Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial: procedimento do "labirinto": experiência inicial

Jatene, Adib D; Sosa, Eduardo; Tarasoutchi, Flávio; Jatene, Marcelo B; Pomerantzeff, Pablo M. A

doi:10.1590/S0102-76381992000200005

Resumos

O procedimento "labirinto" para o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial (FA) proposto por Cox, para pacientes com FA, foi realizado entre julho de 1991 e maio de 1992, em nove pacientes, sendo sete do sexo feminino, com idade variando entre 37 e 63 anos (M = 51,4 anos). Oito pacientes tinham disfunções valvares reumáticas associadas (estenose mitral pura: seis pacientes; dupla disfunção mitral (DLM) um paciente e DLM e insuficiência trisúspide: um paciente). A FA foi classificada como crônica (mais de um ano de duração) de natureza reumática. Um paciente não tinha disfunção valvar associada e a FA foi considerada como paroxística recorrente refratária e não reumática. O procedimento cirúrgico foi realizado com o auxílio da circulação extracorpórea e consistiu na realização de múltiplas e previamente bem estabelecidas incisões nos átrios, de modo a tornar impossível a um impulso elétrico, originando-se em qualquer ponto dos átrios, retornar ao ponto de origem sem se deparar com uma linha de sutura. Isso impediria a ocorrência de reentrada em qualquer parte dos átrios. As múltiplas incisões são de tal foram realizadas que, adicionalmente, permitem que o impulso originado na região do nó sinusal atinja o nó AV e chegue aos ventrículos, após ter percorrido um "labirinto" criado pelas incisões. O procedimento foi complementado com comissurotomia mitral em seis pacientes, troca da valva mitral (TVM) em um paciente e TVM e plastia de DeVega (PdV) em valva tricúspide em um paciente. O primeiro paciente foi submetido a revisão cirúrgica para hemostasia. Nos demais, não houve problemas intra-operatórios. O segundo e o terceiro paciente apresentaram taquicardia atrial paroxística entre o terceiro e quinto dias de pós-operatório (PO). Um deles apresentou, também, no 15º dia. Em todos os casos, a arritmia foi controlada com amiodarona EV; o último paciente (com TVM e PdV) teve óbito no 45º dia de PO, por complicações infecciosas. Os pacientes restantes obtiveram alta hospitalar sem drogas antiarrítmicas. Em um período de um a dez meses (M = 5,4), os pacientes estão assintomáticos e o Holter mostra presença de ritmo atrial irregular permanente (com FC média de 70 a 80 bpm) com condução AV preservada; o ecodoppler mostra presença de contração atrial eficiente. Não houve recorrências de FA e nenhum dos pacientes. Em conclusão, podemos admitir que, a curto prazo, a técnica do "labirinto" na FA em reumáticos restaurou a contração atrial organizada e controlou a FC. Assim, pode contribuir para redução de fenômenos trombo-embólicos. Maior número de pacientes deve ser observado durante tempo prolongado para avaliação da eficácia do procedimento.

fibrilação atrial; "labirinto", técnica cirúrgica

The "maze" procedure for surgical treatment of chronic atrial fibrillation (AF) described by Cox was performed in 9 patients from July 91 to May 92; 7 were female and the ages range from 37 to 63y (51,4y). Eight patients had surgical rheumatic valve disfunction (mitral stenosis in 6; mitral double disfunction in 2 being 1 with associated tricuspid regurgitation) and 1 had recurrent paroxicistic AF with no valve disfunction. Surgical treatment was performed following the technique described by Cox and the surgery was completed with 6 mitral comissurotomies and 2 mitral valve replacements. Three patients had left atrial thrombosis. There were no immediate deaths and 1 patient died in the 45th day with infeccious complications. The first patient required reoperation for bleeding review. Second and 3rd patients presented transitory atrial tachycardia in 3rd and 5th day, controlled with intravenous amiodarone. No other complications were observed. In a mean follow up period of 5,4m (1 to 10 m), all patients were in regular atrial rhythm without antiarrhythmic drugs. Effective atrial contraction was demonstrated by ECHO in all patients and no one returned to AF. In conclusion, this initial follow up showed good results in rheumatic AF and more clinical observation is necessary to a definitive evaluation.

