Biópsia percutânea do enxerto renal: para onde vamos?

Kidney transplant; Routine serial biopsies; Cellular infiltrate; Acute rejection

Tansplante renal; Bópsia seriada; Infiltrado celular; Rejeição aguda

Artigo de Revisão

Biópsia percutânea do enxerto renal: para onde vamos?

F. V. Veronese, A. D. Centeno, A. G. de Almeida, A. Fritsch, A.G. Mello, A. Webber, A. E. Zucatto, S. C. Perini, R. C. Manfro, L.F. Gonçalves.

Trabalho realizado no Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, RS.

UNITERMOS: Tansplante renal. Bópsia seriada. Infiltrado celular. Rejeição aguda.

KEYWORDS: Kidney transplant. Routine serial biopsies. Cellular infiltrate. Acute rejection.

INTRODUÇÃO

A rejeição aguda do rim transplantado ocorre em 40% a 70% dos pacientes, envolvendo morbidade significativa pela exposição a maior imunossupressão. Esta complicação imunológica pós- transplante compromete a sobrevida do enxerto a curto e longo prazo, sendo maior este risco quanto mais severa, tardia e repetida for a rejeição^{1- 5}. Cole et al.⁶ observaram que um ou mais episódios de rejeição nos primeiros seis meses do transplante reduz em 13% a sobrevida do enxerto em cinco anos, sendo um dos fatores prognósticos independentemente associados à sobrevida tardia.

A biópsia do rim transplantado, quando realizada de rotina para monitorização de rejeição aguda (RA) em pacientes com função estável, usualmente tem mostrado um infiltrado de leucócitos. Diversos estudos, através de análise histológica seriada, têm demonstrado a presença de células mononucleares, principalmente linfócitos T, monócitos e macrófagos, de distribuição focal no interstício em fase precoce e mesmo tardia pós transplante^7-12.

O significado clínico deste infiltrado leucocitário nos enxertos funcionalmente estáveis ainda é controverso, e até o momento não foi definitivamente demonstrado que comprometa a sobrevida do enxerto a longo prazo ou que seja tratável com aumento da imunossupressão.Entretanto, é possível que represente uma forma leve de rejeição celular, caracterizando um processo patológico, ou que constitua um mecanismo de adaptação do hospedeiro ao enxerto para aquisição de tolerância imunológica^13,14.

Nesta revisão objetivamos analisar o valor da biópsia seriada como método de monitorização imunológica do rim transplantado estável, para diagnóstico precoce de rejeição aguda e para estabelecer qual o papel do infiltrado leucocitário intersticial no que se refere ao desenvolvimento de rejeição crônica a longo prazo.

A biópsia percutânea para diagnóstico da disfunção do rim transplantado

A biópsia percutânea do rim transplantado é um método seguro e de baixa morbidade, podendo ser realizado em nível ambulatorial, com ou sem orientação ecográfica. Obtém-se tecido renal representativo na grande maioria dos casos com uma baixa incidência de complicações, na maior parte relacionada à hematúria macroscópica geralmente autolimitada^15,16. Utilizando a pistola automatizada com agulha tipo TruCut, Kolb et al.¹⁷ relatam complicações como hematúria em 2,5% dos pacientes, sem nenhum caso de perda do enxerto ou morte relacionada ao procedimento.

O diagnóstico de rejeição do rim transplantado baseia-se em dados clínicos e laboratoriais como febre, aumento do enxerto, diminuição da diurese e elevação ou estabilização da creatinina. A citologia aspirativa demonstra imunoativação em 70% dos casos¹⁸ e na bióspia renal é característico um infiltrado mononuclear intersticial na presença de tubulite.O conjunto destes dados, associados à resposta ao tratamento imussopressor, constitui o diagnóstico padrão ouro de rejeição aguda do aloenxerto¹⁹.

A biópsia renal é um método diagnóstico mais sensível e específico do que a ecografia, a cintilografia e a punção aspirativa com agulha fina para o diagnóstico de rejeição aguda do enxerto²⁰.No estudo de Gray et al.²¹, a histologia convencional e a imunohistologia apresentaram maior sensibilidade do que a punção aspirativa com agulha fina em relação ao diagnóstico de rejeição aguda.

A informação proveniente da bióspia pode modificar a impressão clínica e o tratamento em cerca de 40% dos pacientes, evitando os riscos de imunossupressão desnecessária²². No nosso meio, Manfro et al.²³, estudando 95 biópsias de 67 pacientes transplantados, observaram que 29,5% das impressões diagnósticas pré-biópsia foram modificadas pela análise histológica, e que 37,9% das biópsias produziram uma mudança de conduta, sendo a suspensão da pulsoterapia com corticoesteróides a situação mais freqüente.

