Doença de Alzheimer e a aplicação de diferentes tarefas discursivas

Alzheimer's disease and the application of different discourse tasks

PROCESSOS BÁSICOS

Doença de Alzheimer e a aplicação de diferentes tarefas discursivas

Alzheimer's disease and the application of different discourse tasks

Lenisa Brandão^*; Maria Alice de Mattos Pimenta Parente

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

RESUMO

Pessoas com doença de Alzheimer apresentam dificuldades discursivas evidentes que demandam avaliação e intervenção. Para tanto, é necessário compreender as diferentes demandas de distintas tarefas discursivas. Este artigo revisa os principais estudos sobre o discurso de pessoas com doença de Alzheimer, descrevendo o desempenho discursivo dessa população em tarefas discursivas classificadas de acordo com os estilos de input fornecidos. São descritos estudos que propuseram o uso de tarefas com input neutro, conversações naturalísticas, input diretivo e facilitador e tarefas com figuras (narrativa e descrição). São discutidas as diferenças entre as tarefas discursivas, abordando habilidades discursivas afetadas e preservadas na doença de Alzheimer. São feitas considerações sobre a investigação e as aplicações clínicas das diferentes tarefas discursivas para a avaliação e a intervenção da comunicação de pessoas com doença de Alzheimer.

Palavras-chave: Doença de Alzheimer; Comunicação; Tarefas discursivas; Estilos de input.

ABSTRACT

People with Alzheimer's disease (AD) have discourse deficits which demand evaluation and intervention. For this reason, it is important to understand the different demands of different discourse tasks. This article reviews the main studies on the discourse of people with Alzheimer's disease, describing the performance of such population in discourse tasks which are classified according to their input style. Studies which used neutral input, naturalistic conversations, directive and facilitative input, and tasks which used visual stimuli to elicit narrative and descriptive discourse were described. Differences between discourse tasks focusing on preserved and affected discourse abilities in people with Alzheimer's disease were discussed. Finally, research on discourse tasks for those with Alzheimer's disease and their application in the evaluation and intervention of communication in AD is considered.

Keywords: Alzheimer's disease; Communication; Discourse tasks; Input styles.

O discurso de indivíduos com doença de Alzheimer (DA) é descrito como desorganizado e vazio, apresentando um grande número de termos indefinidos e frases sem significado (Ash, Moore, Vesely, & Grossman, 2007; Obler, Albert, & Helm-Estabrooks, 1985). Destaca-se a ausência de elementos importantes para a compreensão do discurso pelo interlocutor (Ripich & Terrel, 1988), demandando deste último um maior número de interrupções para pedir esclarecimentos (Laine, Laakso, Vuorinen, & Rinne, 1998). De acordo com Dijkstra e colaboradores (Dijkstra, Bourgeois, Allen, & Burgio, 2004; Dijkstra, Bourgeois, Petrie, Burgio, & Allen-Burge, 2002), são observados níveis de desordens discursivas marcadamente distintos nos estágios leve, moderado e severo da doença de Alzheimer.

Segundo Chantraine, Joanette e Cardebat (1998), a narrativa foi o gênero discursivo até agora mais estudado com a população de pessoas com DA. No entanto, atualmente a análise de conversações tem ganhado mais espaço na literatura. Devido às dificuldades discursivas apresentadas por pessoas com DA, a produção da narrativa no contexto de uma conversação parece adequar-se mais às necessidades comunicativas desses pacientes.

Este artigo revisa estudos sobre o discurso de pessoas com doença de Alzheimer, descrevendo o desempenho discursivo dessa população em tarefas discursivas classificadas de acordo com os estilos de input fornecidos. As estratégias de pesquisa bibliográfica incluíram a busca em bibliotecas eletrônicas para periódicos científicos, incluindo o portal de Periódicos CAPES, o banco de teses da CAPES, Google Scholar, Scielo Brasil e o banco de dados da biblioteca digital da Universidade de Lund (Suécia). As palavras chave utilizadas na busca foram "discourse", "Alzheimer", "input styles", "prompts" e "discourse tasks". Os critérios para seleção dos artigos incluíram artigos que descrevem tarefas discursivas em que o examinador fornece diferentes formas de input durante conversações, narrativas e descrições apoiadas ou não em figuras.

