unidos).

Após a cinecoronariografia, o paciente retornou para a UCO e foi decidida revascularização miocárdica percutânea com implante de stent na lesão proximal da circunflexa, programada para duas semanas, em decorrência de insuficiência renal prévia. Após dois dias, o paciente apresentou instabilização do quadro, com angina de repouso refratária ao tratamento clínico. A creatinina sérica mantinha-se em 1,3 mg/dl. Decidiu-se pela realização de angioplastia coronária com mínima quantidade de meio de contraste de baixa osmolaridade, com auxílio do sistema de injeção ACIST^TM CMS2000 e do ultrassom intracoronário (sistema iLab^TM e cateter Atlantis^TM SR Pro, Boston Scientific, Natick, Estados Unidos) para guiar o implante do stent.

Durante o procedimento terapêutico, a cateterização da coronária esquerda com o cateter-guia Launcher^TM EBU 3,5/6 F (Medtronic, Minneapolis, Estados Unidos), a passagem do fio-guia 0,014 polegada ChoICE PT2^TM MS (Boston Scientific, Natick, Estados Unidos) e o posicionamento do balão TREK^TM 2,5/20 mm (Abbott Vascular, Temecula, Estados Unidos) para a pré-dilatação da lesão proximal da circunflexa foram realizados sem o uso de contraste, e orientados apenas pela anatomia visualizada na cinecoronariografia prévia. Após a pré—dilatação até 13 atm e desinsuflação do balão, mas mantendo-o ainda na mesma posição para mensuração da extensão da lesão por meio de suas marcas radiopacas, foi injetado 1 ml de contraste para controle angiográfico, visando à constatação do bom fluxo coronário e da ausência de dissecção que alterasse o planejamento inicial. Foi, então, realizado ultrassom intracoronário para determinar a extensão e o diâmetro do stent a ser implantado. Foi escolhido um stent Vision^TM 3,5/28 mm (Abbott Vascular, Temecula, Estados Unidos), posicionado no segmento a ser tratado com injeção de 0,5 ml de meio de contraste. O stent foi liberado com pressão de 5 atm, evitando dissecção de bordas (Figura 2). Em seguida, foi posicionado, com precisão milimétrica, balão não-complacente TREK NC^TM 3,5/15 mm para a pós-dilatação, 1 mm aquém das bordas do stent, com a ajuda do software IC Stent^TM (Siemens, Munique, Alemanha) e hiperinsuflado até 25 atm. O ultrassom intracoronário foi realizado novamente para documentação do implante ótimo do stent. Ao final, a angiografia de controle para a constatação do fluxo TIMI 3 foi realizada com 1,5 ml, totalizando 3 ml de contraste no procedimento (Figura 3).

DISCUSSÃO

Há poucos relatos na literatura utilizando-se a fluoroscopia, o ultrassom intracoronário ou outros métodos para guiar uma intervenção, visando a reduzir o volume de contraste ou, até mesmo, não utilizá-lo. Cook e Rees⁹ realizaram angioplastia na bifurcação aórtica em paciente com reação grave prévia ao contraste, utilizando ultrassom intracoronário e fluoroscopia para guiar o procedimento. Matthews e Thomas¹⁰ realizaram angioplastia com stent em veia central guiada por ultrassom intracoronário, sem o uso de contraste, obtendo resultado ótimo, confirmado pela expansão e pela aposição apropriadas do stent. Okura et al.¹¹ submeteram paciente com alergia ao contraste a ICP com stent, escolhendo o tamanho da prótese com auxílio do ultrassom intracoronário, que serviu também para averiguar a expansão da prótese e a ausência de dissecção/aposição incompleta das hastes. Utilizaram também o fio-guia Doppler para constatar o fluxo anterógrado. Yamamoto et al.¹² realizaram ICP em 2 pacientes com insuficiência renal crônica utilizando menos de 20 ml de contraste.

Alternativas ao uso dos radiocontrastes iodados em intervenções endovasculares têm sido descritas. O gadolínio é proposto como uma das opções naqueles pacientes com insuficiência renal ou outra razão para evitar-se o uso de contraste.¹³ A qualidade da imagem é adequada, ainda que inferior à dos contrastes iodados. Porém, não se pode esquecer o risco de desenvolvimento de fibrose sistêmica nefrogênica com esse agente, principalmente naqueles pacientes com doença renal em estágio avançado e sob diálise. Outra opção é o dióxido de carbono (CO₂). Caridi et al.¹⁴ descreveram angioplastias renais em 21 pacientes de alto risco usando o CO₂ como meio de contraste durante angiografia por subtração digital.

Para aqueles com ampla experiência em ICP, a técnica de angioplastia coronária com mínima quantidade de contraste iodado é exequível e segura. O uso do ultrassom intracoronário auxilia no procedimento, mas não é obrigatório quando se usa pequena quantidade de contraste, como no caso descrito. A injeção de contraste é útil para checagem do fluxo coronário após a pré-dilatação (quando essa for realizada, ou seja, não necessária no implante de stent direto), no posicionamento preciso do stent e para verificação da qualidade do fluxo final. Para a realização de angioplastia totalmente sem o uso de meio de contraste, o ultrassom intracoronário é imprescindível, do mesmo modo que o fio-guia Doppler, para avaliação do fluxo anterógrado final. A qualidade adequada da imagem da fluoroscopia também facilita a intervenção, assim como ferramentas existentes nos equipamentos mais modernos de angiografia digital, como o software IC Stent^TM, usado nesse caso, que permite visibilização ótima das hastes do stent implantado.

Concluímos que diante do aumento significativo do número de exames com aplicação de agentes de contraste à base de iodo é necessária uma cooperação estreita entre o médico clínico e o intervencionista (cardiologista, radiologista ou vascular). Para a proteção dos pacientes é indispensável indicar os exames que empregam contraste iodado de forma responsável, identificar aqueles com fatores de risco, adotar medidas preventivas adequadas e monitorar a função renal. Ante equipamentos apropriados, operadores treinados e, sobretudo, bom-senso, cada vez mais novos desafios são transpostos na cardiologia intervencionista.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses relacionado a este manuscrito.

Correspondência

Rodolfo Staico

Av. Dr. Dante Pazzanese

500 Vila Mariana São Paulo, SP, Brasil

CEP 04012-909

E-mail: [e-mail]

Recebido em: 26/9/2011

Aceito em: 5/12/2011

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jul 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Aceito
  05 Dez 2011
• Recebido
  25 Set 2011