Recentemente, foi padronizada uma classificação internacional para o diagnóstico histopatológico do enxerto renal, denominada Banff²⁴, com o objetivo de estabelecer critérios de rejeição aguda e crônica, e de outras alterações associadas à disfunção do enxerto, como toxicidade por ciclosporina e alterações inespecíficas. A rejeição foi quantificada por grau de severidade histológica, variando de uma forma leve que inclui apenas tubulite - invasão do túbulo por mononucleares - (grau I), tubulite associada com arterite da íntima leve a moderada (grau II), e arterite severa e/ou transmural, quando existe necrose fibrinóide da camada média, ocasionalmente associada à infarto focal e hemorragia intersticial (grau III).

O uso clínico rotineiro da classificação de Banff tem sido discutido com base em sua reprodutibilidade. No estudo de Marcussen et al.²⁵, cinco patologistas atribuíram graduações e escores pelo esquema Banff em biópsias realizadas por suspeita de rejeição aguda. O grau de concordância obtido para vasculite e tubulite foi aceitável, alcançando boa reprodutibilidade para o grau de severidade da rejeição (kappa = 0.40), e ainda melhor para a presença ou ausência de rejeição (kappa = 0.60).

Alguns autores têm criticado a complexidade da classificação de Banff, sugerindo escores simplificados para o diagnóstico de rejeição. Oito centros norte-americanos participaram dos Estudos Clínicos Cooperativos em Transplante do National Institute of Health²⁶, definindo três categorias de rejeição celular aguda, com um grau de concordância superior a 90% entre rejeição e não-rejeição. Indiscutivelmente, o desenvolvimento destes sistemas tem proporcionado melhores definições e permitido uma padronização do diagnóstico histopatológico do rim transplantado, embora mais estudos sejam necessários para sua validação e uso rotineiro pelos patologistas renais.

Correlação clínica do infiltrado celular em biópsias seriadas

O infiltrado celular é significativamente maior nos rins com rejeição aguda, quando comparado com enxertos funcionalmente estáveis, mas a proporção de subpopulações de células não é diferente^27,28. Outro fator determinante da magnitude do infiltrado é o esquema imunossupressor, pois nos pacientes que usam ciclosporina o infiltrado é quantitativamente menor quando comparado à terapia com prednisona e azatioprina⁸. A relação linfócitos T CD4/CD8 é maior na fase inicial do transplante no grupo com ciclosporina, o que sugere uma menor probabilidade de rejeição severa²⁹.

Os centros que realizam biópsias de rotina em pacientes sem sinais clínicos de rejeição aguda têm descrito a presença de um infiltrado celular inespecífico, ou de alterações histológicas compatíveis com rejeição^{7,8,9,11,14,28}. Burdick et al.⁷ biopsiaram 1 e 4 semanas após o transplante, demonstrando uma menor área de infiltrado nos rins estáveis do que nos rins com rejeição, assim como melhor função do enxerto ao final do primeiro ano.

Limchin et al.³⁰, estudando pacientes estáveis com biópsias 1 e 8 semanas pós-transplante, detectaram infiltrado celular inespecífico em cerca de 30% dos casos nos dois períodos. Em 28% havia critérios histológicos para RA na segunda biópsia. Os pacientes com infiltrado apresentaram mais fibrose ao final de dois anos, mas a função renal tardia e o número total de rejeições não foi diferente entre os dois grupos.

Rush et al.¹¹ descreveram alterações histológicas em biópsias precoces. Inicialmente, foram realizadas 29 biópsias nos primeiros três meses em pacientes ambulatoriais com creatinina sérica e imunossupressão tríplice estáveis. Segundo os critérios de Banff, foi detectada em nove (33%) biópsias RA, e nas demais um infiltrado de células mononucleares. Os pacientes com rejeição foram tratados e em metade houve desaparecimento do infiltrado. Posteriormente, publicaram os resultados desta coorte aos 6 meses³¹ e 12 meses¹² pós- transplante, correlacionando lesões agudas e crônicas com a função do enxerto. Aos 6 meses, cerca de10% dos pacientes tinham alterações limítrofes, 30% rejeição subclínica e 17% nefropatia crônica do enxerto, e ao final de um ano, a creatinina dos pacientes com infiltrado ou rejeição foi significativamente maior do que nos casos sem alterações histológicas. Os autores concluem que a persistência do infiltrado inflamatório nas biópsias está associado a dano crônico e disfunção do enxerto a longo prazo.

