Veias linfonodais: uma causa pouco conhecida de varizes

ARTIGO DE REVISÃO

Veias linfonodais: uma causa pouco conhecida de varizes

André Paciello Romualdo^I; Roberto de Moraes Bastos^I; Alessandro Cappucci; Mathias Fatio^I; Andréa Tsunoda^I; Pollyanna Campos^I; Alberto Lobo Machado^I; Eduardo Hideki Tokura^I

^IFleury - Medicina e Saúde, São Paulo, SP.

^{Correspondência}

RESUMO

As veias linfonodais fazem parte de uma rede venosa no triângulo de Scarpa, que liga em vários pontos o sistema venoso superficial às veias profundas, e podem tanto ser causa de incompetência do sistema venoso superficial quanto estar envolvidas na recorrência pós-safenectomia. Na rotina diária dos exames de Doppler venoso de membros inferiores, temos notado de maneira cada vez mais freqüente a associação das veias linfonodais com varizes primárias e recorrentes. A adequada caracterização dessas veias pode ajudar na compreensão do mecanismo fisiopatológico do aparecimento das varizes e permitir um controle e tratamento mais dirigidos. Este artigo lança luz sobre os aspectos anatômicos e fisiológicos das veias linfonodais, objetivando chamar a atenção dos profissionais envolvidos no diagnóstico de doenças venosas dos membros inferiores para uma causa pouco difundida de varizes.

Palavras-chave: Safena, Doppler, varizes.

ABSTRACT

Lymph node veins are part of a venous network in Scarpa"s triangle, communicating in many points the superficial venous system and the deep veins, and may either be the cause of incompetence of the superficial venous system, or be involved in recurrent varicose veins after saphenous vein stripping. In the daily routine of venous Doppler examination of the lower extremities, an increasingly frequent association of lymph node veins with primary and/or recurrent varicose veins has been noticed. Appropriate characterization of these veins may help to understand the pathophysiological mechanism of varicose vein appearance and provide a more focused approach to follow-up and treatment. This article sheds some light on the anatomical and physiological aspects of lymph node veins, drawing the attention of professionals involved in the diagnosis of venous disorders of the lower extremities to a little-known cause of varicose veins.

Keywords: Saphenous, Doppler, varicose veins.

Introdução

O exame ultra-sonográfico com Doppler colorido tem um papel fundamental no diagnóstico e no seguimento das variadas doenças vasculares, particularmente no estudo venoso dos membros inferiores.

Tratamos neste artigo de causa pouco conhecida de varizes, as veias linfonodais, que tanto podem estar relacionadas à forma primária quanto aos casos de recorrência da doença varicosa. Tais veias têm sido identificadas com freqüência cada vez maior pelos médicos que trabalham com diagnósticos vasculares, daí a importância do seu conhecimento como possível fator etiológico da doença descrita.

Veias linfonodais: aspectos anatômicos

A junção safeno-femoral pode ser definida como o segmento venoso femoral delimitado pelas valvas supra e infra-safena, bem como pelas valvas terminal e pré-terminal da crossa da veia safena magna^1,2. As tributárias proximais que drenam entre as valvas pré-terminal e terminal são as veias ilíaca circunflexa superficial (trajeto lateral), epigástrica superficial (trajeto cranial) e pudenda externa (trajeto medial). Essas veias podem ser únicas ou múltiplas, podem drenar isoladamente ou em tronco único, e ainda terminar diretamente na veia femoral comum. Tais veias têm importância clínica porque podem ser fonte de refluxo da safena magna nos casos de valvas terminais competentes e pré-terminais incompetentes (Figuras 1 e 2). As tributárias distais são as veias safena acessória anterior (trajeto lateral), que encontra a safena magna entre as valvas terminal e pré-terminal, e a safena acessória posterior (trajeto medial), drenando freqüentemente distalmente à valva pré-terminal^1-3.

A rede venosa linfonodal se apresenta sob a forma de veias tortuosas, normalmente entre 1 e 3 mm de diâmetro, subaponeuróticas, situadas entre a safena acessória anterior e a safena magna. Essas veias se conectam à safena magna ao longo dos seus 10 a 15 cm proximais, e suas conexões craniais são difíceis de precisar pelo ultra-som, por seu pequeno calibre e tortuosidade, tendo frequentemente um trajeto translinfonodal, esse, sim, bem caracterizado ao estudo ultra-sonográfico e dopplerfluxométrico (Tabela 1, Figuras 3 e 4).

