Lactato é O alvo para ressuscitação precoce na sepse

INTRODUÇÃO

A ressuscitação de pacientes com sepse é um desafio, por uma série de razões. Uma questão importante é: qual o tipo de ressuscitação que cada um necessita? Nas atuais diretrizes, a ressuscitação é direcionada principalmente para pacientes com elevado risco de mortalidade. Nesta revisão, discutiremos o valor da utilização dos níveis de lactato para identificar pacientes que podem se beneficiar do tratamento e como utilizar níveis sequenciais de lactato neste processo.

O CENÁRIO CLÍNICO

Embora na diretriz Surviving Sepsis Campaign tenha sido defendido que o lactato é um marcador de hipoperfusão tissular quando acima de 1,0mmol/L,⁽¹⁾ só se recomenda ressuscitação hídrica agressiva para pacientes com níveis de lactato acima de 4,0mmol/L, por sua associação com mortalidade elevada.⁽²⁾ No entanto, a origem da hiperlactatemia e seu tratamento podem ser mais complexos. Primeiramente, é importante compreender que a hipoperfusão tissular não provoca aumento do lactato, até que a diminuição do fornecimento de oxigênio aos tecidos (como efeito da hipoperfusão) atinja um ponto crítico, no qual ele é insuficiente para atender a demanda tissular de oxigênio, de forma que ocorre disóxia celular e que os níveis de lactato sobem.⁽³⁾ Em segundo lugar, como a capacidade de depuração do fígado quase desaparece durante a sepse,⁽⁴⁾ níveis persistentemente elevados de lactato podem não estar relacionados à disóxia tissular. Finalmente, outros fatores na sepse podem contribuir para o aumento dos níveis de lactato, mesmo fornecendo oxigênio adequadamente aos tecidos.⁽⁵⁾ Não obstante, o lactato é um importante marcador da resposta do paciente ao tratamento iniciado. Em TODAS as formas de falência circulatória aguda, uma diminuição dos níveis de lactato se associa com um desfecho mais favorável.⁽⁶⁾ Assim, a partir destas considerações, podemos tirar nossa primeira conclusão: se os níveis de lactato NÃO diminuírem após o início do tratamento, há algo de errado.

Embora exista uma série de razões pelas quais pacientes com sepse possam ter aumento de seus níveis de lactato, no quadro inicial destes pacientes a causa mais provável é o fornecimento inadequado de oxigênio. Esta é também a única causa que podemos tratar de forma efetiva, quando pudermos excluir intoxicações, erros inatos do metabolismo e outras causas metabólicas de aumento dos níveis de lactato.⁽⁵⁾ O tratamento inicial da hiperlactatemia em pacientes com sepse deve ser direcionado à melhora do fornecimento tissular de oxigênio. Isto é obtido de forma mais efetiva quando se melhora o fluxo sanguíneo global, com o objetivo de melhorar a perfusão microcirculatória. Outras medidas que podem ser simultaneamente adotadas são a melhora da saturação arterial de oxigênio, a melhora dos níveis de hemoglobina e a diminuição da demanda de oxigênio. Quando iniciado imediatamente na admissão do paciente à unidade de terapia intensiva (UTI), este conjunto de medidas não apenas diminui de forma eficiente os níveis de lactato, como também melhora em 20% a taxa de sobrevivência.⁽⁷⁾ Embora os pacientes deste último estudo tivessem o lactato em níveis ≥ 3,0mmol/L, é concebível que pacientes com níveis mais baixos também possam beneficiar-se, já que níveis de lactato entre 2,0 e 3,9mmol/L em pacientes com suspeita de infecção se associam com níveis significantes de mortalidade, mesmo na ausência de hipotensão.⁽⁸⁾ O conceito de utilização do pacote de medidas do estudo de Jansen et al.⁽⁷⁾ apenas no período inicial da ressuscitação (nas primeiras 8 horas após admissão à UTI) foi recentemente confirmado em estudo realizado em sobreviventes de choque séptico. Hernandez et al.⁽⁹⁾ avaliaram a taxa de normalização do lactato e demonstraram a existência de uma curva bifásica. Nas primeiras 6 horas, os níveis de lactato se normalizaram rapidamente após início do tratamento. Na segunda fase (até 24 horas), a normalização foi muito mais lenta. Ao final, 50% dos pacientes (todos sobreviventes) tinham aumento dos níveis de lactato 24 horas após iniciarem o tratamento. Os autores especularam que, no começo da evolução da sepse, os níveis aumentados de lactato respondem rapidamente às melhoras do fornecimento de oxigênio aos tecidos (que é o principal efeito do aumento do débito cardíaco, por meio da ressuscitação hídrica, e da melhora da pressão de perfusão, pelo uso de vasopressores). Esta fase pode, então, representar uma fase da hiperlactatemia dependente do fluxo, enquanto na fase tardia os níveis aumentados de lactato são, provavelmente, mais relacionados a outros fatores. Isto permite uma segunda conclusão a respeito do uso dos níveis de lactato em pacientes com sepse: níveis aumentados de lactato devem ser vistos como a consequência de oxigenação tissular inadequada apenas durante um tempo limitado, na fase inicial da sepse. Além disto, levar o paciente a níveis normais de lactato com continuação da ressuscitação da perfusão/oxigenação tissular pode não mais ser eficaz.