Serón et al¹⁴ biopsiaram pacientes estáveis e com rejeição clínica 6 semanas após o transplante. O número de células infiltrantes e o grau de fibrose foram preditivos da função renal no momento da biópsia, e os autores sugerem que a presença de infiltrado, particularmente com marcação para CD45RA, pode significar rejeição leve, com efeito adverso para o enxerto ao final de 6 meses. Em outro estudo³², a nefropatia crônica do enxerto foi descrita em 42% das biópsias entre o 2, e 5 meses, associada a maior incidência de rejeição aguda e maior ciclosporinemia pré-biópsia e menor sobrevida do enxerto ao final de cinco anos. É digno de nota esta elevada incidência de rejeição crônica precoce, que pode estar relacionada à imunossupressão insuficiente nesta amostra de pacientes ou, na verdade, constituir toxicidade crônica por ciclosporina subdiagnosticada.

A longo prazo, o infiltrado mononuclear focal, com ou sem sinais de imunoativação, pode indicar a presença de um processo patológico clinicamente relevante, relacionado ao desenvolvimento de rejeição crônica. Através de punção aspirativa com agulha fina, imunohistoquímica e histologia convencional, Bohman et al.¹³ descreveram um infiltrado celular focal constituído por linfócitos T, monócitos e macrófagos (CD14), expressando receptores de citocinas (CD25) e antígenos HLA classe II. Este infiltrado poderia constituir um dos potenciais mecanismos pelos quais, a longo prazo, pode haver dano crônico do enxerto.

Identificação de marcadores de imunoativação no infiltrado celular

A monitorização dos componentes celular e humoral da resposta imune ao enxerto renal tem sido motivo de extensa investigação. A melhor caracterização desta resposta pode, potencialmente, levar à estratégias mais eficientes para bloqueá-la, através de agentes farmacológicos e biológicos^33,34.

Diversos estudos, utilizando marcadores solúveis circulantes como citocinas e moléculas de adesão^35-37, têm consistentemente demonstrado que a sua medida plasmática não é útil para o diagnóstico de RA, por apresentar uma baixa especificidade e uma reprodutibilidade pobre.

De outra forma, a investigação das células que infiltram enxertos tem sido conduzida desde a década de 70^38,39. Através de técnicas de imunohistoquímica, identificaram-se moléculas efetoras ou alvo da RA em células infiltrativas e parenquimatosas, respectivamente^{9,29,40,41,42}. Entretanto, a imunohistoquímica, se utilizada isoladamente, não permite distinguir que células estão efetivamente produzindo citocinas e em quais as citocinas estão meramente ligadas ou foram absorvidas, isto é, estão presentes mas não ativas⁴³.

Recentemente, através da biologia molecular, tornou-se possível quantificar os genes que codificam para a expressão destas moléculas, correlacionando-os com o nível de proteína produzida. A análise quantitativa do RNA mensageiro total, através de transcrição reversa (RT) do RNAm para o DNA complementar da molécula e amplificação pela reação em cadeia da polimerase (PCR), é um método reproduzível e de rápida execução^44,45. O PCR-RT, mesmo em pequenos fragmentos de rim, permite detectar os genes de citocinas, moléculas de adesão e fatores de crescimento ativamente secretados durante a rejeição de enxertos. Por exemplo, quando existe uma expressão genética aumentada de moléculas de fase efetora (discutidas a seguir), e a análise histológica é inconclusiva, o PCR-RT confirma a presença de imunoativação e auxilia no diagnóstico da rejeição aguda.

A hibridização in situ é outro método pelo qual a localização específica da célula produtora do RNAm é precisa, embora seja tecnicamente mais elaborada e impraticável para processamentos de rotina⁴³.

Linfócitos T citotóxicos, perforina, granzima e fas ligante

Os linfócitos T e os macrófagos compõem a maior parte do infiltrado leucocitário, sendo os linfócitos B e células "natural killer" minoria⁹. Apesar dos achados diferirem na literatura, alguns estudos mostram predominância de linfócitos T CD8+ na rejeição severa ou irreversível, e de CD4+ quando o infiltrado é focal e a rejeição mais leve^29,46,47.

