Acesso realizado ao Programa de Saúde da Família em área com "alta" cobertura do subsistema privado

Access to the Family Healthcare Program in an area with "extensive" coverage of the private healthcare system

ARTIGO ARTICLE

Acesso realizado ao Programa de Saúde da Família em área com "alta" cobertura do subsistema privado

Access to the Family Healthcare Program in an area with "extensive" coverage of the private healthcare system

Aylene Bousquat^I; Adriana Gomes^I; Maria Cecilia Goi Porto Alves^II

^IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Católica de Santos. R. Airosa Galvão 64, Água Branca. 05002-070 São Paulo SP. aylene.bousquat@ pesquisador.cnpq.br

^IIInstituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

RESUMO

O perfil do acesso realizado aos distintos serviços ofertados pelo PSF em área com importante cobertura do sistema privado é identificado em unidade de saúde na cidade de Santo André, estado de São Paulo. A amostra, em duas fases, foi delineada partindo do pressuposto de que o uso possível das atividades ofertadas pela estratégia saúde da família não é uniforme, com base neste uso foram considerados três grupos populacionais: residual, parcial e completo. Foram entrevistadas 175 pessoas, a população cadastrada é composta por 0,5% de usuários com perfil completo, 31,0% parcial e 68,5% residual. Na análise bivariada observaram-se diferenças significantes entre os grupos parcial e residual em relação à idade, renda, trabalho, afiliação ao subsistema privado e anos de escolaridade. No entanto, as razões de prevalência, quando estimadas por meio do modelo múltiplo de Poisson indicam que os fatores que influem no perfil de acesso são afiliação ao subsistema privado e renda. Chama atenção que alguns serviços ofertados não alcancem mais de 20% da população cadastrada. Apesar da imensa potencialidade das propostas inovadoras incorporadas pelo PSF, observa-se uso seletivo de suas atividades pela população, fortemente influenciado pela afiliação ao subsistema privado e pela renda.

Palavras-chave: Programa de saúde da família, Serviços de saúde, Acesso aos serviços de saúde, Atenção primária à saúde

RESUMO

The access profile to the various services offered by the Family Health Program (PSF) in an area with extensive private health system coverage is studied in the city of Santo André, state of São Paulo. The sample was studied in two phases based on the assumption that the use of the activities offered by the Family Health Program is not uniform. Residual, full and partial population groups were therefore considered. Interviews were conducted with 175 individuals and the registered population is composed of full (0.5%), partial (31.0%) and residual (68.5%) users. In the bivariate analysis, significant differences were observed between partial and residual groups in relation to age, income, employment, affiliation to the private subsystem and years of schooling. However, the ratios of prevalence when estimated by the Poisson multiple model indicate that the factors that influence the access profile of the PSF activities are private subsystem membership

and income. This highlights the fact that some services offered do not reach more than 20%

of the population. Despite the immense potential of innovative proposals incorporated by the PSF,

this study shows that there is selective use of its activities by the population, strongly influenced

by private subsystem affiliation and income.

Key words:Family Health Program, Access to health services, Primary healthcare.

Introdução

O Programa de Saúde da Família (PSF), principal estratégia de estruturação da atenção básica no Brasil, vem sendo objeto de diversos estudos desde sua implantação em 1994. Os enfoques utilizados foram e são muito diversos; entre outros citam-se as potencialidades do programa em promover mudanças no modelo da atenção básica¹; características de seu financiamento²; avaliação de seu desempenho³; seu status como politica^4,5; impacto no perfil de morbidade e mortalidade da população^6,7; constrangimentos e potencialidades de sua implantação em áreas urbanas^8,9.

No entanto, dois aspectos importantes ainda não foram suficientemente explorados. O primeiro reside no detalhamento do acesso da população cadastrada às diferentes atividades de atenção à saúde propostas pela Estratégia da Saúde da Família, que vão além das consultas médicas. O segundo é o entendimento de como o acesso a este rol ampliado de atividades ocorre em áreas nas quais parcela da população cadastrada é afiliada ao Subsistema Privado da Saúde.

