Prevalência de vestibulopatia em idosos institucionalizados de Natal - RN - Brasil

Resumo:

OBJETIVO:

aferir a prevalência de vestibulopatia e seus fatores associadosem idosos institucionalizados por meio do exame clínico de cabeceira.

MÉTODOS:

trata-se de um estudo transversal realizado nas 12 Instituições de longa permanência para idosos de Natal-Brasil, regulamentadas pela Vigilância Sanitária. Foram eleitos os idosos com bom nível cognitivo e capazes de deambular, totalizando 115 indivíduos. Os idosos foram questionados sobre a presença de tontura no último ano, e quando a resposta era positiva, eram submetidos a questionário e exame físico específico para diagnóstico de vestibulopatia, segundo o protocolo de Johnson e Lalwani (2004). Para a análise estatística, utilizou-se o teste do Qui-quadrado ou exato de Fisher para um nível de significância de 5% e cálculo da razão de prevalência.

RESULTADOS:

a prevalência de vestibulopatia foi de 10,56%e foram associados a osteoartrose e o etilismo.

CONCLUSÃO:

a vestibulopatia apresenta baixa prevalência nos idosos institucionalizados de Natal-Brasil.

Descritores:
Idoso; Tontura; Instituição de Longa Permanência para Idosos; Doenças Vestibulares

Abstract:

PURPOSE:

to assess the prevalence of vestibulopathy and associated factors in institutionalized elderly persons through bedside clinical examination.

METHODS:

a cross-sectional study was performed in 12 Nursing Homes in Natal, Brazil, regulated by the Health Surveillance Department. Elderly persons who possessed a good cognitive level and were able to walk were selected, resulting in a total sample of 115 persons. They were asked whether they had experienced dizziness in the past year, and when the answer was positive, responded to a questionnaire and underwent physical examinations for the diagnosis of vestibulopathy, in accordance with the protocol established by Johnson and Lalwani (2004). The Chi-squared or Fisher's Exact tests were used for statistical analysis, with a significance level of 5%, and the Prevalence Ratio was calculated.

RESULTS:

the prevalence of vestibulopathy was 10.56%, and the condition was associated with osteoarthritis and alcohol consumption.

CONCLUSION:

there is a low prevalence of vestibulopathy among institutionalized elderly persons in Natal, Brazil.

Keywords:
Aged; Dizziness; Nursing Homes; Vestibular Diseases

Introdução

A manutenção do equilíbrio corporal depende do bom funcionamento de três sistemas, que atuam de forma sinérgica: a visão, a sensibilidade proprioceptiva e o aparelho vestibular. Este último consiste no labirinto, vias e núcleos vestibulares, que se inter-relacionam na região do tronco cerebral com outros núcleos e vias neuronais^{1 2}. Alterações no equilíbrio corporal podem ser consequência de disfunção em qualquer um destes níveis, sejam alterações vestibulares ou não. Quando a disfunção é no sistema vestibular, denomina-se vestibulopatia.

O principal sintoma relacionado à vestibulopatia é a vertigem, em geral com duração de segundos a minutos, mas tambémpodendo durar horas a dias, e associada na maioria dos casos a sintomas neurovegetativos. Outros sintomas otoneurológicos podem também estar presentes, tais como disacusia, zumbido e plenitude aural^{3 4}.

A disfunção vestibular é uma importante causa de tontura em idosos⁵. Representa 40 a 50% das causas de tontura em idosos encaminhados ao otorrinolaringologista. Também é descrita como um importante diagnóstico diferencial quando o idoso apresenta quedas inexplicadas^{6 7}.

No idoso, a principal vestibulopatia encontrada é a Vertigem postural paroxística benigna (VPPB), responsável por 40% em idosos com mais de 70 anos^{7 9}, mas também são achados frequentes a neuronite vestibular, labirintite, doença de Ménière e alterações cerebrais⁶.

O diagnóstico da vestibulopatia baseia-se na história clínica, antecedentes patológicos, uso de medicamentos e exame físico detalhado⁵.Protocolos afirmam que, na avaliação em nível primário, são mais importantes para o diagnóstico de tontura, especialmente a de origem vestibular, a história clínica, os testes de avaliação do nistagmo e a Manobra de Dix-Hallpike¹⁰. A partir destes, seriam triados os pacientes que necessitam de exames mais sofisticados ou avaliação nos níveis secundário e terciário.

O "exame clínico de cabeceira"^{1 11}, como é chamada a avaliação clínica inicial do paciente, pode ser usado para distinguir problemas vestibulares periféricos de centrais, o grau de lesão e se o quadro é agudo ou crônico^{10 12 15}. Vários são os exames incluídos nesta avaliação, que a depender do autor estudado variam em número e modalidade, mas todos se propõem a uma bateria de testes unicamente por meio do exame físico, sem exames de complemento diagnóstico^{2 16}. Esta definição se enquadra bem na avaliação epidemiológica, visto que o mínimo de recursos deve ser necessário para o diagnóstico do máximo de pacientes possível, com aparato simples e de rápida realização.

