Malformações vasculares

Resumos

As a result of increased knowledge on angiogenesis, vascular anomalies have been separated into tumors and vascular malformations. Vascular malformations, the subject of this review, are classified either by the nature of the vessels (capillary, arterial, venous or lymphatic), type of flow (high or low) or even by distribution (localized or diffuse). Furthermore there are the complex-combined malformations, a feature present in most vascular syndromes. A review of the clinical aspects, diagnosis and treatment of vascular malformations is presented in this paper.

classification; diagnosis; vascular diseases; vascular diseases; vascular diseases

EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Malformações vasculares^*

Bernardo Gontijo^I; Luciana Baptista Pereira^II; Cláudia Márcia Resende Silva^III

^IProfessor Adjunto de Dermatologia da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutor em Medicina pela UFMG. Coordenador do Ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG

^IIProfessora Assistente de Dermatologia da Faculdade de Medicina da UFMG. Mestre em Medicina pela UFMG. Docente do Ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG

^IIIMestre em Dermatologia pela UFMG. Médica e Preceptora do Ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Com o conhecimento cada vez maior da angiogênese, as anomalias vasculares foram divididas em tumores e malformações vasculares. As malformações vasculares, objeto deste trabalho, são categorizadas ou pela natureza dos canais vasculares (capilares, arteriais, venosos ou linfáticos), ou pelo tipo de fluxo (alto ou baixo), ou ainda pela distribuição (localizadas ou difusas). Além disso, há as malformações complexas combinadas, nas quais se encaixa a maioria das síndromes vasculares. Os autores apresentam uma revisão do asssunto, discorrendo sobre características clínicas, diagnóstico e tratamento dessas anomalias.

Palavras-chave: classificação; diagnóstico; doenças vasculares; doenças vasculares/complicações; doenças vasculares/congênito; doenças vasculares/terapia.

INTRODUÇÃO

As lesões vasculares apresentavam uma classificação difícil, confusa e com superposições. Depois de várias tentativas de torná-la mais adequada, em 1982, com melhor entendimento da angiogênese, Mulliken e Glowacki propuseram que as anomalias vasculares fossem divididas em duas categorias: hemangiomas e malformações vasculares.¹ Essas manifestações são diferenciadas com base em suas características celulares, aparência clínica e história natural. Os hemangiomas caracterizam-se por apresentar proliferação das células endoteliais, estar presentes ao nascimento em apenas 40% dos casos (geralmente sob forma de lesões precursoras), ter crescimento rápido pós-nascimento seguido de involução espontânea lenta; a relação de freqüência entre mulheres e homens é de 5:1. As malformações vasculares apresentam ciclo normal das células endoteliais, suas lesões, das quais 90% são reconhecidas ao nascimento, apresentam crescimento proporcional ao da criança e não involuem espontaneamente; a relação sexo feminino/masculino é de 1:1.¹

Em 1996 essa classificação foi adotada, com modificações, pela Sociedade Internacional para o Estudo de Anomalias Vasculares. Assim, as lesões vasculares foram divididas em tumores (hemangioma e outros tumores) e malformações vasculares (capilar, venosa, linfática, arterial e combinada).² Essa dicotomia não é absoluta, podendo haver a coexistência de tumores e malformações.³ Os tumores vasculares (hemangioma da infância e outros tumores) foram assunto do artigo de Educação Médica Continuada em Dermatologia publicado no número anterior dos Anais Brasileiros de Dermatologia; esta revisão enfoca as malformações vasculares.

As malformações vasculares são categorizadas conforme a natureza dos canais vasculares (capilares, arteriais, venosos ou linfáticos). Deve ser ressaltado que é comum a coexistência dos diferentes vasos em uma mesma lesão. Além disso, várias afecções apresentam características, padrões de distribuição e associações com outras alterações morfológicas comuns e, sendo, por essa razão, referidas como síndromes e geralmente denominadas por epônimos.

As malformações vasculares podem ser divididas em duas categorias: de alto ou baixo fluxo. As de alto fluxo compreendem malformação arterial (MA), fístula arteriovenosa (FAV) ou malformação arteriovenosa (MAV). As de baixo fluxo são malformação venosa (MV), malformação linfática (ML) e malformação capilar (MC). Além disso há as malformações complexas combinadas, nas quais a maioria das síndromes com epônimos se encaixa: malformação capilar linfática (MCL), venosa capilar (MVC), linfática venosa (MLV), arterial capilar (MAC), capilar linfática venosa (MCLV), capilar arterial venosa (MCAV) e capilar arterial venosa linfática (MCAVL). As malformações vasculares também podem ser classificadas em localizadas ou difusas. Em relação ao prognóstico, podem ser inconseqüentes, causar problemas cosméticos ou funcionais, ou mesmo ameaçar a vida. O diagnóstico é clínico na maioria dos casos, mas estudos radiológicos podem ser úteis para delimitar a malformação, detectar anomalias associadas e definir terapia.⁴ A abordagem multidisciplinar é necessária não apenas para o diagnóstico, mas também para o tratamento das malformações vasculares^5-7 (Quadro 1).

Embora usualmente esporádicas, as malformações vasculares podem eventualmente ser familiares e geneticamente determinadas.⁸ Em quatro alterações vasculares autossômicas dominantes (telangiectasia hemorrágica hereditária, glomangiomatose familiar, malformações venosas cerebrais familiares e malformações venosas cutâneas e mucosas múltiplas) o gene defeituoso já foi localizado. Genes mutantes são também conhecidos para duas dermatoses recessivas: ataxia/telangiectasia e doença de Fabry.²

