Medicina intensiva: a oxigenação extracorpórea é factível no Brasil?

O suporte ventilatório é um dos principais motivos de internação em unidades de terapia intensiva (UTI) desde a criação dessas unidades, motivada justamente por essa finalidade imediata, durante a epidemia de poliomielite na Europa.^{( 1 , 2 )} Em 1967, Ashbaugh descreveu uma série de casos graves, marcados por insuficiência respiratória, cianose, hipoxemia refratária à oxigenoterapia e alta mortalidade, condição que ficou conhecida com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).^{( 3 )} Passados quase 50 anos da descrição da síndrome, o tratamento de SDRA ainda representa um dos maiores desafios para a medicina intensiva, persistindo com altas mortalidade e morbidade.^{( 4 , 5 )} Diversas modalidades terapêuticas foram propostas com resultados variáveis, inclusive em termos de custos. Essas terapias envolvem estratégias de ventilação mecânica,^{( 6 - 8 )} posicionamento de pacientes,^{( 9 )} uso de medicações e misturas gasosas,^{( 10 - 12 )} entre outras. Recentemente, voltou a ganhar força a terapia de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).^{( 13 , 14 )}

A ECMO, advinda das cirurgias com necessidade de circulação extracorpórea, já vem sendo utilizada como terapia para SDRA desde a década de 1970,^{( 15 )} com resultados iniciais pouco favoráveis.^{( 16 , 17 )} Entretanto, a terapia nunca foi definitivamente abandonada e, em 2009, com a pandemia da gripe por influenza A H1N1, o uso da ECMO mostrou resultados mais promissores em grandes séries de casos em países desenvolvidos.^{( 18 )} Certamente, contribuíram para esses resultados a troca de informações entre centros com experiência no método e a qualificação profissional. No Brasil, o grupo de Park,^{( 19 )} entre outros,^{( 20 )} demonstrou a factibilidade do emprego da técnica no suporte de pacientes com SDRA refratários ao tratamento convencional em nossas unidades. Entretanto, em nosso país, esse know-how está restrito a alguns poucos grupos, e o uso da ECMO, na maioria dos serviços, é apenas eventual.

A incorporação de novas modalidades terapêuticas, especialmente quando são invasivas ou incorrem em risco significativo ao paciente, torna-se um dilema na decisão da equipe assistencial. Mesmo quando existem dados sobre sua eficácia em estudos controlados, é natural que o médico e a equipe multidisciplinar hesitem em tomar uma atitude ainda pouco difundida em seu meio.^{( 21 , 22 )}

Do ponto de vista do gestor, o dilema pode ser ainda mais difícil de ser resolvido. Incorporar uma nova tecnologia que demande recursos significativos pode acarretar na escassez de recursos para outras atividades assistenciais já consolidadas. Ao contrário da equipe assistencial, o gestor tem menos elementos para fundamentar sua decisão em literatura científica e, muitas vezes, pauta-se em elementos não mensuráveis, com grande possibilidade de incorrer em viés cognitivo. Levantamento recente aponta que a incorporação de tecnologia em saúde em nível hospitalar raramente se baseia em análises de custo-efetividade.^{( 23 )} O estudo de Park et al., neste número da RBTI, pode ser um desses poucos elementos a balizar minimamente a decisão de um gestor que tenha intenção de tomar decisões quantitativamente justificáveis em nosso meio.^{( 24 )}

O estudo apresentado sugere que a ECMO tenha uma relação de custo-efetividade aceitável em nosso meio, chegando a apresentar, em alguns cenários hipotéticos, a possibilidade de economia de recursos com ganho de sobrevida ajustada. Devemos ressaltar que análises econômicas, em saúde, devem ser realizadas com os parâmetros (especialmente de custo) específicos para a região em questão. Ao contrário dos estudos clínicos de eficácia, a generalização de resultados feitos em países distantes é muito pequena, pois ocorrem mudanças tanto com relação a valores do custo individual dos elementos terapêuticos, quanto à quantidade dos elementos empregados nas situações estudadas.

A análise apresentada não é definitiva, como os autores admitem desde o título do artigo, mas traz luz a um tema importante na medicina intensiva, de um ponto de vista pouco explorado - especialmente na área de técnicas e equipamentos. Ainda seria interessante um estudo empírico sob esse tema, mas os autores já nos fornecem elementos para uma decisão mais fundamentada, a partir deste momento.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2014