A identificação dos linfócitos T com propriedades citotóxicas foi demonstrada por Ström et al.³⁸, através da fenotipagem do infiltrado mononuclear em rins com rejeição irreversível. Posteriormente, utilizando a técnica do PCR competitivo, os mesmos autores quantificaram, em rins com rejeição, a expressão aumentada dos genes de perforina e granzima B, que atuam na fase citodestrutiva da resposta imune⁴⁵. Como fatores preditivos de rejeição aguda, a perforina e a granzima B mostraram uma sensibilidade de 90% e 80% e especificidade de 88% e 96%, respectivamente. Outros autores também identificaram, utilizando imunohistoquímica, a marcação para granzima A e B e perforina em células CD8+ e "natural-killer", restritas a enxertos com rejeição clinicamente manifestada^41,48.

Fas e seu ligante Fas-L (CD95 ou APO-1) são proteínas de membrana pertencentes à família do fator de necrose tumoral (TNF). A mólecula de Fas-L se expressa predominantemente na superfície dos linfócitos Th-1 ativados, interagindo na regulação da resposta imune. A ligação do Fas ao seu ligante Fas-L induz morte celular por apoptose, através de mecanismos ainda desconhecidos^49,50.

É controverso o papel do Fas como molécula coestimulatória, dependente da célula T, na fase efetora da rejeição a aloenxertos. Estudos clínicos com PCR-RT têm demonstrado a expressão do RNA mensageiro da perforina e do Fas-L em rins com rejeição irreversível⁵¹.Entretanto, Larsen et al.⁵² observaram em transplante cardíaco experimental que a ausência seletiva do sistema Fas/Fas-L não altera o desenvolvimento e o tempo de rejeição. Provavelmente o sistema Fas/Fas-L não é um marcador de RA, mas participa de forma mais ampla no controle da resposta imune, eliminando células T autoreativas e aloreativas e assim impedindo a sua expansão^53-55.

Citocinas e fatores de crescimento

Diversos estudos têm demonstrado a expressão in situ de citocinas e moléculas de adesão em rins estáveis e com rejeição aguda.Utilizando a técnica da fosfatase alcalina, Noronha et al.⁵⁶ detectaram maior expressão de TNF-a, interferon-g (IFN-g) e IL-2R na vigência de RA do que em rins sem rejeição ou com rejeição crônica.Em estudo posterior envolvendo rins com rejeição, descreveram a predominância de IL-1, IL-2, IL-2R, TNF-a e IFN-g na RA, e de fator de crescimento transformador beta (TGF-b) e fator de crescimento derivado de plaqueta (PDGF) em rins com fibrose e proliferação vascular⁵⁷. Mais recentemente, outros autores⁵⁸, empregando PCR-RT em biópsias de rins com disfunção, também correlacionaram fibrose intersticial e nefropatia crônica do enxerto com a expressão aumentada do RNAm de TGF-b₁.

A interleucina 2 isoladamente parece não ser um bom marcador de RA durante sua evolução clínica. Em estudo preliminar com biópsia aspirativa por agulha fina e PCR-RT, Dallman et al.⁵⁹ encontraram aumento precoce mas fugaz da expressão dos gens de IL-2 e IFN-g, precedendo o aparecimento da rejeição clínica. Este achado já havia sido demonstrado no modelo experimental de ilhotas pancreáticas em camundongos⁶⁰, em relação ao aumento transitório e precoce de IL-2, IFN-g e granzima B, com pico e declínio antes da rejeição clínica.Krams et al.⁶¹ analisando rins com RA relatam aumento de IL-6 e TNF-a, e não de IL-2 e IFN-g. Outro estudo⁶², utilizando a hibridização in situ não-radioativa em rins com rejeição, descreve uma baixa frequência de células positivas para IL-2, IL-4 e IFN-g, sugerindo que o estímulo para a transcrição destas citocinas é menor ou não sustentado na rejeição em curso.

Estudos recentes utilizando PCR-RT têm demonstrado a expressão intraenxerto de potenciais marcadores de RA, como a IL-10 e a IL-15. Xu et al.⁶³ encontraram coexpressão de IL-10 e IFN-g em forte associação com rejeição, observando que a IL-10 não bloqueou a expressão in vivo de IL-2, IL-7 e IFN-g. Dados clínicos e experimentais suportam a noção de que a IL-10 possa, em diferentes circunstâncias, apresentar propriedades imunomoduladoras ou imunoestimulatórias^63,65.

