PANORAMA INTERNACIONAL
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Descontaminação seletiva do trato digestivo na terapia intensiva
Gustavo Luiz Büchele; Luiz Francisco Poli de Figueiredo
Diversos estudos, incluindo uma meta-análise, têm sugerido que a desconta- minação seletiva do trato digestivo pela antibioticoterapia profilática com a combinação de drogas sistêmicas e tópicas reduz as infecções respiratórias e a mortalidade em pacientes internados em unidades de terapia intensiva1. Jonge et al. apresentam os resultados de um grande estudo sobre a descontaminação seletiva do trato digestivo, randomizado, controlado, não cego, em duas unidades de terapia intensiva holandesas2. A descontaminação seletiva foi realizada com pasta de polimixina E, tobramicina e anfotericina B, aplicada na cavidade bucal quatro vezes ao dia. Estes mesmos antibióticos foram administrados por sonda gástrica quatro vezes ao dia, além de cefotaxima intravenosa, na dose habitual por quatro dias. Além desse esquema padrão de descontaminação, foi realizada inalação de anfotecirina B ou polimixina E nos pacientes com culturas de secreção traqueal positivas para fungos ou bactérias Gram-negativas, respectivamente. Supositórios com os três antibióticos citados foram usados em pacientes com alças cegas colônicas. Culturas de vigilância foram feitas na admissão da UTI, a cada semana, na alta da UTI, e sete dias após a alta da UTI. Foram randomizados 466 pacientes no grupo de descontaminação seletiva do trato digestivo e 468 no grupo controle. Os dois grupos foram considerados semelhantes quanto a dados demográficos, tratamento ofertado pelas unidades e seus médicos assistentes. O desfecho primário foi mortalidade na unidade de terapia intensiva, mortalidade hospitalar e aquisição de bactérias resistentes. A mortalidade na terapia intensiva foi de 15% no grupo submetido à descontaminação seletiva e 23% no grupo controle (p=0.002). A mortalidade hospitalar também foi menor com a descontaminação seletiva, 24%, comparado ao grupo controle, 31% (p=0.02). A colonização com bactérias Gram-negativas multirresistentes aconteceu em 16% dos pacientes no grupo submetido à descontaminação seletiva e em 26% no grupo controle (p=0.001). A colonização com enterococcus resistente à vancomicina (VRE) foi de 1%, igual nos dois grupos, e não houve colonização com Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).
Comentário
O trabalho é muito importante por apresentar o maior número de pacientes estudados nessa questão. O uso de um desfecho primário não subjetivo, como a taxa de infecção nosocomial, que pode não se correlacionar com a mortalidade, fez possível a demonstração de uma real diminuição nas taxas de mortalidade. O uso de duas unidades de terapia intensiva no mesmo hospital, com características idênticas, sendo uma para cada grupo, evitou contaminação cruzada e confusão de dados no estudo. O uso de antibioticoterapia para tratamento de infecções foi menor no grupo da descontaminação seletiva digestiva, proporcionando uma queda nos custos. O menor número de culturas de vigilância com bactérias multirresistentes no grupo da descontaminação seletiva corrobora com o fato deste grupo ter apresentado menos infecções.
Estudos sugerem que o uso da descontaminação seletiva pode causar aumento de infecções por VRE e MRSA. Esses germes Gram-positivos devem ficar fora do protocolo de descontaminação. Os pacientes do hospital do estudo não apresentavam colonização por esses dois germes na admissão nas unidades de terapia intensiva. A baixa prevalência desses germes pode explicar a mínima colonização ocorrida por VRE e a ausência de MRSA neste estudo. Este é um excelente estudo, demonstrando o impacto importante da descontaminação seletiva em pacientes de terapia intensiva. Entretanto, a descontaminação seletiva pode não ser recomendada em unidades com alta prevalência de infecção e colonização por VRE e a ausência de MRSA. Culturas de vigilância devem ser feitas em longo prazo para monitorar os efeitos desta intervenção.
Referências
1. D'Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A, et al. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;316:1275-85.
2. De Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomize controlled trial. Lancet 2003;362:1011-6.
3. Vincent JL. Selective digestive decontamination: for everyone, everywhere? Lancet 2003; 362:1006-6.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
21 Jul 2004 -
Data do Fascículo
Abr 2004
