Hamartoma pulmonar como diagnóstico diferencial de metástase de carcinoma de mama: relato de caso

Resumos

We present the case of a 60-year-old female patient who had been in menopause for 14 years and presented a pulmonary nodule on chest X-ray diagnosed in the postoperative follow-up evaluation of breast cancer. The patient had a history of mastectomy and ipsilateral axillary lymphadenectomy for invasive ductal breast carcinoma, as well as of hormone therapy, chemotherapy, and adjuvant radiotherapy. After thoracoscopic nodulectomy, the frozen section analysis revealed a pulmonary hamartoma. Recent studies show that 75% of patients who undergo surgery for pulmonary nodules after a curative mastectomy for breast cancer present lung metastases, 11.5% present primary lung cancer, and 13.5% present benign lesions, including hamartoma.

Hamartoma; Breast neoplasms; Lung neoplasms; Neoplasm metastasis

RELATO DE CASO

Hamartoma pulmonar como diagnóstico diferencial de metástase de carcinoma de mama: relato de caso^*

Vanessa Assis da Silva^I; Paula Kataguiri^I; Damila Cristina Trufelli^I; Leandro Luongo de Matos^II; João Carlos das Neves-Pereira^III; José Ribas Milanez de Campos^IV

^IAcadêmica de Medicina. Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP) Brasil

^IIResidente de Cirurgia Geral e de Urgência. Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP) Brasil

^IIIMédico do Serviço de Cirurgia Torácica. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil

^IVChefe do Serviço de Cirurgia Torácica. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relata-se o caso de uma paciente de 60 anos, em menopausa há 14 anos, com presença de nódulo pulmonar à radiografia de tórax diagnosticado no seguimento pós-operatório por neoplasia de mama. A paciente tinha história de mastectomia e linfadenectomia axilar ipsilateral por carcinoma ductal invasivo de mama, assim como de hormonioterapia, quimioterapia e radioterapia adjuvante. Após nodulectomia por vídeotoracoscopia, o exame de congelação mostrou tratar-se de um hamartoma pulmonar. Estudos recentes demonstram que 75% dos pacientes que se submeteram a cirurgia por nódulos pulmonares após mastectomia curativa de câncer de mama apresentaram metástases pulmonares, 11,5% apresentaram câncer primário de pulmão e 13,5% apresentaram lesões benignas, dentre as quais o hamartoma.

Descritores: Hamartoma; Neoplasias mamárias; Neoplasias pulmonares; Metástase neoplásica.

Introdução

Metástases pulmonares são ocorrências comuns em pacientes com câncer de mama,^(1,2) os quais são geralmente tratados com quimioterapia sistêmica.⁽¹⁾ Alguns estudos clínicos sugerem que a ressecção de metástases pulmonares (metastasectomia) pode ser uma opção de tratamento.^(2-5) Porém, o papel da cirurgia para metástases pulmonares originadas do câncer de mama ainda não está totalmente estabelecido.⁽⁶⁾

Os nódulos pulmonares que aparecem em pacientes que se submeteram a mastectomia por câncer de mama são, em sua maioria, metástases pulmonares. Porém, não é infreqüente encontrar tumores metacrônicos de pulmão e também algumas doenças benignas, dentre as quais destaca-se o hamartoma pulmonar.⁽⁶⁾

Relato do caso

Paciente do sexo feminino, 60 anos, branca, em menopausa há 14 anos, é encaminha devido à presença de nódulo pulmonar à radiografia de tórax (Figura 1) diagnosticado no seguimento pós-operatório por neoplasia de mama.

Trata-se de uma paciente que tem como antecedente pessoal a realização de mastectomia total à direita e linfadenectomia axilar ipsilateral há 3 anos por carcinoma ductal invasivo (diagnosticado por core biopsy) de 45 mm em seu maior eixo, grau nuclear II e estádio IIB (T2N1Mx). Submetida também à hormonioterapia (tamoxifeno 20 mg/dia) e quimioterapia (ciclofosfamida + metrotexate + 5-fluorouracil: quatro ciclos neoadjuvantes e seis ciclos adjuvantes), assim como a radioterapia adjuvante (dose total de 50 Grays por cinco semanas).

Negava sintomas pulmonares, febre e emagrecimento.

Foi então realizada tomografia computadorizada de tórax que identificou um nódulo pulmonar pleuro-parenquimatoso de aproximadamente 30 × 25 mm (Figura 2) em pulmão direito. Assim foi aventada a hipótese de metástase pulmonar do carcinoma de mama previamente operado, sendo indicada biópsia para confirmação diagnóstica.

A paciente foi então submetida a nodulectomia por vídeotoracoscopia. O exame de congelação mostrou tratar-se de um tumor benigno (provavelmente um hamartoma pulmonar), sendo então encerrado o procedimento.

O exame anátomo-patológico revelou tratar-se de uma lesão de 30 × 25 mm, não encapsulada, regular e de consistência firme e fibroelástica. A microscopia (Figura 3) evidenciou vasos, tecido adiposo, tecido cartilaginoso, estruturas brônquicas bem diferenciadas, porém desorganizadas, e estroma fibrovascular ricamente vascularizado com brônquios rudimentares de permeio, compatível com hamartoma pulmonar.

A paciente recuperou-se bem e recebeu alta no segundo dia pós-operatório. Segue em acompanhamento ambulatorial anual no Serviço de Oncologia, tendo completado 5 anos de hormonioterapia com tamoxifeno, sem sinais de recidiva tumoral até o momento.