As veias linfonodais fazem parte de uma rede venosa no triângulo de Scarpa, que liga em vários pontos o sistema venoso superficial às veias profundas. Cranialmente, podem prolongar-se para as veias inguinoabdominais e pudendas externas e podem, ainda, perfurar a fáscia cribiforme conectando-se à veia femoral, fazendo o papel de pequenas perfurantes femorais diretas⁴. Tais veias já foram objeto de estudo anatômico em cadáveres, tendo sido caracterizadas em 19% dos casos⁵.

Veias linfonodais: aspectos hemodinâmicos

Em uma série com 100 pacientes operados por incompetência da safena magna, Lemasle et al. encontraram veias linfonodais como causa principal do refluxo em 6% dos casos⁴. Essa frequência é provavelmente subestimada em estudos de causas de incompetência da safena magna por ser necessária uma pesquisa dirigida para sua adequada caracterização (Figura 5 e 6).

Mais bem definido é o seu papel na recorrência pós-safenectomia. Alguns autores já tentaram associar a caracterização das veias linfonodais ectasiadas com neovascularização, inclusive sendo observadas, ao estudo histológico pós-operatório, veias linfonodais dispásicas que adentram nos linfonodos e penetram no tecido linfático^6-9. Porém, à luz do conhecimento anatômico atual, fica claro que se trata de hipertrofia de vasos pré-existentes sob efeito de fatores angiogênicos (Figuras 7, 8 e 9).

Na rotina diária dos exames de Doppler venoso de membros inferiores, temos notado de maneira cada vez mais freqüente a associação das veias linfonodais com varizes primárias e recorrentes.

Conseqüências terapêuticas

A recorrência de varizes é comum após a cirurgia envolvendo a veia safena magna. Taxas acima de 40% em 5 anos têm sido descritas, e aproximadamente 20% das cirurgias de varizes são realizadas visando a correção de veias recorrentes^8,10. De acordo com a opinião prevalente, menor taxa de recorrência pode ser esperada com a fleboextração da veia safena magna, ligação da junção safeno-femoral junto à veia femoral comum e interrupção de veias tributárias proximais⁷.

Dentre as principais fontes de refluxo comumente associadas à recorrência, destacam-se a persistência de coto residual incompetente, a neovascularização, veias perfurantes incompetentes não tratadas e tributárias residuais da crossa decorrente de tratamento cirúrgico incorreto. Tais achados justificam a ressecção estendida das tributárias da junção safeno-femoral, além de suas próprias tributárias primárias, visando uma desconexão mais efetiva, e evitando, assim, que vasos neoformados conectem os sistemas profundo e superficial^6,11-14.

A abordagem cirúrgica das veias linfonodais é tecnicamente complicada e mesmo desaconselhável, já que são de pequeno calibre, friáveis e hemorrágicas, além de provavelmente deletério para o sistema linfático regional. Quando as veias linfonodais são a principal fonte de refluxo troncular da safena magna, estando a valva terminal competente, existe uma tendência a não se realizar a crossectomia, já que é inútil do ponto de vista hemodinâmico desconectar uma crossa competente. Além disso, sob o aspecto evolutivo, a agressão cirúrgica poderia desencadear um processo angiogênico sobre veias imaturas pré-existentes. O tratamento sugerido, então, repousaria na destruição do tecido varicoso subjacente por flebectomia ou escleroterapia até o ponto da junção das veias linfonodais com a veia safena magna.

Conclusão

As veias linfonodais têm aspectos anatômicos e fisiológicos bem definidos. Porém, o seu verdadeiro papel como causa de varizes e sua abordagem mais adequada ainda estão por ser estabelecidos, já que carecem de maior número de estudos. Acreditamos que este artigo possa chamar a atenção dos profissionais envolvidos com o tema, colaborando com a discussão e elucidação da sua real importância.

Artigo submetido em 24.06.08, aceito em 14.10.08.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Fev 2009
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Recebido
  24 Jun 2008
• Aceito
  14 Out 2008