Desfecho dos casos de tuberculose em pessoas com HIV: subsídios para intervenção

Desenlace de los casos de tuberculosis en personas con VIH: subsidio para intervención

Resumo

Objetivo

Analisar os aspectos associados ao desfecho dos casos de tuberculose nas pessoas que vivem com HIV.

Métodos

Estudo transversal, realizado entre 2010 a 2014 em um município de grande porte localizado no interior do estado de São Paulo, o qual é considerado prioritário para o controle da tuberculose. Utilizou-se dados secundários coletados nos sistemas de informação TBWEB, SINAN, SISCEL e SICLOM. Foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e Regressão Logística Multinomial, considerando o desfecho (cura, abandono e óbito) como variável dependente e as informações sociodemográficas, clínicas e de acompanhamento clínico/terapêutico como independentes.

Resultados

Observou-se uma maior chance de ocorrência de desfecho desfavorável do tratamento da tuberculose entre as pessoas que viviam com HIV com menor escolaridade, com histórico de internação e sem o registro do tipo de tratamento realizado.

Conclusão

Reforça-se a necessidade de integração entre os programas de controle da tuberculose e de HIV/aids, bem como entre esses e os demais serviços das redes de atenção à saúde e rede de apoio social para a oferta de ações e serviços que contemplem as necessidades sociais, econômicas e de saúde, visando o adequado seguimento dos casos de coinfecção TB-HIV e a obtenção de desfechos favoráveis da tuberculose nas pessoas vivendo com HIV.

HIV; Síndrome de imunodeficiência adquirida; Tuberculose; Resultado do tratamento

Resumen

Objetivo

analizar los aspectos asociados al desenlace de los casos de tuberculosis en personas que viven con el VIH.

Métodos

estudio transversal, realizado entre 2010 y 2014 en un municipio de gran tamaño localizado en el interior del estado de São Paulo, considerado prioritario para el control de la tuberculosis. Se utilizaron datos secundarios recolectados en los sistemas de información TBWEB, SINAN, SISCEL y SICLOM. Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva y regresión logística multinomial, considerando el desenlace (cura, abandono y óbito) como variable dependiente y la información sociodemográfica, clínica y de seguimiento clínico/terapéutico como independiente.

Resultados

se observó una mayor posibilidad de desenlace desfavorable del tratamiento de la tuberculosis entre las personas que vivían con el VIH con menos escolaridad, con antecedentes de internación y sin registro del tipo de tratamiento realizado.

Conclusión

se refuerza la necesidad de integración entre los programas de control de la tuberculosis y de VIH/sida, así como también entre estos y los demás servicios de las redes de atención en salud y red de apoyo social para la oferta de acciones y servicios que contemplen las necesidades sociales, económicas y de salud, a fin de proporcionar un seguimiento adecuado de los casos de coinfección TB-HIV y obtener desenlaces favorables de la tuberculosis en las personas que viven con el VIH.

VIH; Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; Tuberculosis; Resultado del tratamiento

Abstract

Objective

To analyze the aspects associated with tuberculosis cases outcome among people living with HIV.

Methods

A cross-sectional study conducted between 2010 and 2014 in a large municipality located in the countryside of São Paulo State, which was considered a priority city for tuberculosis control. Secondary data collected in the TBWEB, SINAN, SISCEL and SICLOM information systems were used. Descriptive statistics and Multinomial Logistic Regression techniques were used, considering outcome (cure, default and death) as a dependent variable, and sociodemographic, clinical and clinical/therapeutic follow-up information as independent.

Results

A higher chance of occurrence of unfavorable TB treatment outcome in people living with HIV was observed among those with lower education degree, hospitalization history and without record of the treatment type received.

Conclusion

There should be integration between tuberculosis and HIV/AIDS control programs, as well as other services of health care networks and social support network for the provision of actions and services that address social, economic and health needs, aiming at the adequate follow-up of TB-HIV co-infection cases and the achievement of favorable tuberculosis outcomes in people living with HIV.

HIV; Acquired immunodeficiency syndrome; Tuberculosis; Treatment outcome

Introdução

Mundialmente, pelo menos um terço das quase 35 milhões de pessoas que vivem com o Vírus da Imunodeficiência Humana (PVHIV) está infectado pelo Mycobacterium tuberculosis, ¹ sendo que tais indivíduos apresentam 21 a 34 vezes mais chances de desenvolver a tuberculose (TB) ativa. ² Esta situação coloca a TB como uma das principais comorbidades associadas ao Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), favorecendo o surgimento de formas clínicas mais graves da doença, maior frequência de internação, maior número de retratamentos e maior taxa de abandono do tratamento e óbito. ³