Os estudos sobre as narrativas conversacionais de pessoas com DA vêm abordando com freqüência aspectos do processamento pragmático e semântico. Os estudos que investigam a coerência e a presença de outras características discursivas, como as repetições e as lacunas de informações, fornecem dados cruciais sobre a linguagem de pessoas com DA (Blanken, Dittmann, Haas, & Wallesch, 1987; Brandão, 2005; Cruz, 2008; Glosser & Deser, 1990; Laine et al., 1998; Mansur, 1996; Ripich & Terrel, 1988; Lira, Ortiz, Campanha, Bertolucci, & Minett, 2011). Medidas de coerência global e local fornecem parâmetros para identificar os déficits e a preservação de habilidades relacionadas à manutenção das relações de significado do discurso. Os problemas de coerência global, propriedade relacionada à manutenção do tópico, destacam-se no discurso de pessoas com DA. Já as relações semânticas entre sentenças subsequentes (coerência local) parecem estar preservadas. A variável informatividade também tem se mostrado importante para diferencias o discurso de idosos com e sem Alzheimer (Murray, 2010).

Embora os estudos sobre a interação entre pessoas com DA e seus interlocutores tenham crescido na literatura, ainda existem poucos estudos que se concentrem em identificar os tipos de input que podem beneficiar a produção de discursos mais coerentes e significativos. Dessa forma, este artigo tem o objetivo de classificar os estudos sobre a produção do discurso de pessoas com DA com base nos diferentes tipos de input fornecidos por interlocutores durante tarefas de discurso. Atualmente existe pouca base empírica para avaliar possíveis padrões de discursos produzidos para diferentes contextos comunicativos. Compreender o efeito de determinadas tarefas discursivas no discurso de indivíduos com DA possibilita aplicações clínicas bastante úteis, que podem auxiliar na detecção e no acompanhamento da progressão da doença. Além disso, podem ser traçadas intervenções que se utilizem de mecanismos discursivos preservados e de input que auxilie o falante com DA.

A maioria dos estudos que investigam os estilos de input na comunicação e as respostas comunicativas a esses tipos de input, envolvem a interação de adultos e crianças ou adolescentes com ou sem comprometimentos cognitivos. Grande parte dessas pesquisas tem distinguido estilos de input facilitadores e diretivos (Wilkinson & Romski, 1995). O estilo facilitador é definido por Wilkinson e Romski (1995) como aquele que envolve estímulos apoiadores e que promove a participação ativa do indivíduo. O input facilitador envolve afirmações enfáticas, indagações abertas e manutenções do tópico proposto. De modo geral, a literatura vem apoiando a idéia de que o estilo facilitador promove uma maior participação de crianças e adolescentes. Wilkinson e Romski (1995) observaram que indagações abertas produziram um maior número de respostas de adolescentes com comprometimentos cognitivos do que pistas que requeriam uma certa resposta desejada. Estilos diretivos são definidos como aqueles que envolvem pistas diretas, incluindo indagações específicas (não abertas), frases que introduzem novos tópicos na conversação, ou informações para a construção do discurso (Wilkinson & Romski, 1995). Muitos trabalhos criticam o uso do estilo diretivo na comunicação com crianças, definindo-o como o estilo das instruções e comandos (Nelson, 1977). No entanto, esse tipo de generalização representa um equívoco, o estilo diretivo pode desempenhar papéis distintos (Borges & Salomão, 2003). Há estudos que mostram que, dependendo das condições cognitivas do usuário da linguagem, o estilo diretivo pode ser o mais recomendado. Por exemplo, a pesquisa de Barnes, Gutfreund, Satterly e Wells (1983) demonstrou que, nas idades mais precoces, esse estilo está associado com o progresso da linguagem da criança.

A grande maioria dos estudos sobre o discurso de pessoas com DA propõem tarefas em que o interlocutor somente fornece as instruções e solicita que o indivíduo com DA produza e continue a narrativa, a conversação ou a descrição de forma independente. Não são fornecidos auxílios de qualquer tipo, no intuito de evitar interferências no desempenho desses indivíduos. Esse tipo de input será denominado aqui como neutro. Há alguns estudos que se propõem a investigar as conversações em contextos mais próximos aos contextos naturais. Os autores desses estudos não controlam os tipos de input fornecidos, nem se dedicam a analisar com profundidade os possíveis tipos de auxílios fornecidos. Esse tipo de conversação foi denominado aqui como naturalística. Os estudos em que são propostas tarefas em que o interlocutor assume os estilos facilitador e diretivo são recentes, e começam a ampliar as possibilidades de observação do comportamento comunicativo de pessoas com DA.

Conversações com Input Neutro

Nos estudos em que o interlocutor do participante com DA fornece um input neutro não são emitidos auxílios de qualquer tipo durante as conversações. O interlocutor do participante limita-se à instrução e às solicitações de continuidade. Nestes estudos, os participantes são solicitados a narrar eventos autobiográficos baseados em tópicos como saúde, família (Blanken et al., 1987; Glosser & Deser, 1990; Ripich & Terrel, 1988) e história profissional (Laine et al., 1998).