O objetivo deste estudo é aferir a prevalência de vestibulopatiae seus fatores associados em idosos institucionalizados por meio do exame clínico de cabeceira.

Métodos

A pesquisa seguiu todos os critérios e exigências estabelecidos pela Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e obedeceu às recomendações do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), tendo sido aprovado sob o número 309/2012. Todos os idosos consentiram sua participação por meio do Termo de Consentimento Livre.

Trata-se de estudo transversal de base populacional com idosos residentes nas Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI), registradas pela Vigilância Sanitária (VISA), sem e com fins lucrativos, do município de Natal-Brasil, totalizando12 ILPI, sendo seis privadas e seis sem fins lucrativos, nas quais residiam 386 idosos.

Foram incluídos no estudo todos os idosos que estavam presentes nas ILPI no momento dos exames que deambulassem e que mantivessem diálogo orientado e consciente com o examinador. A triagem destes idosos foi realizada pelos cuidadores. No critério de deambulação, foi aceito o idoso que deambulasse mesmo com ajuda de outra pessoa ou de algum instrumento como andador ou bengala. Foram excluídos deste grupo os idosos com problemas de comunicação (por exemplo, idosos surdos ou que não falavam português), assim como idosos com graves problemas de memória identificados no momento do questionário, em que algumas perguntas eram repetidas em vários momentos da entrevista para averiguar a atenção e memória do idoso. Caso fosse observada inconsistência nas respostas, havia exclusão do idoso. Da mesma forma, idosos que não conseguiram realizar todas as provas físicas foram excluídos. Cento e vinte e três idosos enquadraram-se nos critérios do estudo. Destes, 8 se recusaram a participar de alguma etapa da pesquisa, totalizando 115 idosos.

Para a identificação dos idosos vestibulopatas, foi aplicado um questionário com anamnese otoneurológica, inicialmente com a pergunta sobre presença de tontura no último ano. Caso a resposta fosse afirmativa, seria dado seguimento ao questionário, constando de perguntas referentes ao tipo de tontura, classificada de acordo com Drachman e Hart¹⁷ em vertigem, pré-síncope, desequilíbrio e psicogênica (ou atípica), a duração da tontura, presença de hipoacusia, zumbido, plenitude aural, sintomas neurovegetativos, diminuição da acuidade visual, uso de aparelho de amplificação sonora individual, óculos ou bengala. Outras questões referiam-se a dados gerais da instituição, de saúde do paciente e seus hábitos de vida. Esses dados foram coletados diretamente nos prontuários médicos dos pacientes.Dos 115 idosos iniciais, apenas 51 apresentaram a queixa de tontura (ao menos 1 episódio) no último ano.

Foi então realizado com esses 51 idosos o exame físico diagnóstico para vestibulopatia, de acordo com o protocolo proposto por Johnson e Lalwani¹⁸. Consiste em testar 11 provas ao exame físico do paciente com suspeita de vestibulopatia (Figura 1). Na presença de alteração em uma das provas, que fosse sugestiva de lesão vestibular, o paciente teria o diagnóstico de vestibulopatia.

Figura 1:
Descrição do exame físico de cabeceira com os possíveis achados.

Para a avaliação da acuidade visual dos idosos, foi feito um exame de triagem com a Escala de Sinais de Snellen²⁶, posicionada a cinco metros do indivíduo, com identificação de visão normal se leitura na linha 20/20 em ambos os olhos, que corresponde a acuidade visual 0,8. O teste foi realizado com correção naqueles idosos que faziam uso de óculos.

Após coletados dados, foi realizada a análise descritiva para caracterização dos idosos vestibulopatas e a análise bivariada utilizando o teste do Qui-quadrado ou exato de Fisher para um nível de significância de 5% e cálculo da Razão de Prevalência.

Resultados

Os idosos que apresentavam queixa de tontura no último ano foram submetidos a exame físico para diagnóstico de vestibulopatia e nos que foram detectadas alterações, foi feito o diagnóstico epidemiológico de vestibulopatia. Exceção foi feita com aqueles idosos que apresentaram apenas alterações às provas óculo-motoras, mas que apresentavam grande redução da acuidade visual bilateral,detectada por exame de triagem com a Escala de Sinais de Snellen, com detecção de Acuidade visual inferior a 0,1.Nestes casos, a alteração encontrada nas provas óculo-motoras possivelmente foram resultado da deficiência no sistema visual, e não no vestibular. Como não houve alteração em nenhuma outra prova vestibular, exclui-se a hipótese de haver lesão associada entre os dois sistemas.Estes, apesar de positividade em alguns testes do exame físico, não foram considerados vestibulopatas.

