Pagamento por desempenho em sistemas e serviços de saúde: uma revisão das melhores evidências disponíveis

Pay-for-performance in health care services: a review of the best evidence available

Resumos

O Pagamento por Desempenho (P4P) é usado em todo o mundo visando à melhoria dos resultados em saúde, e no Brasil é base do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), lançado pelo Ministério da Saúde, em 2011. Revisou-se a literatura publicada entre 1998 e janeiro de 2013, sobre a efetividade do P4P, para produzir resultados ou padrões de acesso e qualidade na saúde. Foram recuperados e analisados 138 estudos, sendo incluídos 41 (14 revisões sistemáticas, 7 ensaios clínicos e 20 estudos observacionais). Estudos mais rigorosos foram menos favoráveis ao P4P, enquanto estudos observacionais apontaram efeitos positivos do P4P sobre a qualidade e o acesso nos serviços de saúde. Limitações metodológicas dos estudos observacionais podem ter contribuído para tais resultados, mas a variedade de resultados está mais ligada aos aspectos conceituais e contextuais dos esquemas de P4P avaliados, reforçando a heterogeneidade de modelos e resultados do P4P. O P4P pode ser útil para promover o alcance de objetivos em sistemas de saúde, especialmente no curto prazo e para ações pontuais que exijam menos esforço dos provedores de serviços de saúde, mas deve ser utilizado com cautela e com planejamento rigoroso do modelo, considerando-se também efeitos indesejáveis ou adversos.

Pagamento por desempenho; Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ)

Pay-for-performance (P4P) has been widely used around the world seeking to improve health outcomes, and in Brazil it is the basis of the National Program for Improving Access and Quality (PMAQ). The literature published between 1998 and January 2013 that evaluated the effectiveness of P4P to produce results or patterns of access and quality in health was scrutinized. A total of 138 studies, with the inclusion of a further 41 studies (14 systematic reviews, 07 clinical trials and 20 observational studies) were retrieved and analyzed Among the more rigorous studies, favorable conclusions for P4P were less frequent, whereas observational studies were more favorable to positive effects of P4P on the quality of, and access to, health services. Methodological limitations of observational studies may have contributed to these results, but the range of results is more linked to the conceptual and contextual aspects of the use of the P4P schemes reviewed, the heterogeneity of P4P models and results. P4P can be helpful in promoting the achievement of objectives in health care systems, especially in the short term and for specific actions requiring less effort of health care providers, but should be used with caution and with a rigorous planning model, also considering undesirable or adverse effects.

Pay-for-performance; Program for Improving Access and Quality (PMAQ)

Introdução

O pagamento por desempenho (pay-for-performance, P4P), ou financiamento baseado em resultados (result-based-financing, RFB), consiste na transferência de dinheiro, a provedores ou serviços de saúde, condicionada a resultados alcançados em face de ações ou metas mensuráveis e predeterminadas^{1 - 4}. Embora muitos modelos já tenham sido identificados, esquemas de P4P na saúde em geral objetivam incentivar condutas individuais ou coletivas para a obtenção de melhores resultados ou de padrões de qualidade na provisão de serviços de saúde^{5 , 6}.

Em âmbito internacional, o P4P é defendido e utilizado para melhorar a qualidade do atendimento e alcançar metas institucionais nas políticas de saúde^{1 , 2}. Apesar do P4P ser uma das estratégias dominantes na busca da melhoria da qualidade dos sistemas e organizações de saúde⁷, ainda persiste considerável lacuna nas evidências sobre sua efetividade^{1 , 5}.

No Brasil, o Ministério da Saúde lançou, em 2011, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), com o objetivo de induzir a ampliação da capacidade da gestão tripartite (federal, estadual e municipal) do Sistema Único de Saúde (SUS) e ampliação da oferta e qualidade dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), em face das necessidades de saúde da população. O PMAQ instituiu recursos financeiros adicionais para os municípios participantes, os quais estão condicionados ao alcance de padrões de acesso e qualidade, e se operacionaliza em ciclos de adesão/contratualização, desenvolvimento e avaliação externa. A conclusão do primeiro ciclo de avaliação do PMAQ se deu em agosto de 2012, incluindo mais de 16 mil equipes de atenção básica, em 3700 municípios⁷, sendo esta iniciativa especialmente focada na estratégia Saúde da Família, modelo predominante de APS no SUS^{8 , 9}.

No campo da investigação sobre os efeitos do P4P, ainda são pouco disponíveis estudos realizados no Brasil, mas no âmbito internacional, Oxman e Fretheim¹ identificaram 12 revisões sistemáticas que avaliaram algum aspecto dos efeitos do P4P no setor de saúde, considerando pacientes, prestadores de serviços individuais, equipes de saúde, organizações e governos. Os resultados apontaram que incentivos financeiros para provedores individuais de saúde, podem ser eficazes em curto prazo, desde que reflitam sobre metas comportamentais bem definidas, distintas e simples, mas os efeitos do P4P para mudanças complexas e de longo prazo nos processos de trabalho ainda precisam ser mais estudados.