MALFORMAÇÕES VASCULARES CAPILARES

Mancha em vinho do Porto

A mancha em vinho do Porto, impropriamente denominada hemangioma plano, é freqüentemente referida como nevus flammeus, embora essa expressão seja também utilizada como sinônimo de mancha salmão. Como essas duas lesões têm significado e prognóstico distintos, o termo nevus flammeus deve ser abandonado. A mancha em vinho do Porto é uma malformação vascular presente ao nascimento e que não apresenta tendência à involução. Freqüentemente unilateral e segmentar, em geral respeita a linha média. Aumenta proporcionalmente ao crescimento da criança, pode estar presente em qualquer área do corpo, sendo a face e a região cervical os locais mais comuns (Figuras 1A e 1B). As lesões podem ser róseas na infância, mas tendem a se tornar vinhosas com a idade. De início são totalmente maculares, mas, com a idade, sobretudo após a quarta década, podem apresentar superfície irregular, espessada e nodular.⁹ Em poucas crianças a lesão pode tornar-se mais clara com a idade, mas a regressão total é excepcional.¹⁰ A lesão branqueia levemente à digitopressão, e a cor intensifica-se com o choro da criança. Microscopicamente a mancha em vinho do Porto é composta de capilares dilatados maduros na derme, sem nenhuma evidência de proliferação celular. A etiologia da lesão é desconhecida, e especula-se a existência de fragilidade na parede dos capilares e déficit do número de nervos perivasculares levando a uma deficiência na neuromodulação do fluxo vascular no local da lesão.¹¹ Em dois estudos realizados a mancha em vinho do Porto foi encontrada em 0,36%¹² e 1,2%¹³ dos RN.

Há relatos de casos de mancha em vinho do Porto familiares,¹⁴ adquiridos^15,16 e bilaterais e simétricos.¹⁷

A terapêutica de escolha é o Pulsed dye Laser. O tratamento deve ser o mais precoce possível, uma vez que crianças mais jovens geralmente requerem menor número de sessões e apresentam resultado terapêutico mais favorável. O resultado também é melhor nas lesões localizadas na face e no tronco em relação às das extremidades. A hipertrofia dos tecidos moles não responde ao Laser, e a correção cirúrgica pode ser necessária.^6,18-20

A síndrome de Sturge-Weber caracteriza-se pela presença da mancha em vinho do Porto na região do primeiro ramo do nervo trigêmeo, com anomalias vasculares ipsilaterais na leptomeninge, estando presentes um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: epilepsia, hemiparesia ou hemiplegia, calcificações intracranianas, atrofia cerebral e lesões vasculares da coróide ipsilateral associadas com glaucoma. Cumpre ressaltar que apenas 10% dos portadores de mancha em vinho do Porto localizada na área inervada pelo ramo oftálmico apresentam a síndrome.²

Os pacientes que apresentam mancha em vinho do Porto na face e glaucoma sem anomalias meníngeas ou angiomas meníngeos sem a mancha em vinho do Porto na face não preenchem critérios para ser considerados portadores da síndrome de Sturge-Weber.²¹ Os pacientes cujas manchas vasculares se distribuem apenas ao longo das regiões dos ramos sensoriais maxilares e mandibulares não apresentam risco de doença neuroocular. Portanto, a avaliação oftalmológica repetida e a tomografia computadorizada do crânio estão indicadas apenas para os pacientes com mancha em vinho do Porto na área oftálmica.²¹

O risco de glaucoma aumenta quando há acometimento dos ramos oftálmico e maxilar em conjunto, podendo ocorrer em 45% dos pacientes. Em 50% dos pacientes os sintomas das lesões intracranianas surgem no primeiro ano de vida e muito raramente se iniciam após os 20 anos. As convulsões, que podem ocorrer em 80% dos casos, são geralmente precoces, com início nos três primeiros meses de vida. Hemiplegia é relatada em até 30% dos casos, e retardo mental em 60%. Lesões na mucosa oral podem estar presentes.²²

A facomatose pigmento-vascular é síndrome em que se combinam mancha em vinho do Porto e outra lesão cutânea como nevo epidérmico ou melanocítico (tipo I), melanocitose dérmica com ou sem nevo anêmico (tipo II), nevus spilus com ou sem nevo anêmico (tipo III) ou melanocitose dérmica e nevus spilus com ou sem nevo anêmico (tipo IV). A letra A é acrescentada quando o envolvimento é apenas cutâneo, e a letra B quando se associa acometimento sistêmico (laringe hipoplásica, estenose subglótica, calcificações no sistema nervoso central, atrofia cerebral, escoliose).^6,23,24

A síndrome Beckwith-Wiedemann compreende uma malformação capilar na região central da fronte ou pálpebras superiores, semelhante a uma mancha salmão persistente, associada a um supercrescimento somático e visceral, com macroglossia, rins aumentados e onfalocele.²⁵

A síndrome de Robert caracteriza-se por tetrafocomelia grave, lábio leporino e fenda palatina, retardo mental e poucas possibilidades de sobrevivência. Malformação capilar médio-facial geralmente está presente.²⁶

Mancha salmão

A mancha salmão foi primeiramente relatada por médicos franceses em 1881 sob o termo tache sanguine, mas foi Unna, dermatologista alemão, quem primeiro a descreveu de forma detalhada, em 1884. Várias denominações são utilizadas, como telangiectasia capilar, nevo telangiectásico da nuca, nevo de Unna, eritema da nuca, hemangioma da nuca e nuca vinhosa. Popularmente as lesões encontradas nas pálpebras e fronte são denominadas beijo do anjo, e as lesões occipitais são consideradas a marca do bico da cegonha.²⁷ Acredita-se que haja um componente genético, possivelmente autossômico dominante, na etiologia da mancha salmão.