Segundo os critérios do exame físico, 13 idosos enquadraram-se no diagnóstico epidemiológico de vestibulopatia, o que representa uma prevalência de 10,56%.

Dos treze pacientes vestibulopatas, a maioria era do sexo feminino (61,5%), considerados sobrenvelhecidos, ou seja, pessoas com mais de 75 anos, sendo que as mulheres eram mais velhas mais que uma década que os homens. Com relação às características da instituição, 76,9% dos pacientes eram residentes de ILPI sem fins lucrativos e o tempo mediano em que viviam na residência foi baixo. Os idosos apresentaram poucas patologias associadas e estavam submetidos à polifarmácia (Tabela 1).

Tabela 1:
Mediana, quartis, máximo e mínimo de idade, tempo em que vive nas Instituições de Longa Permanência para Idosos, número total de medicamentos e número total de patologias apresentadas por idosos vestibulopatas das Instituições de Longa Permanência para Idosos de Natal. Natal-Brasil, 2013.

Os achados no exame físico que confirmaram a presença de vestibulopatia estão descritos na Figura 2.

Figura 2:
Resultados da avaliação de vestibulopatia nos idosos com queixa de tontura, segundo os critérios de Johnson e Lalwani (2004). São mostrados apenas os idosos considerados vestibulopatas

Dessas alterações, encontrou-se 10 pacientes com diagnóstico de Síndrome Vestibular Periférica (76,92%) e 03 com diagnóstico de Síndrome Vestibular Mista (23,07%). As alterações que sugeriram lesão central nos idosos com alteração mista foram o Teste de Romberg com queda para trás, a presença de embaçamento visual ao teste da fixação com supressão e o achado de miose com tontura durante a manobra de Dix-Hallpike em paciente portador de migrânea. O diagnóstico de VPPB (vertigem postural paroxística benigna), conseguido a partir da positividade da Manobra de Dix-Hallpike, foi encontrado em 8 pacientes, perfazendo uma prevalência de 61,53%.

Com relação à distribuição das doenças apresentadas pelos idosos vestibulopatas, observou-se que a maioria apresentava Hipertensão Arterial Sistêmica, segundo informação colhida nos prontuários, todos com uso de medicação hipotensora. (Figura 3).

Figura 3:
Distribuição das principais doenças apresentadas pelos idosos vestibulopatas das Instituições de Longa Permanência para Idosos de Natal. Natal-Brasil, 2013.

Quanto aos hábitos, 23,1% dos idosos faziam uso regular debebida alcoólica no período em que os dados foram coletados, sendo este mesmo percentual encontrado para o tabagismo. Em relação à prática regular de atividade física, 76,9% não realizava nenhum tipo de atividade, e dentre os que tinham regularidade, o exercício realizado por todos foi a caminhada.

O tipo de tontura mais comum encontrado nos idosos vestibulopatas foi o desequilíbrio, com duração de segundos e sem sintoma neurovegetativo associado. Em relação aos sintomas otoneurológicos, a maioria não se queixou de zumbido, hipoacusia ou plenitude aural. A maior parte dos idosos apresentava boa acuidade visual (detectados pelo auto-relato e pelo exame de triagem feito com a Escala de Sinais de Snellen), apesar de grande parcela deles usarem óculos. Nenhum idoso vestibulopata usava aparelho de amplificação sonora individual e apenas dois idosos necessitavam de bengala ou andador para auxílio à deambulação (Tabela 2).

Tabela 2:
Características da tontura, sintomas e condições físicas associadas, em idosos vestibulopatas das Instituições de Longa Permanência para Idosos de Natal. Natal-Brasil, 2013.

Na análise bivariada, foi demonstrada associação entre osteoartrose e etilismo com a vestibulopatia (Tabela 3).

Tabela 3:
Significância estatística (p), razão de prevalência (RP) e intervalo de confiança (IC) das variáveis relacionadas com a vestibulopatia em idosos das Instituições de Longa Permanência para Idosos de Natal. Natal-Brasil, 2013.

• Legenda: *: p<0,05 -Qui-quadrado ou Exato de Fisher

Discussão

A prevalência de vestibulopatia, quando calculada tomando-se por base a população em geral, fica entre 10 e 30%, aumentando para 35% em indivíduos com mais de 40 anos^{27 29}. No atual estudo, sua prevalência quando calculada a partir da população total de idosos elegíveis para a pesquisa foi de 10,56%, valor compatível com os achados para diagnóstico emnível populacional.