A depender do modelo adotado, o P4P também pode produzir efeitos inesperados ou indesejáveis, motivando comportamentos distorcidos (ignorar importantes tarefas não recompensadas), 'mapismo' (fraude na apresentação de relatórios), 'escolha a dedo' (seleção de pacientes com base na facilidade para atingir metas), aumento da lacuna de recursos entre os ricos e os pobres (disparidades motivadas por determinantes sociais) e dependência dos incentivos financeiros¹.

Mannion e Davies⁵ identificaram as seguintes características presentes nos diversos modelos de P4P por eles analisados: i) objetivos e metas utilizados; ii) unidades de avaliação; iii) medidas de desempenho; iv) análise e interpretação dos dados; e v) tamanho da recompensa. Os objetivos e metas, assim como as unidades de avaliação e medidas de desempenho podem abranger uma gama de variáveis (volume de atendimentos, satisfação e segurança do usuário, custo-efetividade dos tratamentos, dentre outras possibilidades). Os incentivos financeiros podem concentrar-se em indivíduos, equipes ou instituições e o tamanho da recompensa, fator mais relevante segundo os autores, pode variar de muito pequena, produzindo efeitos insignificantes, a grandes valores, os quais podem levar a mudanças rápidas e potencialmente imprevisíveis, aumentando, inclusive, os riscos de consequências adversas⁵.

Diante da gama de incertezas relacionadas ao P4P, uma abordagem abrangente da literatura publicada sobre a efetividade do uso de esquemas de pagamento por desempenho para obter padrões de acesso e qualidade em serviços e sistemas de saúde, pode subsidiar a discussão e a tomada de decisão sobre a temática, que hoje integra a agenda da política nacional de saúde, notadamente no âmbito da atenção básica. Assim, o objetivo desse estudo de revisão da literatura foi identificar, avaliar e sistematizar as evidências disponíveis sobre a efetividade do P4P na saúde.

Métodos

Esta revisão da literatura guiou-se pela questão-problema da efetividade do P4P em produzir resultados ou padrões de acesso e qualidade em serviços de saúde. Buscou-se identificar estudos publicados de 1998 até janeiro de 2013, incluindo-se apenas revisões sistemáticas (com ou sem metanálise), ensaios clínicos controlados e estudos observacionais, do tipo caso-controle, coorte ecross-section, que avaliaram a eficácia/efetividade do P4P para melhorar ou padronizar processos/resultados do âmbito da provisão de serviços de saúde, utilizando-se incentivos financeiros individuais, para equipes de saúde ou organizações/instituições.

Uma busca estruturada foi feita nas bases indexadas da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e PubMed entre 20 de dezembro de 2012 e 20 de janeiro de 2013, utilizando-se a seguinte estratégia de sensibilização: "pay for performance" OR "pay-for-performance" OR "paying for performance" OR "financial incentives" OR "reimbursement, incentive" OR "incentive reimbursement". Também foram utilizados ainda os seguintes limites para a filtragem dos artigos de interesse, a fim de refinar os resultados iniciais da busca: > Assunto principal: Reembolso de incentivo; > Idiomas: Inglês/espanhol/português; > Ano de publicação: 2000/2012 > Tipo de estudo: Revisões Sistemáticas; Ensaios Clínicos Controlados; Estudos de Caso-Controle; Estudos de Coorte.

Para a avaliação da qualidade da evidência, utilizou-se o modelo para avaliação da qualidade de revisões sistemáticas, adaptado de Guyatt et al.¹⁰, pelas diretrizes metodológicas para elaboração de pareceres técnico-científicos do Ministério da Saúde¹¹. Para os ensaios clínicos e estudos observacionais, a qualidade foi avaliada seguindo-se as recomendações das diretrizes metodológicas para a elaboração de revisões sistemáticas e metanálise de ensaios clínicos randomizados do Ministério da Saúde¹², bem como os critérios de identificação de limitações metodológicas que resultem em viés ou erro aleatório nos resultados dos estudos, conforme preconizado por Guyatt et al.¹⁰.

Para decidir sobre o nível de recomendação da evidência, considerou-se que, dentre os estudos incluídos e após a análise crítica do desenho metodológico no atendimento aos critérios básicos de sua caracterização^{10 - 12}, as revisões sistemáticas gozaram do nível de recomendação mais elevado, seguidas dos ensaios clínicos controlados e dos estudos observacionais (caso-controle, coorte e cross-section). Após a leitura e categorização dos artigos, os achados foram sistematizados e dispostos de forma sintética, destacando-se os objetivos e as principais conclusões, bem como o grau de recomendação da evidência sobre a efetividade do uso do P4P para melhorar ou padronizar processos/resultados do âmbito da provisão de serviços de saúde.