Ressalta-se que as taxas de cura entre pessoas com coinfecção TB-HIV costumam ser menores que as encontradas em pessoas com TB. Pesquisadores justificam esse fato devido ao uso de múltiplos medicamentos, efeitos adversos, falta de suporte familiar e despreparo dos serviços em lidar com ambas as doenças e suas consequências na vida das pessoas. ⁴ A não adesão ao tratamento é considerada um importante obstáculo no manejo de ambas as doenças que frequentemente é influenciado por aspectos organizacionais como a falta de acesso do paciente às ações e serviços de saúde e a fragmentação do cuidado entre diferentes equipes e instituições. ⁴

A literatura aponta evidências sobre a associação TB-HIV e a elevação da probabilidade de morte das pessoas acometidas e, consequentemente, um aumento relativo das taxas de mortalidade. ⁵ - ⁸ Isso porque, na situação de coinfecção TB-HIV ocorre uma modificação mutua da evolução de cada infecção e, consequentemente, das doenças resultantes, o que se revela como complicações do quadro clínico, respostas diferenciadas às terapias medicamentosas e prognósticos incertos ou desfavoráveis. ⁸ - ¹¹ A associação entre baixa contagem de linfócitos CD4 confere maior probabilidade de desenvolvimento de outras doenças oportunistas e apresentações atípicas da TB, que são mais frequentes em fases avançadas de imunodeficiência e podem dificultar o diagnóstico e retardar o tratamento da TB. ¹² , ¹³ Ademais, indivíduos com imunossupressão avançada tiveram aumento de desfechos desfavoráveis da TB, assim como casos de retratamento. ¹⁰ , ¹² A idade avançada, geralmente associada a outras comorbidades, também foi associada a desfechos desfavoráveis da TB dentre as PVHIV, que acabam morrendo antes de completar o tratamento da TB. ⁵ , ⁸ , ¹⁰ Alguns estudos evidenciaram, ainda, que pessoas com coinfecção TB extrapulmonar-HIV tiveram risco aumentado de morte durante o tratamento de TB comparado às PVHIV com TB pulmonar e baciloscopia negativa. ⁵ , ⁷

Nesse sentido, a coinfecção TB-HIV torna-se um importante desafio para os sistemas de saúde, principalmente nos países em desenvolvimento, os quais ainda enfrentam dificuldades para o controle da TB.

No Brasil, o Ministério da Saúde tem reafirmado a prioridade das ações de controle da TB no âmbito de uma rede de serviços de saúde integrada e resolutiva. Nesse contexto, um dos grandes desafios para o alcance de melhores resultados no controle da coinfecção TB-HIV consiste em garantir a sustentabilidade de ações em saúde coordenadas e integradas, permitindo que novas estratégias sejam somadas àquelas já existentes e que as metas propostas sejam superadas, efetivando uma assistência integral e de qualidade. ¹⁴ O enfrentamento dessas prioridades possibilitará o fortalecimento das ações visando a cura da TB dentre as PVHIV, além da redução do número de casos de TB na população geral e em outros grupos vulneráveis.

Sabe-se que os Serviços de Atenção Especializada ao HIV/aids (SAE) figuram como protagonistas para o seguimento dos casos de TB-HIV. No entanto, a estreita interação das duas doenças demanda um trabalho articulado desenvolvido pelos programas de TB e de HIV/aids, bem como desses com os demais pontos da rede de atenção à saúde e de apoio. ¹⁵

Para além dos fatores biológicos e clínicos, tanto o HIV/aids como a TB têm forte determinação social, cultural e comportamental no que tange à infecção, desenvolvimento e controle de ambas as condições, o que representa um importante desafio para a implementação de políticas públicas e ações específicas e equânimes no enfrentamento e manejo das duas doenças e da coexistência delas.

Desta forma, o presente estudo justifica-se pela necessidade de produzir conhecimentos teóricos e operacionais acerca dos aspectos associados ao desfecho dos casos de TB nas PVHIV, contribuindo, assim, com a reflexão, discussão e concepção de estratégias de intervenção que subsidiem o adequado manejo da TB nessa população no contexto da rede de atenção à saúde, bem como o desenvolvimento de um processo cooperativo entre profissionais de saúde e usuários.

Diante do exposto, esse estudo buscou analisar os aspectos associados ao desfecho dos casos de TB nas PVHIV.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de abordagem quantitativa, realizado em um município do interior do estado de São Paulo classificado pelo Programa Estadual de Controle da TB como um dos 73 prioritários para o controle da TB.

