Prevenção do tromboembolismo na cirurgia do câncer do aparelho digestivo

ARTIGO ORIGINAL

Prevenção do tromboembolismo na cirurgia do câncer do aparelho digestivo

Thromboembolism prevention in surgery of digestive cancer

Osvaldo Malafaia; Andre Luís Montagnini; Angélica Luchese; Antonio Carlos Accetta; Bruno Zilberstein; Carlos Alberto Malheiros; Carlos Eduardo Jacob; Claudemiro Quireze-Junior; Cláudio José Caldas Bresciani; Cleber Dario Pinto Kruel; Ivan Cecconello; Eduardo Fonseca Sad; Jorge Alberto Langbeck Ohana; José Eduardo de Aguilar-Nascimento; José Eduardo Ferreira Manso; Jurandir Marcondes Ribas-Filho; Marco Aurélio Santo; Nelson Adami Andreollo; Orlando Jorge Martins Torres; Paulo Herman; Ronaldo Mafia Cuenca; Rubens Antônio Aissar Sallum; Wanderley Marques Bernardo

Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva - CBCD, São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

RACIONAL: Tromboembolismo venoso é complicação frequente após tratamento cirúrgico em geral e, de um modo especial, na condução terapêutica do câncer. A cirurgia do aparelho digestivo tem sido referida como potencialmente indutora desta complicação. Os pacientes com câncer digestivo, têm risco substancialmente aumentado de iniciarem ou de terem recorrência de processo tromboembólico.

OBJETIVO: Oferecer aos cirurgiões que atuam na cirurgia digestiva e geral orientação segura sobre como efetuar a tromboprofilaxia dos pacientes que necessitam de operações no tratamento de doenças malignas digestivas.

MÉTODOS: A Diretriz foi baseada a partir da elaboração de 15 questões clínicas relevantes e relacionadas ao risco, tratamento e prognóstico do paciente submetido ao tratamento cirúrgico do câncer do aparelho digestivo. Elas focaram tanto os eventos tromboembólicos associados às operações quanto os aspectos relacionados à sua profilaxia. As questões foram estruturadas por meio do P.I.C.O. (Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), permitindo gerar estratégias de busca da evidência nas principais bases primárias de informação científica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane Library, Premedline via OVID). Também foi realizada busca manual da evidência e de teses (BDTD e IBICT). A evidência recuperada foi selecionada a partir da avaliação crítica utilizando instrumentos (escores) discriminatórios de acordo com a categoria da questão: risco, terapêutica e prognóstico (JADAD para Ensaios Clínicos Randomizados e New Castle Otawa Scale para estudos não randômicos). Após definir os estudos potenciais para sustento das recomendações, eles foram selecionados pela força da evidência e grau de recomendação segundo a classificação de Oxford, incluindo a evidência disponível de maior força.

RESULTADOS: Foram avaliados 53.555 trabalhos pelo título e/ou resumo. Deste total foram selecionados (1ª seleção) 478 trabalhos avaliados pelo texto completo. A partir deles, para sustentar as recomendações, foram incluídos neste consenso 132 trabalhos. As 15 perguntas formuladas puderam ser respondidas com artigos com grau de evidência correspondentes à 31 A, 130 B, 1 C e 0 D.

CONCLUSÃO: Esta revisão possibilitou elaborar orientação segura para a profilaxia do tromboembolismo nas operações sobre o câncer do aparelho digestivo, abordando os tópicos mais frequentes do quotidiano do trabalho dos cirurgiões gerais e do aparelho digestivo.

Descritores: Neoplasias. Trombose venosa. Heparina. Cirurgia.

ABSTRACT

BACKGROUND: The venous thromboembolism is a common complication after surgical treatment in general and, in particular, on the therapeutic management on cancer. Surgery of the digestive tract has been reported to induce this complication. Patients with digestive cancer have substantial increased risk of initial or recurrent thromboembolism.

AIM: To provide to surgeons working in digestive surgery and general surgery guidance on how to make safe thromboprophylaxis for patients requiring operations in the treatment of their gastrointestinal malignancies.

