DIRETRIZES EM FOCO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Tratamento da otite média aguda na infância
Eulália Sakano; Luc L. M. Weckx; Wanderley M. Bernardo; Moacyr Saffer
Departamento de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de Pediatria e Academia de Otorrinolaringologia Pediátrica da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial
Método de coleta de evidências: Foram consultadas as bases de dados Medline, através do Pubmed, a base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas e o Registro de Ensaios Controlados da Colaboração Cochrane, por meio da BVS. A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma de PICO (Paciente, Intervenção, Controle, Outcome). A sintaxe de busca resultante foi: ("Otitis Media" AND Acute Disease) AND (Amoxicillin OR Anti-Bacterial Agents OR Clavulanic Acid OR Azithromycin OR Clarithromycin OR Cefaclor OR Cephalosporins), Field: All Fields, Limits: All Child: 0-18 years, recuperando 799 artigos. Foram então acrescidos os filtros: Randomized Controlled Trial, Meta-Analysis, resultando em 185 publicações. A seguir foram selecionados pelo abstract os 107 trabalhos relacionados diretamente às questões clínicas. Esses trabalhos tiveram a sua força de evidência científica classificada segundo as normas da Oxford Centre for Evidence Based Medicine(www.projetodiretrizes.org.br), como também os ensaios clínicos controlados e randomizados foram submetidos à avaliação crítica1(A). Por fim, selecionaram-se as 17 referências que, pela maior força de evidência científica, consistência e relevância clínica, deram a sustentação às recomendações da presente diretriz.
Graus de recomendação e força de evidência científica:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Deve-se utilizar antibióticos no tratamento da otite média (OM) em crianças?
Crianças não tratadas não têm resolução da dor, nas primeiras 24 horas, em 41% dos casos (NNTH: 2). E crianças não tratadas não têm resolução da dor e da febre, entre o segundo e sétimo dia, em 13% dos casos (NNTH: 8) 8(A).
O uso de antibióticos reduz a dor de maneira menos importante nas primeiras 24 horas (NNT:15) e de maneira mais acentuada no período de dois a sete dias (NNT:5). A recorrência, timpanometria e complicações não têm diferença significativa. Os antibióticos reduzem o curso da otite média aguda (OMA) e da progressão para otite bilateral 2(A).
A presença de temperatura3 37,5, tosse e vômitos no primeiro dia de OMA está relacionada com maior incidência de desconforto e alteração do sono no terceiro dia. O uso imediato de antibióticos nessas crianças reduz essa ocorrência3(A).
O uso imediato, nas primeiras 24 horas, de antibiótico, em crianças com OMA, reduz o tempo de doença, produz menos distúrbios noturnos e menor ingestão de analgésicos (paracetamol)4(A).
Crianças não tratadas têm piora clínica em quatro a sete dias, em 22% dos casos (NNTH:5)7(A).
A amoxicilina é ainda a primeira opção no tratamento da OMA?
A resposta clínica da OMA ao tratamento com amoxicilina (60mg/kg/d) é superior ao tratamento com placebo (NNT: 11). Há menor incidência de febre (NNT: 6) e dor nos primeiros dois dias em pacientes tratados com amoxicilina. Em relação aos eventos adversos, não há diferença significativa entre amoxicilina e placebo 5(A).
Não há diferença entre a resposta clínica ao tratamento com amoxicilina (90mg/kg/d) e azitromicina (30mg/kg) (NNT: 11). Há melhor resposta clínica ao tratamento com amoxicilina (90mg/kg/d) nos casos de associação de S. pneumoniae e H. influenzae (NNT: 1,3) 6(A).
É necessário tratar oito crianças com ampicilina ou amoxicilina para se evitar uma evolução clínica inadequada (falha clínica). A amoxicilina não apresenta diferença no resultado terapêutico quando comparada à penicilina, cefaclor e cefixime 7(A).