No Brasil, em 2016, foram notificados 69.509 casos de TB e 6.501 casos de coinfecção TB-HIV, representando um percentual de 9,4% de casos de TB do país. ¹⁶ No município do estudo, no mesmo ano, foram notificados 141 casos novos de TB, com taxa de cura de 85,0%, um percentual de aproximadamente 9% de coinfecção TB-HIV, porém com diminuição da taxa de óbito entre as pessoas com coinfecção TB-HIV de 35% em 2015 para 18% em 2016. ¹⁷

No período do estudo, a rede pública de saúde do município estava organizada em cinco Distritos Sanitários, onde estavam inseridos os SAE e equipes do Programa de Controle da Tuberculose (PCT). Os SAE eram responsáveis pelo acompanhamento clínico-terapêutico dos casos de HIV/aids diagnosticados e em seguimento no município. Os PCT, por sua vez, eram responsáveis pelo acompanhamento dos casos de TB sensíveis. Ao contrário da recomendação nacional de descentralizar o manejo da TB para a Atenção Básica (AB), no município, ambos os programas prestavam assistência em nível secundário de forma centralizada com equipes especializadas. Um hospital de nível terciário servia como retaguarda aos serviços de nível secundário para assistência de casos mais graves tanto em regime ambulatorial, quanto em regime de internação parcial (hospital dia) ou integral.

Para o desenvolvimento da pesquisa, considerou-se como população do estudo as pessoas que viviam com HIV e foram diagnosticadas com TB, ou seja, casos de coinfecção TB-HIV com diagnóstico de TB posterior ao do HIV, considerando os seguintes critérios de inclusão: casos confirmados de TB notificados no período de 2010 a 2014, residentes no município do estudo, com idade maior ou igual a 18 anos. Indivíduos instituídos no sistema prisional e casos de transferência foram excluídos.

Os dados foram coletados no período de agosto a outubro de 2015 com apoio de um formulário específico elaborado para o presente estudo com base em outros trabalhos científicos sobre a temática da coinfecção TB-HIV, ⁴ , ¹⁸ , ¹⁹ Neste instrumento, as variáveis independentes foram classificadas em três sessões: I - Informações sociodemográficas, II - Informações clínicas e III - Dados sobre o acompanhamento clínico e terapêutico; fundamentadas no instrumento utilizado por Selig e colaboradores ⁴ em estudo realizado no Rio de Janeiro com intuito de analisar os dados sobre os óbitos atribuídos à TB e no instrumento utilizado por Seidl e colaboradores ⁸ sobre o acompanhamento clínico e terapêutico, o qual elenca dados clínicos e informações referentes à adesão ao tratamento da TB e à Terapia Antirretroviral (TARV) no Rio de Janeiro e no Distrito Federal. ¹⁸ , ¹⁹

Como variável dependente, considerou-se o desfecho dos casos de TB, classificado em cura, abandono e óbito. Ressalta-se que os desfechos falha e resistência medicamentosa não foram considerados no estudo porque, em decorrência da recente implantação do Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose (SITETB) no país pelo Ministério da Saúde no período do estudo, as informações de casos especiais e de resistência aos fármacos antituberculostáticos estavam em processo de consolidação entre os sistemas vigentes e o novo sistema estabelecido, o que comprometeu a completitude e a qualidade das informações.

O levantamento das informações relacionadas ao perfil sociodemográfico, clínico e de acompanhamento e desfecho dos casos foi realizado a partir do Sistema de Controle de Pacientes com Tuberculose do Estado de São Paulo (TB-WEB), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL), Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) e Prontuário Eletrônico Hygia-Web (implantado nos serviços de saúde do município).

No levantamento realizado no TB-WEB obteve-se um total de 224 registros de diagnósticos de TB em PVHIV nos anos de 2010 a 2014, entretanto no SICLOM não foi possível obter informação sobre a realização da TARV de 59 dessas pessoas, as quais foram excluídas da amostra, pois não representariam com exatidão o grupo referente ao número de tratamentos realizados. Dessa forma, computou-se um total de 165 PVHIV diagnosticadas com TB no período analisado, e portanto, consideradas como amostra do estudo em acordo com os critérios de inclusão e exclusão do estudo.