Resultados

O pagamento por desempenho tem recebido atenção crescente da pesquisa em sistemas de saúde (Health Systems Research) e sido amplamente defendido como estratégia/ferramenta para promover mudanças comportamentais em provedores de serviços de saúde favoráveis a melhores resultados, tanto em nível individual como coletivo^{1 - 3}. No entanto, os artigos incluídos nesta revisão apresentaram resultados contraditórios quanto à efetividade do P4P para melhorar ou obter padrões de qualidade no âmbito de serviços e sistemas de saúde utilizando incentivos financeiros baseados em resultados, a depender dos diferentes modelos conceituais, objetivos e formas de implantação.

A busca sensibilizada recuperou 138 estudos, dos quais, após análise crítica, foram incluídos 41 artigos, dos quais 14 configuraram revisões sistemáticas, 07 atenderam ao desenho de ensaios clínicos e 20 relataram estudos observacionais, conforme descrito no Quadro 1.

Quadro 1.
Resultados da busca de artigos nas bases eletrônicas (PubMed e BVS). Fonte: elaboração própria.

Revisões sistemáticas sobre os efeitos do P4P na saúde

Revisões sistemáticas diferem das revisões de literatura tradicionais por incluir apenas resultados de estudos primários de larga escala que atendam ao desenho metodológico de ensaios clínicos controlados e, quando possível, também aleatorizados, que abordem uma questão clínica claramente formulada, utilizando métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente estudos que se enquadrem nos critérios metodológicos pré-definidos, extrair e analisar seus dados e sintetizá-los de forma clara e objetiva. Assim, as revisões sistemáticas são amplamente aceitas como as mais confiáveis fontes de evidências sobre os efeitos das intervenções de saúde e cada vez mais são usadas para identificar, avaliar e combinar evidências sobre as consequências das intervenções, considerando aspectos clínicos e econômicos, dado que sua abordagem sistemática e explícita reduz o risco de vieses e facilita a avaliação crítica dessas sínteses¹³.

Dentre as 37 revisões recuperadas na etapa inicial de busca, 14 estudos foram incluídos^{14 - 27}, por atenderem ao problema proposto de investigar a efetividade do P4P para produzir melhorias nos resultados em saúde e possuírem qualidade metodológica adequada, segundo os parâmetros escolhidos nesta avaliação^{10 , 11}. Destas, 13 constituíram revisões sistemáticas de estudos primários^{14 - 25 , 27} (ensaios clínicos controlados, randomizados ou não) e uma revisão de revisões sistemáticas sobre os efeitos do P4P também foi considerada²⁸, tendo em vista a qualidade metodológica verificada nessa síntese.

As revisões sistemáticas apresentaram conclusões conservadoras acerca das evidências sobre os efeitos benéficos do P4P sobre os resultados em saúde, em parte devido ao reconhecimento da baixa qualidade metodológica comumente encontrada entre os estudos primários disponíveis sobre os efeitos do P4P, apontada em vários dos estudos^{14 - 18 , 22 - 27}, em parte porque os autores defendem que vários aspectos do P4P ainda carecem de mais investigação, como, por exemplo, os riscos de produzir comportamentos e resultados adversos ou indesejáveis.

A melhoria de indicadores isolados, especialmente aqueles de entrega e cobertura de serviços e ações de saúde pontuais, parece ser mais facilmente alcançada pelo P4P, ao passo que os benefícios do uso do P4P para mudanças complexas e de longo prazo que incluem resultados em nível sistêmico não puderam ser completamente evidenciados^{14 - 18 , 22 - 27}. As maiores lacunas de evidências sobre o P4P se referem aos custos e relações daí decorrentes (custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade) e aos riscos potenciais envolvidos no seu uso nos diversos níveis de agente-alvo do incentivo financeiro, considerando diferentes contextos organizacionais.

Algumas conclusões encontradas nos estudos incluídos, entretanto, podem ser usadas como subsídios na averiguação e discussão dos potenciais resultados da utilização do P4P em sistemas de saúde, especialmente quanto aos seus elementos constitutivos e respectivos efeitos daí decorrentes. De forma geral, os efeitos do P4P dependeriam do modelo usado, incluindo o tipo de intervenção proposta, tamanho e frequência dos incentivos, quais as metas e objetivos buscados, como são mensurados os resultados para o pagamento dos incentivos, bem como de outros componentes institucionais, tais como a existência de suporte técnico para o programa e o contexto organizacional em que o mesmo é implantado, além de fatores de confusão de natureza socioeconômica, por exemplo. O Quadro 2 apresenta as principais conclusões das revisões sistemáticas.

Quadro 2.
Síntese dos resultados da revisão da literatura (Revisões Sistemáticas). Fonte: Elaboração própria.

