Trombose na endoprótese do aneurisma da aorta: avaliação por TC multidetector

Resumos

OBJECTIVE: Evaluate the imaging findings of thrombosis in a series of patients submitted to endovascular repair of aortic abdominal aneurysm. METHODS: MDCT images of 30 patients submitted to endovascular repair of aortic abdominal aneurysm were obtained by a 64 slice scanner, 5 to 29 months after the endovascular treatment. RESULTS: Thrombosis was diagnosed in 10 patients (33.3%), and in three patients thrombosis was total in an iliac branch. CONCLUSION: MDCT allowed diagnosis of different types of endoluminal thrombosis in patients submitted to endovascular repair of aortic abdominal aneurysm. Utilization of this minimally invasive diagnostic technique should be encouraged in clinical practice.

Aortic aneurysm; tomography; thrombosis

ARTIGO ORIGINAL

Trombose na endoprótese do aneurisma da aorta: avaliação por TC multidetector

Roberto de Moraes Bastos^I; Alvaro Razuk Filho^II; Roberto Blasbalg^III; Roberto Augusto Caffaro^IV; Walter Khegan Karakhanian^V; Fernando Pinho Esteves^VI; Andre Paciello Romualdo^VI; Antonio José da Rocha^VII

^IProfessor Instrutor; Médico-Radiologista

^IIDoutor; Professor-Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP

^IIIDoutor; Médico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP, São Paulo, SP

^IVDoutor; Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP

^VDoutor Assistente; Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP

^VIMédico da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP

^VIIDoutor Adjunto - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar as características demográficas e de imagens da trombose endoluminal em uma série de pacientes submetidos a tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal (TEAAA).

MÉTODOS: Avaliamos as características de imagem que permitiram o diagnóstico da trombose endoluminal em uma série de 30 pacientes submetidos ao TEAAA, com seguimento de 5 a 29 meses, através de exames de tomografia computadorizada multidetectores (TCMD) de 64 canais.

RESULTADOS: Foram diagnosticados dez casos de trombose luminal (33,3%), sendo que em três pacientes a trombose foi total de um ramo ilíaco.

CONCLUSÃO: A TCMD permitiu o diagnóstico de diferentes tipos de trombose endoluminal em pacientes submetidos ao TEAAA. O uso desta modalidade diagnóstica minimamente invasiva deverá ser encorajado na prática clínica.

Unitermos: Aneurisma aórtico; tomografia; trombose.

Introdução

Até o início da década de 1990, a cirurgia aberta representava a única modalidade terapêutica no tratamento do aneurisma da aorta abdominal (AAA), com taxas de mortalidade perioperatória para pacientes eletivos variando de 4% a 8,4% em centros especializados^1-3. A busca contínua por técnicas cirúrgicas com menor mortalidade e morbidade levou ao desenvolvimento de próteses e técnicas de tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal (TEAAA). Estas têm sido empregadas nas diversas regiões do mundo e são aprovadas pelo United States Food and Drug Administration (US FDA) desde 1999^4,5.

A cirurgia endovascular para a correção do AAA não está livre de complicações, que podem ocorrer durante ou após o procedimento. Contudo, a escolha desta modalidade terapêutica tem sido justificada pela comparação à cirurgia convencional¹. A trombose parietal pode ocorrer sob a forma de pequeno trombo circunferencial na parede da prótese, ou como oclusão luminal da prótese, demonstrada nos estudos de imagem por angiografia digital (AD) ou por tomografia computadorizada (TC), com incidência estimada de 3% a 19% dos casos de TEAAA^6-11.

Através de exames de tomografia computadorizada multidetectores (TCMD) de 64 canais, estudamos uma série de pacientes consecutivos submetidos ao TEAAA com o objetivo de avaliar as características demográficas e de imagens da trombose endoluminal.

Métodos

Pacientes

Este estudo transversal foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição e todos os pacientes incluídos assinaram termo de consentimento informado. No período de fevereiro a setembro de 2007 foram incluídos 30 pacientes consecutivos em seguimento do TEAAA (26 homens e quatro mulheres), cuja idade variou de 55 a 83 anos (média de 70,9 anos e mediana de 72 anos). Todos os pacientes concordaram em participar do estudo. O intervalo de seguimento variou de 5 a 29 meses após a cirurgia (média de 14,4 meses e mediana de 13,5 meses). O protocolo de seguimento proposto incluiu TCMD nos meses 1, 3, 6 e 12 do primeiro ano pós-operatório, seguido por TCMD anual naqueles casos com regressão ou estabilidade do aneurisma. Nos casos em que o seguimento demonstrou expansão do aneurisma, os pacientes foram seguidos com TCMD de três em três meses. Todos os pacientes haviam sido tratados com próteses aorto-bilíacas, das marcas: Talent^®, Meditronic Vascular, Sunrise, Fla (n = 18); Excluder endoprothesis^®, W.L. Gore & Associates, Sunnyvale, Calif (n = 1); Zenith^®, Cook Inc, Bloomington, Ind (n = 8); e Apolo^®, Nano Endoluminal, Florianópolis, Brasil (n = 3).