Dentre as etiologias de vestibulopatia, é descrito que a VPPB é a causa mais comum em idosos⁹. No presente estudo, a prevalência da VPPB, diagnosticada a partir da Manobra de Dix-Hallpike, foi de 61,53%, valor um pouco acima dos dados apresentados anteriormente. Provavelmente esta alta prevalência deve-se a elevada faixa etária desta amostra, uma vez que se sabe que a prevalência de VPPB aumenta com o avançar da idade⁶.

Os idosos vestibulopatas foram, em sua maioria, do sexo feminino e com mediana de idade de 78 anos, dados semelhantes aos encontrados por estudos brasileiros com 76,6% de mulheres e média etária de 73,62 anos³⁰ e 68,3% de idosas e com idade média de 73,40 anos³¹. Um estudo americano revela uma proporção menor de mulheres vestibulopatas (51%)²⁷. Em todos os estudos que envolvem a população geriátrica, a presença de um percentual maior de mulheres em detrimento dos homens é uma característica marcante, em virtude da presença de mais mulheres idosas na população em geral, pelo fato de que elas possuem uma expectativa de vida maior.

O número de doenças pelas quais os idosos vestibulopatas eram acometidos, assim como o número de medicamentos utilizados por estes foram comparáveis com os dados da literatura, que mostra a média de número de doenças por indivíduo entre 1,25 e 3,98 (neste estudo a mediana foi de duas patologias por indivíduo) e número de medicamentos entre 3,86 e 4,08 (neste estudo um número um pouco mais elevado, com mediana de 5 medicamentos por idoso)^{11 30 32}. Neste ponto, os idosos vestibulopatas institucionalizados apresentam perfil semelhante aos idosos vestibulopatas da comunidade. Ou seja, a polimedicação e associação de várias doenças são características comuns aos idosos tanto que vivem na comunidade quanto aos institucionalizados.

A literatura apresenta que as doenças cardiovasculares, metabólicas e osteoarticulares são as mais associadas à vestibulopatia, podendo inclusive estar relacionadas com sua gênese^{11 30 32}. Neste estudo, a HAS foi tida como a doença associada mais frequente no grupo dos idosos vestibulopatas, estando também presentes a dislipidemia e o diabetes, como representantes das alterações metabólicas com participação importante. Entretanto, quando se buscou associação estatística com a intenção de identificar estas patologias como fatores de risco para o surgimento de vestibulopatia, esta não foi encontrada. Não se pode, entretanto, descartar que o alto número de comorbidades, assim como as doenças individualmente funcionem como fatores de risco, pois esta população estudada foi pequena e isto age como fator limitante da pesquisa.

Da mesma forma, o número de medicamentos não apresentou significância estatística no estudo, mas esse achado não afasta a possibilidade da interferência da polifarmácia. Esta apenas não foi identificada estatisticamente.

O tipo de tontura mais frequentemente relacionado com a vestibulopatia neste estudo foi o desequilíbrio, seguido da vertigem. De uma maneira geral, sabe-se que a vertigem é a principal classificação de tontura relacionada com alterações vestibulares, entretanto, como o idoso apresenta degeneração própria da idade em vários sistemas relacionados com o equilíbrio corporal⁶, é comum que pacientes idosos vestibulopatas apresentem tipos distintos de tontura, podendo inclusive ter uma associação destes.

A presença de sintomas otoneurológicos associados também ficou evidente numa parcela de idosos vestibulopatas, visto que quase metade apresentava zumbido, cerca de 30% relataram perda auditiva e 23,1% plenitude aural. Estes sintomas em geral estão presentes pelo acometimento também da porção coclear do VIII par. Autores³¹encontraram valores um pouco maiores (70,8% de zumbido, 60% de hipoacusia e 54,2% de plenitude aural na população estudada), mas que refletem a população ambulatorial que, via de regra, é mais poliqueixosa que a população em geral.

O etilismo foi apresentado neste estudo como fator associado à vestibulopatia, demonstrando-se que idosos etilistas são 5,45 vezes mais vestibulopatas que os que não ingeriam bebida alcoólica, assim como detectou-se associação entre osteoartrose e vestibulopatia, com idosos acometidos por esta doença apresentando 4 vezes mais vestibulopatia que os sãos. A literatura apresenta estudos em que o alcoolismo foi identificado como fator de risco para tontura em idosos^{33 34}, corroborando com os dados acima apresentados.Estes resultados confirmam que a propriocepção está envolvida na manutenção do equilíbrio corporal e que alterações na sua homeostase podem refletir em alterações no sistema vestibular.O paciente etilista crônico teria, portanto, alteração na propriocepção com consequente dano vestibular.

Conclusões

A vestibulopatia foi encontrada em 10,56%dos idosos institucionalizados de Natal-Brasil e a VPPB foi identificada como a causa mais comum. Idosos etilistas e com osteoartrose apresentaram mais associação com vestibulopatia.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  24 Fev 2015
• Aceito
  29 Jun 2015