O principal déficit discursivo detectado pelas tarefas com input neutro consiste na presença de incoerência (Ripich & Terrel, 1988), evidenciando-se que a coerência global está afetada, enquanto que a coerência local parece preservar-se por mais tempo (Brandão, 2005; Glosser & Deser, 1990; Laine et al., 1998). As pesquisas buscam traçar inferências sobre os mecanismos cognitivos afetados pela DA que podem estar por trás dos problemas de coerência. Glosser e Deser (1990) consideram a coerência (tanto global como local) como uma propriedade que depende de habilidades macrolinguísticas. Blanken et al. (1987) apoiam a hipótese do déficit pragmático, demonstrando que pessoas com DA produzem muitas repetições no seu discurso. Laine et al. (1998) observaram que as pontuações de coerência global apresentaram correlações com as medidas relacionadas diretamente à habilidade semântica (pistas semânticas e respostas de múltipla escolha) do teste de nomeação Boston ([BNT], Kaplan, Goodglass, & Weintraub, 2001).

Conversações Naturalísticas

Nos estudos que propõem conversações em contextos mais próximos aos naturais, os interlocutores dos participantes com DA desconhecem os objetivos das pesquisas. Não são controlados os tipos de input fornecidos, nem são pré-definidos os temas das conversações. Embora seja de grande utilidade investigar o comportamento natural dos interlocutores de pessoas com DA, observa-se uma lacuna destes estudos quanto a esse aspecto. Não há dados em conversações naturalísticas, somente em estudos em que há maior controle do input fornecido. Mas tudo indica que o parceiro comunicativo da pessoa com DA naturalmente tenta auxiliá-la na produção do discurso. As regras de conversações pressupõem o princípio de colaboração entre os usuários da linguagem (Grice, 1975/1986), e pessoas com DA freqüentemente emitem verdadeiros pedidos de socorro a seus interlocutores (Hendryx-Bedalov, 1999).

Uma das consequências da falta de controle do comportamento do interlocutor de pessoas com DA é o papel dominante que o interlocutor pode exercer através de mudanças de tópico. Mentis, Briggs-Whitaker e Gramigna (1995) observaram que as mudanças de tópico foram feitas pelos parceiros conversacionais dos participantes com DA, que provavelmente exerciam esse controle ao observar o esgotamento de um tema em breves seqüências do discurso de pessoas com DA. Os resultados deste estudo sugeriram que os déficits das habilidades de manejo do tópico de pessoas com DA resultaram em um aumento da responsabilidade do parceiro comunicativo para estruturar e organizar a interação.

Ao adotar o método da conversação naturalística, Garcia e Joanette (1997) argumentam sobre a necessidade de uma mudança na análise da coerência. Estes autores optaram por descrever os tipos de mudanças de tópico realizadas por pessoas com DA ao invés de usar escalas que quantificam a coerência global a partir das relações entre as sentenças e um tópico definido. A análise qualitativa de Garcia e Joanette (1997) lançou luz sobre os tipos de mudança de tópico observadas em um estudo de casos múltiplos. Grande parte das mudanças dos participantes com DA foi inesperada e brusca, sendo observados também um grande número de repetições de idéias no discurso das pessoas com DA. Os idosos do grupo controle apresentaram mais trocas do tipo estratégicas, realizando uma espécie de introdução, que estabelecia a relevância de um novo tópico antes de incluí-lo no discurso. Os idosos sem DA também produziram mais mudanças que consistiam em retomadas de tópicos anteriormente abordados.

Conversações com Input Facilitador e Diretivo

Estudos em que os interlocutores forneceram input facilitador envolvem estímulos apoiadores, que tem o objetivo de promover a participação ativa do indivíduo. O fornecimento de input diretivo envolveu pistas diretas na conversação, ou informações para a construção do discurso. Nestes estudos, foram encontrados dois tipos de input facilitador e diretivo: auxílios verbais e auxílios mnemônicos externos.

Pode-se dizer que o estudo de Dijkstra et al. (2004) e Dijkstra et al. (2002) investigou, de forma acidental, o discurso de pessoas com DA em uma tarefa discursiva em que os interlocutores forneceram auxílios verbais. Nos estudos de Dijkstra (Dijkstra et al., 2004; Dijkstra et al., 2002), os participantes com DA, em estágios leve, moderado e severo, foram entrevistados por auxiliares de enfermagem em uma residência geriátrica. Os temas da conversação introduzidos pelos auxiliares de enfermagem consistiram na família, na vida e no dia do paciente. Os interlocutores foram instruídos pelos pesquisadores a somente utilizar input neutro. Apesar disso, constatou-se que eles utilizaram, espontaneamente, estratégias facilitadoras (repetições e encorajamentos) e diretivas (completar as sentenças). Os resultados destes estudos demonstraram que pacientes em estágios leve, moderado e severo de DA apresentaram níveis de desordens discursivas marcadamente distintos.