METHODS: The guideline was based on 15 relevant clinical issues and related to the risk factors, treatment and prognosis of the patient undergoing surgical treatment of cancer on digestive tract. They focused thromboembolic events associated with operations and thromboprophylaxis. The questions were structured using the PICO (Patient, Intervention or Indicator, Comparison and Outcome), allowing strategies to generate evidence on the main primary bases of scientific information (Medline / Pubmed, Embase, Lilacs / Scielo, Cochrane Library, PreMedline via OVID). Evidence manual search was also conducted (BDTD and IBICT). The evidence was recovered from the selected critical evaluation using discriminatory instruments (scores) according to the category of the question: risk, prognosis and therapy (JADAD Randomized Clinical Trials and New Castle Ottawa Scale for studies not randomized). After defining potential studies to support the recommendations, they were selected by the strength of evidence and grade of recommendation according to the classification of Oxford, including the available evidence of greater strength.

RESULTS: A total of 53,555 papers by title and / or abstract related to issue were found. Of this total were selected (1st selection) 478 studies that were evaluated as full-text. From them to support the recommendations were included in the consensus 132 papers. The 15 questions could be answered with evidence grade of articles with 31 A, 130 B, 1 C and 0 D.

CONCLUSION: It was possible to prepare safe recommendations as guidance for thromboembolism prophylaxis in operations on the digestive tract malignancies, addressing the most frequent topics of everyday work of digestive and general surgeons.

Headings: Neoplams. Venous thrombosis. Heparin. Surgery.

INTRODUÇÃO

Tromboembolismo venoso é complicação frequente após tratamento cirúrgico em geral e, de um modo especial, na condução terapêutica do câncer. A cirurgia do aparelho digestivo tem sido referida como potencialmente indutora desta complicação. Ela tem maior representatividade em determinados segmentos anatômicos e nas condições em que se associam fatores de risco dos pacientes.

A prevenção do tromboembolismo é tema de grande importância na prática diária dos cirurgiões. Várias são as formas físicas e medicamentosas que podem ser utilizadas. Nos últimos anos abordagens novas, tanto em relação às manobras físicas como em posologia medicamentosa, têm sido estudadas com boa metodologia. Estes novos enfoques ainda são pouco divulgados e talvez pouco conhecidos pela maioria dos cirurgiões. No câncer a importância desse tema é ainda maior que nas doenças benignas.

A Medicina Baseada em Evidências incorpora dados obtidos com base nas mais recentes revisões sistemáticas disponíveis na literatura originando várias formas de contribuições científicas. As mais frequentes são o Projeto Diretrizes e o consenso.

O primeiro, no Brasil, é efetuado pelas associações de especialidades acreditadas pela Associação Médica Brasileira - AMB e Conselho Federal de Medicina - CFM e divulgados por estes órgãos oficiais da classe médica. Pretendem ser guias das boas práticas assistenciais respondendo às perguntas que se tem no dia-a-dia do exercício profissional. Eles não substituem a vivência médica e a expertise que a assistência e o trato com os pacientes demonstram ser válidos na vida de cada um. Além disso, as Diretrizes podem não ser completas ou de recente atualização, uma vez que publicações muito novas podem não ter sido incorporadas na última edição delas sobre o tema. Os usuários devem ser estimulados a procurarem atualização, a partir da data de publicação do guia, os estudos que possam impactar no diagnóstico e tratamento de seus pacientes no período de tempo que separa a divulgação oficial e a data do atendimento.

O segundo, tem por objetivo sugerir recomendações aos pontos em que as evidências não são de elevado grau ou que não existam. As melhores, por seu elevado grau, são inquestionáveis e passam normalmente somente por homologação do grupo do consenso. A reunião de experientes e renomados especialistas da área para discutir os pontos controversos é de fundamental importância na orientação das atitudes médicas em temas de difícil abordagem. Normalmente esses consensos substanciam a posterior criação das Diretrizes emanadas pelos órgãos oficiais da classe. Eles, para terem maior validade, devem ser por sua vez o quanto possível validados por estudos impressos em periódicos com conteúdo revisto cegamente e por pares. Os indicadores maiores da qualidade desses periódicos são o fator de impacto que eles apresentam, sua indexação e acesso internacional.