É exatamente a proposta de diversidade de atividades e o trabalho multiprofissional, rompendo os muros das unidades de saúde, que tornam o PSF uma experiência inovadora no cenário internacional da APS^10,11. Esta característica virtuosa merece ser incorporada aos estudos sobre acesso e utilização dos serviços da ESF. Utilizando-se a terminologia proposta por Andersen¹², quais são os diferentes perfis do acesso realizado? Toda a população cadastrada acessa este conjunto de iniciativas? Quais são as possíveis explicações para acessos realizados distintos? Concordamos com Fernandes et al.¹³ quando afirmam que, no geral, as pesquisas sobre utilização de serviços de saúde priorizam a demanda presente nos serviços, excluindo pessoas que não os procuram, dificultando o real conhecimento do cenário. A opção por estudos com foco na população usuária das unidades de saúde assume o pressuposto, para o qual não há evidência empírica, de que ao se ofertar um serviço ele é utilizado por toda população cadastrada. Ademais, no caso do PSF, por sua proposta de atenção ampliada, é fundamental reconhecer o que acontece com a população cadastrada como um todo.

A partir do leque de atividades previstas para realização na ESF é possível considerar a existência de três possíveis padrões de acesso: completo, parcial e residual¹⁴.O primeiro é formado pela parcela da população cadastrada que frequenta a USF e realiza atividades de grupo e comunitárias, além de receber a visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS). O padrão parcial, além de receber a visita do ACS, frequenta a USF, notadamente utilizando consultas médicas individuais, porém não realiza atividades comunitárias, nem participa de atividades de grupos. Por último o padrão residual composto pela população cadastrada que não frequenta a USF, não realiza atividades comunitárias e não participa de atividades de grupos; recebendo a visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS).

O segundo aspecto - do acesso a este rol ampliado de atividades pela população afiliada ao subsistema privado - é relevante, pois dialoga com o mix publico privado existente no sistema de saúde brasileiro. Santos et al.¹⁵ observam que a Constituição Federal de 1988 foi fortemente inspirada nos sistemas nacionais de saúde de acesso universal e integral; no entanto a existência de setor privado importante, tanto no campo da prestação de serviços, como no que tange ao asseguramento privado levou ao formato peculiar do sistema de saúde brasileiro, fundado como sistema nacional de saúde que, entretanto, mantém participação do setor público e do privado. E é com esta realidade que as ESF se confrontam em grande parte do território nacional. A fase inicial da implantação do PSF voltada aos municípios com Índices de Desenvolvimento Humano baixos já foi superada há bastante tempo e o desafio da proposta reside na sua implantação nas grandes áreas urbanas, nas metrópoles brasileiras, nas quais a penetração do subsistema privado é bastante importante.

Diversos estudos conduzidos internacionalmente evidenciam diferenças na utilização de serviços de APS a depender da afiliação do entrevistado ao setor privado^16-23. Nesta literatura destacamos os estudos espanhóis, pois tem como objeto de estudo um sistema de saúde nacional instituído na mesma época que o brasileiro e que também convive, embora em menor proporção, com a existência de um setor privado que pode ser considerado suplementar e duplicado²⁴. Recorda-se que o Sistema Nacional de Saúde Espanhol foi criado em 1986 com caráter universal; as responsabilidades são divididas entre o Governo Central e as 17 Comunidades Autônomas. Tal como o Brasil, estas Comunidades tem populações e inserções econômicas bastante diferentes, sendo que no caso espanhol há ainda a coexistência de sentimentos nacionais distintos. Desde 1992 vem sendo executada uma grande reforma com a ampliação da APS. A cobertura do Sistema Nacional de Saúde é universal e cerca de 10,3% da população possui também o chamado "aseguramiento libre" que agrupa entidades mercantis e mutualistas; no entanto em áreas economicamente mais dinâmicas, como a Catalunha, este percentual é bem superior.