atrial fibrilation; "maze" procedure

ARTIGOS ORIGINAIS

Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial. Procedimento do "labirinto": experiência inicial

Surgical treatment of atrial fibrillation with "maze" procedure: initial experience

Adib D. Jatene^I; Eduardo Sosa^I; Flávio Tarasoutchi; Marcelo B. Jatene^I; Pablo M. A. Pomerantzeff

^IDo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para separatas} Endereço para separatas: Adib D. Jatene Conselho Diretor Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 05403 São Paulo, SP, Brasil

RESUMO

O procedimento "labirinto" para o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial (FA) proposto por Cox, para pacientes com FA, foi realizado entre julho de 1991 e maio de 1992, em nove pacientes, sendo sete do sexo feminino, com idade variando entre 37 e 63 anos (M = 51,4 anos). Oito pacientes tinham disfunções valvares reumáticas associadas (estenose mitral pura: seis pacientes; dupla disfunção mitral (DLM) um paciente e DLM e insuficiência trisúspide: um paciente). A FA foi classificada como crônica (mais de um ano de duração) de natureza reumática. Um paciente não tinha disfunção valvar associada e a FA foi considerada como paroxística recorrente refratária e não reumática. O procedimento cirúrgico foi realizado com o auxílio da circulação extracorpórea e consistiu na realização de múltiplas e previamente bem estabelecidas incisões nos átrios, de modo a tornar impossível a um impulso elétrico, originando-se em qualquer ponto dos átrios, retornar ao ponto de origem sem se deparar com uma linha de sutura. Isso impediria a ocorrência de reentrada em qualquer parte dos átrios. As múltiplas incisões são de tal foram realizadas que, adicionalmente, permitem que o impulso originado na região do nó sinusal atinja o nó AV e chegue aos ventrículos, após ter percorrido um "labirinto" criado pelas incisões. O procedimento foi complementado com comissurotomia mitral em seis pacientes, troca da valva mitral (TVM) em um paciente e TVM e plastia de DeVega (PdV) em valva tricúspide em um paciente.

O primeiro paciente foi submetido a revisão cirúrgica para hemostasia. Nos demais, não houve problemas intra-operatórios. O segundo e o terceiro paciente apresentaram taquicardia atrial paroxística entre o terceiro e quinto dias de pós-operatório (PO). Um deles apresentou, também, no 15º dia. Em todos os casos, a arritmia foi controlada com amiodarona EV; o último paciente (com TVM e PdV) teve óbito no 45º dia de PO, por complicações infecciosas. Os pacientes restantes obtiveram alta hospitalar sem drogas antiarrítmicas. Em um período de um a dez meses (M = 5,4), os pacientes estão assintomáticos e o Holter mostra presença de ritmo atrial irregular permanente (com FC média de 70 a 80 bpm) com condução AV preservada; o ecodoppler mostra presença de contração atrial eficiente. Não houve recorrências de FA e nenhum dos pacientes.

Em conclusão, podemos admitir que, a curto prazo, a técnica do "labirinto" na FA em reumáticos restaurou a contração atrial organizada e controlou a FC. Assim, pode contribuir para redução de fenômenos trombo-embólicos. Maior número de pacientes deve ser observado durante tempo prolongado para avaliação da eficácia do procedimento.

Descritores: fibrilação atrial, cirurgia; "labirinto", técnica cirúrgica.

ABSTRACT

The "maze" procedure for surgical treatment of chronic atrial fibrillation (AF) described by Cox was performed in 9 patients from July 91 to May 92; 7 were female and the ages range from 37 to 63y (51,4y). Eight patients had surgical rheumatic valve disfunction (mitral stenosis in 6; mitral double disfunction in 2 being 1 with associated tricuspid regurgitation) and 1 had recurrent paroxicistic AF with no valve disfunction. Surgical treatment was performed following the technique described by Cox and the surgery was completed with 6 mitral comissurotomies and 2 mitral valve replacements.