Na análise dos dados, para a caracterização do perfil sociodemográfico e clínico dos sujeitos e identificação do desfecho dos casos, foram utilizadas técnicas de análise descritiva através do programa Statistica, versão 9.0, da Statsoft. Para verificar a associação entre os indicadores de desfecho do tratamento dos casos de TB com as variáveis clínicas, sociodemográficas e de acompanhamento dos casos foi realizada análise de Regressão Logística. Assim, foi assumida uma distribuição Multinomial para a variável dependente do estudo - desfecho do tratamento: cura, abandono e óbito. A variável cura foi utilizada como categoria de referência, de forma a modelar os fatores que aumentam (ou diminuem) a probabilidade de ocorrência de abandono e/ou de óbito. Como variáveis independentes, consideraram-se aquelas que apresentaram associação estatística significante para o teste Qui-quadrado (admitiu-se p<0,20). Estas foram inseridas conjuntamente no modelo. As variáveis foram retiradas individualmente, uma por uma, respeitando o critério de maior p-valor, isto é, aquela que apresentava menor associação estatística significante. Após a retirada da variável um novo ajuste era realizado com as variáveis remanescentes até a obtenção do modelo final. A partir do modelo escolhido foram estabelecidas razões de chances Odds Ratio (OR) ajustadas e não ajustadas juntamente com os respectivos intervalos de confiança. O nível de significância adotado em todas as análises foi de 5% (alfa=0,05). Para as análises foi utilizado o programa R versão 3.2.3.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/Universidade de São Paulo (CAAE: 47141015.0.0000.5393), atendendo às recomendações da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

Das 165 pessoas vivendo com TB-HIV no município de estudo nos anos de 2010 a 2014, a maioria era do sexo masculino (70,3%), com razão de 2,37 homens para cada mulher, predominância da faixa etária dos 30 aos 49 anos (67,3%), com idade média de 45 (desvio padrão=10,4) anos, sendo a idade mínima encontrada de 24 anos e a máxima de 88 anos; predomínio da cor da pele branca (61,2%). Observou-se que 41,2% dos entrevistados tinham de 4 a 7 anos de estudo e 40,6% exerciam alguma atividade remunerada (empregados, autônomos) ( Tabela 1 ).

Tabela 1
Distribuição de frequência das variáveis sociodemográficas das pessoas que viviam com HIV/aids e tuberculose em um município de grande porte do interior paulista

Variável		n(%)
Sexo	Feminino	49(29,7)
	Masculino	116(70,3)
Faixa etária	18 a 29 anos	8(4,9)
	30 a 49 anos	111(67,3)
	50 a 69 anos	44(26,7)
	70 ou mais	2(1,2)
Cor da pele	Branco	101(61,2)
	Pardo	38(23,0)
	Preto	14(8,5)
	Sem Informação	12(7,3)
Escolaridade	De 1 a 3 anos	28(17,0)
	De 4 a 7 anos	68(41,2)
	De 8 a 14 anos	31(18,8)
	Nenhuma	13(7,9)
	Sem Informação	25(15,2)
Situação empregatícia	Aposentado	14(8,5)
	Desempregado	33(20,0)
	Empregado/Autônomo	67(40,6)
	Sem Informação	51(30,9)

No que tange aos aspectos clínicos relacionados à existência de comorbidades e hábitos/vícios, nota-se que a maioria dos casos não apresentava diagnóstico de Diabetes Mellitus (98,8%), não fazia uso de drogas (87,3%), nem de álcool (87,9%) e nem tabaco (97,0%).

Em relação ao acompanhamento dos casos, considerou-se a quantidade de tratamentos realizados, podendo ser mais de um durante o período considerado. Sendo assim, dos 192 registros de tratamentos, a maior parte do seguimento dos casos foi realizada em hospital (71,4%); 85,9% eram casos novos e a classificação Pulmonar foi predominante (64,6%); 51,0% não faziam a retirada regular da TARV. Quanto ao tipo de tratamento realizado, observou-se predomínio do TDO (69,3%). Em se tratando do desfecho do tratamento, a maioria (58,3%) obteve a cura da TB ( Tabela 2 ).

Tabela 2
Distribuição de frequência das variáveis de acompanhamento do tratamento de tuberculose nas pessoas que viviam com HIV/aids em um município de grande porte do interior paulista

Variável		n(%)
Unidade de Atendimento	Ambulatório de Referência	55(28,7)
	Hospital	137(71,4)
Tipo do Caso	Novo	165(85,9)
	Recidiva	7(3,7)
	Retratamento	20(10,4)
Classificação de Acometimento	Pulmonar	124(64,6)
	Extrapulmonar	43(22,4)
	Pulmonar + Extrapulmonar	25(13,0)
Retirada da TARV	Sim	60(31,3)
	Não	98(51,0)
	Sem Informação	34(17,7)
Tipo do Tratamento	Auto Administrado	10(5,2)
	Diretamente Observado	133(69,3)
	Sem Informação	49(25,5)
Encerramento do Tratamento	Abandono	30(15,6)
	Cura	112(58,3)
	Óbito	50(26,0)

Quanto aos dados relativos ao perfil sociodemográfico, somente a variável “Escolaridade” apresentou significância estatística para o teste Qui-quadrado. Em relação ao perfil clínico dos indivíduos, nenhuma variável foi significante para o mesmo teste. Já quanto ao acompanhamento dos casos, as variáveis “Unidade de Atendimento”, “Tipo de Tratamento” e “Ocorrência de Internação” apresentaram significância estatística para o Qui-quadrado ( Tabela 3 ).