Clinicamente caracteriza-se por lesões planas, róseas ou avermelhadas, muitas vezes com telangiectasias, localizadas na região occipital, nuca, glabela, fronte, pálpebras superiores e regiões nasolabiais (Figura 2A). As lesões geralmente sobressaem quando a criança chora e podem desaparecer totalmente quando comprimidas. São presumivelmente compostas por capilares dérmicos ectásicos, que representam a persistência dos padrões de circulação fetal na pele. Localizam-se geralmente na linha média, exceto as lesões das pálpebras, e devem ser diferenciadas da mancha em vinho do Porto, que tende a ser unilateral e mais vinhosa. As manchas salmão usualmente estão presentes em mais de um local do mesmo recém-nascido.^27,28

A freqüência relatada na literatura varia de 1,5% a 74%, e as regiões mais afetadas são nuca (37,1%), glabela (19,6%), pálpebras (15,4%), nariz (1,5%) e lábio superior (0,5%).²⁷ As lesões das pálpebras parecem regredir mais rapidamente do que as da glabela, e estas de forma mais rápida do que as localizadas na nuca.^27,29 A maioria das lesões desaparece até os seis anos de idade; as localizadas nas pálpebras e glabela o fazem durante o primeiro ano de vida. A persistência da mancha na região occipital nos adultos é freqüente e ocorre em até 50% dos indivíduos.³⁰

Mancha vascular telangiectásica medial sacral

Como já visto, a mancha em vinho do Porto caracteriza-se por ser unilateral e persistir inalterada durante a vida, enquanto a mancha salmão habitualmente se localiza na linha média (exceto a localizada nas pálpebras) e apresenta involução espontânea (exceto a localizada na região occipital, que persite na vida adulta em cerca de 50% dos pacientes).

Máculas angiomatosas localizadas na linha média da região sacral, geralmente em forma de borboleta e que tendem a persistir durante a vida, são vistas em recém-nascidos e não são habitualmente classificadas como mancha em vinho do Porto ou mancha salmão (Figura 2B). Essas lesões parecem não estar associadas com espinha bífida, disrafismo espinhal, massas intra-espinhais, ânus imperfurado, anormalidades renais ou genitais como ocorre com os hemangiomas sacrais. Apresentam características e evolução muito semelhantes à mancha salmão da nuca. Há autores que preferem a denominação nevo vascular telangiectásico sacral para essas lesões; outros já as incluem na mancha salmão.³¹

Telangiectasias

A telangiectasia essencial (localizada ou generalizada) é uma alteração vascular freqüente em mulheres, tipicamente localizada nas extremidades inferiores, e que se instala durante ou após a puberdade. Pode apresentar-se como linhas finas irregulares, máculas puntiformes ou estelares com ou sem halo anêmico.^5,6

A telangiectasia unilateral nevóide ocorre predominantemente em mulheres, iniciando-se na puberdade e podendo intensificar-se com a gravidez. Um número elevado de receptores de estrógenos e progesterona tem sido demonstrado nas áreas da pele envolvida.⁶

A telangiectasia benigna hereditária é dermatose familiar caracterizada pela presença de telangiectasias cutâneas e labiais, mas, ao contrário da síndrome de Rendu-Osler-Weber, não apresenta hemorragia visceral.⁶

A telangiectasia essencial generalizada é outra síndrome que aparece esporadicamente em mulheres adultas.⁶

A telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber) é doença autossômica dominante que se manifesta na infância ou adolescência com telangiectasias na face, língua, lábios, nariz, conjuntiva, dedos, leitos ungueais, fígado, pulmão, baço, pâncreas e cérebro.⁵ O sangramento nas mucosas (epistaxe recorrente com início na infância e agravamento na vida adulta) e nas vísceras (sangramento do trato gastrointestinal superior e inferior) pode causar anemia. A telangiectasia hemorrágica hereditária se caracteriza por heterogeneidade genética com fenótipos variáveis. Dois genes defeituosos já foram encontrados (9q33-34 e 12q). Eletrodissecação, Laser (Nd:YAG, dióxido de carbono ou argônio) e escleroterapia têm sido utilizados para estancar a hemorragia.^2,6

A ataxia/telangiectasia (síndrome de Louis-Bar) é afecção autossômica recessiva, usualmente fatal até os 20 anos de idade. A ataxia cerebelar (degeneração cerebelar com deterioração motora progressiva) está associada à presença de telangiectasias oculares (principalmente na conjuntiva bulbar, próxima ao canto do olho). Telangiectasias cutâneas podem também ocorrer na face, pescoço e dorso de mãos e pés. São características da síndrome as imunodeficiências humoral (deficiência de IgA e IgG-2) e celular (linfopenia e diminuição de CD4+) associadas com infecções respiratórias de repetição. As telangiectasias geralmente surgem aos três anos de idade, e a ataxia cerebelar na segunda década de vida. Observa-se também disfunção endocrinológica (diabetes insulinorresistente, insuficiência gonadal e retardo de crescimento), envelhecimento precoce, efélides e perda do tecido subcutâneo. Os portadores da síndrome apresentam risco de câncer de 61 a 184 vezes maior do que a população geral (principalmente linfomas, leucemias e carcinomas), e essas neoplasias representam a principal causa de óbito. O defeito genético está no cromossoma 11q22-23.^2,5,6

Cútis marmórea telangiectásica congênita

A cútis marmórea telangiectásica congênita (síndrome de van Lohuizen) é lesão vascular reticulada, de cor azul-violeta, usualmente presente ao nascimento e que, diferente do livedo reticular, está sempre visível, mas pode também acentuar-se com o frio (Figura 3). As lesões cutâneas tendem a melhorar espontaneamente, sobretudo nos dois primeiros anos de vida. Podem ser localizadas (89% dos casos) ou mais extensas (11%), mas não há relatos de formas generalizadas.³² A patogênese é desconhecida, mas uma herança autossômica dominante com penetrância variável ou a presença de um gene letal, mas que sobrevive graças ao fenômeno do mosaicismo, são hipóteses aventadas.³² Um defeito funcional da inervação simpática vascular (tônus neurogênico) pode explicar as lesões cutâneas.³³ Anomalias associadas incluem assimetria do corpo, outras anomalias vasculares, glaucoma, aplasia cutânea congênita, fenda palatina, retardo mental ou psicomotor, atrofia cutâneas, ulcerações.^32,33 O Pulsed dye Laser pode ser usado para tratar as lesões cutâneas residuais.⁶