O tratamento da OMA com amoxicilina reduz o risco relativo de persistência dos sintomas, no quarto dia, em 18%, quando comparado ao placebo (NNT: 6). Não há diferença no índice de falha terapêutica no 11º dia de OMA, no tratamento com amoxicilina em relação ao placebo 9(A).
A amoxicilina está indicada no primeiro episódio de OMA14(B).
Há indicação para a amoxicilina em dose dobrada no tratamento da OMA?
O uso de dose alta de amoxicilina não confere melhor resposta clínica, menor recorrência ou eventos adversos do que a dose padrão. Por semelhante modo, não há diferença entre duas ou três tomadas de amoxicilina 7(A).
Não há diferença entre a resposta clínica ao tratamento com amoxicilina (90 mg/kg/d) e amoxicilina (40-45 mg/kg/d), em crianças maiores que três meses (IC: -1,5% a 3,4%) 11(A).
Quando indicar a amoxiclavulanato no tratamento da OMA?
Em crianças de três meses a três anos com IVAS e história prévia de OMA12(A):
É necessário tratar 15 crianças com amoxiclavulanato (75 mg/kg/d) para se evitar uma OMA, quando comparado ao placebo;
É necessário tratar 10 crianças com amoxiclavulanato (75 mg/kg/d) para se evitar um uso de paracetamol, quando comparado ao placebo;
Não há diferença significativa de efeitos adversos.
Não há diferença entre a resposta clínica ao tratamento com amoxiclavulanato (90 mg/6,4mg/kg/d) e azitromicina (20 mg/kg/d) nas primeiras duas semanas após tratamento13(A).
Não há diferença entre a resposta clínica ao tratamento com amoxiclavulanato (45 mg/kg/d) e azitromicina (10 mg/kg/d). Mas em relação às diferenças de sinais presentes na membrana timpânica, nessas duas modalidades terapêuticas, verificamos10(A):
No 30º dia, o abaulamento (NNT: 17) e o prejuízo de motilidade (NNT: 13) estão mais presentes nos pacientes tratados com amoxicilina;
No 10º dia, o abaulamento e o prejuízo de motilidade estão mais presentes nos pacientes tratados com azitromicina (NNT: 12).
A azitromicina pode ser utilizada no tratamento da OMA?
Nos primeiros três dias de tratamento, a azitromicina tem maior falha terapêutica do que a amoxicilina (OR: 1,6). A azitromicina está associada a menor falha terapêutica em relação à amoxicilina (OR: 0,88), após 30 dias do tratamento 14(B).
Entretanto, metaanálise de ensaios clínicos controlados randomizados, que avaliaram a eficácia e a segurança da azitromicina em relação a outros antibióticos, nas infecções do trato respiratório superior, não encontrou diferença de falha terapêutica global na OMA, quando comparada a azitromicina com amoxiclavulanato (dez estudos incluídos), cefaclor (quatro estudos), claritromicina (um estudo) e amoxicilina (um estudo) 15(A).
A azitromicina apresenta menos eventos adversos do que a amoxicilina (NNT: 10) 6(A). É necessário tratar oito crianças com azitromicina para se evitar um evento adverso gastrointestinal, quando comparado à amoxicilina 8(A).
No 30º dia e nas crianças menores de dois anos, a resposta foi superior na azitromicina (20 mg/kg/d) do que no amoxiclavulanato (90 mg/6,4mg/kg/d) (NNT:6) 13(A).
Há indicação para o uso de corticóide oral, descongestionante, AINH e analgésicos no tratamento da OMA?
Devido ao pequeno benefício e ao risco aumentado de efeitos adversos, o uso de descongestionantes e anti-histamínicos não é recomendado para crianças com otite média aguda16(A).
O tratamento de cinco dias com anti-histamínicos ou corticóide em associação com antibióticos não melhora os resultados terapêuticos na OMA. Os anti-histamínicos são contra-indicados para crianças com otite média aguda, pois prolongam o tempo de líquido no OM17(A).
O ibuprofeno mostrou ser superior ao placebo na resolução da dor18(A).
Referências
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
02 Jun 2006 -
Data do Fascículo
Abr 2006