O objetivo último da ressuscitação é restaurar a perfusão microcirculatória, e não a macro-hemodinâmica.⁽¹⁰⁾ No entanto, as diretrizes e os protocolos atuais ainda são principalmente direcionados a parâmetros macrocirculatórios, como a pressão arterial, e à utilização de ressuscitação hídrica agressiva. Embora estudos recentes a respeito do uso precoce de terapia guiada por meta (TGM) não tenham demonstrado benefícios em comparação ao tratamento usual,⁽¹¹⁾ devemos reconhecer que a ressuscitação nos pacientes com sepse já mudou significativamente. Nos recentes estudos de TGM, a ressuscitação hídrica já foi realizada na maior parte dos pacientes. Mesmo no estudo de Jansen et al.⁽⁷⁾ sobre lactato, os níveis desta substância tiveram exatamente a mesma trajetória daqueles obtidos nos pacientes do grupo controle, a despeito do fato de que a equipe terapêutica não estava ciente dos níveis reais. Isto traz à cena uma questão importante: se os níveis de lactato não foram diferentes entre os dois grupos, por que os pacientes no grupo guiado por lactato tiveram melhores taxas de sobrevivência? Não se identificaram muitas diferenças nas variáveis coletadas no estudo que pudessem explicar este efeito. Em média, os pacientes no grupo, segundo o protocolo, foram tratados com cerca de 500mL de fluidos a mais durante o período de tratamento, e mais de 1L a menos durante o período de observação (8 - 72 horas após o início do tratamento). Além disto, o uso de nitroglicerina para melhorar a perfusão microcirculatória, conforme exigido pelo protocolo, foi mais presente no grupo segundo o protocolo do que no grupo controle (43% versus 20% dos pacientes). Embora isto não tenha resultado em diferenças nos níveis de lactato, este ajuste terapêutico pode ter causado um efeito significante nos pacientes que efetivamente necessitavam de quantidades extra de fluidos e vasodilatadores, quando os níveis de lactato não diminuíram como planejado (20% de diminuição por 2 horas no grupo segundo o protocolo). Em segundo lugar, o uso de menos fluidos no período de observação pode ter resultado em menos morbidade associada à sobrecarga de fluidos.^(12-14)

Um aspecto relacionado a um comentário feito anteriormente não foi captado pelo estudo. Como o alvo do grupo, segundo o protocolo, era a diminuição do lactato em pelo menos 20% por 2 horas, e a falha em atingir este objetivo devia desencadear reavaliação do tratamento em uso, em alguns pacientes foram iniciados procedimentos diagnósticos adicionais (tomografia computadorizada, ecocardiograma etc.), e o tratamento foi ajustado (laparotomia, modificação do regime antibiótico etc.). Assim, considerando os argumentos anteriores, podemos concluir que, em pacientes com sepse, a ressuscitação precoce com o objetivo de melhorar o equilíbrio entre o fornecimento de demanda de oxigênio, restaurando a oxigenação por meio de uma abordagem multimodal, é eficaz para melhora da sobrevivência.

Diversos fatores importantes devem ser levados em consideração quando se utiliza esta abordagem. Primeiramente, isto deve ser utilizado por um período limitado de tempo (a evidência atual sugere 6 - 8 horas). Embora o estudo original⁽⁷⁾ tenha utilizado níveis de lactato acima de 3,0mmol/L, alguns estudos sugerem que este regime pode ser efetivo em todos os pacientes com sepse que apresentem aumento dos níveis de lactato (acima de 2,0mmol/L). Após o início da ressuscitação, se o balanço entre a demanda e o fornecimento de oxigênio efetivamente melhorar, os níveis de lactato devem diminuir rapidamente (Figura 1). Assim, mensurações frequentes (pelo menos a cada 2 horas) devem fazer parte do protocolo de ressuscitação. Se as medidas terapêuticas não resultarem em uma rápida diminuição dos níveis e lactato, então REPENSAR, REAVALIAR e RESOLVER.

Figura 1
Como utilizar o lactato na ressuscitação da sepse associada com disfunção circulatória.

• Editor responsável: Jorge Ibrain Figueira Salluh

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2017

Histórico

• Recebido
  14 Out 2016
• Aceito
  05 Jan 2017