Bourgeois (1993) observou que o uso de auxílios mnemônicos externos durante conversações aumentou a manutenção do tópico no discurso e o número de idéias expressas por turno em conversações, entre quatro díades formadas por indivíduos com DA moderada e severa. A autora observou que as avaliações de qualidade das interações sociais realizadas por juizes cegos indicaram uma melhora no padrão interativo de pessoas de DA antes e após o uso de "carteiras" mnemônicas. Essas consistiram em conjuntos de cartelas contendo fotos e frases curtas sobre a vida do paciente, organizadas de forma cronológica e tematicamente ordenada. Segundo a autora, o uso de auxílios mnemônicos externos pode ser mais efetivo para promover a manutenção do tópico e a expressão de idéias novas e relevantes de pessoas com DA nos estágios leve e moderado da doença, já que as habilidades cognitivas desses pacientes estão mais preservadas. Esses auxílios externos podem ser mais eficazes do que intervenções que buscam treinar estratégias mnemônicas auto-monitoradas que apresentam uma demanda processual mais alta. Estratégias mnemônicas externas, como as que usam o mecanismo das pistas, parecem produzir efeitos mais duráveis devido ao seu maior uso na vida diária do paciente. Elas podem ser facilmente aplicadas por cuidadores para auxiliar a pessoa com DA durante situações comunicativas.

Bourgeois et al. (2003) realizaram um estudo sobre estratégias para ensinar pessoas com demência a utilizar a ajuda externa, incluindo um procedimento denominado hierarquia de pistas. A hierarquia de pistas constitui o estabelecimento de uma seqüência sistematizada e gradual de dicas fornecidas por um interlocutor. Conforme as dificuldades de memória dos pacientes, são oferecidas pistas para a recuperação da informação. Os resultados do estudo demonstraram que pacientes com demência podem usar essas estratégias com sucesso. Entretanto, para que o uso de auxílio externo seja estendido para outros contextos é necessário treinar os pacientes a fazer uso dessas estratégias no dia-a-dia. Embora a literatura esteja repleta de sugestões para aconselhamento e suporte social dos cuidadores, são raros os programas de manejo da comunicação documentados. Sugere-se que futuros estudos pesquisem os efeitos da tarefa com pistas informativas no discurso de amostras maiores de indivíduos com DA, para que a eficácia dessa tarefa como intervenção seja testada mais amplamente.

Buscando examinar o uso de estímulos mnemônicos autobiográficos no discurso de pessoas com DA, Brandão (2008) investigou o efeito de fotografias e frases curtas dentro e fora do tópico na manutenção da coerência do discurso. A atenção visual dos participantes do estudo foi examinada através da técnica de eye-tracking. Um eye-tracker móvel possibilitou que o movimento dos olhos dos participantes fosse filmado, permitindo que se observasse para onde se dirigia a atenção visual dos participantes durante três condições narrativas. Em uma das condições um monitor posicionado ao lado do examinador exibia uma tela em branco e nas outras duas condições o monitor exibia (a) uma foto e uma frase sobre o tópico e (b) uma foto e uma frase fora do tópico da narrativa solicitada, respectivamente. A análise dos resultados demonstrou diferenças significativas entre o discurso produzido pelo grupo com Doença de Alzheimer e pelo grupo controle. As narrativas de participantes com Alzheimer foram menos coerentes, apresentaram mais problemas de referência, mais pausas longas entre turnos e mais frases vazias. No entanto, na condição em que a foto e a frase sobre o tópico apareciam no monitor, o discurso dos participantes com Alzheimer apresentou maior coerência do que nas demais condições. A atenção visual de participantes com Alzheimer concentrou-se mais na tela que exibia a foto e a frase relevantes, com maior tempo de visualização para fotos do que para frases. O estudo de Brandão (2008) promoveu a fotografia como um auxílio mnemônico externo a ser usado durante a produção discursiva. O uso de estímulos visuais em estudos que investigam o discurso de pessoas com DA é frequente. Grande parte das investigações que avalia o discurso de pessoas com DA utilizam tarefas com figuras, isto é, estímulos pictóricos.

Tarefas com Figuras

Segundo Duong, Tardif e Ska (2003), tarefas narrativas com figuras têm sido usadas porque reduzem as demandas da memória, já que o conteúdo da historia está acessível ao participante, que tem a figura diante de si. Apesar dessa suposta redução de demanda da memória, as pesquisas que utilizam figuras para induzir narrativas de pessoas com DA não têm demonstrado que os participantes apresentam discursos menos vazios e repetitivos nesse tipo de tarefa. Os déficits discursivos são, portanto, interpretados nesses estudos como falhas do sistema lingüístico, sem grandes interferências dos problemas de memória. Duong et al. (2003) também argumentaram que o uso da figura possibilita ao pesquisador o acesso ao conteúdo alvo da narrativa. Embora possam existir vantagens como essa, os estudos sobre a produção do discurso de pessoas com DA precisam examinar o efeito das tarefas com figuras. Existem déficits cognitivos que podem interferir no desempenho discursivo durante essa tarefa, como por exemplo, os problemas de atenção visual.