Tabela 3
Distribuição de frequência dos aspectos do perfil sociodemográfico, clínico e de acompanhamento das pessoas que viviam com aids e tuberculose segundo os desfechos dos casos em um município de grande porte do interior paulista

Perfil sociodemográfico, clínico e de acompanhamento		Cura	Abandono	Óbito	p-value*
		n(%)	n(%)	n(%)
Raça/Cor (n=153)	Branco	62(66,0)	11(64,7)	28(66,7)	0,983
	Pardo	23(24,5)	5(29,4)	10(23,8)
	Preto	9(9,6)	1(5,9)	4(9,5)
Sexo (n=165)	Feminino	28(26,9)	5(29,4)	16(36,4)	0,517
	Masculino	76(73,1)	12(70,6)	28(63,6)
Escolaridade (n=127)	De 1 a 3 anos	13(17,3)	6(40,0)	9(24,3)	0,087
	De 4 a 7 anos	38(50,7)	8(53,3)	22(59,5)
	De 8 a 14 anos	24(32,0)	1(6,7)	6(16,2)
Retirada da TARV (n=133)	Sim	33(37,5)	2(16,7)	16(48,5)	0,146
	Não	55(62,5)	10(83,3)	17(51,5)
Unidade de Atendimento (n=165)	Ambulatório de Referência	46(44,2)	2(11,8)	2(4,5)	0,000
	Hospital	58(55,8)	15(88,2)	42(95,5)
Classificação do caso (n=165)	Extrapulmonar	26(25,0)	3(17,6)	7(15,9)	0,361
	Pulmonar + Extrapulmonar	12(11,5)	1(5,9)	9(20,5)
	Pulmonar	66(63,5)	13(76,5)	28(63,6)
Aids (n=165)	Sim	95(91,3)	16(94,1)	43(97,7)	0,360
	Não	9(8,7)	1(5,9)	1(2,3)
Diabetes mellitus (n=165)	Sim	1(1,0)	-	1(2,3)	0,713
	Não	103(99,0)	17(100,0)	43(97,7)
Alcoolismo (n=165)	Sim	12(11,5)	3(17,6)	5(11,4)	0,762
	Não	92(88,5)	14(82,4)	39(88,6)
Drogadição (n=165)	Sim	10(9,6)	4(23,5)	7(15,9)	0,213
	Não	94(90,4)	10(76,5)	37(84,1)
Tabagismo (n=165)	Sim	2(1,9)	-	3(6,8)	0,211
	Não	102(98,1)	17(100,0)	41(93,2)
Tipo de tratamento (n=121)	Auto Administrado	7(8,0)	2(22,2)	-	0,086
	Diretamente Observado	80(92,0)	7(77,8)	25(100,0)
Internação (n=165)	Sim	60(57,7)	14(82,4)	42(95,5)	0,000
	Não	44(42,3)	3(17,6)	2(4,5)

• * Teste Qui-quadrado

Em relação à análise de regressão logística, o melhor modelo que representou o conjunto foi composto por quatro variáveis “Escolaridade”, “Unidade de Atendimento”, “Tipo de Tratamento” e “Ocorrência de Internação”, entretanto, a variável “Unidade de Atendimento” não apresentou significância estatística quando colocada em conjunto com as demais.

Para aqueles que a informação do tipo de tratamento encontrava-se ausente (sem informação) a chance de ocorrência de abandono do tratamento era 7,10 vezes maior do que para quem o tratamento era diretamente observado; e a chance de ocorrência de óbito era 3,95 vezes maior quando a informação sobre o tipo de tratamento era ausente do que para os que realizavam o TDO. Para aqueles que precisaram ser internados, a chance de ir a óbito era 12,03 vezes maior do que para aqueles que não foram internados. Para os indivíduos que tinham escolaridade entre 1 e 3 anos, a chance de abandonar o tratamento foi 13,81 vezes maior do que para aqueles que tinham de 8 a 14 anos de estudo ( Tabelas 4 e 5 ).

