Doença arterial obstrutiva periférica agravada pela utilização de gemcitabina para tratamento de neoplasia pancreática: relato de caso e revisão da literatura

Resumos

We report a case of lower limb critical ischemia associated with chemotherapy with gemcitabine. This report presents a case of a 68-year-old man who underwent pancreatoduodenectomy due to pancreas tumor. One month later, the patient was submitted to four chemotherapy sessions with gemcitabine for 1 month. In addition, 30 days later he developed symptoms of peripheral arterial obstructive disease, and critical ischemia of the right lower limb 2 weeks later. An imaging study showed diffuse arterial disease associated with femoropopliteal occlusion and poor distal bed. The patient was submitted to a revascularization procedure, which was unsuccessful due to local conditions, resulting in above-knee amputation.

Chemotherapy; thrombosis; neoplasms

RELATO DE CASO

Doença arterial obstrutiva periférica agravada pela utilização de gemcitabina para tratamento de neoplasia pancreática: relato de caso e revisão da literatura

Eduardo Lichtenfels^I; Telmo Pedro Bonamigo^II; Vinícius C. Pires^III; Márcio Luis Lucas^IV; Daiane Schlindwein^V

^ICirurgião vascular. Pós-graduando em Medicina, Patologia, Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), Porto Alegre, RS

^IIProfessor adjunto, Cirurgia vascular, FFFCMPA, Porto Alegre, RS. Chefe, Serviço de cirurgia vascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), Porto Alegre, RS

^IIIMédico residente, Cirurgia vascular, FFFCMPA, Porto Alegre, RS. ISCMPA, Porto Alegre, RS

^IVCirurgião vascular. Pós-graduando, Medicina, Hepatologia, FFFCMPA, Porto Alegre, RS

^VAcadêmica de Medicina, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS

^{Correspondência}

RESUMO

Este estudo tem por objetivo relatar um caso de isquemia crítica de membro inferior associada a quimioterapia com gemcitabina. O relato descreve o caso de um paciente de 68 anos submetido a duodenopancreatectomia devido a tumor no pâncreas. Um mês depois da operação, o paciente realizou quatro sessões de quimioterapia com gemcitabina, durante um mês. Após 30 dias, o paciente desenvolveu sintomas de doença arterial obstrutiva periférica, e duas semanas depois, isquemia crítica do membro inferior direito. O exame por imagem demonstrou doença arterial difusa associada à oclusão femoropoplítea com reenchimento distal precário. O paciente foi submetido a uma tentativa de revascularização que, devido às condições locais, foi malsucedida, resultando na amputação do membro no nível da coxa.

Palavras-chave: Quimioterapia, trombose, neoplasias.

Introdução

A isquemia arterial distal é uma complicação rara induzida pela quimioterapia e provavelmente associada a doenças orgânicas preexistentes¹. Os agentes quimioterápicos utilizados para o tratamento do câncer têm sido associados a três formas de toxicidade vascular: doença veno-oclusiva hepática e pulmonar², trombose venosa e arterial³ e isquemia vascular cerebral, miocárdica e das extremidades⁴. Existe um grande número de drogas causadoras de toxicidade vascular (Tabela 1)^1,5,6. A patogênese exata da lesão vascular não foi completamente elucidada até o momento¹. Outras causas de doença vascular devem ser estudadas, já que as neoplasias por si só podem causar toxicidade vascular. Além disso, doenças vasculares prévias associadas ao tabaco são freqüentes^1,5.

A gemcitabina é um análogo de nucleosídio ativo que age contra uma grande variedade de tumores sólidos. A toxicidade é baixa, sendo a mielossupressão e as náuseas as complicações mais freqüentes^7-10. A microangiopatia trombótica é uma complicação descrita, mas rara¹.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de doença arterial periférica agravada pelo uso de gemcitabina e demonstrar o potencial de associação dos quimioterápicos com isquemia arterial dos membros inferiores.

Descrição do caso

O paciente é um homem branco de 68 anos com diagnóstico de adenocarcinoma de pâncreas. Relatava ser tabagista esporádico e hipertenso de longa data e negava diabetes melito ou outras doenças.

Nos três meses anteriores ao diagnóstico, o paciente desenvolveu astenia e perdeu 11 kg. Não apresentava caquexia, apenas emagrecimento. Além disso, referiu cólicas abdominais nas últimas 3 semanas. No exame vascular, o paciente apresentava pulsos femorais e poplíteos presentes e cheios e pulsos distais diminuídos, mas presentes. A tomografia computadorizada evidenciou um tumor de 2 cm na cabeça do pâncreas. O paciente foi submetido a duodenopancreatectomia com bom resultado cirúrgico e oncológico. No mês seguinte, foi submetido a quatro sessões de quimioterapia com gemcitabina, durante 30 dias. Duas semanas após a última sessão de quimioterapia, o paciente apresentou esfriamento e dor da extremidade inferior direita. Isquemia crítica com dor em repouso foi diagnosticada três semanas após o término da quimioterapia. O pulso poplíteo e os pulsos distais não eram palpáveis, e o pé apresentava-se frio e pálido. O paciente apresentava coagulograma normal e provas inflamatórias com leve aumento (velocidade de sedimentação globular = 32). Foi realizada uma arteriografia que demonstrou doença arterial difusa associada a oclusão femoropoplítea com recanalização no tornozelo (Figura 1). O paciente foi então submetido à operação exploratória com intenção de revascularização do membro inferior, porém o membro não apresentava condições locais para o procedimento. O paciente foi então submetido à amputação do membro inferior direito no nível da coxa. As artérias, em toda a extensão femoropoplítea e distal, apresentavam muita aderência, processo inflamatório significativo, espessamentos e trombose da luz.

