Associação entre as orientações pré-natais em aleitamento materno e a satisfação com o apoio para amamentar

Association between prenatal guidance on breastfeeding and satisfaction with breastfeeding support

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Associação entre as orientações pré-natais em aleitamento materno e a satisfação com o apoio para amamentar

Association between prenatal guidance on breastfeeding and satisfaction with breastfeeding support

Vivianne Cavalcanti do Nascimento^I; Maria Inês Couto de Oliveira^II; Valdecyr Herdy Alves^III; Kátia Silveira da Silva^IV

^IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Instituto de Saúde da Comunidade. Universidade Federal Fluminense. Av. Marquês do Paraná 303, 4º andar (Prédio Anexo ao HUAP). Centro. Niterói, RJ, Brasil. CEP: 24.030-210. E-mail: [e-mail]

^IIDepartamento de Epidemiologia e Bioestatística. Instituto de Saúde da Comunidade. Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Brasil

^IIIDepartamento Materno-Infantil e Psiquiátrico. Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Brasil

^IVPrograma de Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher. Unidade de Pesquisa Clínica. Instituto Fernandes Figueira. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

OBJETIVOS: analisar a associação entre orientações pré-natais em aleitamento materno e a satisfação das gestantes com o apoio recebido para amamentar.

MÉTODOS: estudo transversal realizado no município do Rio de Janeiro, Brasil, com amostra representativa de 461 gestantes acompanhadas nos 15 hospitais com mais de 1000 partos/ano do Sistema Único de Saúde. Sete desses hospitais eram credenciados na Iniciativa Hospital Amigo da Criança e oito não. As razões de prevalência (RP) da satisfação foram obtidas por modelo de regressão de Poisson com variância robusta, segundo modelo hierarquizado.

RESULTADOS: ficaram satisfeitas com o apoio recebido para amamentar 62,0% das gestantes. As variáveis associadas ao desfecho na análise múltipla foram ter recebido orientação sobre como amamentar (RP=1,77; IC95%: 1,38-2,28), ter recebido orientação sobre livre demanda (RP=1,52; IC95%: 1,22-1,88), ter recebido orientação sobre não uso de mamadeira e outros leites (RP=1,35; IC95%: 1,15-1,58) e a qualidade do acompanhamento pré-natal segundo a percepção da gestante (RP=1,22; IC95%: 1,08-1,38).

CONCLUSÕES: a satisfação da gestante com o apoio recebido para amamentar não variou segundo as características sociodemográficas da mulher, porém se associou a orientações pré-natais sobre aleitamento materno, ressaltando a importância da qualidade da assistência.

Palavras-chave: Aleitamento materno, Hospital, Satisfação do paciente, Estudos transversais, Assistência pré-natal, Sistema Único de Saúde

ABSTRACT

OBJECTIVES: to analyze the association between prenatal guidance on breastfeeding and satisfaction of pregnant women with the breastfeeding support provided.

METHODS: a cross-sectional study was carried out in the city of Rio de Janeiro, Brazil, with a representative sample of 461 pregnant women accompanied at 15 hospitals with more than 1000 deliveries/year as part of the Brazilian National Health System. Seven of these hospitals were accredited by the Baby-Friendly Hospital Initiative and eight not. The prevalence rates for satisfaction were obtained using a Poisson regression model with robust variance and a hierarchized model.

RESULTS: 62.0% of pregnant women were satisfied with the support received for breastfeeding. The variables associated with the outcome on multiple analysis were having received guidance on breastfeeding (PR=1.77; CI95%: 1.38-2.28), having received guidance on free demand (PR=1.52; CI95%: 1.22-1.88), having received guidance on not using a feeding bottle and other kinds of milk (PR=1.35; CI95%: 1.15-1.58) and quality of prenatal care in the view of the pregnant woman (RP=1.22; CI95%: 1.08-1.38).

CONCLUSIONS: the satisfaction of the pregnant woman with the breastfeeding support received did not vary according to the socio-demographic characteristics of the woman, although it was associated with prenatal guidance on breastfeeding, underlining the importance of the quality of care.