Em síntese, a parte considerável dos estudos concluiu pela insuficiência de evidências que suportem o uso do P4P para promover melhorias da qualidade e resultados em saúde que dependam de intervenções e mudanças complexas e de longo prazo, como, por exemplo, na redução das disparidades em saúde entre grupos étnicos e socioeconômicos, ou para melhorar de forma sistêmica os resultados dos cuidados primários em saúde. Noutro lado, ainda há incertezas sobre os riscos e custos envolvidos na utilização do P4P na saúde, sendo possível que efeitos indesejáveis ocorram, tais como desídia dos provedores individuais com tarefas que não são recompensadas, fraude de informações, aprofundamento das disparidades em saúde e dependência financeira dos incentivos^{15 , 18 , 26}.

Entretanto, a efetividade do P4P como estratégia para mediar mudanças pontuais e de curto prazo também foi apontada por alguns dos estudos, especialmente para ampliar a cobertura de serviços ou condutas específicas, tais como ações de imunização de grupos etários por vacinação, adesão a protocolos clínicos e terapêuticos e rastreamento (screening) de doenças específicas (câncer, por exemplo)^{13 , 17 , 18 , 26}.

Por fim, os estudos de revisão sistemática sobre os efeitos do P4P sobre medidas de desempenho e resultados em saúde, reclamam a disponibilidade de mais estudos primários com boa qualidade metodológica, que proporcionem evidências mais robustas sobre as consequências do uso do P4P na saúde^{14 - 27}.

Ensaios Clínicos Controlados sobre os efeitos do P4P na saúde

Ensaios clínicos controlados são estudos experimentais que visam ao conhecimento dos efeitos de intervenções em saúde, especialmente para o tratamento e diagnósticos de doenças, e consistem numa ferramenta poderosa para a obtenção de evidências para a prática clínica¹⁰. Ensaios clínicos controlados também têm sido utilizados para avaliar os efeitos de intervenções em sistemas de saúde, como demonstram os resultados da busca de artigos que relataram estudos que avaliaram os efeitos do P4P no âmbito de serviços de saúde e adotaram esse desenho metodológico.

Inicialmente, identificaram-se 71 estudos, dos quais 12 foram selecionados para leitura completa e 07 incluídos no escopo desta revisão^{29 - 35}. Os resultados dos ensaios clínicos analisados apresentaram resultados variados acerca da efetividade do P4P, a depender do modelo e do contexto de implantação dos incentivos. Objetivos pontuais, envolvendo melhoria das coberturas de serviços ou adesão a condutas específicas parecem ser mais facilmente afetados pelo P4P, replicando aspecto já verificado nos resultados das revisões sistemáticas avaliadas nesse estudo.

Os estudos que abordaram ações pontuais identificaram resultados mais conclusivos sobre a efetividade do P4P^{29 - 31 , 34}, sendo a intervenção associada a melhorias nas coberturas e adesão dos provedores de serviços a ações específicas em pelo menos três estudos^{30 , 32 , 34}. Por outro lado, pelo menos dois dos estudos favoráveis ao P4P indicaram que a melhoria observada foi marginal^{29 - 35}, e outros dois estudos não verificaram diferenças significativas entre os grupos de intervenção e de controle^{30 , 32}. Entretanto, pelo menos um dos estudos incluídos apontou resultados muito favoráveis do uso do P4P para melhoria do acesso e qualidade de um serviço de saúde materno-infantil em nível sistêmico³³, sendo esse resultado ainda mais instigante por abordar os efeitos da intervenção no contexto socioeconômico de extrema carência da África subsaariana. No Quadro 3 são apresentados os principais achados dos estudos incluídos.

Quadro 3.
Síntese dos resultados da revisão da literatura (Ensaios Clínicos Controlados). Fonte: Elaboração própria.

Assim, reforça-se a perspectiva de que os efeitos do P4P são condicionados pelos elementos constitutivos dos modelos de incentivo e por fatores contextuais, que incluem elementos do âmbito institucional e do contexto socioeconômico onde a intervenção foi implantada. Nenhum dos estudos avaliou potenciais riscos ou a ocorrência de efeitos adversos/indesejáveis advindos do uso do P4P.

Estudos observacionais sobre os efeitos do P4P na saúde

Dentre os 37 artigos inicialmente recuperados pela busca sensibilizada, foram incluídos 20 estudos observacionais, sendo 04 do tipo caso-controle, 03 séries temporais interrompidas, 08 estudos de coorte (retrospectiva ou prospectiva), 02 estudos longitudinais, 02 estudos transversais (cross-section) e 01 survey. Embora gozem de menor potencial de recomendação da evidência^{10 - 12}, estudos observacionais podem contribuir com elementos relevantes para a discussão sobre a efetividade do P4P e, nessa revisão, os principais resultados encontrados, a exemplo dos resultados das revisões sistemáticas e dos ensaios clínicos controlados, também refletiram contradições. O que reforça a ideia de que o P4P não é uma intervenção uniforme, assim como os resultados passíveis de serem observados, os quais são condicionados por vários fatores que incluem especialmente o modelo e a implementação, mas também elementos contextuais que potencialmente afetam os resultados proporcionados pela intervenção.