São encontrados poucos trabalhos que utilizam figuras para eliciar a narrativa. A maioria das tarefas discursivas que utilizam figuras como estímulo solicita a descrição, gênero que pode favorecer a produção de discursos menos elaborados e contextualmente dependentes da figura (Spinillo, 1991). Geralmente o interlocutor fornece input neutro em ambos os tipos de tarefas (narrativa e descritiva) com figuras. As pistas visuais serviriam para direcionar a construção do discurso, sendo de certa forma, similares ao input diretivo.

Narrativa Fictícia com Figura e Input Neutro

Os autores que investigam a narração a partir de figuras, solicitam aos participantes que contem uma história com base na figura. Não são fornecidas pistas, como indagações específicas sobre a figura e o interlocutor apenas solicita a continuidade do discurso. Os examinadores também não "chamam" a atenção dos participantes para a figura após a instrução (Chapman, Ulatowska, King, & Johnson, 1995).

Chapman et al. (1995) utilizaram como estímulos três figuras de Norman Rockwell: "rapaz indo à faculdade", "fuga do menino" e "soldado retornando da guerra". Segundo os autores, esses estímulos pictóricos foram utilizados porque requerem a integração holística das informações visuais. Os participantes com DA leve foram solicitados a narrar uma história fictícia a partir da figura apresentada. Antes de realizar a tarefa, puderam olhar para a figura durante o tempo que achassem necessário para memorizá-la. A figura era mantida fora do campo de visão dos participantes durante a produção do discurso, para evitar a tendência a produzir descrições. Entretanto, os participantes podiam solicitar a mesma quando necessitassem recordar das imagens. Os procedimentos de aplicação do estudo de Chapman et al. (1995) não informaram se examinadores solicitavam a continuidade do discurso, supondo-se que eles não participaram em nenhum turno além do turno de fornecimento da instrução.

Duong et al. (2003), investigaram a presença de comentários, incertezas sobre como narrar e expressões de sentimentos sobre a história (modalizadores), em uma tarefa narrativa utilizando figura. Sujeitos com DA leve e moderada foram solicitados a produzir uma história a partir de uma figura que ilustrava o assalto a um banco. Os resultados demonstraram que pessoas com DA expressaram um grande número de modalizadores. Esses autores concluíram que as tarefas narrativas com figuras podem revelar o uso de estratégias pragmáticas para manutenção do turno conversacional.

Descrição com Figura e Input Neutro

Nos estudos que propuseram a descrição de figuras, os interlocutores somente instruíram os participantes a descrever em detalhes a ilustração. Não foram fornecidas pistas sobre determinadas ilustrações a serem descritas, e os participantes foram apenas solicitados a continuar seus discursos (Forbes, Venneri, & Shanks, 2002; Tomoeda & Bayles, 1993; Tomoeda, Bayles, Trosset, Azuma, & McGeagh, 1996).

Tomoeda et al. (1996) solicitaram que pessoas com DA leve e moderada descrevessem uma das duas figuras de Norman Rokwell: "manhã de páscoa" ou "fuga do menino". Ambos os estímulos pictóricos foram descritos pelos autores como coloridos, ricos em detalhes e referentes a eventos experienciados com freqüência pelas pessoas. Os examinadores somente solicitaram a continuidade do discurso, quando este findava precocemente. Tomoeda et al. (1996) observaram que pessoas com DA repetiram idéias com maior freqüência do que controles.

Efeito dos Tipos de Estímulo Pictórico

O uso de diferentes estímulos pictóricos com populações que apresentam comprometimentos cognitivos vem sendo discutido. Chapman et al. (1995) e Tomoeda et al. (1996) utilizaram ilustrações de Rockwell, que retratavam cenas comuns na vida das pessoas. Arkin e Mahendra (2001) criticaram o uso das figuras de Rockwell, argumentando que as mesmas não são padronizadas para o uso com populações que apresentam lesões cerebrais. Entretanto, Chapman et al. (1995) justificaram o uso dessas figuras, argumentando que elas são estímulos pictóricos que exigem a integração holística do input visual. Segundo esses autores, esse tipo de figura pode ser mais sensível para a identificação de mudanças discursivas que ocorrem no inicio da DA do que figuras que tendem a eliciar observações isoladas.

