Avaliação da velocidade do fluxo sangüineo cerebral através da utilização do Doppler transcraniano em crianças e adolescentes com hidrocefalia

Transcranial Doppler ultrasonography for evaluation changes in cerebral blood flow in hydrocephalic children

AVALIAÇÃO DA VELOCIDADE DO FLUXO SANGÜINEO CEREBRAL ATRAVÉS DA UTILIZAÇÃO DO DOPPLER TRANSCRANIANO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM HIDROCEFALIA.

TRANSCRANIAL DOPPLER ULTRASONOGRAPHY FOR EVALUATION CHANGES IN CEREBRAL BLOOD FLOW IN HYDROCEPHALIC CHILDREN.

Ricardo Santos Oliveira¹, Hélio Rubens Machado²

Endereço do autor:

Ricardo Santos de Oliveira

Departamento de Cirurgia e Anatomia - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Disciplina de Neurocirurgia

CEP 14048-900 - Ribeirão Preto - SP - Brasil

e-mail:[e-mail]

Disciplina de Neurocirurgia – Departamento de Cirurgia e Anatomia - FMRP – USP.

Unitermos: Doppler transcraniano, Reatividade cerebrovascular, Hidrocefalia.

Keywords: Transcranial Doppler sonography, Cerebrovascular reactivity, Hidrocephalus.

Resumo: Este estudo avaliou a hemodinâmica cerebral através da análise da velocidade de fluxo sangüíneo cerebral a partir da utilização do US- color Doppler (ultra-som Doppler com fluxo a cores) em crianças e adolescentes com diagnóstico de hidrocefalia e portadores de derivação liquórica ventrículo peritoneal (DVP). Testes de avaliação funcional foram realizados: teste de compressão da fontanela anterior e teste de vasoreatividade ao CO₂.

Conclui-se que os valores da Dopplervelocimetria encontrados neste estudo, através do acompanhamento em crianças com hidrocefalia e DVP, utilizando-se a técnica do US-Doppler, forneceram informações acerca da hemodinâmica cerebral nesses pacientes e possibilitaram a realização de testes funcionais não invasivos para avaliação da reatividade vascular e a complacência cerebral nesses pacientes.

Introdução: No início da década de 80, Aaslid¹ desenvolveu a tecnologia do Doppler transcraniano, utilizando-se de um transdutor que emitia um pulso de 2 MHz (megahertz), com suficiente capacidade de penetração tecidual, permitindo estudar e mensurar os parâmetros fisiológicos da velocidade de fluxo sangüíneo em artérias intracranianas dos sistemas carotídeo e vértebro-basilar. A neuro-sonografia através do Doppler transcraniano consiste na colocação do transdutor nas "janelas ósseas" da caixa craniana onde a espessura da tábua óssea é mais delgada, permitindo assim a obtenção de ondas mecânicas e imagens que podem ser reproduzidas em um monitor. O local mais comum de baixa densidade óssea é a região transtemporal.

A utilização clínica do Doppler transcraniano, como um método não invasivo, para avaliar a hemodinâmica cerebral em crianças com ventriculomegalia progressiva foi inicialmente estuda por HILL & VOLPE⁴. Desde então, a utilização da técnica Doppler para determinação da velocidade do fluxo sangüíneo cerebral vem sendo feita em neonatos e crianças, através da utilização da fontanela anterior ou através das "janelas ósseas" naturais do crânio, que é a técnica do Doppler transcraniano.

O índice de resistividade (IR) e o índice de pulsatilidade (IP) são comumente empregados para identificar a velocidade do fluxo sangüíneo em pacientes com hidrocefalia. O IR é o índice mais utilizado, sendo um indicador da resistência cerebrovascular². O IR é determinado dividindo-se a diferença entre a velocidade sistólica máxima (VS) e a velocidade diastólica final (VD) pela velocidade sistólica máxima

Vários estudos têm demonstrado o efeito do aumento da pressão intracraniana e a repercussão na velocidade do fluxo sangüíneo cerebral na hidrocefalia. A literatura científica não fornece informações a respeito do efeito da vaso reatividade cerebral com a utilização do CO₂ inalado em crianças com hidrocefalia tratada e assintomáticas e a observação direta das artérias pelo Doppler transcraniano com fluxo a cores.

A partir do efeito provocado pela hipertensão intracraniana na hemodinâmica cerebral em pacientes com DVP, a possibilidade do monitoramento não invasivo através da técnica do US-Doppler e de testes funcionais, e a repercussão sobre a circulação cerebral são motivos de discussão na literatura científica sendo o objetivo desse estudo.

Casuística e Método: O trabalho foi analisado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP, tendo sido aprovado, bem como o Termo de Consentimento. Os pacientes aqui estudados constituíram-se de pacientes atendidos e seguidos no HCFMRP-USP, sob a responsabilidade do autor. Trata-se de pacientes menores de 18 anos, com diagnóstico clínico e radiológico de hidrocefalia de etiologia não tumoral. Os pacientes foram subdivididos em 3 grupos:

Grupo 1: Pacientes assintomáticos e com derivações liquóricas funcionantes e estáveis.