Vários estudos brasileiros também demonstram diferenças no acesso aos serviços de saúde ambulatoriais, com percentuais superiores de usuários do subsistema privado comparado com os do SUS^25-30. No presente artigo pretendemos aprofundar esta discussão, tomando por referência os diversos serviços oferecidos pelo PSF à população, não restringindo a análise apenas às consultas médicas. O objetivo é caracterizar o perfil do acesso realizado aos distintos serviços ofertados pelo PSF em área com importante cobertura do subsistema privado.

Os resultados aqui apresentados fazem parte da pesquisa "Avaliação do PSF pela população residente em áreas metropolitanas através de instrumento de coleta de dados informatizado" financiada pelo CNPq e que foi realizada nos municípios de São Paulo, Santo André e Praia Grande, todos no estado de São Paulo.

Metodologia

Local do Estudo

Para cumprir o objetivo proposto era fundamental que o local escolhido para a realização da pesquisa fosse um município com "alta" cobertura do subsistema privado, ou seja, cobertura bastante superior à média nacional. Dessa forma, foi selecionado o município de Santo André, localizado no grande ABC paulista, na região metropolitana de São Paulo (RMSP). Conta com uma população de 676.407 habitantes em 2010³¹, destes, aproximadamente 64,1% são afiliados ao subsistema privado, percentual superior tanto ao nacional quanto ao do estado de São Paulo.

A economia do município está centrada no setor de serviços, em seguida, na indústria, sendo que o setor agropecuário é residual. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de Santo André, referente ao ano 2000, foi de 0,835. A cidade possui o total de 299 estabelecimentos de saúde, dos quais 52 pertencentes à rede pública e 247 à rede privada. Quando da realização da pesquisa existiam dez unidades de saúde com PSF implantado.

Escolha da Unidade

Após a definição do município procedeu-se a escolha da USF a ser pesquisada. A definição desta foi feita através de processo de tipificação, ou seja, escolheu-se a unidade que mais se aproximava de uma característica do município de Santo André. Foram sistematizadas, para todas as unidades com PSF no município, as seguintes informações: origem da unidade (municipalizada ou não); modalidade de assistência (PSF pura ou PSF mista); existência de parceiro na gestão; idade da unidade e tempo de implantação do PSF; existência de atendimento após as 17 horas; formação do gerente da unidade; tempo de permanência do gerente no cargo; número de equipes PSF; número de equipes PACS; número de dentistas do PSF; existência de especialidade básica (clínico, pediatra e ginecologista); disponibilidade de equipe de saúde mental; situação física da unidade (boa, regular ou ruim); existência de rampa e banheiro para portadores de necessidades especiais; Conselho de Saúde em atividade; localização em área rural ou urbana. Estas informações foram fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde de Santo André.

A partir da análise destes dados foi definido o perfil da unidade-tipo que deveria aglutinar o maior número possível das seguintes características: unidade PSF exclusivo; gerente com formação profissional de médico ou enfermeiro; no máximo duas equipes PSF; sem Conselho de Saúde; localizada em área urbana; funcionar há mais de dois anos e menos de cinco anos. Foi escolhida a Unidade X e nesta a equipe de saúde da família definida foi a que atuava há mais tempo.

Instrumento

O instrumento aplicado foi elaborado para avaliar tanto o perfil de utilização dos serviços quanto a percepção da população sobre estes. Como uma das grandes inovações do PSF consiste em ofertar serviços não restritos à consulta médica individual - uma vez que busca fugir da abordagem queixa-conduta e propiciar atividades de promoção e prevenção à saúde - buscou-se incorporar essa diversidade.

Delineamento da amostra

A amostra foi delineada partindo do pressuposto de que o uso que se faz de uma USF não é uniforme, pois na medida em que a unidade oferece serviços diferenciados, a população também se utiliza dos serviços de forma diferenciada, de acordo com suas necessidades e particularidades.