Esse tipo de discussão chama atenção para a necessidade de considerar os efeitos dos estímulos pictóricos sobre o processamento. Tomoeda et al. (1996) observaram que o quociente entre o número de idéias e o número de palavras expresso (índice de concisão) foi diferente na descrição das duas figuras de Rockwell por pessoas com DA leve e moderada. Esses autores sugeriram que talvez o tema das ilustrações afetasse a produção discursiva. Sugeriu-se que futuras pesquisas investiguem o efeito de diferentes figuras no discurso de pessoas com DA. Chapman et al. (1995) também recomendaram atenção a esse aspecto, mas enfatizaram que, em geral, tarefas com figuras favorecem a adoção de medidas sensíveis para identificar mudanças precoces na produção do discurso de pessoas com DA.

Além das questões da padronização para populações com lesão cerebral e da consideração do tema das figuras, deve-se considerar o efeito da complexidade do estímulo pictórico. Duong e Ska (2001) solicitaram idosos sem distúrbios neurológicos a narrar histórias a partir de um estímulo pictórico simples, com somente uma figura, e a partir de um estímulo pictórico complexo, com uma seqüência de figuras. O estímulo simples consistiu em uma ilustração do assalto a um banco. O estímulo pictórico complexo consistiu na apresentação de sete figuras seqüenciais que mostravam um acidente de carro. Os participantes foram solicitados a narrar a história enquanto olhavam para o estímulo. Não foram fornecidas pistas pelo examinador, que somente emitiu a instrução. Os idosos com escolaridade alta expressaram mais idéias relevantes com o estímulo pictórico complexo. Em contraste, idosos com baixa escolaridade não expressaram idéias mais relevantes quando narraram uma história a partir do estímulo complexo. Os autores concluíram que o tipo de estímulo pictórico influenciou no desempenho discursivo de idosos, e que a expressão de idéias relevantes na tarefa com figuras seqüenciais dependeu do aporte de conhecimentos apresentado pelos participantes.

Embora o aporte de conhecimentos semânticos pareça ser um fator importante na diferença de desempenhos entre tarefas com estímulos pictóricos simples e complexos, há indícios de que o discurso de pessoas com DA pode beneficiar-se do estímulo pictórico complexo. Duong, Giroux, Tardif e Ska (2005) compararam o desempenho de pessos com DA e controles em duas tarefas narrativas com estímulo pictórico simples e complexo. Os participantes com DA apresentaram maiores déficits discursivos na tarefa que usava o estímulo pictórico com uma só figura. Os autores concluíram que o estímulo pictórico com a sequência de figuras auxiliou os participantes na organização temporal da história.

O desempenho na descrição de figuras únicas também difere de acordo com a complexidade da figura. Forbes et al. (2002) observaram que o desempenho discursivo de pessoas com DA decaiu na descrição de um estímulo pictórico complexo. Esses autores compararam o desempenho de idosos com DA leve em duas tarefas de descrição de figura única. Uma delas consistiu no uso de um estímulo pictórico simples com um menor número de temas para serem descritos. A outra tarefa utilizou um estímulo pictórico complexo, que apresentava um maior número de temas inter-relacionados, sendo que a compreensão da ilustração requeria uma integração dos eventos. O estímulo pictórico complexo mostrou ser uma ferramenta mais sensível aos déficits discursivos do que o estímulo pictórico simples.

Comparações entre Tarefas Discursivas

Moss, Polignano, White, Minichiello e Sunderland (2002) compararam o discurso de pessoas com DA leve e moderada em duas atividades de conversação. Uma atividade foi considerada estruturada, consistindo em um diálogo com uma fonoaudióloga num ambiente clínico. A outra atividade foi considerada menos estruturada, consistindo na reminiscência, em um grupo, com outros indivíduos com DA. A atividade considerada menos estruturada foi realizada em uma sala de estar e proporcionou uma variedade de estímulos mnemônicos, como fotografias, vídeos e slides usados pelos pesquisadores para auxiliar a evocação de eventos autobiográficos marcantes durante a produção do discurso. Os resultados demonstraram que o desempenho discursivo dos sujeitos com DA foi significativamente melhor na atividade menos estruturada. Os autores argumentaram que a "menor estrutura" da tarefa de reminiscência privilegiou a produção de discursos mais coerentes. Entretanto, a ênfase na estrutura ou não das tarefas não valoriza a existência de estímulos mnemônicos (input diretivo) na atividade de reminiscência. Esse tipo de input não foi fornecido pela fonoaudióloga no ambiente clínico, o que pode ter acarretado as diferenças de desempenho discursivo dos participantes com DA.

Foram observados possíveis equívocos de argumentação dos autores, e limitações metodológicas, como a falta de um grupo controle e de uma análise discursiva feita por um juiz cego. No entanto, o estudo de Moss et al. (2002) representou a primeira iniciativa de pesquisa relacionada aos efeitos de uma atividade de reminiscência em grupo e de uma tarefa discursiva em ambiente clínico. Os resultados obtidos confirmaram que o uso de estímulos mnemônicos em conversações pode apresentar efeitos positivos no discurso de sujeitos com DA. Além disso, o estudo demonstrou a importância de investigar intervenções que proporcionem situações comunicativas mais próximas daquelas experimentadas no ambiente doméstico, com amigos e familiares.