Constituiu-se de 40 pacientes submetidos ao Doppler transcraniano com fluxo a cores (color Doppler) para avaliação da artéria cerebral média (ACM), artéria carótida interna (ACI) e artéria cerebral posterior (ACP). Deste grupo, selecionou-se 10 pacientes que foram submetidos ao teste de vaso reatividade cerebral ao CO₂ inalado, em situação de hipocapnia e hipercapnia, para avaliar a reatividade vascular nessas crianças, portadoras de DVP crônica e assintomáticas.

Grupo 2- Pacientes com sinais e/ou sintomas de mau funcionamento da DVP submetidas a tratamento cirúrgico

Constituiu-se de 10 pacientes que foram submetidos ao color Doppler transfontanelar para avaliação da artéria cerebral anterior (ACA) e ao tratamento cirúrgico para a troca da DVP não funcionante. Foi realizado o teste de compressão da fontanela anterior antes e após a troca da DVP. Os valores foram obtidos a partir da identificação da ACA⁵.

Grupo 3- Pacientes sem sinais e/ ou sintomas de hidrocefalia e não portadores de derivação liquórica.(controle).

Constituiu-se de 85 pacientes normais submetidos ao color Doppler transcraniano e/ou transfontanelar, com idade inferior a 18 anos. A análise estatística foi realizada através do teste de Wilcoxon com significância de 5%.

Resultados: Os valores obtidos no grupo 1 referente a velocidade de fluxo sangüíneo cerebral sistólica e diastólica e ao IR na ACM e ACI, bilateralmente, foram significativos (p<0,05). Não houve diferença estatística para a ACP.

O teste de vaso reatividade ao CO₂ mostrou uma reatividade reduzida nos pacientes com DVP crônica (p< 0,05) na ACM e ACP, bilateralmente. A figura 1 mostra os valores obtidos nessas artérias em relação ao grupo controle. Em relação aos valores obtidos na ACA no Grupo 2, em pacientes submetidos ao teste de compressão fontanelar, à VD e a variação do IR (DIR) apresentaram uma queda estatisticamente significativas (p<0,0001), após a troca do sistema não funcionante. Em relação ao grupo controle, o DIR apresentou um aumento estatisticamente significativo (p<0,0001) antes da troca do sistema não funcionante. A figura 2 representa graficamente o efeito do teste de compressão da fontalela anterior em pacientes com mau funcionamento da DVP sobre a VD e o DIR.

Discussão: À associação da neuro-sonografia com as técnicas do Doppler com fluxo a cores tornaram esse método propedêutico uma ferramenta importante de acessar, de maneira indireta e não invasiva, a circulação cerebral intracraniana nas crianças portadoras de hidrocefalia e permite a obtenção de valores de velocidade de fluxo sangüíneo nos vasos intracranianos³. Neste estudo, a Dopplervelocimetria foi realizada através do color Doppler em crianças e adolescentes com diagnóstico de hidrocefalia, portadores de DVP funcionante e estável, e um outro grupo de crianças com hidrocefalia, portadores de DVP não funcionantes que foram submetidas ao teste funcional da compressão fontanelar e à troca cirúrgica da DVP não funcionante.

A utilização do teste de vaso reatividade ao CO₂ inalado em crianças provenientes do grupo 1, mostrou uma redução na capacidade de resposta vascular, avaliado pelo Doppler transcraniano. Esse teste funcional permite acessar, de modo indireto, a resposta hemodinâmica funcional nessas crianças frente à capacidade de auto-regulação cerebral e a reatividade vascular.

Os resultados obtidos com o teste da compressão fontanelar mostram que as mudanças no IR e no D IR, durante a compressão da fontanela são preditivos do aumento da pressão intracraniana, em relação aos valores obtidos sem compressão.

Esses resultados possibilitam o seguimento e a decisões terapêuticas, para os profissionais envolvidos com crianças portadoras de derivações liqiuóricas submetidas à avaliação funcional com o Doppler transcraniano e/ou transfontanelar.

• 1. Aaslid R, Markwalder T, Normes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurgery 1982;57:769-74.
• 2. Bailăo, LA. "Fundamentos da Ultra-sonografia". DIAGNOSIS, Cursos de Aperfeiçoamento 1998; 3-30.
• 3. Chadduck WM, Crabtree M, Blankenship JB, Adametz J. Transcranial Doppler ultrasonography for the evaluation of shunt malfunction in pediatric patients. Childs Nerv Syst 1991;7:27-30.
• 4. Hill A & Volpe JJ. Decrease in pulsatile flow in the anterior cerebral arteries in infantile hydrocephalus. Pediatrics 1982;69:4-7.
• 5. Taylor, GA. Effect of scanning pressure on intracranial hemodynamics during transfontanellar duplex Doppler examinations. Radiology 1992;185:763-6.

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Médico Assistente de Neurocirurgia Pediátrica - HCFMRP-USP

² Professor Associado da Disciplina de Neurocirurgia - HCFMRP-USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2001
• Data do Fascículo
  2000