O exame anatomopatológico do membro inferior direito evidenciou aterosclerose difusa, placas fibrosas, trombose da luz arterial e espessamento arterial devido ao processo inflamatório da camada média.

Discussão

Complicações isquêmicas de membros inferiores em pacientes oncológicos são raras. A doença vascular é mais freqüentemente associada a tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito¹. A vasculopatia também está relacionada aos tumores produtores ou não de mucina, bem como ao tratamento anticâncer^1,5,6,10. As complicações arteriais relacionadas à neoplasia pancreática em si são raras e mais freqüentemente microangiopáticas¹. É difícil atribuir apenas a um fator a gênese da doença vascular quando todos os fatores estão presentes^1,11. Entretanto, diferentemente das complicações tromboembólicas venosas, as tromboses arteriais são raras.

O único tratamento com potencial curativo para a neoplasia da cabeça do pâncreas é a duodenopancreatectomia. No entanto, mesmo com esse procedimento, a sobrevida é baixa. A quimioterapia adjuvante é utilizada na maioria dos casos, principalmente nos mais avançados. A gemcitabina é um dos quimioterápicos utilizados no tratamento adjuvante^12,13.

Complicações arteriais trombóticas têm sido descritas com a utilização de regimes quimioterápicos baseados na cisplatina para o tratamento de tumores de células germinativas. Vos et al. descreveram três casos complicados por oclusão arterial e um por infarto silencioso do miocárdio. Esses eventos ocorreram 10 dias após o início da quimioterapia e melhoraram com a interrupção do tratamento

⁶. Existem vários relatos descrevendo complicações tromboembólicas relacionadas à quimioterapia para tumores de células germinativas

^11,14-16.

A quimioterapia para a neoplasia de mama apresenta uma incidência de 1,3% de trombose arterial durante o tratamento. Tanto a utilização do tamoxifeno como a diminuição dos níveis de proteína C e S observada durante o tratamento parecem ser fatores relacionados às complicações arteriais, mas seus mecanismos continuam desconhecidos^1,15.

A gemcitabina, que é um análogo do antimetabólito ara-C, não tem sido associada a isquemia arterial, trombose ou espasmo vascular. No entanto, a microangiopatia trombótica é uma das complicações arteriais conhecidas relacionadas à gemcitabina¹. É uma droga com poucos efeitos colaterais, entre eles: toxicidade pulmonar com lesão alveolar, doença veno-oclusiva com falência hepática, alterações da filtração glomerular e síndrome hemolítica-urêmica^18-22.

Barceló et al. relataram quatro casos de pacientes que desenvolveram complicações isquêmicas distais associadas a quimioterapia combinada com cisplatina e gemcitabina. Dois desses pacientes foram submetidos a amputação infracondiliana, um a trombectomia, e o último foi tratado com antiagregante plaquetário e drogas vasoativas. Nesses quatro casos, a isquemia distal foi atribuída à quimioterapia. É importante salientar que todos os pacientes tinham história de tabagismo¹.

No presente caso, o paciente apresentava poucos fatores de risco para doença vascular antes do tratamento quimioterápico. O tabagismo esporádico e a hipertensão arterial sistêmica, em geral, quando bem controlados, não causam eventos oclusivos arteriais súbitos, mas sim, aterosclerose e doença vascular crônica com evolução insidiosa. Portanto, a aterosclerose difusa evidenciada na arteriografia poderia ser atribuída ao tabagismo e à hipertensão. A provável associação entre as alterações isquêmicas e o tratamento com gemcitabina deve-se à seqüência de eventos e ao período de aparecimento dos sintomas. O mecanismo e a patogênese permanecem inexplicados. Além disso, o processo inflamatório da parede arterial diagnosticado pelo exame anatomopatológico aponta para uma inflamação que poderia ter origem na utilização do quimioterápico.

A isquemia crítica dos membros inferiores em pacientes oncológicos é um evento raro. Os sintomas isquêmicos periféricos, especialmente quando associados a quimioterapia com gemcitabina, deveriam ser acompanhados com rigor. Com a democratização dos tratamentos quimioterápicos, as alterações isquêmicas devem ser levadas sempre em consideração devido ao risco de evolução para isquemia crítica e amputação do membro. Novos estudos são necessários para comprovar essa associação e seu respectivo impacto na prática clínica.

Artigo submetido em 08.06.07, aceito em 09.07.07.

Este trabalho foi realizado na Disciplina de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia, FFFCMPA, e no Serviço de Cirurgia Vascular, ISCMPA.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Aceito
  09 Jul 2007
• Recebido
  08 Jun 2007