A síndrome de Adams-Oliver, de herança autossômica dominante, é formada pela cútis marmórea telangiectásica congênita associada com múltiplas lesões de aplasia cutânea no couro cabeludo, com ou sem defeito ósseo subjacente, e defeitos nos membros.⁶

MALFORMAÇÕES VASCULARES LINFÁTICAS

As malformações linfáticas estão presentes ao nascimento em 60% dos casos, tornam-se aparentes até o segundo ano de vida em 90%, em geral não regridem espontaneamente, e seu volume pode aumentar por hemorragia, acúmulo de líquidos ou inflamação.^5,6

Malformações linfáticas macrocísticas (higroma cístico) caracterizam-se como lesões grandes, macias, de superfície lisa e translúcida com pele normal ou azulada sobrejacente. Localizam-se tipicamente no triângulo posterior do pescoço, podendo também instalar-se na fossa poplítea, áreas retroperitoneais e virilhas. Ocorrem por um defeito de comunicação entre o sistema linfático e venoso fetal que, se posteriormente reestabelecida, pode resultar na regressão do higroma e melhora do edema periférico. O higroma cístico deve ser diferenciado de outras massas craniocervicais, como encefalocele e teratoma cístico. Há estudos demonstrando aumento da a-fetoproteína no líquido aminiótico no período pré-natal, e essa malformação linfática pode estar associada à hidropisia fetal, o que diminui a probabilidade de sobrevivência da criança.^5,6,34

Anomalias linfáticas microcísticas (linfangioma circunscrito) caracterizam-se por pequenas vesículas agrupadas em placas, na pele ou nas mucosas, de conteúdo translúcido ou levemente hemorrágico. Acometem predominantemente a região cervicofacial, axilas, tórax e extremidades (Figura 4). Pode haver hipertricose no local.^5,6

Histopatologicamente, as malformações linfáticas microcísticas caracterizam-se por vasos de parede fina sem sangue em seu interior, localizados na derme, podendo ou não apresentar linfócitos ao redor. A presença de sangue no interior dos vasos pode indicar uma hemorragia recente ou uma malformação combinada, geralmente venosa e linfática. Nas lesões macrocísticas há grandes cisternas que não se comunicam diretamente com o sistema linfático. Nas malformações linfáticas mistas (macromicrocísticas), as cisternas musculares profundas comunicam-se com a derme superficial por meio de uma rede complexa de anastomoses.⁶

Se o diagnóstico clínico deixar dúvida quanto à origem linfática das lesões, as seguintes técnicas podem ser empregadas: ultra-sonografia demonstrando cistos anecóicos ou hipoecóicos e homogêneos; tomografia computadorizada demonstrando cistos hipodensos; e ressonância magnética demonstrando espaços císticos hipointensos em T1. A punctura direta da lesão pode ser realizada e demonstra a presença de um líquido claro.⁶ As malformações linfáticas e venosas mostram padrões similares à ressonância magnética. Ao contrário de outras lesões, nenhum vaso ou arquitetura lobular é demonstrada. O meio de contraste pode ser útil, pois as malformações linfáticas não se intensificam com o contraste. O principal papel da ressonância magnética é determinar a extensão e infiltração de tecidos profundos e ajudar no diagnóstico diferencial com outros tumores de tecidos moles.³⁵

O tratamento das malformações linfáticas é difícil. Lesões que obstruem as vias aéreas respiratórias requerem excisão, aspiração, traqueostomia e sondas para manter a alimentação. Infecções devem ser tratadas com antibióticos. A remoção cirúrgica está indicada quando a lesão interfere com a função, causa problemas estéticos ou se infecta facilmente. Para as lesões localizadas a excisão completa é possível. Nas formas difusas, geralmente associadas com tecidos normais, como nervos, uma excisão mais cuidadosa torna-se necessária, geralmente em várias sessões. Como se trata de lesões benignas, não há nenhuma indicação para excisar nervos ou músculos. O tratamento também pode ser tentado com agentes esclerosantes, como bleomicina, OK-432, também denominado picibanil (uma cepa morta do grupo da bactéria Streptococcus pyogenes), solução de sulfato de tetradecil de sódio, com risco potencial de recorrência e/ou infecção.^5,7,34,36,37

A síndrome de Turner é definida como uma disgenesia gonadal devido a cromossoma X ausente ou defeituoso (46XO). Associa-se freqüentemente a malformações linfáticas congênitas, como vasos linfáticos hipoplásicos, responsáveis pela presença de linfedema nos membros inferiores ao nascimento, que desaparece em poucos meses ou anos na maioria dos casos. Outras malformações, como higroma cístico, hidropisia fetal e ascite, podem ser detectadas a partir do segundo trimestre pela ultra-sonografia. Fenotipicamente caracteriza-se também pela presença de baixa estatura, tórax largo com grande espaço entre os mamilos, pescoço encurtado com membrana (pterygium colli), palato ogival, unhas hipoplásicas, orelhas malformadas e múltiplos nevos melanocíticos.³⁴

A síndrome de Noonan é fenotipicamente semelhante à síndrome de Turner, mas o cariótipo é normal (46XY ou 46XX). Caracteriza-se pela presença de baixa estatura, pescoço curto e largo, hipertelorismo, epicanto, linha dos cabelos baixa e micrognatia. O linfedema, ao contrário do que ocorre na síndrome de Turner, em geral persiste na vida adulta, de forma estacionária ou lentamente progressiva. Observa-se também aplasia ou hipoplasia dos vasos linfáticos e linfagiectasia. O pescoço largo pode ser explicado pela regressão de higromas císticos com formação de canais linfáticos colaterais. Questiona-se uma herança autossômica dominante para essa síndrome.³⁴

MALFORMAÇÕES VASCULARES VENOSAS

As malformações vasculares venosas apresentam um largo espectro, variando de ectasias cutâneas isoladas até lesões volumosas envolvendo múltiplos tecidos e órgãos. São macias e compressíveis e não apresentam alteração na temperatura da pele, frêmitos ou sopros. São freqüente e erroneamente denominadas hemangiomas cavernosos. Malformações venosas puras geralmente apresentam coloração azulada na pele ou mucosa suprajacente enquanto as combinadas capilares venosas exibem tonalidade que varia do vermelho-escuro ao violáceo.^5,6