Key words: Breast feeding, Hospital, Patient satisfaction, Cross-sectional studies, Prenatal care, Unified Health System

Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) realizaram um encontro em Florença, Itália, no ano de 1990, do qual o Brasil foi um dos países participantes, visando à criação de mecanismos e ações para a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno.¹ Uma das estratégias criadas para reduzir o desmame precoce e suas consequências sobre a morbimortalidade infantil foi a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), que propõe a prática dos "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno" em maternidades.² Segundo o Passo 3 da IHAC, o hospital deve informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do aleitamento materno.³

A decisão de amamentar ou não a criança ocorre, na grande maioria das vezes, bem antes do parto,^4,5 e a intenção pré-natal de amamentar influencia tanto o início quanto a extensão do aleitamento materno.6 Orientações prestadas durante a assistência pré-natal contribuem para a decisão da mulher pelo aleitamento materno e para a sua duração. Vega-Franco et al.⁷ conduziram uma intervenção no México que consistiu de palestras sobre as vantagens e a técnica da amamentação, voltadas para gestantes que pretendiam alimentar seus filhos artificialmente com o uso de mamadeira. No grupo exposto à intervenção, 72% das mulheres estavam amamentando às quatro semanas de vida, contra apenas 16% no grupo controle (p<0,001). Em estudo randomizado realizado em Singapura,⁸ a educação pré-natal sobre os benefícios e manejo da amamentação aumentaram a prevalência de aleitamento materno exclusivo às seis semanas, três e seis meses.

O manejo da lactação, com posicionamento adequado do bebê e pega da região mamilo-areolar gerando uma mamada efetiva, pode prevenir o aparecimento de complicações na amamentação. Vários problemas enfrentados durante a lactação como o ingurgitamento mamário, as fissuras mamilares, a baixa produção de leite e infecções mamárias têm sua origem em condições que levam a um esvaziamento inadequado das mamas.⁹ Assim, durante o pré-natal, o profissional de saúde deve apoiar as gestantes, escutando-as, esclarecendo suas dúvidas, preocupações e favorecendo a troca de experiências. A orientação pré-natal deve abordar a interferência da alimentação artificial e do uso de mamadeiras, bicos e chupetas na amamentação e a importância da prática da livre demanda, do manejo adequado do aleitamento materno, de seu início na primeira hora de vida e do alojamento conjunto. Estas práticas têm impacto sobre a prevalência de aleitamento materno exclusivo e sobre a satisfação das gestantes e mães com o apoio recebido para amamentar.¹⁰

O aleitamento materno traz benefícios para a criança, a mãe e a família,¹¹ mas para que as orientações sejam efetivas e aceitas pela maioria das gestantes e mães, é necessário realizá-las de forma continuada e com cobertura abrangente, estando a equipe de saúde envolvida na promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno.¹²

Entretanto, vale dizer que o significado da palavra "orientar" não deve ser subentendido como uma forma de guiar ou nortear o desejo das gestantes em relação à amamentação; ao contrário, a conotação deve ser a de "aconselhamento", possibilitando um diálogo acerca do ouvir e do aprender em relação ao aleitamento materno, tendo em vista os benefícios dele advindos. Desta forma, a mulher ganha autonomia nas decisões tomadas em relação à amamentação.¹³

Neste sentido, o objetivo deste artigo foi analisar a associação entre as orientações em aleitamento materno prestadas a gestantes e a satisfação das mesmas com o apoio recebido no pré-natal para amamentar, controlando por fatores socioeconômicos, reprodutivos, e de assistência à gestação.

Métodos

Trata-se de estudo transversal, realizado a partir de dados coletados pela pesquisa interinstitucional "Avaliação da implementação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança no município do Rio de Janeiro a partir da percepção das mulheres quanto às questões de gênero, poder e cidadania envolvidas na assistência ao aleitamento materno".¹⁴

A pesquisa teve como cenário os quinze hospitais com mais de 1000 partos/ano vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS) no município do Rio de Janeiro, que concentraram cerca de 94% dos partos realizados no ano de 2008 no SUS neste município,¹⁵ sendo sete desses hospitais credenciados como Hospital Amigo da Criança e oito sem este título.