Dessa forma, foram considerados três grupos populacionais com base no tipo de uso - residual, parcial e completo - descritos anteriormente.

Para a obtenção de amostras para esses grupos, foi utilizada amostragem em duas fases. Nesse processo de amostragem, sorteia-se uma primeira amostra da população de estudo, obtêm-se dados para a construção dos estratos de interesse e nestes, novas amostras são sorteadas.

Na primeira fase do estudo, foram sorteadas 819 pessoas a partir do cadastro do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), no qual havia o registro de 3274 moradores. Por meio de consultas aos ACS, os sorteados dessa primeira amostra, foram classificados em dois estratos. No primeiro, foram alocadas as pessoas que os ACS consideravam pertencentes ao grupo "uso completo" (7 pessoas) e no segundo, aquelas que, na opinião dos ACS, não fariam parte desse grupo (812 pessoas). Na fase seguinte do processo de amostragem, foram sorteadas 213 pessoas do segundo estrato e foram selecionadas todas as pertencentes ao primeiro estrato. As frações de amostragem foram as seguintes:

Primeiro estrato →

Primeiro estrato gAs entrevistas, feitas nos domicílios nos quais residiam os sorteados, foram conduzidas face a face por entrevistadores treinados, que utilizaram suporte eletrônico para captura de dados in loco (palm-top). A partir das informações fornecidas pelos próprios entrevistados foi possível classificá-los nos grupos "uso completo", "uso parcial" e "uso restrito". No entanto, o número de usuários completos encontrado foi ínfimo (2), desta forma optou-se por não apresentar este grupo separadamente, tendo sido anexados ao grupo parcial.

Na análise dos dados, para compensar as diferentes probabilidades de seleção utilizadas nos dois estratos, foram introduzidos pesos, determinados pelo inverso das frações de amostragem.

Foi verificada, por meio do qui-quadrado, a existência de associação entre o tipo de uso e as variáveis independentes: idade, sexo, situação de trabalho, afiliação no subsistema privado, cor autorreferida, estado civil, número de moradores no domicílio, anos de escolaridade, autopercepção de saúde e faixa etária por meio do teste qui-quadrado. Razões de prevalência brutas e ajustadas foram estimadas utilizando o modelo de regressão de Poisson. Foram estimadas as prevalências do uso de serviço residual segundo as variáveis acima e as respectivas razões de prevalência, as estimativas das razões de prevalência brutas e ajustadas. Recorda-se que Barros e Hirakata³² indicam que nos estudos transversais a regressão de Poisson gera medidas de mais fácil de interpretação pelos não especialistas; no caso de estudos no campo das políticas de saúde consideramos esta característica fundamental, para que os resultados possam ser apreendidos também pelos formuladores de políticas.

Foram identificadas também as atividades que a população entrevistada utilizou no último ano na Unidade da Saúde da Família, bem como os motivos de não utilização, além do uso de outros serviços de saúde no mesmo período Os entrevistados também foram questionados sobre suas percepções acerca das consultas médicas e das visitas do ACS.

Os dados foram analisados por meio do software Stata 11.0, levando em conta a ponderação dos dados.

Resultados

Foram entrevistadas 175 pessoas, sendo 2 usuários do grupo completo, 54 do parcial e 119 do residual. Considerando as frações de amostragem, a composição da população cadastrada é de 0,5% de usuários com perfil completo, 31,0% com perfil parcial e 68,5% do residual.

Na análise bivariada observaram-se diferenças estatisticamente significantes entre os grupos parcial e residual em relação à idade, renda, situação de trabalho e afiliação ao subsistema privado e anos de escolaridade. A diferença na composição por sexo entre os dois grupos fica no limite da significância com p = 0,06. (Tabela 1). As estimativas do uso residual do PSF indicam que esse uso é menor entre os que não trabalham, não possuem plano de saúde e tem renda inferior a 2 salários mínimos. Estes resultados são confirmados quando se pergunta aos moradores qual o motivo de não utilização da USF, a principal resposta é a afiliação ao subsistema privado (61,6%) seguida de não necessidade de frequentar serviços de saúde devido a boa condição de saúde (13,3%).