Uma parte considerável dos artigos incluídos (07) apresentaram efeitos positivos do P4P sobre diversos desfechos de qualidade e acesso a serviços e ações de saúde^{28 , 36 - 41}, inclusive em nível sistêmico⁴². Por outro lado, pelo menos sete estudos^{43 - 49}, dentre os que foram incluídos nesta revisão, demostraram inexistir diferenças significativas associadas ao P4P entre os grupos avaliados e outros 06 identificaram efeitos adversos a partir da utilização do pagamento de incentivos associados ao desempenho^{37 , 46 , 49 - 52}. Dois estudos, que não avaliaram especificamente a efetividade do P4P para melhorar resultados, abordaram o desenvolvimento de instrumento avaliativo dos resultados do P4P⁵³ e a adequação dos valores pagos por procedimento ortopédico ao tempo gasto pela equipe cirúrgica⁵⁴.

O Quadro 4 apresenta os principais resultados extraídos dos estudos observacionais incluídos nesta revisão. Os resultados dos estudos observacionais não forneceram suporte para reconhecer a uniformidade da efetividade dos esquemas de P4P na melhoria da qualidade ou obtenção de padrões no âmbito dos serviços de saúde. Alguns dos estudos apresentaram resultados favoráveis ao P4P e defenderam a melhoria de resultados nas condições incentivadas, enquanto outros, especialmente os que avaliaram aspectos complexos, como disparidades em saúde e resultados influenciados por contextos institucionais ou socioeconômicos, bem como os que incluíram o exame dos efeitos adversos da utilização do P4P, indicaram que resultados indesejáveis podem advir desses esquemas de incentivos, dependendo do modelo e forma de implantação, reforçando assim, as conclusões anteriormente obtidas a partir dos estudos de revisões sistemáticas e ensaios clínicos controlados incluídos nesta revisão de literatura.

Quadro 4.
Síntese dos resultados da revisão da literatura (Estudos observacionais). Fonte: Elaboração própria.

Síntese dos resultados e nível de recomendação da evidência

Para categorização dos resultados dos diversos estudos incluídos nessa revisão, se considerou especialmente o aspecto da efetividade do P4P em face dos objetivos propostos pelo esquema estudado. Para isso, foram considerados somente os estudos que visaram especificamente a esse tipo de análise, excluindo-se do quadro síntese de resultados aqueles estudos que, embora relevantes para a discussão dos efeitos da intervenção, não avaliaram em alguma medida os resultados obtidos em função do P4P.

As revisões sistemáticas foram consideradas como a evidência de mais alto nível de recomendação (▲▲▲), seguidas dos ensaios clínicos controlados (▲▲), os quais foram considerados como evidência superior aos estudos observacionais (▲) quanto ao nível de recomendação, seguindo a classificação preconizada em âmbito internacional^{10 - 12}. O Quadro 5 apresenta o panorama geral desta revisão, considerando a efetividade do P4P e o nível de recomendação da evidência.

Quadro 5.
Síntese dos resultados e nível de recomendação da evidência. Fonte: Elaboração própria.

Percebeu-se que dentre as evidências com mais alto nível de recomendação, as conclusões foram predominantemente conservadoras, no sentido de reconhecer a indisponibilidade de evidências que sustentem a efetividade do P4P para obtenção de melhores resultados na saúde. Por outro lado, muitos estudos também mostraram que os incentivos podem ser eficazes para produzir os resultados objetivados.

Do total de 38 estudos incluídos no Quadro 5, dentre os 13 estudos que integram o mais alto nível de recomendação (Revisões Sistemáticas), 04 foram favoráveis à efetividade do P4P, 01 contrário e 08 reconheceram a insuficiência de evidências para afirmar a efetividade da intervenção. Dentre os ensaios clínicos controlados, também considerados com estudos com bom nível de recomendação, 04 observaram a efetividade do P4P nas suas conclusões, 02 implicaram a não efetividade e 01 restou inconclusivo. Entre os estudos observacionais, 12 artigos reportaram efeitos decorrentes da utilização do P4P e 06 a indiferença dos resultados observados para com a intervenção.

Considerações finais

Na revisão e análise da literatura publicada observou-se que, entre os estudos metodologicamente mais rigorosos, as conclusões favoráveis ao P4P se mostraram menos frequentes, enquanto os estudos observacionais foram mais favoráveis à observação de efeitos positivos do P4P sobre a qualidade e acesso a serviços de saúde. Limitações metodológicas dos estudos observacionais, com a possibilidade de vieses ou influência de fatores não controlados nas análises, podem ter contribuído para tais resultados, mas, provavelmente, a variedade de resultados encontrados está muito mais ligada a aspectos conceituais e contextuais da utilização dos esquemas de P4P avaliados, reforçando a heterogeneidade de modelos e resultados do P4P, que não pode ser considerado como uma intervenção uniforme.