O tamanho da amostra foi calculado para uma prevalência de 50% de cumprimento de cada Passo da IHAC, a qual garante o maior tamanho possível para um nível de erro e de confiança controlados.¹⁶ Considerando-se um erro amostral de 5% e um nível de confiança de 95%, obteve-se um tamanho amostral mínimo de 384 gestantes. Esta amostra foi acrescida em 20% considerando possíveis perdas, chegando-se a uma amostra final de 461 gestantes. Estas gestantes foram proporcionalmente distribuídas entre os hospitais do estudo segundo a quantidade de consultas pré-natais realizadas em cada hospital no segundo semestre de 2008.

Dados dos prontuários das gestantes relativos à idade gestacional e à quantidade de consultas pré-natais foram transcritos para um formulário de preenchimento diário, sendo incluídas apenas as gestantes com 28 ou mais semanas de gestação e com duas ou mais consultas de pré-natal naquele hospital. Uma parcela das entrevistadas (cerca de 10%) foi constituída de gestantes internadas nestes hospitais há mais de 48 horas por alguma intercorrência na gestação. Foram excluídas as gestantes HIV positivas ou com outra condição que contra-indicasse a amamentação.¹⁷ A cada turno, após seleção das elegíveis, foi realizado um sorteio sistemático das gestantes a serem entrevistadas, com alternância de uma gestante. O início da seleção era determinado pelo dia da semana, em dias ímpares: terças, quintas e sábados, começava-se pela primeira gestante a ser atendida, e em dias pares: segundas, quartas e sextas, pela segunda gestante. Aos domingos não havia ambulatório de pré-natal nas unidades avaliadas.

A coleta de dados foi realizada em cada hospital por uma profissional de saúde, selecionada mediante comprovação de realização prévia do Curso da IHAC,³ treinada em curso de 40 horas para a aplicação do questionário. Cada entrevistadora foi supervisionada por uma enfermeira credenciada pelo Ministério da Saúde enquanto avaliadora da IHAC. Seguindo o que é preconizado na Resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil (CEP/SMSDC-RJ) parecer nº77A/2009 de 27 de abril de 2009, os dados sendo colhidos mediante assinatura de termo de compromisso livre e esclarecido.

Foram utilizados questionários de reavaliação externa da IHAC¹⁸ para a avaliação do grau de cumprimento dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Às perguntas destes questionários foram acrescidas perguntas sobre características sociodemográficas, reprodutivas e de assistência pré-natal das mulheres.

A pergunta: "Você acha que este hospital está apoiando você para amamentar?", realizada ao final do questionário, semelhante à pergunta validada utilizada pela Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação,¹⁰ gerou a variável desfecho: "satisfação com o apoio recebido para amamentar". As variáveis de exposição foram classificadas como distais, intermediárias e proximais, seguindo um modelo conceitual hierarquizado.¹⁹ Foram consideradas distais as variáveis sociodemográficas e domiciliares das gestantes (idade, cor da pele, estudo, escolaridade, trabalho remunerado, renda da gestante, presença de companheiro, paridade, número de moradores e número de bens duráveis no domicílio)²⁰ e intermediárias aquelas relativas à assistência pré-natal (local de início do pré-natal, época de início do pré-natal, número de consultas pré-natais, tipo de assistência pré-natal). Foram consideradas proximais as características hospitalares de orientação ao aleitamento materno (informação sobre vantagens da amamentação; orientação sobre o manejo da amamentação, orientação sobre a importância do alojamento conjunto; orientação sobre livre demanda; orientação sobre pelo menos dois entre os seguintes três itens: não uso de chupeta, mamadeira e outros leites) e as características do hospital (qualidade do acompanhamento pré-natal segundo a percepção da gestante e certificação do hospital de realização do pré-natal como Hospital Amigo da Criança) (Figura1). Foram utilizados os programas Epi-Info 2000 para a construção do banco de dados e o SPSS¹⁷ para a análise estatística dos dados. Inicialmente foi realizada uma análise bivariada entre cada variável de exposição, expressa de forma dicotômica, e o desfecho, a satisfação com o apoio recebido para amamentar (sim versus não). Foram realizados testes qui-quadrado e obtidas razões de prevalência (RP) brutas com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Variáveis de exposição que, na análise bivariada, mostraram-se associadas ao desfecho no teste qui-quadrado com valor de p menor ou igual a 20% foram selecionadas para a análise múltipla.