Tabela 4
Análise dos fatores de risco do desfecho dos casos de tuberculose nas pessoas que viviam com HIV/aids segundo a relação abandono/cura em um município de grande porte do interior paulista

Fatores de risco		OR	IC 95%	p-valor	OR aj	IC 95%	p-value
Tipo Tratamento	Auto administrado	3,58	[2,20; 9,36]	0,2249	5,82	[0,79; 43,00]	0,0841
Supervisionado		1			1
Sem Informação		5,21	[0,57; 10,10]	0,0774	7,10	[2,08; 24,30]	0,0018*
Ocorrência de Internação	Sim	3,42	[-1,05; 7,92]	0,1335	2,36	[0,53; 10,44]	0,2562
	Não	1			1
Escolaridade	Nenhuma	3,00	[-5,65; 11,65]	0,4969	3,95	[0,20; 78,4]	0,3677
	1 a 3 anos	11,08	[-3,54; 35,70]	0,3777	13,81	[1,32; 144,8]	0,0285*
	4 a 7 anos	5,05	[-5,76; 15,87]	0,3599	6,11	[0,66; 56,8]	0,1115
	8 a 14 anos	1			1

• OR – Odds ratio; IC 95% - Intervalo de Confiança 95%; OR aj – Odds ratio ajustado; *Apresenta significância estatística

Tabela 5
Análise dos fatores de risco do desfecho dos casos de tuberculose nas pessoas que viviam com HIV/aids segundo a relação óbito/cura em um município de grande porte do interior paulista

Fatores de risco		OR	IC (95%)	p-value	OR aj	IC (95%)	p-value
Tipo de tratamento	Auto administrado	0,21	[-0,40; 0,82]	0,4987	7,10	[0,00; 0,00]	0,9900
Supervisionado		1			1
Sem Informação		3,51	[0,76; 6,28]	0,0124*	3,95	[1,64; 9,76]	0,0030*
Ocorrência de Internação	Sim	15,40	[-7,25; 38,05]	0,1827	12,03	[2,58; 56,14]	0,0015*
	Não	1			1
Escolaridade	Nenhuma	2,00	[-0,99; 4,99]	0,1904	2,14	[0,35; 12,95]	0,4058
	1 a 3 anos	2,77	[-0,65; 3,19]	0,1122	1,84	[0,43; 7,80]	0,4061
	4 a 7 anos	2,31	[-0,09; 4,72]	0,0588	1,56	[0,44; 5,48]	0,4852
	8 a 14 anos	1			1

• OR – Odds ratio; IC 95% - Intervalo de Confiança 95%; OR aj – Odds ratio ajustado; *Apresenta significância estatística

Discussão

Neste estudo, mais da metade dos participantes eram do sexo masculino, resultado que corrobora com outros estudos que apresentaram maior acometimento da coinfecção TB-HIV na população masculina. ²⁰ , ²¹ Outras pesquisas realizadas no mesmo município também afirmaram a maior vulnerabilidade dos homens à coinfecção TB-HIV. ¹⁴ , ²² - ²⁴ Segundo alguns autores, as razões para maior acometimento da TB em indivíduos do sexo masculino podem ser explicadas por suas características comportamentais, maior exposição à doença, fatores imunológicos e genéticos, menor procura e utilização dos serviços de saúde e maior dificuldade de adesão ao tratamento. ²³ A literatura tem apontado, ainda, que mulheres se preocupam mais com a saúde e buscam mais os serviços de saúde em comparação aos homens. ²⁵

A faixa etária predominante foi entre 30 e 49 anos, correspondendo à idade produtiva o que está de acordo com dados observados em outros estudos. ²¹ , ²⁴ , ²⁶ O acometimento dessas pessoas em idade economicamente ativa pode estar relacionado à maior exposição aos fatores de risco e pode influenciar a vida pessoal e profissional, podendo trazer consequências socioeconômicas para o indivíduo, família e sociedade. O acometimento da TB evidencia, também, a marginalização e predominância dos casos em segmentos mais desfavorecidos da sociedade, ²⁷ reforçando o caráter social atrelado à doença. ¹⁴ Quanto à cor da pele, a maioria dos indivíduos era branca, o que também ocorreu em outras investigações com enfoque na TB. ²³

Com relação à escolaridade, maior parte dos indivíduos tinha de 4 a 7 anos de estudo, resultado também encontrado em outros estudos envolvendo a TB. ¹⁴ , ²⁸ A escolaridade pode ser utilizada como uma variável indireta da situação socioeconômica, uma vez que reflete um conjunto de condições sociais precárias que aumentam a vulnerabilidade à infecção, tanto pelo Mycobacterium tuberculosis quanto pela HIV, a menor adesão ao tratamento e o, consequentemente, a manutenção da transmissão da TB e do HIV. ²⁹ , ³⁰ Merece destaque o fato do município de estudo apresentar um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,800 (2010), considerado elevado em relação ao país e ao estado de São Paulo e um Índice Paulista de responsabilidade Social (2012), de 46 na Dimensão Riqueza e 52 em escolaridade, o que torna possível classificá-lo no Grupo 2, sendo um município que, embora apresente nível de riqueza elevado, não é capaz de garantir bons indicadores sociais, retomando a reflexão da relação entre o adoecimento por TB e as condições socioeconômicas desiguais na sociedade.