Fatores genéticos e circunstanciais aumentam o risco de tromboembolismo venoso (TEV). O reconhecimento deles é fundamental para poder-se atuar com maior precisão e eficiência. Várias classificações de risco têm sido propostas ao longo do tempo e algumas realizadas com base em pesquisas com elevado grau de evidência. Contudo, orientação atualizada e segura é sempre necessária. Ela deve somar as evidências existentes com as condições do local de sua aplicação, além, é lógico, das condições individuais de cada paciente.

O Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, em sua abrangência, colabora com a AMB e CFM na formulação das Diretrizes, nas quais este consenso poderá ser transformado. O tema ora divulgado foi motivado pela importância que a prevenção do tromboembolismo possui no pré e pós-operatório das operações abdominais por câncer. Em recentes anos, devido a que novos e interessantes aspectos foram agregados a este assunto, as atitudes médicas em vigência merecem um repensar.

Por conseguinte, o objetivo deste consenso é recomendar aos cirurgiões que atuam no câncer do aparelho digestivo (CAD) as mais recentes possibilidades no manuseio e prevenção do tromboembolismo com base na Medicina Baseada em Evidências.

MÉTODOS

Descrição do método de coleta de evidência

A Diretriz/consenso foi baseada a partir da elaboração de 15 questões clínicas relevantes e relacionadas ao risco, tratamento e prognóstico do paciente submetido ao tratamento cirúrgico do câncer do aparelho digestivo (os enunciados estão descritos nos resultados). Elas focaram os eventos tromboembólicos associados às operações e à tromboprofilaxia. As questões foram estruturadas por meio do P.I.C.O. (Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), permitindo gerar estratégias de busca da evidência nas principais bases primárias de informação científica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane Library, Premedline via OVID). Também foi realizada busca manual da evidência e de teses (BDTD e IBICT).

A evidência recuperada foi selecionada a partir da avaliação crítica utilizando instrumentos (escores) discriminatórios de acordo com a categoria da questão: risco, terapêutica e prognóstico (JADAD para Ensaios Clínicos Randomizados e New Castle Otawa Scale para estudos não randômicos). Após definir os estudos potenciais para sustento das recomendações, eles foram selecionados pela força da evidência e grau de recomendação segundo a classificação de Oxford (disponível em www.cebm.net), incluindo a evidência de maior força (disponível no site www.cbcd.org.br).

Sumário dos graus de recomendação e força de evidência

Foram classificadas nos seguintes graus: A - estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência; B - estudos experimentais ou observacionais de menor consistência; C - relatos de casos (estudos não controlados); D - opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Os critérios de inclusão dos estudos utilizados para sustentar as recomendações, quanto ao P.I.C.O., variou de acordo com a pergunta, mas genericamente foram: pacientes de câncer do aparelho digestivo submetidos à operações curativas ou paliativas, e/ou evidência extrapolada a partir de populações com câncer e/ou submetidas a procedimentos cirúrgicos abdominais; intervenções de tromboprofilaxia farmacológica ou não farmacológica, na prevenção primária de eventos tromboembólicos venosos; desfechos relacionados à trombose venosa profunda, embolia pulmonar, eventos hemorrágicos, mortalidade e complicações no peri-operatório.

Foram avaliados 53.555 trabalhos pelo título e/ou resumo. Deste total foram selecionados (1ª seleção) 478 trabalhos avaliados pelo texto completo. A partir deles para sustentar as recomendações foram incluídos neste consenso 132 trabalhos. A síntese numérica individual utilizada está descrita entre parêntesis após cada recomendação. A íntegra está disponível no site www.cbcd.org.br

RESULTADOS

As 15 perguntas formuladas puderam ser respondidas com artigos de graus de evidência correspondendo a 31 A, 130 B, 1 C e 0 D no total. As recomendações finais do consenso à cada pergunta formulada estão descritas a seguir. Em cada uma encontra-se mencionada a síntese numérica do trabalho de revisão realizado, destacando-se entre parêntesis: 1) o total levantado; 2) o total em primeira seleção; 3) o número de artigos incluídos que embasaram as recomendações.