O modelo final, utilizado para estimar medidas de razão de prevalência com seus respectivos intervalos com 95% de confiança, foi composto pelas variáveis de exposição que obtiveram valor de p menor ou igual a 5%. As razões de prevalência ajustadas foram obtidas através de um modelo de regressão de Poisson com variância robusta, pois o desfecho apresentou uma prevalência elevada.²¹

Resultados

Foram entrevistadas 461 gestantes, das quais 62,0% se mostraram satisfeitas com o apoio recebido para amamentar. Eram adolescentes 21,9% das gestantes, a maioria (70,1%) tinha cor não branca, 27,5% não tinham completado o ensino fundamental e 60,1% trabalhavam fora. Os dados reprodutivos mostram que aproximadamente 90% das gestantes tinham companheiro e 46,9% eram primigestas. Moravam em residência com quatro ou mais moradores 43,4% das gestantes e 22,6% possuíam menos de cinco bens duráveis no domicílio (Tabela 1). Destas variáveis, classificadas como distais na análise bivariada, apenas a paridade e o número de bens se mostraram associadas (p<0,20) ao desfecho satisfação (Tabela 2).

A maior parte das gestantes (69,0%) havia iniciado o pré-natal no próprio hospital de entrevista, 78,9% começaram o pré-natal no primeiro trimestre de gestação e 73,3% já haviam realizado seis a dez consultas pré-natais. A maioria das entrevistadas (91,8%) estava recebendo assistência pré-natal ambulatorial (Tabela 1). Das variáveis intermediárias, o local de início, o número de consultas, e o tipo de assistência pré-natal se mostraram associadas (p<0,20) ao desfecho na análise bivariada (Tabela 2).

Ao serem perguntadas se tinham informação sobre vantagens da amamentação, 74,6% responderam positivamente. Haviam sido orientadas no hospital sobre como amamentar 54,9% das gestantes, e sobre a livre demanda 53,1%. Apenas 43,6% das gestantes foram orientadas sobre a importância do alojamento conjunto e 45,8% sobre o não uso de mamadeiras, chupetas e outros leites. Estavam sendo acompanhadas em hospitais credenciados na IHAC 59,0% das gestantes e 46,6% delas classificaram o acompanhamento pré-natal como ótimo (Tabela 1). No presente estudo a cobertura de gestantes orientadas nos Hospitais Amigos da Criança foi superior à dos hospitais não credenciados (como amamentar: 65,4% vs 39,7%; importância do alojamento conjunto: 60,0% vs 20,1%; livre demanda: 66,2% vs 34,4%; não uso de bicos e outros leites: 66,9% vs 32,8%). Também foi encontrada uma maior proporção de gestantes satisfeitas com o apoio recebido para amamentar nos Hospitais Amigos da Criança (73,2% vs 46,0%).¹⁴ Todas as variáveis referentes às orientações recebidas e às características do hospital mostraram associação (p<0,20) com o desfecho satisfação na análise bivariada (Tabela 3).

Na análise múltipla, as variáveis distais e intermediárias relativas às características das gestantes e de assistência pré-natal passaram a não apresentar associação estatisticamente significativa ao serem acrescentadas as variáveis proximais, restando no modelo apenas variáveis relativas às orientações recebidas e à qualidade do acompanhamento recebido. As gestantes demonstraram estar mais satisfeitas com o apoio quando recebiam orientações sobre como amamentar (RP = 1,77; IC95%: 1,38-2,28), sobre a importância da livre demanda (RP = 1,52; IC95%: 1,22-1,88) e sobre os malefícios do uso de bicos e outros leites (RP = 1,35; IC95%: 1,15-1,58). Também se observou associação entre a qualidade do acompanhamento pré-natal segundo a percepção da gestante e a satisfação com o apoio recebido para amamentar (RP = 1,22; IC95%: 1,08-1,38) (Tabela 4).