Arkin e Mahendra (2001) compararam o desempenho de idosos com DA leve e moderada nas situações pré e pós-intervenção em cinco tarefas discursivas distintas. Durante a testagem, os participantes foram solicitados a produzir cinco tipos de discurso: narrativo, procedural, expositivo, conversacional e descritivo. O grupo experimental de pessoas com DA participou em sessões de intervenção de linguagem, e o grupo controle de pessoas com DA participou de conversações livres sobre eventos de vida. Após dois semestres de dez sessões semanais de intervenção foi constatado que ambos os grupos com DA não apresentaram declínio significativo nas tarefas discursivas após as intervenções. Nas tarefas de narrativa, conversação e procedural foi observada uma melhora no desempenho discursivo dos participantes do grupo experimental, com maior expressão de idéias relevantes na testagem feita após o período de intervenção. Dentre essas tarefas, destacou-se a conversação (com input neutro), cuja instrução era "diga-me quais as memórias de infância que vem à sua mente quando você pensa na palavra "brincar". A mesma questão foi proposta para eliciar memórias relacionadas ao "brincar" na idade adulta. Essa tarefa foi usada com bases nas evidências de que conversações que usam associações de palavras para eliciar o discurso são bem sucedidas para pacientes que apresentam problemas para recuperar informações da memória autobiográfica. Uma das explicações possíveis para o melhor desempenho dos participantes nessa tarefa é a ampla variedade de elocuções que podem ser expressas de forma relevante em resposta à palavra "brincar". No entanto, a evocação dessas memórias é subjetiva e mais difícil de ser julgada como irrelevante em uma análise de discurso.

Embora Arkin e Mahendra (2001) esperassem que o grupo experimental fosse apresentar um desempenho melhor nas tarefas discursivas após a intervenção de linguagem, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos experimental e controle. Os efeitos da intervenção de linguagem e da participação em conversações pareceram equivalentes. As autoras sugeriram que futuros estudos investigassem os efeitos positivos de conversações sobre eventos de vida na preservação e evolução das habilidades discursivas de idosos com DA.

Brandão (2005) investigou o desempenho discursivo de pessoas com DA em três tarefas que diferiram pelo tipo de input fornecido, uma tarefa sem pistas informativas, uma tarefa com pistas informativas e uma tarefa com pistas visuais. Na tarefa sem pistas informativas, a examinadora buscou apoiar o discurso do participante sem fornecer informações sobre o episódio específico a ser relatado. Foram fornecidas (a) pistas gerais para a recuperação de um evento autobiográfico relacionado ao tópico proposto, sempre que o participante demonstrasse não recordar de um episodio relacionado para narrar; (b) foram feitas solicitações de continuidade do discurso, nos momentos de pausa prolongada e términos precoces da narração; e (c) foram feitas retomadas do tópico da narrativa, quando o participante abruptamente mudava de tema. Na tarefa com pistas informativas, a examinadora usou informações específicas de histórias fornecidas pelos familiares dos participantes: cenário, tempo, participantes, conflito ou evento interessante e resolução ou estabelecimento do equilíbrio. Na tarefa com pistas visuais, foi usada uma seqüência de figuras reproduzindo as ações dos personagens de maneira ordenada no tempo. Essa seqüência ilustra o conto infantil "Chapeuzinho Vermelho", conhecido pelos participantes (Lecours & Lhermitte, 1979). Os tipos de pistas fornecidas pelo examinador podem ser obtidos na descrição dos turnos e dos atos de fala do examinador em Brandão, Parente e Peña-Casanova (2008).

Os resultados de Brandão (2005) demonstraram que em todas as tarefas os participantes com DA apresentaram escores de coerência global mais baixos e maiores dificuldades de manejo do conhecimento do que participantes sem DA. Isto significa que o input de nenhuma dessas tarefas foi capaz de compensar totalmente ou mascarar os problemas de coerência global dos participantes com DA. No entanto, no que se refere à coerência local, o grupo com DA moderada-severa apresentou escores significativamente mais baixos do que o grupo com DA leve-moderada na tarefa com pistas visuais. Isso pode ter ocorrido porque a tarefa com pistas visuais parece demandar maiores recursos cognitivos, acarretando em dificuldades maiores para participantes em estágio mais avançado da doença. O desempenho discursivo dos participantes com DA foi melhor nas tarefas com e sem pistas informativas do que na tarefa com pistas visuais. Na tarefa com pistas informativas, um dado interessante foi o maior aproveitamento de pistas por parte do grupo com DA leve-moderada. Nesta tarefa, o déficit no manejo do conhecimento foi significativamente maior no discurso de pessoas com DA moderada-severa.