Os resumos dos artigos e suas formas originais (texto completo) utilizados como referências para as recomendações estão disponíveis no site do CBCD: www.cbcd.org.br no setor destacado como "Prevenção do tromboembolismo na cirurgia do câncer do aparelho digestivo" (os autores estimulam os leitores para que acessem esses complementos na leitura deste artigo).

As recomendações finais foram:

Pergunta 1. O doente cirúrgico com CAD apresenta risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV) nos períodos de pré e pós-operatório?

Recomendação: Existe risco aumentado de TEV em pacientes com neoplasia maligna do aparelho digestivo com indicação de procedimento cirúrgico tanto no pré como no pós-operatório, inclusive após a alta hospitalar. Fatores de risco (sítio do tumor, estadiamento, quimioterapia, idade, entre outros) devem ser considerados na tomada de decisão para tromboprofilaxia ^{10,19,40,53,67,69,71,75,83,89,107,108,111,118,125,132}. (Recuperados = 6241; 1a seleção = 61, incluídos = 16).

Pergunta 2. Existem diferenças entre os locais dos CAD e o risco de TEV no pós-operatório (esôfago, estômago, fígado, pâncreas, cólon, reto)?

Recomendação: Após operação por câncer gastrointestinal, os dados mostram que a TEV está associada com a localização do tumor, possibilitando cuidados pós-operatórios específicos ^{10,19,40,53,67,69,71,75,83,89,107,108,111,118,125,132}. (Recuperados = 6241; 1a seleção = 61, incluídos = 16).

Pergunta 3. A via de acesso por laparotomia ou laparoscopia na cirurgia do CAD modifica o risco de TEV ?

Recomendação: A operação laparoscópica, como variável independente, não modifica o risco de tromboembolismo (TVP e/ou TEP) em pacientes com câncer do aparelho digestivo, devendo a indicação e a estratégia de tromboprofilaxia perioperatória serem semelhantes às utilizadas nas operações abertas ^{17,18,28,41,61,63,70,73,77,78,80,81,115,121,124}. (Recuperados = 23012; 1a seleção = 55; incluídos = 15)

Pergunta 4. Deve-se empregar instrumentos de estratificação de risco de TEV na avaliação pré-operatória do paciente com CAD? Quais os instrumentos mais frequentes? Quais os instrumentos validados?

Recomendação: Os instrumentos de predição de risco de eventos tromboembólicos em pacientes hospitalizados (clínicos ou cirúrgicos) e/ou com câncer (em tratamento curativo ou paliativo) sofrem a influência de inúmeros fatores (viéses). Não há instrumentos que permitam estimar, com precisão, o risco de TEV nesses pacientes. Entretanto, existem fatores de risco independentes (clínicos e laboratoriais) que, quando presentes, justificam a tromboprofilaxia em qualquer dos níveis de risco (baixo, intermediário ou alto)^{1,6,7,9,19,23,30,53,54,55,59,87,96,99,104,109,110,120,125,131}.(Recuperados = 9982; 1a seleção = 117; incluídos = 20)

Pergunta 5. A profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molécula (HBPM) pode diminuir o risco de TEV no pós-operatório do doente com CAD?

Recomendação: A profilaxia com heparina de baixo peso molecular reduz o risco de eventos tromboembólicos em pacientes com operação abdominal por câncer, em comparação aos que não recebem tromboprofilaxia. Não há diferença estatisticamente significativa entre os diversos tipos de heparinas de baixo peso molecular quanto à eficácia ^{1,16,22,29,42,43,50,53,67,72,86,94,98,100,105,122}. (Recuperados = 5806; 1a seleção = 142; incluídos = 16)

Pergunta 6. A profilaxia farmacológica com heparina não fracionada pode diminuir o risco de TEV no pós-operatório do doente com CAD?