De forma semelhante à IL-2, a IL-15 estimula a proliferação e expansão clonal das células T, induzindo sua função citotóxica⁶⁶. Pavlakis et al.⁶⁴ encontraram um aumento significativo do RNAm da IL-15 em rins com rejeição aguda, em relação a outras causas de disfunção do enxerto. Os autores postulam que durante a RA, a IL-15 pode manter a expansão clonal dos linfócitos T, não sendo inibida por imunossupressores como a ciclosporina. Adicionalmente, no modelo experimental de transplante de ilhotas pancreáticas, utilizando-se animais nos quais o gen da IL-2 foi inativado por recombinação homóloga ("knock-out" genético), observou-se um aumento da expressão do gen da IL-15 durante a RA, quando comparado à transplantes feitos em animais portadores de IL-2⁶⁷.

Moléculas de adesão

A expressão constitutiva e induzível das moléculas de adesão intercelular 1 (ICAM-1) e de células endoteliais (VCAM-1) e seus ligantes foi demonstrada na rejeição aguda ao enxerto renal^{42,68,69,70,71}. Brockmeyer et al.⁶⁹ descreveram aumento da expressão de ICAM-1 no interstício, túbulos e capilares peritubulares, e de VCAM-1 em túbulos e endotélio peritubular, em associação com infiltrado linfocitário. Alguns autores^68,70 sugerem que as moléculas de adesão seriam marcadores precoces da rejeição aguda, mas a baixa especificidade deste achado torna a sua aplicabilidade clínica questionável^42,72.

CONCLUSÃO

A validade clínica da biópsia seriada do rim transplantado, sob o aspecto terapêutico e prognóstico, ainda não foi estabelecida. O que parece indiscutível é a necessidade da detecção precoce de uma rejeição celular incipiente, na tentativa de se obter uma resposta terapêutica eficaz com uma imunossupressão menos agressiva, e de prevenir a ocorrência da nefropatia crônica do enxerto⁴⁴. Diversos autores^2,5,6 mostraram que episódios iniciais de rejeição celular aguda são a variável mais fortemente associada com rejeição crônica, sendo esta a causa mais importante de perda tardia do rim transplantado.

Entretanto, o diagnóstico da rejeição aguda nem sempre é possível ou acurado em bases histológicas⁴⁰, o que leva a potencial utilização de técnicas laboratoriais adicionais, com o óbice de seu alto custo e díficil rotinização na maioria dos centros transplantadores. A imunohistoquímica identifica moléculas na estrutura celular e os métodos moleculares, como o PCR-RT quantificam a expressão do RNAm e a ativação dos gens que codificam estas proteínas, informando sobre a quantidade, localização e características funcionais do infiltrado leucocitário e das células do parênquima renal.

Empregando estes métodos em biópsias seriadas seria possível identificar, antes que ocorra a disfunção do enxerto, qualquer marcador de fase precoce que possa predizer especificamente dano ao enxerto, a exemplo de IL-2 e IFN-g^59,60, IL-10⁶³, IL-15⁶⁴, perforina e granzima^41,45,48,68, e Fas ligante^51,52. Este achado poderia ser uma justificativa para aumentar a imunossupressão e potencialmente diminuir ou bloquear um episódio de rejeição. O impacto desta conduta a longo prazo ainda é incerto, mas especula-se que poderia prolongar a sobrevida do enxerto³².

É possível que no futuro a associação de histopatologia, imunohistoquímica e métodos moleculares em biópsias processadas rotineiramente, permita um diagnóstico mais acurado da rejeição aguda, seu tratamento precoce e, talvez, diminua o risco de rejeição crônica, proporcionando maior sobrevida do rim transplantado e submetendo o paciente a menor morbidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cecka JM.Early rejection: determining the fate of renal transplants. Transplant Proc 1991; 23: 1.263-4.

2. Gulanikar AC, MacDonald AS, Sungurtein U et al. The incidence and impact of early rejection episodes of graft outcome in recipients of first cadaver kidney transplants. Transplantation 1992; 53:323-8.

3. Basadonna GP, Matas AJ, Gillingham KJ et al. Early vs late acute renal allograft rejection: impact on chronic rejection. Transplantation 1993; 55: 993-5.

4. Matas AJ, Gillingham K, Payne WD et al. The impact of an acute rejection episode on long-term renal allograft survival (T1/2).Transplantation 1994; 57(6): 857-9.

5. van Saase JL, van der Woude FJ, Thorogood J et al. The relation between acute vascular and interstitial renal allograft rejection and subsequent chronic rejection. Transplantation 1995; 59(9): 1.280-85.