Em relação aos desfechos dos casos, observou-se que para os indivíduos que tinham baixa escolaridade houve maior chance de abandonar o tratamento. Pessoas com menor escolaridade tendem a apresentar dificuldades na percepção de risco e necessidade de completude do tratamento em decorrência do pouco acesso à informação e ao conhecimento, o que leva ao baixo consumo dos serviços e ações de saúde. ²⁹ A baixa escolaridade dos indivíduos exerce papel importante na incorporação de ações de saúde, preventivas e de autocuidado, na rotina diária de vida da pessoa, tendo em vista que há uma maior dificuldade de compreensão das orientações dadas sobre a doença e o tratamento. Assim, a educação configura-se como uma das formas de enfrentamento e controle da TB, visto que existe relação entre baixa escolaridade e o risco aumentado de desfechos desfavoráveis. É importante enfatizar que, diante da complexidade da coinfecção TB-HIV, as ações não devem ser restritas ao setor saúde, visando também o enfrentamento dos problemas sociais na busca de resultados satisfatórios. ¹⁴

Com relação à presença de comorbidades, verificou-se que a maioria dos casos não apresentava diagnóstico de Diabetes Mellitus, não fazia uso de drogas ilícitas, tampouco de álcool e tabaco. Isso não reflete o que ocorre na população geral brasileira que registrou, no ano de 2014, 6,2% de prevalência de Diabetes Mellitus em população adulta, 10,3 % de uso de drogas ilícitas ao ano, 12,3% de uso de álcool (tendo algum problema decorrente deste hábito) e 1,05% de uso de tabaco. ¹⁹

No entanto, acredita-se que os dados encontrados no estudo com relação a cor da pele, escolaridade, hábitos e presença de Diabetes Mellitus podem ser inferiores ao valor real, uma vez que essas informações são autorreferidas pelos indivíduos no momento da notificação.

No presente estudo, identificou-se que a maior parte do seguimento dos casos foi realizada em hospital, sendo que não foi possível identificar se a ocorrência de hospitalização ocorreu por complicação relacionada ao HIV ou à TB. Observou-se que a chance de cura foi maior dentre aqueles que não foram internados, enquanto de abandono do tratamento e óbito foi maior nos que precisaram ser internados. Esses resultados são plausíveis e corroboram com outros estudos realizados, uma vez que os indivíduos hospitalizados têm, mais frequentemente, formas graves de TB e imunossupressão pelo HIV. ³¹ Estudos evidenciam que a complexidade dos casos pode estar relacionada à necessidade de internação e maiores chances de óbito. ¹⁴ Hospitalizações por TB refletem o atraso no diagnóstico da doença, o que acarreta consequências físicas, psicológicas e sociais aos indivíduos e familiares. ²⁴

Os dados mostraram que, no período considerado, houve predominância de casos novos e classificação pulmonar da TB, o que está de acordo com a literatura. ¹⁴ , ²¹ , ²⁴ , ³²

A coinfecção TB-HIV requer terapêuticas adicionais, o que traz consigo diversos efeitos colaterais e interações medicamentosas afetando a adesão aos tratamentos. ³⁰ No presente estudo, a maioria das PVHIV não fazia retirada regular da TARV no momento do diagnóstico da TB, o que pode estar relacionado com dificuldades de adesão ao tratamento decorrentes de limitações individuais, mas também dos serviços de saúde. Questões como a dificuldade de compreensão e aceitação do esquema terapêutico, efeitos colaterais adversos e a falta de complacência dos profissionais da saúde diante das queixas de ordem física e psicológica do indivíduo podem estar fortemente relacionadas a não adesão ao tratamento. Orientações sobre as doenças pautadas na abordagem individual e integral configuram importantes elementos para educação e empoderamento da pessoa na percepção de sinais e sintomas, por exemplo, bem como para melhorar a adesão ao tratamento e fortalecimento do vínculo entre o profissional e o indivíduo. ²⁷

Quanto ao tipo de tratamento realizado, observou-se predomínio do TDO, porém, houve maior chance de abandono ao tratamento e óbito entre os casos cujos registros referentes ao tipo de tratamento estavam sem informação. Acredita-se que estas falhas de registros ocorreram exatamente nos casos de tratamento auto administrado. O alcance de melhores metas em relação ao abandono do tratamento e óbito demanda mudanças capazes de superar os novos (e velhos) desafios que o controle da TB enfrenta em relação às formas de se diagnosticar e tratar a doença e às peculiaridades na organização dos serviços. Em análise da implantação do TDO no Brasil, em sua primeira década, avanços significativos foram comprovados na melhoria dos indicadores epidemiológicos relacionadas à TB no país, incluindo queda na taxa de abandono do tratamento e melhor acesso aos medicamentos. ³³ Estudo realizado na Etiópia destacou que a expansão do TDO e o envolvimento das equipes de saúde em atividades de prevenção e controle da TB em PVHIV é a chave para redução das taxas de mortalidade e adesão à TARV e ao tratamento da TB. ³⁴