No entanto, as razões de prevalência, quando estimadas por meio do modelo múltiplo de Poisson, indicam que os fatores que influem no perfil de acesso às atividades da USF são afiliação ao subsistema privado e renda. A variável trabalho deixa de ser significativa, quando controlada por idade, sexo e demais variáveis (Tabela 2).

Parte-se agora para a descrição do perfil de acesso aos serviços ofertados pela e na USF, com os resultados tanto para o conjunto da população cadastrada quanto para o grupo parcial, considerando os últimos 12 meses (Tabela 3). Chama atenção que os serviços de médico da família, consulta de enfermagem, dispensação de medicamentos, acolhimento, vacinação não ultrapassem isoladamente 18,6% da população cadastrada; evidentemente os percentuais são bastante superiores quando se observa apenas o grupo parcial com 100% de consulta no médico da família, 51,8% na dispensação de medicamentos, porém as consultas de enfermagem atingem apenas 11,1%.

Para apenas 11% da população cadastrada a USF foi o único serviço de saúde utilizado no último ano; 69,9% utilizou outro serviço de saúde no mesmo período. Cabe ressaltar, que a procura a outro serviço, não foi resultado de eficiente sistema de referencia e contrarreferência, visto que apenas 4 pacientes foram encaminhados pela USF e a maioria dos atendimentos ocorreu em horário comercial.

Detendo-se na visita do ACS, a maioria dos entrevistados considerou a duração da visita adequada, sendo que para 52,0% este encontro teve duração inferior a 20 minutos. No geral, o ACS responde a todas as perguntas, entretanto 22,2% dos entrevistados não fizeram nenhuma pergunta, todos os usuários referiram ser tratados com cortesia e respeito pelo ACS. As principais atividades do ACS na moradia foram: questionamentos sobre a saúde dos moradores (44,3%), orientações de uma forma geral (27,2%), conversas informais (21,5%) e marcação de exames e consultas (15,3%).

Dentre os entrevistados que marcaram consulta de rotina com o médico de família a maioria conseguiu obtê-la em intervalo inferior a 30 dias, observou-se predominância do intervalo entre 20 a 29 minutos na duração referida da última consulta médica. Independentemente da duração o tempo despendido pelo médico foi considerado adequado por todos os entrevistados. O duração da espera entre a chegada na USF e o início da consulta foi de menos de 30 minutos para 36,7% dos entrevistados e entre 31 e 59 minutos para 25% destes. Todos referiram que o médico respondeu às suas perguntas, sendo que apenas 3,3% dos entrevistados do não se sentiram à vontade para fazê-las. Em 60% das consultas realizadas foram solicitados exames.

Discussão

A metodologia empregada permitiu captar distintos padrões de utilização de serviços de saúde pela população adstrita ao PSF, os quais estariam encobertos em abordagens que consideram homogênea esta utilização. Apesar da imensa potencialidade das propostas inovadoras incorporadas pelo PSF, observa-se no presente estudo que há um uso seletivo das atividades do PSF pela população cadastrada, fortemente influenciado pela afiliação ao subsistema privado e pela renda. A exceção reside na visita do ACS, atividade obrigatória para todas as famílias cadastradas. Consideramos que conhecer estes perfis do acesso realizado contribui para uma melhor organização do sistema de saúde.

O perfil sociodemografico da população que frequenta a USF local é bastante similar ao encontrado por Fernandes et al.¹³ em estudo transversal de base populacional com residentes em áreas de abrangência da Estratégia de Saúde da Família, em Porto Alegre. Na presente investigação observou-se que os moradores cadastrados que não frequentam a USF estão na faixa etária entre 21 e 59 anos, trabalham e são afiliados ao subsistema privado da saúde e possuem maior renda. Estas características sugerem que esta parcela da população tem uma inserção mais geral no espaço urbano o que leva a constrangimentos na utilização de equipamentos de saúde que foram configurados numa lógica territorial alicerçada no local de moradia; ademais os horários de funcionamento bastante restritos das unidades não são compatíveis com a maioria das jornadas de trabalho.