As malformações venosas são hemodinamicamente inativas, de baixo fluxo. Apresentam aumento de volume quando a pessoa está de pé ou faz esforços físicos. Estão presentes ao nascimento, progressivamente pioram na infância e, em menor grau, durante a vida adulta. Seu volume também pode aumentar com gravidez ou trauma.^2,38 Geralmente não envolvem apenas a pele, mas também as estruturas subjacentes, como músculo e fáscia. Não há supercrescimento dos membros, diferenciando-se assim das malformações vasculares combinadas, como a síndrome de Klippel-Trenaunay. Pode haver afinamento, desmineralização, hipoplasia ou alterações líticas nos ossos subjacentes em até 71% dos casos.²

O diagnóstico é clínico na maioria dos casos, mas uma radiografia simples pode revelar flebólitos (trombos calcificados) já na idade de dois a três anos. Essas calcificações arredondadas são patognomônicas de lesões vasculares venosas. A radiografia simples pode ser útil também para avaliar distorções ósseas. A ressonância magnética é o melhor exame para delimitar a malformação vascular.⁶

A trombose venosa é complicação comum, e os trombos podem ser palpados na área de dor. Outra possível complicação é o desenvolvimento de coagulopatia de consumo pela estase nos canais vasculares ectásicos. Com a estase há formação de microtrombos e, secundariamente, consumo de fatores de coagulação. O número de plaquetas é moderadamente baixo (usualmente 100.000/mm³), porém superior ao observado na síndrome de Kasabach-Merritt. Alterações semelhantes podem ocorrer nas malformações linfáticas ou combinadas (linfáticas venosas). O tratamento é realizado com heparina de baixo peso molecular. A possibilidade de coagulopatia de consumo deve ser pesquisada antes de qualquer procedimento invasivo.^2,5,39

As malformações vasculares venosas geralmente não podem ser completamente erradicadas. O tratamento usual é a escleroterapia, com injeção local de soluções esclerosantes, como álcool a 95% ou sulfato tetradecil de sódio 1% para lesões pequenas. A ressecção cirúrgica pode ser realizada após obliteração conseguida por escleroterapia. A embolização das artérias que nutrem a malformação está contra-indicada, pois pode provocar necrose do tecido. Fotocoagulação pelo Laser pode obstruir pequenos vasos superficiais. A excisão cirúrgica é a terapia definitiva, muitas vezes impossível pelas limitações anatômicas, estéticas e funcionais.^5,40

As malformações venosas cerebrais familiares constituem afecção autossômica dominante, mas portadores do gene podem estar livres dos sintomas. Pacientes podem apresentar desmaios, hemorragias cerebrais, déficits neurológicos ou cefaléias. A ressonância magnética demonstra as malformações venosas, também encontradas na pele e na retina. Há provavelmente uma heterogeneidade genética, com mais de um gene defeituoso envolvido. Um gene defeituoso já foi encontrado no cromossoma 7q 11-22, mapeado em várias famílias com essa síndrome, mas ausente em outras.²

As malformações venosas cutâneas e mucosas familiares múltiplas são doenças autossômicas dominantes compostas por malformações venosas cutâneo-mucosas cujo defeito se encontra no cromossoma 9p. As lesões cutâneas assemelham-se às da síndrome blue rubber bleb nevus, mas não há acometimento do trato gastrointestinal.^2,6

Na síndrome blue rubber bleb nevus (síndrome de Bean) as malformações vasculares estão presentes na pele e nas vísceras. As lesões cutâneas caracterizam-se por nódulos azulados, isolados ou agrupados, macios, dolorosos ou não. Há casos em que a cor violácea está ausente e as lesões se assemelham a um mamilo elástico (rubber bleb). As lesões viscerais acometem principalmente o trato gastrointestinal (esôfago, estômago, intestino delgado e grosso, ânus, mesentério), gerando sangramentos recorrentes, anemia ferropriva e, mais raramente, choque hipovolêmico. A cavidade oral, nasofaringe, genitália, bexiga, cérebro, medula espinhal, fígado, baço, pulmões, ossos e músculos podem também ser acometidos.⁶

Histologicamente as lesões apresentam uma rede de lagos vasculares, delineados por células endoteliais achatadas e ausência de células glômicas.⁶

As lesões vasculares cutâneas podem ser tratadas com escleroterapia, excisão, criocirurgia e Laser Nd:YAG. As lesões viscerais com sangramento podem requerer fotocoagulação ou ressecção cirúrgica.⁶

MALFORMAÇÕES VASCULARES ARTERIAIS

Malformações arteriais (atresia, ectasia, aneurisma ou coarctação), malformações arteriovenosas (conglomeração difusa ou localizada de artérias e veias com fístulas vasculares microscópicas) e fístulas arteriovenosas (shunts entre braços arteriais a veias vizinhas) são anomalias vasculares de alto fluxo caracterizadas pelo aumento da temperatura local, frêmito e sopro.^5,38 As malformações vasculares arteriais puras, como os aneurismas, estenoses e ectasias, raramente ocorrem na pele como lesões sintomáticas. Na pele, ao contrário do cérebro, uma fístula arteriovenosa geralmente é resultado de um trauma.⁶

MALFORMAÇÕES VASCULARES COMBINADAS

Anomalias vasculares podem ocorrer junto com outros erros morfogênicos de estruturas mesenquimais relacionadas, tais como as do tecido ósseo. Muitas dessas alterações são conhecidas como epônimos.

