ACREDITAÇÃO
Atualização baseada em evidências e centrada no paciente
Luiz Cláudio de Castro; Wanderley Marques Bernardo
Esta nova sessão da RAMB tem como objetivo principal trazer ao leitor, especialista ou generalista, casos clínicos da prática diária, para que sejam discutidos à luz das recomendações do Projeto Diretrizes da AMB e CFM.
Em cada edição da Revista, um especialista convidado, participante da elaboração de diretrizes baseadas em evidências, apresentará um caso clínico, associado a uma série de perguntas, cujas respostas podem ser obtidas na Diretriz AMB-CFM correspondente ao tema abordado. As diretrizes podem ser consultadas nos endereços eletrônicos: www.projetodiretrizes.org.br ou www.amb.org.br, e as respostas às questões clínicas serão disponibilizadas nesta sessão, na edição subseqüente.
Faz parte do projeto da RAMB disponibilizar esta sessão on-line, em planilha apropriada, para que o leitor possa participar, por meio de suas respostas, de processo educativo continuado, que poderá somar pontos para o certificado de atualização profissional.
Esperamos que cenários clínicos abordando dúvidas em diagnóstico, terapêutica, prognóstico, etiologia ou ética, discutidos frente às recomendações do Projeto Diretrizes, possam contribuir para a disseminação do conhecimento baseado em evidências e centrado no paciente, como também para a atualização e auto-avaliação médica.
TEMA ABORDADO
CENÁRIOS E QUESTÕES CLÍNICAS
1 - Abaixo, temos casos clínicos envolvendo a avaliação da função tireoideana e gestação. Os itens estão corretos e baseados em evidências científicas, exceto:
a - Sra. de 26 anos, querendo engravidar. Sem doenças prévias ou alterações ao exame físico. Refere casos de hipotireoidismo em várias mulheres na família materna. Independente da história familiar de tireoidopatia, é importante que as gestantes façam uma avaliação da função tireoideana, pois alterações na função da glândula podem causar dificuldade de engravidar, aumentar o risco de abortamento e afetar o desenvolvimento neuropsicomotor do feto.
b - Gestante de 32 anos, encaminhada da ginecologia por alteração no exame da tireóide, feito na 20ª semana de gestação, quando comparado com o exame pré-gestacional: T4 livre pré-gestacional: 1,5 ng/dl (ref 0,8-1,8), atual: 1,0; T4 total pré-gestacional: 7,8 mcg/dl (ref 5-12), atual: 11,2; TSH pré-gestacional: 1,7 mUI/ml (ref 0,25-4,5), atual: 2,2. Tais valores são completamente normais, pois durante o segundo e terceiro trimestre T3 e T4 livres diminuem devido à diminuição da albumina sérica nas gestantes; T3 e T4 totais aumentam devido ao aumento da TBG conseqüente ao hiperestrogenismo.
c - Gestante de 28 anos tem níveis de TSH e T4 livre normais, mas anticorpos anti-tireoperoxidase positivos, 580 UI/ml (ref. < 30). Cerca de 50% das gestantes com ATPO positivos podem desenvolver tireoidite puerperal.
d - Gestante de 34 anos, na 12ª semana de gestação, tem hipotireoidismo central hipofisário, mas bem compensado. O último exame mostrou TSH: 0,1 mU/ml (ref. 0,25-4,5) e T4 livre: 1,4 ng/dl (ref. 0,8-1,8). O mais provável é que esteja desenvolvendo um hipertireoidismo subclínico, pois o TSH é o exame mais específico e sensível para monitoramento da função tireoideana neste caso.
2 - Analise as situações a seguir. Qual delas não é correta?
a - Paciente do sexo masculino, 37 anos, com diagnóstico de Doença de Graves há cinco meses. Recebe droga anti-tireoideana desde então. Houve melhora dos sintomas, T4 livre: 1,5ng/dl (ref, 0,8-1,8) e TSH: 0,01mUI/ml (ref. 0,25-4,5). O TSH pode demorar até um ano para normalizar, devido à supressão crônica pregressa.
b - Paciente de 43 anos, sexo feminino, com diagnóstico de hipotireoidismo há cinco anos. O último exame revela TSH: 8,9 mUI/ml (ref 0,25-4,5) e T4 livre: 1,3 ng/dl (ref. 0.8-1,8). Pode indicar má adesão ao tratamento.
c - Não há evidência científica suficiente que permita recomendar uma avaliação do TSH em indivíduos após os 35 anos de idade.
d - A relação entre T4 livre e TSH é log-linear: pequenas alterações no primeiro podem levar a grandes alterações no segundo.
3 - No ambulatório, você ouve os residentes fazerem alguns comentários sobre avaliação da função tireoideana. Não está correto:
a - A dosagem de T3 não tem boa acurácia no diagnóstico do hipotireoidismo, pois a conversão aumentada de T4 para T3 o mantém em níveis normais até a doença ser mais intensa.
b - O exame mais sensível para avaliar a função tireoideana na suspeita de hipotireoidismo primário é o TSH.
c - O uso de medicações concomitantes deve ser sempre checado em pacientes com terapia de reposição de levotiroxina, pois algumas drogas, como AAS, amiodarona e difenil-hidantoína, podem alterar os valores dos hormônios tireoideanos.
d - Na suspeita de tireoidite auto-imune, se não for possível dosar os anti-corpos anti-tireoperoxidase (ATPO) e anti-tireoglobulina (AT) por limitações de custos, deve-se dar preferência ao AT, que é mais sensível para a doença auto-imune de tireóide.
RESPOSTAS DO CENÁRIO CLÍNICO "HIPOGONADISMO MASCULINO TARDIO"
(PUBLICADO NA REV ASSOC MED BRAS 2005; 51(4): 181-94)
1 - C: Os sinais e sintomas apresentados pelo paciente podem estar associados a distúrbios da tireóide, estresse, depressão, mas também ao hipogonadismo tardio. Por isso, a investigação hormonal deve ser mais abrangente. Não se deve aceitá-los como parte normal do envelhecimento e, antes de encaminhar à psiquiatria, o paciente merece uma investigação dos outros setores hormonais.
2 - D: Os dados laboratoriais são compatíveis com hipogonadismo masculino tardio. A associação clínica-laboratório é importante para definir o diagnóstico.
3 - B: Baixos níveis de testosterona podem estar associados a alterações na distribuição da massa magra, massa gorda e força muscular. Estudos com ótimos níveis de evidência (A) mostram melhora nestas alterações com a reposição de testosterona.
4 - B: O paciente tem o direito de participar na tomada de decisões em relação à conduta médica. Deve haver um diálogo aberto entre médico e paciente, abordando o atual estado de conhecimento científico sobre a doença: métodos diagnósticos, terapêutica e prognóstico.
5 - C: Se houver adequada resposta clínica, não há necessidade de aumentar a dose da testosterona para o limite superior da normalidade. A clínica deve ser valorizada.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
01 Nov 2005 -
Data do Fascículo
Out 2005