Para a análise da ocorrência de trombose endoluminal as próteses foram também agrupadas por material constituinte, sendo separadas em grupo Politetrafluoretileno (PTFE) (Apolo^®e Excluder endoprothesis^®) e Dacron/Poliester (Talent^® e Zenith^® ).

Foram excluídos aqueles que se recusaram a participar do protocolo, que apresentavam qualquer contraindicação à injeção do meio de contraste iodado ou à realização de exames com radiação ionizante, bem como aqueles com insuficiência renal.

Exames

Os exames foram realizados em equipamento de TCMD Brilliance 64 canais (Philips, Eindoven, Holanda). O exame cobria a região compreendida entre o diafragma até as artérias femorais comuns, em três fases: pré-contraste, com colimação de 2,5 mm, 120 Kv e 322 mAs; pós-contraste arterial e venosa, ambas com colimação de cortes adquiridos de 0,625 mm e reconstruídos com 1,0 mm de espessura, incremento de 1,0 mm, Pitch de 0,703, velocidade de rotação do tubo de 0,75 por segundo, 120 Kv e 350 mAs.

Foi utilizada dose de 1,5 mL/kg (média de 100 mL por paciente), concentração de 300 mg de iodo por mL, através de punção venosa com cateter 20-Gauge em veia antecubital, utilizando-se bomba injetora, com velocidade de 5 mL por segundo, seguido por coluna de 30 mL de soro fisiológico. As fases após administração do meio de contraste endovenoso foram realizadas utilizando-se um dispositivo de detecção de atenuação colocado na aorta no nível do tronco celíaco (bolus trecker) que, ao atingir 180 unidades Hounsfield (UH) determinado pela chegada do meio de contraste, iniciava a varredura da fase arterial, seguida pela fase venosa, obtida 60 segundos após a primeira. Em todas as fases do exame o tempo de apneia variou de 12 a 18 segundos.

Análise das imagens

Todas as imagens foram analisadas em uma estação de trabalho (GE Medical Systems, Milwaukee, Wis) de forma independente por dois médicos radiologistas (RMB e RB) com respectivamente 11 e 15 anos de experiência em TC do abdome, sendo os resultados finais obtidos por consenso.

Foram analisados dados relacionados à integridade das próteses, presença ou não de trombo luminal, características e localização do mesmo, bem como informações relativas ao tipo de próteses e seus constituintes. Todas as imagens da fase arterial foram utilizadas para realização de reconstruções angiográficas tridimensionais, utilizando-se os algoritmos apropriados de reconstrução volume rendering (VR) e maximum intensity projection (MIP).

Análise estatística

Para verificar o local onde se formaram os trombos foram calculadas a incidência e percentuais. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar a ocorrência de trombose com a marca das próteses, bem como com o grupo de próteses de acordo com o material constituinte, formados por próteses de PTFE (Apolo^® e Excluder endoprothesis^®) e Dacron/Poliester (Talent^® e Zenith^®).

Resultados

Todas as próteses utilizadas apresentaram-se íntegras e sem sinais de fratura aos estudos de TCMD. Foram identificados dez casos de trombose endoluminal (33,3%). Destes, cinco apresentaram trombose parcial da aorta (16,7%), um com trombose parcial da aorta e do ramo ilíaco direito (3,3%), um com trombose parcial só do ramo ilíaco direito (3,3%), e três com trombose parcial da aorta e total do ramo ilíaco direito (10%) (Figura 1). Os dados estão apresentados na Tabela 1.

Todos os pacientes com trombose total do ramo ilíaco direito eram tabagistas e haviam sido tratados de aneurismas nas artérias ilíacas externas com colocação de extensões de stents e oclusores nas artérias ilíacas internas. Em dois deles a trombose foi diagnosticada entre 30 e 60 dias após a cirurgia, necessitando revascularização cirúrgica do membro com enxerto fêmoro-femoral cruzado. O outro paciente apresentou trombose diagnosticada no exame controle de seis meses, evoluindo com circulação colateral retroperitoneal e da parede abdominal, sem necessidade de nova cirurgia.

Dos dez pacientes com trombose endoluminal, oito eram tabagistas, dois eram portadores de DM e 1 sofria de HAS. Não foi identificada relação estatisticamente significativa entre a presença de trombose e estas condições clínicas, empregando o teste exato de Fisher.