Recomendação: O uso de heparina não fracionada antes de operações abdominais (com e sem câncer) na dose de 5.000 UI SC e, depois, a cada oito horas por cinco a oito dias, reduz o risco de eventos tromboembólicos pós-operatórios, sem aumentar significativamente os riscos de eventos hemorrágicos^{16,25,27,35,44,50,57,62,90,95,103,114}. (Recuperados = 5806; 1a seleção = 142; incluídos = 12)

Pergunta 7. Existe diferença de eficácia entre a HBPM e as heparinas não fracionadas na profilaxia de TEV no doente com CAD?

Recomendação: Não há diferença na ocorrência de eventos tromboembólicos (trombose venosa profunda ou embolia pulmonar) com o uso de heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada na maior parte da evidência extrapolada de pacientes submetidos à cirurgia geral ou abdominal por neoplasia (35% a 63% dos casos). Entretanto, em pequena parte da evidência também extrapolada, onde há diferença entre as duas formas de tromboprofilaxia, ela favorece o uso de heparina de baixo peso molecular, inclusive com redução em eventos hemorrágicos, no hematoma de parede e na re-operação por sangramento ^{3,13,15,26,31,34,35,38,45,48,64,74,76,84,101}.(Recuperados = 5806; 1a seleção = 142; incluídos = 15)

Pergunta 8. Os métodos físicos são eficazes na profilaxia de TEV? Podem substituir as heparinas na profilaxia de TEV no doente com CAD?

Recomendação: Os métodos físicos, quando corretamente empregados, são eficazes na redução do risco de evento(s) tromboembólico(s). Contudo, eles não devem substituir a profilaxia farmacológica devendo esta ser retomada assim que cessarem as contraindicações. O uso associado de métodos físicos, sobretudo meias elásticas de compressão gradual, com baixas doses de heparina na tromboprofilaxia perioperatória, aumenta o benefício com relação à redução do risco de eventos tromboembólicos ^{4,21,51,82,88,92,114,117,126,128,129,130.} (Recuperados = 3377; 1a seleção = 52; incluídos = 12)

Pergunta 9. Qual o regime posológico de heparinas recomendado na profilaxia de TEV no doente cirúrgico com CAD?

Recomendação: Na avaliação da profilaxia para tromboembolismo venoso em pacientes submetidos à cirurgia abdominal por neoplasia, não há diferença entre os diversos esquemas de tratamento com vários tipos de heparina quanto à ocorrência de desfechos tromboembólicos. Apesar disso, a evidência consistente disponível suporta a recomendação da dose de 5.000 UI a cada oito horas para heparina não fracionada; para as heparinas de baixo peso molecular - enoxaparina, dalteparina e nadroparina - as doses são as recomendadas pelos fabricantes ^{12,22,29,31,34,50,74,86,95,100,105}. (Recuperados = 5806; 1a seleção = 142; incluídos = 11)

Pergunta 10. Em que momento deve ser iniciada a profilaxia farmacológica de TEV?

Recomendação: O início do uso da heparina não fracionada no pré-operatório reduz o risco de evento tromboembólico em comparação ao seu uso exclusivo no pós-operatório. A heparina de baixo peso molecular no pré-operatório pode ser recomendada a partir da extrapolação da comparação com a heparina não fracionada pré-operatória. A heparina não fracionada pode ser iniciada de uma a duas horas antes do procedimento cirúrgico. O uso da heparina de baixo peso molecular deverá ser feito preferencialmente 12 horas antes do procedimento; contudo, o início duas horas antes parece ser seguro desde que não interfira com o procedimento anestésico^{3,12,29,31,33,42,43,72,74,95,97,98}. (Recuperados = 5806; 1a seleção = 142; incluídos = 12)

Pergunta 11. A retomada da deambulação no período pós-operatório permite a suspensão da profilaxia farmacológica de TEV ou a obtenção de melhores resultados na profilaxia?

Recomendação: A deambulação precoce (1º dia do pós-operatório) deve ser estimulada, mas não há como estimar a magnitude de seu benefício na tromboprofilaxia e, muito menos ainda, se permite substituir esta última, mesmo em pacientes de baixo risco de trombose^{24,66,85,94,112,116,119,123}. (Recuperados = 3576; 1a seleção = 26; incluídos = 8).