Em se tratando do desfecho do tratamento, a maioria conseguiu a cura da TB, resultado que corrobora com estudo realizado na Thailandia. ³⁵ Já em relação ao desfecho dos casos e o número de tratamentos realizados, observou-se que houve, em geral, diminuição da cura e aumento de abandono à medida que expandia a quantidade de tratamentos realizados. Este resultado retoma a questão da não adesão ao tratamento, a qual pode ser atribuída à vários aspectos: psicossociais, econômicos, ausência de vínculo com a equipe, toxicidade dos fármacos, efeitos colaterais e/ou alcoolismo e drogadição, identificados também em outros estudos realizados no país. ³⁶ Com relação à adesão ao tratamento enquanto aspecto sine qua non para a obtenção de melhores resultados é importante apontar que a toxicidade das drogas e as interações medicamentosas contribuem substancialmente para a não adesão ao tratamento, enfatizando a necessidade de um cuidado especial no acompanhamento dos indivíduos. ³⁵ Autores apontam também características referentes a tratamentos prévios de TB e à própria coinfecção TB-HIV como aspectos relacionados à mortalidade por TB. ²¹ , ³⁷

Embora o HIV e a TB sejam doenças infecciosas e transmissíveis, podem ser consideradas condições crônicas em função da persistência no tempo e pela necessidade de um sistema de saúde integrado capaz de proporcionar um cuidado permanente e contínuo por meio de estratégias adequadas de prevenção e controle. Nesse sentido, a complexidade exigida no atendimento a ambas infecções requer, ainda, a articulação de vários serviços do Sistema Único de Saúde no desenvolvimento de um trabalho integrado que considere um acolhimento humanizado, além de fortalecimento dos vínculos entre os profissionais e usuários. Buscando atingir as metas propostas internacionalmente para o enfrentamento da TB, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) passou a recomendar a descentralização das ações de controle da TB para os serviços de AB, enfatizando a importância da atuação das equipes de saúde da família na implementação de ações de vigilância, prevenção e controle da TB. ²⁸ No entanto, outros estudos advertem para a permanência da centralização das ações da TB nos serviços de referência, ³⁸ , ³⁹ uma vez que são encontradas fragilidades na estrutura física e de recursos humanos dos serviços de AB, ⁴⁰ o que foi observado no município do estudo.

Verificou-se no estudo que algumas variáveis não tiveram associação estatística significante com abandono e óbito, contudo, são encontradas na literatura como fatores associados a estes desfechos. São elas: sexo masculino, idade economicamente ativa, situação de emprego ativo, casos de recidiva e retratamento da TB, forma clínica pulmonar da TB, presença de comorbidades, uso de drogas e álcool e retirada irregular da TARV. ¹⁴ , ¹⁵ , ²² , ²⁷ , ²⁹ , ³⁹ Este resultado incita reflexões acerca da qualidade dos dados dos sistemas de informação utilizados neste estudo e da veracidade das informações autorreferidas. Nesse sentido, acredita-se que possa haver um viés de informação devido à utilização das fontes de dados secundários consultadas para o desenvolvimento do estudo.

Conclusão

Os achados sugerem uma maior chance de ocorrência de desfecho desfavorável da TB nas pessoas que viviam com HIV com menor escolaridade, bem como entre aquelas com histórico de internação e que não tinham registro quanto ao tipo de tratamento para TB realizado. Sendo assim, reforça-se a necessidade de integração entre os programas de controle da TB e de HIV/aids, bem como entre esses e os demais serviços das redes de atenção à saúde e rede de apoio social para a oferta de ações e serviços que contemplem as necessidades sociais, econômicas e de saúde, visando o adequado seguimento dos casos de coinfecção TB-HIV e a obtenção de desfechos favoráveis da TB nas PVHIV. Recomenda-se, ainda, a interface entre os diferentes sistemas de informações (SINAN, SISCEL, SICLOM, TB-WEB) para complementação dos dados registrados, assim como a importância do preenchimento e da utilização adequada dos sistemas, possibilitando o melhor uso dos dados no planejamento, seguimento e avaliação do cuidado, e, consequentemente, na obtenção de melhores resultados epidemiológicos e assistenciais.

Agradecimentos

Á Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP. Bolsa de Pós-Doutorado. Processo FAPESP BP/PD 2014/16251-5.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2019
• Data do Fascículo
  Sep-Oct 2019

Histórico

• Recebido
  28 Mar 2019
• Aceito
  1 Jul 2019