O modo como a população compõe sua cesta de serviços a partir do conjunto dos ofertados é um tema que merece ser aprofundado em estudos posteriores. Os dados obtidos indicam uma priorização da consulta médica, dispensação de medicamentos e vacinação, atividades que compõe o rol tradicional da APS, a exceção é o acolhimento, mas como este é quase sempre "obrigatório", pode ser excluído desta lista. A adesão a atividades de promoção e prevenção parece ser mais difícil, seja pelo não reconhecimento das legitimidades destas ou ainda, pelo "padrão ouro" da assistência à saúde culturalmente difundido no país que se edifica na imagem do consultório medico privado do especialista. Na Espanha, observou-se cenário semelhante na análise dos dados do inquérito do sistema espanhol de saúde em 2006 com marcada diferença de acesso ao generalista ou ao especialista dependendo da classificação social do indivíduo, sendo que aqueles com seguro privado tendem a usar mais o especialista do que o generalista²⁷.

A visita obrigatória do ACS acaba se configurando como o único contato com a proposta do PSF. Embora as avaliações das visitas sejam positivas na ótica dos entrevistados, não se pode afirmar que o alto percentual referido de conversa informal e a incapacidade dos entrevistados informarem as orientações recebidas sejam bons exemplos de uma visita domiciliar adequada aos propósitos da estratégia da saúde da família.

Quando comparamos os dados da avaliação da consulta médica com os do Survey do Sistema Nacional de Saúde Britânico³³ observamos percentuais similares na solicitação de exames (60% no presente estudo e 61% no britânico em 2009). É interessante que a avaliação da consulta medica no que tange ao tempo da consulta e capacidade do médico em responder as perguntas é próxima de 100% no nosso caso e de 77% no Reino Unido em 2011. Isto pode sugerir que avaliar o médico ainda é um procedimento delicado para a população entrevistada. Afinal, a expressão de satisfação do paciente com seu médico recebe influencias da imagem e do papel social dos médicos em cada sociedade³⁴.

No título do artigo foi proposto a identificação do acesso realizado às atividades do PSF em área com alta afiliação ao subsistema privado. Na nossa amostra o percentual de afiliados foi de 70,7%. Utilizando, como uma aproximação, os dados disponíveis do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB)³⁵ observa-se que no Brasil, em dezembro de 2010, o percentual da população afiliada ao subsistema privado varia de 2,6% na região Norte até 12,8% no Sudeste. No estado de São Paulo o percentual é de 16,5% e no município de Santo André é de 27%. Deste modo, podemos considerar que o local escolhido foi bastante apropriado para cumprir os objetivos propostos e que os resultados aqui apresentados podem contribuir para um aprofundamento das possibilidades e dos constrangimentos da implantação de unidades de saúde da família em boa parte do território brasileiro.

Colaboradores

A Bousquat foi responsável pelo desenho metodológico, análise dos dados e elaboração do manuscrito. MCGP Alves foi responsável pelo desenho da amostra, análise dos dados e elaboração do manuscrito. A Gomes foi responsável pelo trabalho de campo e elaboração do manuscrito.

Agradecimentos

Ao CNPq/ DECIT pelo financiamento da pesquisa e à Secretaria Municipal de Saúde de Santo André que apoiou o trabalho da nossa equipe.

Artigo apresentado em 30/04/2012

Aprovado em 17/07/1012

Versão final apresentada em 30/08/2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Nov 2012
• Data do Fascículo
  Nov 2012

Histórico

• Recebido
  30 Abr 2012
• Aceito
  30 Ago 2012
• Revisado
  17 Jul 2012