Malformações arteriovenosas (MAV)

As fístulas arteriovenosas apresentam um epicentro denominado ninho (nidus) que consiste em artérias que alimentam e aumentam o volume das veias. Podem estar presentes ao nascimento ou tornar-se evidentes na infância precoce. Nunca regridem espontaneamente, e a puberdade ou trauma podem acionar seu crescimento. Clinicamente caracterizam-se por massa coberta por pele normal ou angiomatosa, geralmente tensa e brilhante, com aumento do calor, frêmito e sopro no local. Com a progressão da MAV as veias de drenagem tornam-se mais evidentes, tortuosas e distendidas (Figura 5). A hemorragia é uma complicação importante, podendo colocar em risco a vida do paciente. A ultra-sonografia com Doppler pode ser útil como um método de screening, pois é exame não invasivo capaz de diagnosticar uma lesão vascular e diferenciá-la de uma massa tumoral sólida. Além disso, permite distinguir as malformações vasculares compostas de vasos arteriais, como a MAV (alto fluxo), de outras cujo fluxo arterial está ausente (baixo fluxo).⁴¹ A ressonância magnética demonstra melhor a extensão da lesão e também diferencia a MAV de um hemangioma, malformação venosa ou linfática.⁶ Exames invasivos do sistema venoso (venografia) e do sistema arterial (arteriografia) são realizados apenas para o planejamento e realização do tratamento.⁷

Quanto ao prognóstico, a fístula arteriovenosa é a malformação vascular mais imprevisível, podendo causar destruição dos tecidos locais e efeitos sistêmicos. A excisão parcial ou ligação da artéria nutridora pode acionar o crescimento da lesão e piorar em muito o prognóstico. Alterações tipo pseudo-sarcoma de Kaposi podem instalar-se na pele da região acometida pela fístula arteriovenosa.⁶

A fístula arteriovenosa usualmente não é tratada em sua fase quiescente. Embolização precoce ou tratamento cirúrgico nessa fase são controversos e só devem ser indicados quando facilmente realizáveis. Ligação ou embolização proximal das artérias nutridoras estão contra-indicadas, pois as artérias vizinhas crescem e aumentam o volume da lesão. O tratamento deve ser conduzido apenas por pessoas experientes, de preferência em caráter multidisciplinar.⁷ Os seguintes recursos terapêuticos podem ser empregados: embolização transcatéter do ninho, acompanhada por Pulsed dye Laser para as lesões residuais da pele; embolização arterial superseletiva do ninho e ressecção cirúrgica geralmente realizada 24 a 72 horas após a embolização arterial.^6,42

Síndrome de Wyburn-Mason (Síndrome de Bonnet-Dechaune-Blanc)

São componentes dessa síndrome malformação arteriovenosa retiniana unilateral, envolvendo o nervo óptico e a órbita, malformação arteriovenosa do cérebro ipsilateral e malformação cutânea vascular ipsilateral (geralmente com aumento da temperatura local e espessa). Esta malformação vascular cutânea não acompanha o nervo trigêmeo, diferenciando-se assim da mancha em vinho do Porto.⁶

Síndrome de Brégeat

Não apresenta fístula arteriovenosa retiniana, mas apresenta anomalias vasculares na conjuntiva, MAV tálamo-encefálica ipsilateral e mancha angiomatosa na região frontal contralateral.⁶

Síndrome de Cobb

Também denominada angiomatose cutâneo-meningo-espinhal, consiste em MAV cutânea e na medula espinhal localizada no segmento correspondente ao dermátomo envolvido.^6,22

Síndrome de Servelle-Martorell

Associa mancha em vinho do Porto, malformações venosas e hipotrofia do membro (hipotrofia venosa ou arterial profunda).⁶

Síndrome de Klippel-Trenaunay-Parkes-Weber

É expressão utilizada para descrever uma condição de ângio-ósteo-hipertrofia de etiologia desconhecida e fenótipo altamente variável. A combinação de uma mancha em vinho do Porto (MV capilar), edema do tecido (MV linfática e venosa) e supercrescimento ósseo é denominada síndrome Klippel-Trenaunay. Posteriormente, Parkes-Weber descreveu a síndrome com presença de anastomose arteriovenosa no membro afetado e teve seu nome acrescido ao epônimo.³⁴ O supercrescimento ósseo parece ser secundário a um defeito embrionário do mesoderma que seria também responsável pelas anomalias vasculares. Outra hipótese aventada é a de que a hipertrofia óssea seria devida a um aumento da função osteogênica. Algumas das veias (veia marginal lateral da coxa) podem representar veias embrionárias persistentes. Em estudos familiares apenas um gêmeo monozigótico é acometido, sugerindo mutação somática no desenvolvimento embrionário precoce.⁶

A tríade típica é macromelia, varicosidades e mancha em vinho do Porto, com acometimento unilateral e presente desde a infância.³⁴ A localização mais comum é a região anterolateral da coxa em padrão geográfico. Vesículas linfáticas, claras ou hemorrágicas, podem estar presentes na superfície e há retorno venoso inadequado⁶ (Figura 6). Quando há fístulas arteriovenosas ao longo do membro afetado, calor, sopro e frêmito são encontrados principalmente no nível das articulações. Há descrição na literatura da presença dessa síndrome na face.⁴³

Complicações como aumento do tamanho de um membro, lesões líticas ósseas, fraturas patológicas, ulceração cutânea, alterações cutâneas tipo pseudo-sarcoma de Kaposi e alto débito cardíaco com insuficiência cardíaca congestiva podem ocorrer. Anomalias vasculares associadas no tronco e abdômen podem provocar hematúria, sangramento intestinal, enteropatia perdedora de proteínas e hemotórax.⁶

O tratamento é conservador. O linfedema e o edema venoso devem ser cuidados mediante medidas paliativas, como o uso de meias elásticas compressivas, só permitido, entretanto, quando a avaliação pelo Doppler confirmar uma função adequada das veias profundas. A drenagem linfática freqüente (massagem) é útil para minimizar o linfedema. Veias varicosas podem ser tratadas cirurgicamente. Procedimentos cirúrgicos agressivos podem causar fibrose e piorar o linfedema. Se há uma discrepância intensa no tamanho dos membros, sapatos compensatórios devem ser utilizados para prevenir escoliose e, se a diferença for maior do que 8cm, a cirurgia epifisária deve ser realizada, de preferência quando a criança estiver entre os 11 e os 13 anos de idade. A mancha em vinho do Porto pode ser amenizada com o uso do Pulsed dye Laser, e o sangramento pode ser tratado com eletrocoagulação ou com Nd-YAG Laser.^6,34