Discussão

Houve uma valorização pela clientela de orientações em aleitamento materno fornecidas durante a assistência pré-natal, sendo evidenciada a sua associação com a satisfação das gestantes com o apoio recebido para amamentar. Em Uganda²² foi encontrado um efeito dose-resposta entre o número de visitas realizadas na gestação e após o nascimento por peer counsellors (aconselhamento por pares), onde eram abordadas a importância do aleitamento materno exclusivo e da pega correta, e a satisfação materna. No Estado do Rio de Janeiro, Oliveira et al.¹⁰ encontraram um maior nível de satisfação entre gestantes e mães assistidas por unidades básicas com melhor desempenho em ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. No presente estudo apesar de ter sido encontrada uma maior proporção de gestantes satisfeitas com o apoio recebido para amamentar nos hospitais amigos da criança, as unidades credenciadas não atingiram uma prevalência de satisfação de 80%, como a esperada pela Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação como indicador de resultado.¹⁰

As orientações sobre como colocar o bebê para mamar, e sobre livre demanda, relativas ao manejo da amamentação, foram as que geraram maior satisfação entre as gestantes, seguidas das orientações sobre os malefícios do uso de mamadeiras, chupetas, ou outros leites. Em contrapartida, informações sobre as vantagens da amamentação não influenciaram a satisfação das gestantes, provavelmente porque grande parte delas já possuía este conhecimento, advindo das inúmeras campanhas realizadas pelo governo com o apoio da mídia para o incentivo ao aleitamento materno.¹¹

A maioria dos problemas enfrentados pelas mães durante o processo de amamentação ocorre devido ao esvaziamento inadequado das mamas, decorrente do manejo incorreto da lactação, de horários fixos da mamada, e do uso de mamadeira e outros leites. Para que a mamada seja efetiva, o bebê deve ser posicionado de frente para a mama, e sugar a região mamilo-areolar, prevenindo assim as fissuras mamilares. Na amamentação sob livre demanda o bebê é colocado ao peito assim que apresenta sinais de fome, estimulando com isso a produção de leite materno e propiciando o esvaziamento mamário freqüente.⁹ O processo de sucção na mama é diferente daquele em um bico de mamadeira ou chupeta, o seu uso levando à confusão de bicos, à dificuldade do bebê em pegar o peito, e consequentemente à redução na produção de leite materno.²³ O uso de bicos e chupetas já está muito enraizado em nossa cultura, e pode ocorrer mesmo em populações advertidas sobre seus prejuízos. No estudo de Soares et al.²⁴ 61,6% de bebês nascidos em Hospital Amigo da Criança usavam chupeta no final do primeiro mês de vida e quase 2/3 dos que utilizavam chupetas deixaram de ser amamentados exclusivamente até o final do segundo mês, enquanto entre os não usuários este índice foi de 45%. Apesar da importância das orientações sobre a pega adequada, a amamentação sob livre demanda e as contraindicações ao uso de bicos e outros leites desde a gestação - quando as concepções sobre como vai alimentar o bebê estão sendo formadas⁴ - em nosso estudo cerca da metade das gestantes não receberam estas orientações, em especial as relativas ao não uso de chupetas, mamadeiras e outros leites.

No presente estudo a qualidade do acompanhamento pré-natal, quando considerada ótima pela gestante, mostrou-se associada à satisfação materna com o apoio recebido para amamentar. Em estudo de Mydlilová et al.²⁵ a qualidade da preparação para o aleitamento materno em cursos pré-natais foi avaliada: as mães que frequentaram o curso se mostraram satisfeitas com o seu conteúdo – no qual eram abordadas questões relativas ao manejo da lactação e ao não uso de bicos e mamadeiras – e esses dados corroboram os resultados da presente pesquisa.