Entre as marcas das próteses que apresentaram trombose, foram identificados um caso da Apolo^®, sete casos da Talent^® e dois casos da Zenith^®. Não foi identificada diferença estatisticamente significativa de presença de trombose entre as marcas utilizadas.

Entre os grupos de materiais constituintes das próteses, foi identificado um caso de trombose em próteses de PTFE (Apolo^® e Excluder endoprothesis^®) e nove casos de trombose em próteses de Dacron/Poliester (Talent^® e Zenith^®). Não foi identificada diferença significativa de presença de trombose entre os grupos de material constituinte das próteses (p = 1,0000).

Discussão

A trombose endoluminal da prótese vascular representa uma das principais complicações do TEAAA diagnosticada pela TC. A literatura especializada destaca entre os principais fatores determinantes a característica trombogênica do material constituinte das endopróteses¹², o tabagismo, a necessidade de procedimentos adjuvantes à colocação da prótese e a experiência da equipe¹³.

Segundo Thurnher et al., a formação de trombos semicirculares pode ocorrer em até 19% dos casos, geralmente não determinando qualquer alteração ao fluxo ou repercussão clínica¹⁴. Nossa casuística concorda com esta observação, visto que todos os sete pacientes com trombose parcial (23,3%) permaneceram assintomáticos nas avaliações clínicas e nos exames de TCMD subsequentes.

Já a oclusão do vaso por trombose tem incidência de 1,5% a 10%, em geral estendendo-se ao ramo ilíaco, tendo como principais fatores desencadeantes a tortuosidade acentuada da prótese ou mesmo acotovelamento da mesma por remodelamento do aneurisma¹⁴. Tem sido descrito que a evolução da trombose luminal pode ser a resolução espontânea do trombo, embolização de ramos distais do membro ou até oclusão completa do vaso¹⁰. Segundo Schunn et al., as próteses bifurcadas apresentam maior chance de complicações relacionadas à trombose e embolização do que as próteses tubulares. O autor relata incidência de 10,5% de tromboses luminais, 60% em próteses bifurcadas e 13,3% em próteses tubulares¹².

Em nossa casuística, identificamos taxa de trombose elevada (33%) independentemente do tipo de material ou da prótese empregada, acima daquelas relatadas na literatura internacional¹⁴. Apesar da ausência de significância estatística nesta série de casos, a literatura tem destacado que a superposição de algumas condições clínicas, em particular o tabagismo, pode contribuir para a formação de trombos endoluminais¹³.

Acreditamos que a alta incidência de trombose endoluminal nesta série possa decorrer da maior acurácia diagnóstica permitida pela alta resolução das imagens de TCMD com 64 canais empregada neste estudo. A obtenção de cortes finos (1,0 mm) de alta resolução permitiu a detecção de pequenos trombos intraluminais, além da realização de reformatações e reconstruções angiográficas tridimensionais, utilizando-se os algoritmos de reconstrução "volume rendering" (VR) e "maximum intensity projection" (MIP). Thomaz et al., em recente estudo realizado em aparelho de mesmas especificações e com protocolo semelhante, já aponta para uma taxa elevada de trombose luminal no seguimento do TEAAA¹⁰.

Particularidades inerentes ao diagnóstico e tratamento tardio do AAA na população brasileira ainda necessitam de estudos específicos. A tortuosidade com maior dilatação longitudinal e transversal do aneurisma da aorta já foi considerado fator de risco para a ocorrência de trombose endoluminal¹⁴. Apesar disso, nossos resultados não permitem a avaliação minuciosa deste particular.

Apesar das limitações inerentes a este tipo de estudo, acreditamos que os resultados obtidos apontem fatores relevantes no que concerne ao diagnóstico da trombose endoluminal por TCMD. Na opinião dos autores, estudos de séries maiores, com maior tempo de seguimento, empregando este protocolo de alta resolução da TCMD, poderão contribuir para o melhor entendimento da trombose endoluminal, além de fornecer parâmetros precisos de diagnóstico e sua mais adequada abordagem terapêutica.

Conclusão

A TCMD permitiu o diagnóstico de diferentes tipos de trombose endoluminal nessa série de pacientes submetidos ao TEAAA. O uso da TCMD deverá ser encorajado na prática clínica, visando a melhor utilização dessa ferramenta diagnóstica minimamente invasiva no acompanhamento e no diagnóstico complementar dos indivíduos submetidos ao TEAAA.

Artigo recebido: 07/07/2010

Aceito para publicação: 07/11/2010

Conflito de interesses: Não há

Trabalho realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Fleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Aceito
  07 Nov 2010
• Recebido
  07 Jul 2010