Síndrome de Proteus

A síndrome de Proteus foi reconhecida pela primeira vez como entidade nosológica distinta em 1979 por Cohen e Hayden, que a descreveram como uma nova síndrome hamartomatosa.⁴⁴ Em 1983 Wiedman propôs o nome síndrome de Proteus para essa doença, descrevendo quatro casos com as seguintes características: gigantismo parcial das mãos e dos pés, nevo pigmentado, hemi-hipertrofia, tumores subcutâneos, macrocefalia e outras anomalias cranianas e viscerais. O nome deriva do deus grego Proteus, capaz de alterar sua forma para evitar ser capturado. Essa denominação é oportuna, visto que a síndrome se caracteriza por grandes variações morfológicas em sua apresentação e evolução. O paciente mais famoso foi Joseph Merrick, cuja história foi narrada em livro e filme com o título O homem elefante. Inicialmente considerado portador de neurofibromatose, teve seu diagnóstico de síndrome de Proteus aceito desde 1988 após os estudos de Cohen.⁴⁴

A doença é considerada uma hamartomatose congênita que afeta os três folhetos embrionários e tem como resultado o crescimento excessivo dos tecidos. A hiperplasia cerebriforme palmar e plantar é um dos sinais característicos da síndrome (Figura 7A). Outro achado bastante típico diz respeito aos tumores cutâneos, com grande variedade histológica (nevos epidérmicos verrucosos, lipomas, colagenomas).^2-45

Malformações vasculares são bem constantes na síndrome de Proteus: mancha em vinho do Porto (Figura 7B), malformações linfáticas do tipo macrocístico e microcístico, malformações vasculares combinadas dos membros como na síndrome de Klippel-Trenaunay (malformações capilares e venosas de baixo fluxo e malformações linfáticas com gigantismo do membro afetado). Ainda não foi observada malformação vascular de alto fluxo, como a fístula arteriovenosa da síndrome de Parkes-Weber.²

Síndrome de Maffuci

Na síndrome de Maffuci há coexistência de anomalias vasculares (linfáticas e venosas) associadas com exostoses ósseas e encondromas. É condição rara que parece não ter caráter hereditário. Geralmente não detectada ao nascimento, as lesões ósseas aparecem nos primeiros anos de vida, e as lesões vasculares posteriormente, de forma uni ou bilateral. Esses pacientes podem desenvolver hemangioendoteliomas de células fusiformes (hoje considerado proliferação vascular reativa, secundária a uma malformação vascular preexistente, mais do que um tumor verdadeiro). Transformação maligna, geralmente condrossarcoma, ocorre em percentual que varia de 20 a 30% dos pacientes.³⁷

Síndrome de Riley-Smith

É síndrome familiar composta por malformações vasculares subcutâneas múltiplas, pseudopapiledema e macrocefalia.⁵

Síndrome de Solomon

A síndrome de Solomon inclui anomalias vasculares capilares e venosas em qualquer localização da pele, malformação arteriovenosa do sistema nervoso central em associação com anormalidades esqueléticas (hipertrofia óssea) e nevo epidérmico.⁵

Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba

É doença autossômica dominante em que ocorre mutação no cromossoma 10 (10q23). Assemelha-se clinicamente à síndrome de Cowden. As maiores características clínicas são macrocefalia, lipomas múltiplos (encapsulados ou difusos e infiltrantes), pólipos no íleo distal e cólon, tireoidite de Hashimoto, máculas pigmentadas na glande do pênis e malformações vasculares que podem ser capilares, venosas, linfáticas e possivelmente arteriovenosas.^24-37

Recebido em 05.12.2003

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 10.12.2003

Questões e Resultados das Questões

1. Em relação aos hemangiomas e malformações vasculares, assinale a alternativa incorreta.

a) A relação de freqüência no sexo feminino e no masculino das malformações vasculares é de 1:1, enquanto nos hemangiomas é de 5:1.

b) As malformações vasculares apresentam proliferação das células endoteliais nos primeiros anos de vida, o que explica seu aumento proporcional ao crescimento da criança.

c) Cerca de 90% das malformações vasculares são reconhecidas ao nascimento.

d) Os hemangiomas apresentam crescimento rápido pós-nascimento, seguido de involução espontânea lenta.

2. As alternativas abaixo representam malformações vasculares de baixo fluxo, exceto:

a) blue rubber bleb nevus;

b) higroma cístico;

c) síndrome de Parkes-Weber;

d) síndrome de Rendu-Osler-Weber.

3. Em relação à síndrome de Sturge-Weber, assinale a alternativa incorreta.

a) Epilepsia, hemiparesia, hemiplegia, atrofia cerebral são manifestações neurológicas da síndrome.

b) Lesões na mucosa oral podem estar presentes.

c) O risco de glaucoma aumenta quando há acometimento dos ramos oftálmico e maxilar em conjunto.

d) Os pacientes com mancha em vinho do Porto na área de inervação do nervo oftálmico apresentam risco de 90% para a síndrome de Sturge-Weber.

4. Em relação às malformações vasculares capilares, assinale a alternativa incorreta.

a) A cútis marmórea telangiectásica congênita desaparece em praticamente todas as crianças, de forma total ou parcial.

b) A mancha salmão presente na região occipital persiste em até 50% dos adultos.

c) A mancha vascular telangiectásia medial sacral, geralmente em forma de borboleta, associa-se freqüentemente com malformações do sistema nervoso central, principalmente com a espinha bífida.

d) A síndrome de Louis-Bar geralmente associa telangiectasias, ataxia cerebelar e imunodeficiências.