Deve-se, portanto, reconhecer que o P4P como uma ferramenta potencialmente útil para promover a motivação necessária ao alcance de objetivos no âmbito de sistemas de saúde, especialmente em mudanças de curto prazo e sobre ações pontuais e que exijam menos esforço dos provedores de serviços de saúde. Entretanto, os resultados dos estudos que envolveram ações e contextos mais complexos, ainda apontam que o P4P deve ser utilizado com cautela e sua aplicação precedida pelo planejamento rigoroso do modelo a ser implantado, observando-se: o agente-alvo do esquema; objetivos pretendidos e metas a ser buscadas; forma de mensuração dos resultados, para o monitoramento e avaliação frequente dos resultados; modalidade de recompensas, quanto à frequência, valor e nível de incentivo buscado; bem como a consideração dos fatores institucionais e contextuais, os quais podem afetar de forma significativa os resultados obtidos. Por fim, deve-se considerar também a possibilidade do P4P produzir efeitos não planejados, indesejáveis ou adversos, os quais podem eventualmente superar os benefícios pretendidos.

Para o Brasil, o mapeamento, monitoramento e avaliação criteriosos do P4P na saúde, a exemplo do PMAQ, podem ampliar em escala global o conhecimento sobre possibilidades e limitações, bem como sobre os efeitos do seu uso, no entanto, também é extremamente importante que a gestão local esteja bem informada para desenvolver planejamento criterioso, que inclua as melhores evidências disponíveis, para reduzir riscos potenciais e aumentar as chances de bons resultados.