Brandão, Parente e Peña-Casanova (2010) demonstraram que dois casos com DA apresentaram diferentes tipos de estratégias comunicativas nas tarefas sem pistas informativas e com pistas visuais do estudo de Brandão (2005). Na tarefa sem pistas informativas, estratégias de manejo dos turnos, foram usadas (a) para encerrar o tema quando o falante pretendia repassar o turno, (b) para manter a credibilidade do falante quando ele não conseguia responder a uma pergunta, e (c) para aceitar o turno conversacional, quando o tempo de aceitação do turno estava expirando, e ganhar tempo para recuperar informações que poderiam ser relevantes ao tema. O participante com declínio cognitivo leve-moderado utilizou-se de estratégias meta-discursivas para obter informações e confirmações do interlocutor, bem como acessar o conhecimento do interlocutor sobre determinado assunto. Quanto às estratégias utilizadas na tarefa com pistas visuais, consistiram em estratégias de dependência da figura, predominando identificações de personagens no caso com DA moderado-severa e asserções a partir da figura no caso com DA leve-moderada. Os participantes tiveram mais dificuldade para fazer referências sobre ações de personagens do que para nomear personagens a partir de figuras. Ainda que seja um processo relativamente simples, referir ações demanda que o sujeito extraia significados a partir de um estímulo pictórico. A predominância da estratégia de identificação de personagens pareceu estar ligada à relativa preservação da habilidade de nomeação e maior degradação da compreensão verbal e da memória semântica para conceitos complexos.

Considerações Finais

Observa-se nos estudos com input neutro uma preocupação maior com o controle de variáveis como o auxílio fornecido pelo interlocutor do falante com DA. Além disso, a maior inclusão de variáveis neuropsicológicas nestes estudos demonstra um interesse na identificação de mecanismos cognitivos relacionados à produçao discursiva. No entanto, as pesquisas que utilizam tarefas discursivas com input neutro acabam por desconsiderar o comportamento natural dos falantes em conversações, expondo indivíduos com DA a situações comunicativas estranhas e frustrantes em que não recebem suporte algum de seu parceiro comunicativo. Esses procedimentos vêm sendo desaconselhados por pesquisadores que argumentam sobre a importância da ética discursiva na investigação com participantes com DA.

Nos estudos que investigam o discurso de pessoas com DA por meio da conversação naturalística, observa-se o predomínio do delineamento qualitativo, apresentando preocupação maior com a descrição detalhada de problemas discursivos. No entanto, são necessário mais estudos desse tipo para investigar em profundidade uma maior amplitude de variáveis discursivas. Considera-se fundamental que os estudos que utilizam tarefas de conversações naturalísticas examinem mais amplamente as estratégias comunicativas naturais usadas pelo falante com DA e seu interlocutor.

Os estudos que investigam o discurso de pessoas com DA em tarefas que utilizam input facilitador e diretivo apresentam grande potencial para o desenvolvimento de orientações para familiares e cuidadores. Ressalta-se a relevância da análise dessa tarefa por reproduzir situações comunicativas nas quais familiares de pessoas com DA engajam-se freqüentemente na tentativa de auxiliar a recordação de um episodio de vida marcante. Conforme concluíram Moss et al. (2002), é importante que os estudos sobre o discurso de pessoas com DA investiguem possíveis intervenções que proporcionem situações comunicativas mais próximas daquelas experimentadas no ambiente doméstico, com amigos e familiares.

Os estudos que usam tarefas discursivas com pistas visuais demonstram que estímulos pictóricos complexos parecem ser úteis para a detecção precoce da DA, pois salientam os déficits discursivos que podem apresentar-se de forma mais discreta nos estímulos pictóricos simples e nas tarefas autobiográficas. Portanto, sugere-se que essa tarefa seja utilizada em procedimentos de avaliação. Conforme afirma Eriksson (2004), é importante identificar quais as formas de representação mais adequadas para determinados grupos alvos. No que concerne à intervenção discursiva, o input visual mais indicado não parece ser a figura complexa. Como demonstram os estudos que utilizam auxílios mnemônicos externos, estímulos pictóricos mais simples, concretos, e significantes para os pacientes com DA, como fotografias que proporcionem o reconhecimento de eventos autobiográficos marcantes podem consistir em instrumentos de intervenção mais adequados.

Recebido: 20/03/2009

1ª revisão: 14/09/2009

Aceite final: 10/11/2009

Agradecemos à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa sanduíche que propiciou o início desta revisão em 2003 e à Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) pela bolsa de pós-doutoramento atual da primeira autora.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jun 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Aceito
  10 Nov 2009
• Revisado
  14 Set 2009
• Recebido
  20 Mar 2009