Three patients had left atrial thrombosis. There were no immediate deaths and 1 patient died in the 45th day with infeccious complications. The first patient required reoperation for bleeding review. Second and 3rd patients presented transitory atrial tachycardia in 3rd and 5th day, controlled with intravenous amiodarone. No other complications were observed. In a mean follow up period of 5,4m (1 to 10 m), all patients were in regular atrial rhythm without antiarrhythmic drugs. Effective atrial contraction was demonstrated by ECHO in all patients and no one returned to AF. In conclusion, this initial follow up showed good results in rheumatic AF and more clinical observation is necessary to a definitive evaluation.

Descriptors: atrial fibrilation, surgery; "maze" procedure.

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Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado ao 19º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. São Paulo, SP, 7 a 9 de maio, 1992.

1 CAMERON, A.; SCHWARTZ, M. J.; KRONMAL, R. A.; KOSINSKI, A. S. - Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease (CASS Registry). Am. J. Cardiol, 61:714-717, 1988.
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6 COX, J. L.; SCHUESSLER, R. B.; D'AGOSTINO Jr., H. J.; STONE, C. M.; CHANG, B. C.; CAIN, M. E.; CORR, P. B.; BOINEAU, J. P. - The surgical treatment of atrial fibrillation. III: Development of definitive surgical procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 101:569-583, 1991.
7 DIAMONTOPOULOS, E. J.; ANTHOPOULOS, L.; NANAS, S.; MALIARAS, G.; CHRISOS, D.; MOULOPOULOS S. D. - Detection of arrhythmias in a representative sample of the Athens population. Eur. Heart J. 8(Supl.D):17-19, 1987.
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9 GUIRAUDON, G. M.; CAMPBELL, C. S.; JONES, D. L.; McLELLAN, J. L.; McDONALD, J. L. - Combined sino-atrial node atrio-ventricular node isolation: a surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial fibrillation. Circulation, 72 (Parte 3): 220 (Resumo).
10 KIMATA, S.; KANEKO, N.; NAKAMURA, K.; AOSAKI, M.; TAKAHASHI, S.; KONDO, M.; HIROSAWA, K.; SEKIGUCHI, M.; KASANUKI, H. - Natural history of atrial fibrillation. Heart Vessels, 2 (Supl.): 14-23, 1987.
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14 TAMMARO, A. E.; RONZONI, D.; BONACCORSO, O.; BUTTE, M.; CARELLA, G. R.; COLOMBO, A. M.; COTTINO, M.; FRUSTAGLIA, A. GEMMELLARO, P.; PICCEO, M. T.; TREZZA, L.; TRICELLA, O. - La aritmie nell anziano. Minerva Med, 74:1313-1318, 1983.
15 SCHEINMAN, M. M.; MORADY, F.; HESS, D. S.; GONZALEZ, R. - Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhytmias. JAMA, 248:851-855, 1982.
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18 WILLIAMS, J. M.; UNGERLEIDER, R. M.; LOFLAND, G. K.; COX, J. L. - Left atrial isolation: a new technique for the treatment of supraventricular arrhytmias. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 80:373-380, 1980.

Endereço para separatas:

Adib D. Jatene

Conselho Diretor

Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44

05403 São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
17 Fev 2011
Data do Fascículo
Jun 1992

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[1] 1 CAMERON, A.; SCHWARTZ, M. J.; KRONMAL, R. A.; KOSINSKI, A. S. - Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease (CASS Registry). Am. J. Cardiol, 61:714-717, 1988.

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[3] 3 COX, J. L. - The surgical treatment of atrial fibrillation. IV: Surgical technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 101:84-92, 1991.