6. Cole E, Naimark D, Aprile M et al. An analysis of predictors of long-term cadaveric renal allograft survival.Clin. Transplantation 1995; 9: 282-8.

7. Burdick J, Beschorner W, Smith W et al. Characteristics of early routine renal allograft biopsies. Transplantation 1984; 38(6): 679-84.

8. McWhinnie D, Thompson J, Taylor J et al. Leucocyte infiltration patterns in renal allografts assessed by immunoperoxidase staining of 245 sequential biopsies. Transplant Proc 1985; 17(1): 560-1.

9. McWhinnie D, Thompson J, Taylor H et al. Morphometric analysis of cellular infiltration assessed by monoclonal antibody labeling in sequential human renal allograft biopsies. Transplantation 1986; 42(4): 352-8.

10. Isoniemi H, Krogerus L, von Willebrand E et al. Histopathological findings in well-functioning, long term renal allografts. Kidney Int 1992; 41: 155-60.

11. Rush DN, Henry SF, Gough J et al. Histological findings in early routine biopsies of stable renal allograft recipients. Transplantation 1994; 57(2), 208-11.

12. Rush D, Jeffery J, Gough J. Sequential protocol biopsies in renal transplant patients: repeated inflammation is associated with impaired graft function at 1 year. Transplant Proc 1995; 27(1): 1.017-18.

13. Bohman S, Wilczek H, Reinholt F et al. Immunopathological patterns in long-term renal allografts. Transplantation 1991; 51(3): 610-13.

14. Séron D, Díaz-Gallo C, Griñó J et al. Characterization of interstitial infiltrate in early renal allograft biopsies in patients with stable renal function. Transplant Proc 1991; 23(1): 1.267-79.

15. Nahas WC, Mazzuchi E, Henrique A et al. Percutaneous needle biopsy of the renal allograft using the automated needle system: evaluation of 87 procedures. J Urol 1993; 150: 313-15.

16. Wilczek HE. Percutaneous needle biopsy of the renal allograft. A clinical safety evaluation of 1129 biopsies. Transplantation 1990; 50(5): 1.790-97.

17. Kolb LG, Velosa JA, Bergstralh EJ et al. Percutaneus renal allograft biopsy.A comparison of the two needle types and analysis of risk factors. Transplantation 1994; 57: 1.742-46.

18. Gonçalves LF, Manfro RC, Rauber L et al. Evaluation of fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of acute renal transplant dysfunction. Transplant Proc 1992; 24: 3.081-2.

19. Nield GN e Rudge CJ. Acute and chronic rejection. In Thomson A & Catto G eds. Immunology of Renal Transplantation,1st ed. London, Edward Arnold, 1993; 221-34.

20. Delaney V, Ling BN, Campbell WG et al. Comparison of fine-needle aspiration biopsy.Doppler ultrasound, and radionuclide scintigraphy in the diagnosis of acute allograft dysfunction in renal transplant recipients: sensitivity, specificity, and cost analysis. Nephron 1993; 63: 263.

21. Gray D, Richardson A, Hughes D et al. A prospective, randomized, blind comparison of three biopsy techniques in the management of patients after renal transplantation. Transplantation 1992; 53(6): 1.226-32.

22. Kiss D, Landman J, Mihtasch M et al. Risks and benefits of graft biopsy in renal transplantation under cyclosporin-A. Clin Nephrology 1992; 38: 132.

23. Manfro RC, Lee JY, Lewgoy J et al. O papel da bióspia renal percutânea no transplante renal. Rev Ass Med Brasil 1994; 40(2): 108-12.

24. Solez K, Axelsen RA, Benediktsson H et al. International standardization of criteria for the histologic diagnosis of renal allograft rejection: The Banff working classification of kidney transplant pathology. Kidney Int 1993; 44: 411-22.

25. Marcussen N, Olsen TS, Benediktsson H et al. Reproducibility of the Banff classification of renal allograft pathology. Inter and intraobserver variation. Transplantation 1995; 60(10): 1.083-9.

26. Colvin RB. The renal allograft biopsy. Kidney Int 1996; 50: 1.069-82.

27. Hancock W, Thomson N, Atkins R. Composition of interstitial cellular infiltrate identified by monoclonal antibodies in renal biopsies of rejecting human renal allografts. Transplantation 1983; 35: 458.