Foi interessante observar que na análise múltipla as variáveis distais, como a idade, a cor da pele, a escolaridade e renda das gestantes, e as variáveis intermediárias, relativas à assistência pré-natal, não influenciaram a satisfação com o apoio recebido para amamentar. Já nos estudos de Santos²⁶ e de Souza,²⁷ os brasileiros das camadas mais populares tenderam a ficar mais satisfeitos com a atenção recebida, sugerindo uma associação entre baixa renda e a satisfação com o atendimento. No presente estudo, as orientações em aleitamento materno e a qualidade da assistência sobrepujaram a influência de fatores distais e intermediários sobre o desfecho, e confirmando assim, que os fatores relacionados ao atendimento prestado, como a quantidade e a qualidade das orientações recebidas são os que tendem a influenciar a satisfação da clientela.²⁸

A variável referente ao credenciamento do hospital de realização do pré-natal como Hospital Amigo da Criança não se mostrou associada ao desfecho na análise múltipla. No presente estudo a cobertura de gestantes orientadas sobre aleitamento materno nos hospitais amigos da criança não atingiu o patamar de 70% estipulado pela IHAC para reavaliações,¹⁸ mas foi superior a dos hospitais não credenciados em todos os itens investigados. No entanto, as variáveis de orientação em aleitamento materno estão correlacionadas a ser um hospital com este título, já que as orientações investigadas correspondem a procedimentos preconizados por esta iniciativa. Portanto, ao serem incluídas as variáveis de orientação ao aleitamento materno no modelo de regressão de Poisson, o efeito da certificação do hospital como Amigo da Criança perdeu sua significância estatística.

Devem ser referidas possíveis limitações do presente estudo. Por terem sido entrevistadas no último trimestre da gestação, as gestantes podem não ter se recordado de todas as orientações recebidas durante o pré-natal, porém não consideramos que este viés de memória seja diferencial, pois não encontramos justificativa que determinasse um registro diferenciado das mulheres que ficaram satisfeitas em relação às que não ficaram. O uso de instrumentos de avaliação já validados pela IHAC vem gerando informações acuradas a respeito da assistência prestada em aleitamento materno, e seus resultados têm auxiliado no aprimoramento dos serviços de saúde.¹⁸

Conclui-se que este estudo possibilitou identificar que as orientações quanto ao aleitamento materno prestadas no pré-natal estão diretamente associadas à satisfação com o apoio recebido pelas gestantes para amamentar, evidenciando a importância de um atendimento de qualidade. A satisfação com o atendimento gera mais possibilidades de adesão às orientações recebidas e maior participação do paciente no seu auto-cuidado.²⁹

Desta forma, recomenda-se que as práticas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno sejam ampliadas na assistência pré-natal e que estratégias como a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, que preconizam orientações sobre o manejo da amamentação desde o pré-natal, sejam implementadas de forma sustentável no conjunto dos hospitais. Além disso, é esperado que a implantação da Rede Cegonha,³⁰ baseada num novo modelo de atenção humanizada à gravidez, ao parto e à criança, possibilite um maior acolhimento, com aprimoramento da assistência à saúde da mulher, da criança e da família, visando fortalecer a rede de atenção à saúde.

Recomenda-se, inclusive, a realização de estudos prospectivos que possam avaliar o impacto das orientações em aleitamento materno recebidas por gestantes de diferentes perfis, assistidas em unidades de saúde diferenciadas, sobre a duração do aleitamento materno e do aleitamento materno exclusivo. Destaca-se também a importância de que novos estudos relacionados à satisfação da gestante com o apoio recebido para amamentar sejam empreendidos, proporcionando um maior conhecimento sobre a acurácia deste indicador e sobre a qualidade da assistência pré-natal em aleitamento materno prestada pelas unidades do Sistema Único de Saúde.

Recebido em 8 de março de 2013

Versão final apresentada em 6 de maio de 2013

Aprovado em 24 de maio de 2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  08 Mar 2013
• Aceito
  24 Maio 2013
• Revisado
  06 Maio 2013