5. As alternativas abaixo descrevem características da telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber), exceto:

a) as lesões já estão presentes ao nascimento, ocor rendo a maioria das mortes no período neonatal;

b) é doença autossômica dominante, já tendo sido encontrados dois genes defeituosos (9q33-34 e 12q);

c) sangramento do trato gastrointestinal, epistaxes e hemoptises podem causar anemia;

d) sangramentos nas mucosas pela presença de telangiectasias na face, língua, lábios, nariz e conjuntiva caracterizam a síndrome.

6. Em relação às malformações vasculares linfáticas, assinale a alternativa correta.

a) A dosagem de alfa-fetoproteína no líquido amniótico no período pré-natal está aumentada nas malformações linfáticas microcísticas.

b) As malformações linfáticas estão presentes ao nascimento, nunca involuem com o crescimento e podem aumentar de volume por hemorragia, acúmulo de líquidos ou inflamação.

c) Na síndrome de Noonan há uma alteração cromossômica, e a maioria das crianças acometidas apresenta o genótipo 46XO.

d) O uso de agentes esclerosantes, como o OK-432, está indicado em algumas formas de malformações linfáticas.

7. Em relação às malformações vasculares linfáticas, assinale a alternativa incorreta.

a) A punctura direta da lesão pode ser útil para diagnosticar uma malformação vascular linfática pelo extravasamento de líquido claro.

b) A ressonância magnética sempre diferencia uma malformação vascular linfática de uma venosa, apesar de as duas serem malformações vasculares de baixo fluxo.

c) As malformações vasculares linfáticas macrocísticas geralmente associam-se com hidropisia fetal e ascite, aumentando as possibilidades de morte neonatal.

d) O pterygium colli é provavelmente secundário a um higroma cístico que apresentou regressão e formou uma membrana residual ligando a cabeça ao pescoço.

8. Em relação às malformações vasculares venosas, assinale a alternativa incorreta.

a) A radiografia simples pode ser diagnóstica quando se encontram flebólitos.

b) São hemodinamicamente inativas, de baixo fluxo, seu tamanho não se alterando com a posição do paciente ou com esforços físicos.

c) Pode haver desmineralização, hipoplasia ou alterações líticas nos ossos subjacentes em torno de 70% dos casos.

d) Podem apresentar piora com o avançar da idade, durante gravidez ou com traumas.

9. As alternativas abaixo descrevem possíveis complicações das malformações vasculares venosas, exceto:

a) hemorragias cerebrais e retinianas;

b) sangramentos com anemia ferropriva e, mais rara mente, choque hipovolêmico;

c) síndrome de Kasabach-Merritt com plaquetas abaixo de 100.000/mm³ e outros distúrbios da coagulação;

d) trombose venosa profunda.

10. As alternativas abaixo relacionam características das malformações vasculares arteriais, exceto:

a) seu tamanho altera-se facilmente com a compressão manual;

b) geralmente seu tamanho não varia de acordo com a posição do paciente;

c) a pele sobrejacente é lisa, brilhante e apresenta aumento da temperatura local;

d) presença de frêmito e sopro.

11. Assinale a alternativa incorreta em relação às malformações arteriovenosas.

a) A ligação da artéria nutridora é o tratamento de escolha por impedir o crescimento progressivo da lesão.

b) A ressonância magnética delimita melhor a extensão da lesão do que a ultra-sonografia, apesar de essa representar um ótimo exame de screening.

c) A ultra-sonografia com Doppler diferencia uma mal formação vascular de alto fluxo de uma de baixo fluxo.

d) Exames invasivos, como a venografia ou arteriografia, estão indicados para o planejamento do tratamento.

12. Em relação à síndrome de Klippel-Trenaunay-Parkes-Weber, assinale a alternativa incorreta.

a) Caracteriza-se pela tríade clássica: macromelia, varicosidades e mancha em vinho do Porto.

b) A escoliose pode ser uma complicação dessa síndrome.

c) O acometimento é geralmente unilateral, localizado em apenas um membro e presente desde a infância.

d) O uso de meias elásticas compressivas está sempre indicado no tratamento dessa síndrome.

13. Em relação à síndrome de Proteus, assinale a alternativa incorreta.

a) A hiperplasia cerebriforme palmar e plantar é um dos sinais característicos da síndrome.

b) É considerada uma hamartomatose congênita que afeta os três folhetos embrionários e tem como resultado o crescimento excessivo dos tecidos.

c) É freqüente nessa síndrome a presença de fístula arteriovenosa, à semelhança da síndrome de Parkes-Weber.

d) Mancha em vinho do Porto e malformações vasculares combinadas semelhantes às que ocorrem na síndrome de Klippel-Trenaunay são comuns nessa entidade.

14. As características relacionadas a seguir são próprias da síndrome de Maffuci, exceto:

a) anomalias vasculares linfáticas e venosas;

b) caráter genético, recessiva, ligada ao cromossoma X;

c) encondromas e exostoses ósseas;

d) transformação maligna em proporção que varia de 20 a 30% dos casos, geralmente para condrossarcomas.

15. Assinale a associação incorreta.

a) Malformações venosas cutâneas e mucosas familiares múltiplas: assemelham-se à síndrome blue rubber bleb nevus, porém sem acometimento do trato gastroin-testinal.

b) Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba: macrocefalia, lipomas múltiplos, malformações vasculares.

c) Síndrome de Cobb: angiomatose cutâneo-meningo-espinhal com malformação vascular na medula espi nhal e cutânea no segmento correspondente ao dermátomo envolvido.

d) Síndrome de Wyburn-Mason: malformação vascular retiniana e facial, acompanhando a inervação do trigêmeo como na síndrome de Sturge-Weber.

GABARITO

Hemangioma da infância 2003; 78(6): 651-673

1 - d 9 - c

2 - a 10-e

3 - e 11 - e

4 - c 12 - c

5 - d 13 - e

6 - b 14 - e

7 - b 15 - d

8 - e

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Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Recebido
  05 Dez 2003
• Aceito
  10 Dez 2003