28. Andersen C, Ladefoged S, Larsen S. Acute kidney graft rejection. A morphological and immunohistological study on "zero-hour" and follow-up biopsies with special emphasis on cellular infiltrates and adhesion molecules. APMIS 1994; 102: 23-37.

29. Sako H, Nakane Y, Okino K et al. Immunohistochemical study of the cells infiltrating human renal allografts by the ABC and IGSS method using monoclonal antibodies. Transplantation 1987; 44(1): 43-50.

30. Limchin L, Houghton D, Norman D et al. Evaluation of routine renal allograft biopsies.14th Annual Meeting of the American Society of Transplant Physicians, May 14-17, 1995; Abstract 148: 110.

31. Rush DN, Jeffery JR, Gough J. Protocol biopsies in stable renal transplant patients under triple immunosupression: results at 6 months. Transplant Proc 1995; 26(5): 2.576.

32. Serón D, Moresco F, Bover J et al. Early protocol renal allograft biopsies and graft outcome. Kidney Int 1997; 51: 10-16.

33. Soulillou JP. Relevant targets for therapy with monoclonal antibodies in allograft transplantation. Kidney Int 1994; 46: 540-53.

34. Suthantiran M, Morris RE, Strom TB. Immunosupressants: cellular and molecular mechanisms of action. American Journal of Kidney Diseases 1996; 28(2): 159-72.

35. John S, Neumayer HH, Weber M. Serum circulating ICAM-1 levels are not useful to indicate active vasculitis or early renal allograft rejection. Clin Nephrol 1994; 42(6): 369-75.

36. Kutukculer N, Clark K, Rigg KM et al. The value of posttransplant monitoring of interleukin (IL)-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-8, and soluble CD23 in the plasma of renal allograft recipients. Transplantation 1995; 59(3): 333-40.

37. Alcalde G, Merino J, Sanz S. Circulating adhesion molecules during kidney allograft rejection. Transplantation 1995; 59(12): 1.695-99.

38. Strom TB, Tilney NL, Carpenter CB et al. Identity and cytotoxic of cells infiltrating renal allografts. N Eng J Med 1975; 292(24): 1.257-63.

39. Strom TB, Tilney NL, Paradysz JM. Cellular components of allograft rejection: identity, specificity, and cytotxic function of cells infiltrating acutely rejecting allografts. J Immunol 1977; 118(6): 2.020-26.

40. Serón D, Alexopoulos E, Raftery MJ et al. Diagnosis of rejection in renal allograft biopsies using the presence of activated and proliferating cells. Transplantation 1989; 47(5): 811-16.

41. Kummer JA, Wever PC, Kamp AM et al. Expression of granzyme A and B proteins by cytotoxic lymphocytes involved in acute renal allograft rejection. Kidney Int 1995; 47: 70-7.

42. Manfro RC, Gonçalves LF, Rauber M et al. Analysis of ICAM-1 and HLA-DR expression on renal allograft aspirates. Clin Transplantion 1996; 10: 379-83.

43. Dallman MJ. Cytokine regulation of the immune response to organ transplants. In Thomson A & Catto G eds. Immunology of Renal Transplantation.1st ed. London, Edward Arnold, 1993; 97-111.

44. Pavlakis M, Lipman M, Strom TB. Intragraft expression of T-cell activation genes in human renal allograft rejection. Kidney Int 1996; 49(53): S7-S12.

45. Lipman ML, Stevens AC, Strom TB. Heightened intragraft CTL gene expression in acutely rejecting renal allografts. J Immunol 1994; 152: 5.120-27.

46. Kolbeck P, Tatum A, Sanfilippo F. Phenotypic evaluation of mononuclear cell infiltrates in renal allograft biopsies. Transplant Proc 1985; 17(1): 893-5.

47. Van Es A, Meyer C, Olijans P et al. Mononuclear cells in renal allografts.Correlation with peripheral blood T lymphocyte subpopulations and prognosis. Transplantation 1984; 37: 134.

48. Matsuno T, Sakagami K, Saito S et al. Does perforin mediate the direct injury of renal allograft in acute rejection? Transplant Proc 1993; 25(1): 879-80.

49. Crispe IN. Fatal interactions: Fas-induced apoptosis of mature T cells. Immunity 1994; 1: 347-9.

50. Lynch DH, Ramsdell F, Alderson MR. Fas and FasL in the homeostatic regulation of immune responses. Immunol Today 1995; 16(12): 569-74.

51. Marques VP, Balda CA, Moura LA et al. Expressão intra-enxerto renal humano de mRNA de perforina, FasL e iNOS durante rejeição aguda irreversível.Anais do XVIII Congresso Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, 1996.Disciplina de Nefrologia, UNIFESP-EPM, São Paulo.