[4] 4 COX, J. L.; CANAVAN, T. E.; SCHUESSLER, R. B.; CAIN, M. E.; LINDSAY, B. D.; STONE, C.; SMITH, P. K.; CORR, P. B.; BOINEAU, J. P. - The surgical treatment of atrial fibrillation. II:Intraoperative electrophsiologic mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 101:406-426, 1991.

[5] 5 COX, J. L.; SCHUESSLER, R. B.; BOINEAL, J. P. - The surgical treatment of atrial fibrillation. I:Summary of the current concepts of the mechanism of atrial flutter and atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 101:402-405, 1991.

[6] 6 COX, J. L.; SCHUESSLER, R. B.; D'AGOSTINO Jr., H. J.; STONE, C. M.; CHANG, B. C.; CAIN, M. E.; CORR, P. B.; BOINEAU, J. P. - The surgical treatment of atrial fibrillation. III: Development of definitive surgical procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 101:569-583, 1991.

[7] 7 DIAMONTOPOULOS, E. J.; ANTHOPOULOS, L.; NANAS, S.; MALIARAS, G.; CHRISOS, D.; MOULOPOULOS S. D. - Detection of arrhythmias in a representative sample of the Athens population. Eur. Heart J. 8(Supl.D):17-19, 1987.

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[9] 9 GUIRAUDON, G. M.; CAMPBELL, C. S.; JONES, D. L.; McLELLAN, J. L.; McDONALD, J. L. - Combined sino-atrial node atrio-ventricular node isolation: a surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial fibrillation. Circulation, 72 (Parte 3): 220 (Resumo).

[10] 10 KIMATA, S.; KANEKO, N.; NAKAMURA, K.; AOSAKI, M.; TAKAHASHI, S.; KONDO, M.; HIROSAWA, K.; SEKIGUCHI, M.; KASANUKI, H. - Natural history of atrial fibrillation. Heart Vessels, 2 (Supl.): 14-23, 1987.

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[12] 12 ONUNDARSON, P. T.; THORGEIRSSON, G.; JONMUNDSSON, E., SIGFUSSON, N.; HARDARSON, T. - Chronic atrial fibrillation. Epidemiologic features and 14 year follow-up: a case control study. Eur. Heart J, 8:521-527, 1987.

[13] 13 SAVAGE, D. D.; GARRISON, R. J.; CASTELLI, W. P.; McNAMARA, P. M.; ANDERSON, S. J.; KANNEL, W. B.; FEILEIB, M. - Prevalence of submitral (anular) calcium and its correlates in a general population-based sample (the Framingham Study). Am. J. Cardiol, 51:1375-1378, 1983.

[14] 14 TAMMARO, A. E.; RONZONI, D.; BONACCORSO, O.; BUTTE, M.; CARELLA, G. R.; COLOMBO, A. M.; COTTINO, M.; FRUSTAGLIA, A. GEMMELLARO, P.; PICCEO, M. T.; TREZZA, L.; TRICELLA, O. - La aritmie nell anziano. Minerva Med, 74:1313-1318, 1983.

[15] 15 SCHEINMAN, M. M.; MORADY, F.; HESS, D. S.; GONZALEZ, R. - Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhytmias. JAMA, 248:851-855, 1982.

[16] 16 SCHEINMAN, M. M. & EVANS-BELL, T. - Catheter ablation of the atrioventricular junction: a report of the percutaneous mapping and ablation registry. Circulation, 70:1024-1029, 1984.

[17] 17 TRESEDER, A. S.; SASTRY, B. S.; THOMAS, T. P.; YATES, M. A.; PATHY, M. S. - Atrial fibrillation and stroke in elderly hospitalized patients. Age Aging, 15:89-92, 1986.

[18] 18 WILLIAMS, J. M.; UNGERLEIDER, R. M.; LOFLAND, G. K.; COX, J. L. - Left atrial isolation: a new technique for the treatment of supraventricular arrhytmias. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 80:373-380, 1980.