Referências

• ¹
  Oxman AD, Fretheim A. Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? Overview of the effectiveness of results-based financing. J Evid Based Med 2009; 2(2):70-83.
• ²
  Canavan A, Toonen J, Elovainio R. Performance Based Financing: An international review of the literature. KIT Development Policy & Practice; 2008. [acessado 2013 jan 20]. Disponível em: http://www.kit.nl/net/KIT_Publicaties_output/ShowFile2.aspx?e=1533
  » http://www.kit.nl/net/KIT_Publicaties_output/ShowFile2.aspx?e=1533
• ³
  Savedoff WD. Economics of Results-Based Financing in Health. The World Bank; 2010. [acessado 2013 jan 20]. Disponível em: https://www.rbfhealth.org/rbfhealth/library/doc/557/basic-economics-results-based-financing-health
  » https://www.rbfhealth.org/rbfhealth/library/doc/557/basic-economics-results-based-financing-health
• ⁴
  Hasan R, Vermeersch C, Rothenbuhler E. Learning from implementation for results-based Financing programs in health: conceptual framework and methods. The World Bank; 2012. [acessado 2013 jan 28]. Disponível em: https://www.rbfhealth.org/rbfhealth/library/doc/684/learning-implementation-rbf-programs-health-conceptual-framework-and-methods
  » https://www.rbfhealth.org/rbfhealth/library/doc/684/learning-implementation-rbf-programs-health-conceptual-framework-and-methods
• ⁵
  Mannion R, Davies HTO. Payment for performance in health care. BMJ 2008; 336(7639):306-308.
• ⁶
  Pearson SD, Schneider EC, Kleinman KP, Coltin KL, Singer A. The impact of pay-for-performance on health care quality in Massachusetts, 2001-2003. Health Aff (Millwood) 2008; 27(4):1167-1176.
• ⁷
  Brasil. Ministério da Saúde (MS). Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade. Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde; 2012. [acessado 2012 set 21]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/sistemas/Pmaq/
  » http://dab.saude.gov.br/sistemas/Pmaq/
• ⁸
  Portela GZ, Robeiro JM. A sustentabilidade econômico-financeira da Estratégia Saúde da Família em municípios de grande porte. Cien Saude Colet 2011; 16(3):1719-1732.
• ⁹
  Cecilio LCO, Andreazza R, Carapinheiro G, Araújo EC, Oliveira LA, Andrade MGG, Meneses CS, Pinto NRS, Reis DO, Santiago S, Souza ALM, Spedo SM. A Atenção Básica à Saúde e a construção das redes temáticas de saúde: qual pode ser o seu papel? Cien Saude Colet 2012; 17(11): 2893-2902.
• ¹⁰
  Guyatt G, Rennie D, Meade OM, Cook DJ. Diretrizes para Utilização da Literatura Médica: Fundamentos para a prática clínica da medicina baseada em evidências. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.
• ¹¹
  Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes Metodológicas: elaboração de pareceres técnico-científicos. 3a ed. revisada e atualizada. Brasília: MS; 2011.
• ¹²
  Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes Metodológicas: elaboração de revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados. Brasília: MS; 2012.
• ¹³
  Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). Health Res Policy Syst 2009; 7(Supl. 1):I1. [acessado 2012 dez 20]. Disponível em: http://www.health-policy-systems.com/content/pdf/1478-4505-7-S1-I1.pdf
  » http://www.health-policy-systems.com/content/pdf/1478-4505-7-S1-I1.pdf
• ¹⁴
  Stone EG, Morton SC, Hulscher ME, Maglione MA, Roth EA, Grimshaw JM, Mittman BS, Rubenstein LV, Rubenstein LZ, Shekelle PG. Interventions that increase use of adult immunization and cancer screening services: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 136(9):641-651.
• ¹⁵
  Chaix-Couturier C, Durand-Zaleski I, Jolly D, Durieux P. Effects of financial incentives on medical practice: results from a systematic review of the literature and methodological issues. Int J Qual Health Care 2000; 12(2):133-142.
• ¹⁶
  Petersen LA, Woodard LD, Urech T, Daw C, Sookanan S. Does pay-for-performance improve the quality of health care? Ann Intern Med 2006; 145(4):265-272.
• ¹⁷
  Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sergison M, Leese B, Pedersen L, Sutton M. Target payments in primary care: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000; (3):CD000531.
• ¹⁸
  Sturm H, Austvoll-Dahlgren A, Aaserud M, Oxman AD, Ramsay C, Vernby A, Kösters JP. Pharmaceutical policies: effects of financial incentives for prescribers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; (3):CD006731.
• ¹⁹
  Witter S, Fretheim A, Kessy FL, Lindahl AK. Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 2:CD007899.
• ²⁰
  Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D, Willenberg L, Naccarella L, Furler J, Young D. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; (9):CD008451.
• ²¹
  Van Herck P, De Smedt D, Annemans L, Remmen R, Rosenthal MB, Sermeus W. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care. BMC Health Serv Res 2010; 10:247.
• ²²
  Lee JY, Lee SI, Jo MW. Lessons from healthcare providers attitudes toward pay-for-performance: what should purchasers consider in designing and implementing a successful program? Prev Med Public Health 2012; 45(3):137-147.
• ²³
  de Bruin SR, Baan CA, Struijs JN. Pay-for-performance in disease management: a systematic review of the literature. BMC Health Serv Res 2011; 11:272.
• ²⁴
  Eldridge C, Palmer N. Performance-based payment: some reflections on the discourse, evidence and unanswered questions. Health Policy Plan 2009; 24(3):160-166.
• ²⁵
  Gillam JS, Siriwardena AN, Steel N. Pay-for-Performance in the United Kingdom: Impact of the Quality and Outcomes Framework-A Systematic Review. Ann Fam Med 2012; 10(5):461-468.
• ²⁶
  Oxman AD, Fretheim A. Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? Overview of the effectiveness of results-based financing. J Evid Based Med 2009; 2(2):70-83.
• ²⁷
  Emmert M, Eijkenaar F, Kemter H, Esslinger AS, Schöffski O. Economic evaluation of pay-for-performance in health care: a systematic review. Eur J Health Econ 2012; 13(6):755-767.