52. Larsen CP, Alexander DZ, Hendrix R et al. Fas-mediated citotoxicity.An immunoeffector or immunoregulatory pathway in T cell-mediated immune response? Transplantation 1995; 60(3): 221-4.

53. Dhein J, Walczak H, Bäumler C et al. Autocrine T-cell suicide mediated by APO-1/(Fas/CD95).Nature 1995; 373: 438-41.

54. Singer GG & Abbas AK. The Fas antigen is involved in peripheral but not thymic deletion of T lymphocytes in T cell receptor transgenic mice. Immunity 1994; 1:365-71.

55. Prijs LV, Ibraghimov A, Abbas AK. The roles of costimulation and Fas in T cell apoptosis and peripheral tolerance. Immunity 1996; 4: 321-28.

56. Noronha IL, Eberlein-Gonska M, Hartley B et al. In situ expression of tumor necrosis factor-alpha, interferon-gamma, and interleukin-2 receptors in renal allograft biopsies. Transplantation 1992; 54(6): 1.017-24.

57. Noronha I, Weis H, Hartley B et al. Expression of cytokines, growth factors, and their receptors in renal allograft biopsies. Transplant Proc 1993; 25(1): 917-18.

58. Sharma VK, Bologa RM, Xu G-P et al. Intragraft TGF-b1 mRNA: A correlate of interstitial fibrosis and chronic allograft nephropathy. Kidney Int 1996; 49: 1.297-303.

59. Dallman MJ, Larsen CP, Morris PG. Cytokine gene transcription in vascularized organs grafts: analysis using semiquantitative polymerase chain reaction. Journal Experimental Medicine 1991; 174: 493-96.

60. O'Connell P, Pacheco-Silva A, Nickerson P. Unmodified pancreatic islet allograft rejection results in the preferential expression of certain Tcell activation transcripts. J Immunol 1993; 150: 1.093-104.

61. Krams SM, Falco DA, Villanueva JC et al. Cytokine and T cell receptor gene expression at the site of allograft rejection. Transplantation 1992; 53 (1): 151-56.

62. Grimm PC, McKenna RM, Gospodorek EM et al. Low frequency of infiltrating cells intensely expressing T cell cytokine mRNA in human renal allograft rejection. Transplantation 1995; 59: 579-84.

63. Xu G-P, Vijay KS, Li B et al. Intragraft expression of IL-10 messenger RNA: A novel correlate of renal allograft rejection. Kidney Int 1995; 48: 1.504-7.

64. Pavlakis M, Strehlau J, Lipman M et al. Intragraft IL-15 transcripts are increased in human renal allograft rejection. Transplantation 1996; 62(4): 543-45.

65. Zheng XX, Steele AW, Nicherson PN et al. Administration of non cytolitic IL-10 FC in immune models of lipopolysaccharide-induced septic shock and allogenic islet transplantation. Journal Immunology 1995; 154: 5.590-600.

66. Grabstein K, Eisenman J, Shanebeck K et al. Cloning of a T cell growth factor that interacts with the chain of the interleukin-2 receptor. Science 1994; 264: 965.

67. Manfro RC, Roy-Chaudhury P, Zheng XX et al. Interleukin-15 gene transcripts are present in rejection islet allografts. Transplant Proc 1997, 29: 1.077-78.

68. Matsuno T, Sakagami K, Saito S et al. Expression of intercellular adhesion molecule-1 and perforin on kidney allograft rejection. Transplant Proc 1992; 24(4): 1.306-67.

69. Brockmeyer C, Ulbrecht M, Schendel D et al. Distribution of cell adhesion molecules (Icam-1, Vcam-1, Elam-1) in renal tissue during allograft rejection. Transplantation 1993; 55(3): 610-15.

70. von Willebrand E, Krogerus L, Salmela K. Expression of adhesion molecules and their ligands in acute rejection of human kidney allografts. Transplant Proc 1995; 27(1): 917-18.

71. Hill P, Main I, Atkins R. ICAM-1 and VCAM-1 in human renal allograft rejection. Kidney Int 1995; 47: 1.383-91.

72. Thervet E, Patey N, Legendre Ch et al. Prospective serial evaluation of cell adhesion molecule expression in transplanted kidneys. Transplant Proc 1995; 27(1): 1.007-8.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2000
• Data do Fascículo
  Abr 1999