Discussão

O hamartoma pulmonar representa 77% dos tumores benignos do pulmão⁽¹⁾ e 4% de todos os nódulos pulmonares solitários.⁽⁷⁾ Essa lesão foi descrita como uma neoplasia benigna de tecido conectivo fibroso do brônquio envolto por epitélio respiratório, contendo, quase sempre, cartilagem e tecido gorduroso, não respeitando a distribuição histológica pulmonar habitual.⁽²⁾

Noventa por cento dos hamartomas manifestam-se como uma massa periférica solitária,⁽⁷⁾ e raramente se apresentam na forma de múltiplas lesões.⁽³⁾ São mais comuns em adultos, e sua incidência é duas vezes maior em homens do que em mulheres,⁽¹⁾ com taxa de crescimento média de 3,2 ± 2,6 mm/ano.⁽⁸⁾

Radiograficamente, a lesão periférica localiza-se preferencialmente nas bases pulmonares e aparece como uma massa bem definida e homogênea; algumas vezes, as margens podem aparecer lobuladas ou boceladas.⁽⁹⁾ O tamanho usual é de 1 a 2 cm, porém lesões maiores também são observadas. Em até 30% dos casos pode haver calcificações, comumente na forma difusa. Alguns autores⁽¹⁰⁾ também demonstraram a presença de tecido gorduroso em 50% dos hamartomas avaliados por tomografia computadorizada.

Existe a ocorrência de malignidade em hamartomas. Alguns pesquisadores⁽⁵⁾ observaram que a incidência de carcinoma brônquico é 6,3 vezes maior em pacientes com hamartoma do que em uma população normal, sugerindo uma relação etiológica presente.

É freqüente a confusão que se faz quando nódulos pulmonares são encontrados no seguimento de pacientes que se submeteram a mastectomia por câncer de mama.

Segundo um estudo recente,⁽⁶⁾ os diagnósticos patológicos de nódulos pulmonares demonstraram que 75% dos pacientes que se submeteram a cirurgia por nódulos pulmonares após cirurgia curativa de câncer de mama apresentaram metástases pulmonares, 11,5% apresentaram câncer primário de pulmão (adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas) e 13,5% apresentaram lesões benignas (tuberculose pulmonar, hemangioma esclerosante, pneumonia organizada típica), das quais 28,6% eram hamartomas pulmonares.

Assim, os nódulos pulmonares que aparecem em pacientes submetidos a mastectomia por câncer de mama nem sempre são metástases pulmonares, sendo de fundamental importância a confirmação do diagnóstico histopatológico para definir o tratamento.⁽¹¹⁾

A broncoscopia com biópsia é indicada nas lesões endobrônquicas e também nos pacientes com sintomas pulmonares como tosse, hemoptise, infecções pulmonares de repetição e/ou atelectasia.⁽¹²⁾ A biópsia aspirativa percutânea transtorácica diagnostica 85% dos hamartomas próximos à parede torácica, diferenciando-os de nódulos de outras etiologias, tais como a metástase pulmonar de neoplasia mamária. Quando estão presentes fragmentos de cartilagem à citologia, o diagnóstico é muito sugestivo de hamartoma.⁽⁴⁾ Caso o diagnóstico não tenha sido estabelecido, pois a biópsia percutânea nem sempre é possível em função da rigidez do tumor, a enucleação ou a ressecção por toracotomia aberta ou vídeo-assistida são indicadas.^(9,11,13)

Como a neoplasia de mama tem um curso progressivo lento,⁽¹⁴⁾ o tempo médio entre a mastectomia e a identificação de nódulos pulmonares é de aproximadamente 60 meses, tempo este que costuma ser maior quando se trata de neoplasia maligna primária de pulmão (média de 272 meses) e de doenças benignas de outras etiologias (média de 132 meses), incluindo o hamartoma.⁽⁶⁾ Além disso, a incidência de múltiplos nódulos pulmonares é significantemente mais freqüente em pacientes com câncer de mama metastático.

A literatura ainda não estabelece se é possível predizer o diagnóstico de metástase pulmonar em nódulos pulmonares múltiplos que surgem no acompanhamento precoce (por menos que cinco anos) de pacientes que foram submetidas a mastectomia por câncer de mama.⁽¹⁵⁾

Recentemente tem-se estudado outras maneiras de diferenciar as neoplasias malignas primárias e/ou doenças benignas de metástases pulmonares. Como exemplo pode-se citar a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons utilizando-se glicose marcada com flúor-18, a qual tem grande especificidade para doença maligna.⁽¹⁶⁾ Um outro aliado igualmente importante é o estudo imunohistoquímico, o qual pode ser realizado nos espécimes de biópsia e também diferencia estas três entidades; destaca-se o anticorpo monoclonal thyroid transcription factor 1, o qual é um dos marcadores presentes no carcinoma primário de pulmão.⁽¹⁷⁾

Portanto, nódulos pulmonares em pacientes com câncer de mama somente devem ser tratados após confirmação histopatológica, e sua ressecção cirúrgica deve ser considerada como uma opção tanto diagnóstica quanto terapêutica.

Recebido para publicação em 28/9/2006

Aprovado, após revisão, em 20/12/2006

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Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  20 Dez 2006
• Recebido
  28 Set 2006