• ²⁸
  Millett C, Bottle A, Ng A, Curcin V, Molokhia M, Saxena S, Majeed A. Pay for performance and the quality of diabetes management in individuals with and without co-morbid medical conditions. J R Soc Med 2009; 102(9):369-377.
• ²⁹
  Kouides RW, Bennett NM, Lewis B, Cappuccio JD, Barker WH, LaForce FM. Performance-based physician reimbursement and influenza immunization rates in the elderly. The Primary-Care Physicians of Monroe County. Am J Prev Med 1998; 14(2):89-95.
• ³⁰
  Hillman AL, Ripley K, Goldfarb N, Nuamah I, Weiner J, Lusk E. Physician financial incentives and feedback: failure to increase cancer screening in Medicaid managed care. Am J Public Health 1998; 88(11):1699-1701.
• ³¹
  An LC, Bluhm JH, Foldes SS, Alesci NL, Klatt CM, Center BA, Nersesian WS, Larson ME, Ahluwalia JS, Manley MW. A randomized trial of a pay-for-performance program targeting clinician referral to a state tobacco quitline. Arch Intern Med 2008; 168(18):1993-1999.
• ³²
  Chung S, Palaniappan L, Wong E, Rubin H, Luft H. Does the frequency of pay-for-performance payment matter? Experience from a randomized trial. Health Serv Res 2010; 45(2):553-564.
• ³³
  Basinga P, Gertler PJ, Binagwaho A, Soucat AL, Sturdy J, Vermeersch CM. Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health-care providers for performance: an impact evaluation. Lancet 2011; 377(9775):1421-1428.
• ³⁴
  Biai S, Rodrigues A, Gomes M, Ribeiro I, Sodemann M, Alves F, Aaby P. Reduced in-hospital mortality after improved management of children under 5 years admitted to hospital with malaria: randomised trial. BMJ 2007; 335(7625):862.
• ³⁵
  Miller G, Luo R, Zhang L, Sylvia S, Shi Y, Foo P, Zhao Q, Martorell R, Medina A, Rozelle S. Effectiveness of provider incentives for anaemia reduction in rural China: a cluster randomised trial. BMJ 2012; 345:e4809.
• ³⁶
  Beaulieu ND, Horrigan DR. Putting smart money to work for quality improvement. Health Serv Res 2005; 40(5 Pt 1):1318-1334.
• ³⁷
  Forsberg E, Axelsson R, Arnetz B. Financial incentives in health care. The impact of performance-based reimbursement. Health Policy 2001; 58(3):243-262.
• ³⁸
  Sanada H, Nakagami G, Mizokami Y, Minami Y, Yamamoto A, Oe M, Kaitani T, Iizaka S. Evaluating the effect of the new incentive system for high-risk pressure ulcer patients on wound healing and cost-effectiveness: a cohort study. Int J Nurs Stud 2010; 47(3):279-286.
• ³⁹
  Fleetcroft R, Parekh-Bhurke S, Howe A, Cookson R, Swift L, Steel N. The UK pay-for-performance programme in primary care: estimation of population mortality reduction. Br J Gen Pract 2010; 60(578): e345-e352.
• ⁴⁰
  Doran T, Campbell S, Fullwood C, Kontopantelis E, Roland M. Performance of small general practices under the UK's Quality and Outcomes Framework. Br J Gen Pract 2010; 60(578):e335-344.
• ⁴¹
  Fiorentini G, Iezzi E, Lippi Bruni M, Ugolini C. Incentives in primary care and their impacton potentially avoidable hospital admissions. Eur J Health Econ 2011; 12(4):297-309.
• ⁴²
  Huntington D, Zaky HH, Shawky S, Fattah FA, El-Hadary E. Impact of a service provider incentive payment scheme on quality of reproductive and child-health services in Egypt. J Health Popul Nutr 2010; 28(3):273-280.
• ⁴³
  Lee JT, Netuveli G, Majeed A, Millett C. The effects of pay for performance on disparities in stroke, hypertension, and coronary heart disease management: interrupted time series study. PLoS One 2011; 6(12):e27236.
• ⁴⁴
  Chan L, Hart LG, Ricketts TC 3rd, Beaver SK. An analysis of Medicare's Incentive Payment program for physicians in health professional shortage areas. J Rural Health 2004; 20(2):109-117.
• ⁴⁵
  Ryan AM, Blustein J. The effect of the Mass Health hospital pay-for-performance program on quality. Health Serv Res 2011; 46(3):712-728.
• ⁴⁶
  Hamilton FL, Bottle A, Vamos EP, Curcin V, Anthea Molokhia M, Majeed A, Millett C. Impact of a pay-for-performance incentive scheme on age, sex, and socioeconomic disparities in diabetes management in UK primary care. J Ambul Care Manage 2010; 33(4):336-349.
• ⁴⁷
  Alshamsan R, Lee JT, Majeed A, Netuveli G, Millett C. Effect of a UK pay-for-performance program on ethnic disparities in diabetes outcomes: interrupted time series analysis. Ann Fam Med 2012; 10(3):228-234.
• ⁴⁸
  Hong YC, Linn GC. Financial incentives and use of Cesarean delivery: Taiwan birth data 2003 to 2007. Am J Manag Care 2012; 18(1):e35-41.
• ⁴⁹
  Gavagan TF, Du H, Saver BG, Adams GJ, Graham DM, McCray R, Goodrick GK. Effect of Financial Incentives on Improvement in Medical Quality Indicators for Primary Care. J Am Board Fam Med 2010; 23(5):622-631.
• ⁵⁰
  Forsberg E, Axelsson R, Arnetz B. Effects of performance-based reimbursement on the professional autonomy and power of physicians and the quality of care. Int J Health Plann Manage 2001; 16(4):297-310.
• ⁵¹
  Lester H, Schmittdiel J, Selby J, Fireman B, Campbell S, Lee J, Whippy A, Madvig P. The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ 2010; 340:c1898.
• ⁵²
  Steel N, Maisey S, Clark A, Fleetcroft R, Howe A. Quality of clinical primary care and targeted incentive payments: an observational study. Br J Gen Pract 2007; 57(539):449-454.
• ⁵³
  Meterko M, Young GJ, White B, Bokhour BG, Burgess JF Junior, Berlowitz D, Guldin MR, Nealon Seibert M. Provider attitudes toward pay-for-performance programs: development and validation of a measurement instrument. Health Serv Res 2006; 41(5):1959-1978.
• ⁵⁴
  Whang PG, Lim MR, Sasso RC, Skelton A, Brown ZB, Greg AD, Albert TJ, Hilibrand AS, Vaccaro AR. Financial incentives for lumbar surgery: a critical analysis of physician reimbursement for decompression and fusion procedures. J Spinal Disord Tech 2008; 21(6):381-386.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Maio 2015

Histórico

• Recebido
  13 Mar 2014
• Aceito
  17 Jun 2014