Pergunta 12. Por quanto tempo deve ser mantida a profilaxia farmacológica de TEV no pós-operatório de doente com CAD? Existe benefício na profilaxia estendida (até quatro semanas)?

Recomendação: Deve-se manter a tromboprofilaxia farmacológica em pós-operatório de pacientes com operações para câncer do aparelho digestivo - extrapolando para outros cânceres abdominais -, por sete a dez dias do pós-operatório. Embora ainda em estudo, a tendência atual sugere a extensão da tromboprofilaxia por até quatro semanas após o procedimento cirúrgico ^{5,11,34,42,46,47,60,72,93,98,99,105,112,132}. (Recuperados = 5806; 1a seleção = 142, incluídos = 14)

Pergunta 13. Há necessidade de ajuste de doses das heparinas na profilaxia de TEV dos doentes obesos com CAD? Se sim, a partir de qual IMC?

Recomendação: Apesar de evidência disponível de que a estratificação da dose de heparina, baseada no IMC ou no peso na tromboprofilaxia de pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica pode ser eficaz e segura, esta evidência não deve ser extrapolada para pacientes submetidos à operações de câncer do aparelho digestivo; nestes quadros essa estratificação não foi adequadamente estudada^{20,32,39,52,59,65,68,91,102,106,127}.(Recuperados = 1561; 1a seleção = 25; incluídos = 11)

Pergunta 14. A profilaxia farmacológica aumenta o risco de sangramento intra e pós-operatório nas operações do paciente com CAD?

Recomendação: Não há também diferença na ocorrência de sangramento e no aumento do risco de sangramento no intra ou no pós-operatório quanto ao uso de heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada na maior parte das evidências extrapoladas de pacientes submetidos à cirurgia geral ou abdominal por neoplasia maligna. Apesar disso, a utilização de tromboprofilaxia quando comparada com não usar heparina no perioperatório, pode aumentar os eventos hemorrágicos pós-operatórios ^{3,13,35,42,43,47,64,72,74,94,95,98,103,105,122.} (Recuperados = 5806; 1a seleção = 142; incluídos = 15)

Pergunta 15. Existem condições clínicas que contraindiquem o uso de heparinas na profilaxia de TEV em operações do CAD?

Recomendação: As contraindicações de tromboprofilaxia em pacientes que realizarão cirurgia do aparelho digestivo - extrapolando para idosos com câncer sem necessidade cirúrgica -, podem ser principalmente: hipersensibilidade à heparina, endocardite séptica, acidente vascular cerebral hemorrágico, diátese hemorrágica documentada, tratamento com anticoagulante ou antiagregante plaquetário e disfunção renal ou hepática^{12,14,15,16,22,31,37,38,42,72,86,95,103}.(Recuperados = 5806; 1a seleção = 142; incluídos = 13)

DISCUSSÃO

Efetuar pesquisa baseada em evidências é tarefa árdua e que requer experiência. Inicialmente são levantadas todas as que existem nas principais bibliotecas virtuais com os cruzamentos dos descritores. Isto gera quantidade muito grande de artigos, como o que aqui ocorreu. Foram 53.555 trabalhos pelo título e/ou resumo, número impossível de ser estudado. Através de filtros, a técnica de pesquisa reduz grandemente o montante procurando uniformidade dos assuntos abordados. Depois, através da leitura do texto procura-se homogeneidade entre os artigos. Reduz-se assim o total a um número bem menor, e que será usado nas recomendações. Mesmo desta forma a quantidade final de artigos referenciada é grande, no caso deste trabalho 132.

Como é de se esperar, o tema de tromboprofilaxia é muito amplo e de difícil pesquisa. Este fato pode ser reconhecido pela dispersão dos artigos selecionados em seus graus de evidência: 31 A, 130 B, 1 C e 0 D. Contudo, o número com os mais altos graus (A+B) foi bom (131) e assegura fidedignidade nestas recomendações.

A Diretriz se caracteriza por responder perguntas práticas do dia-a-dia do médico. Estas, agora apresentadas, não pretendem esgotar o tema. Focaram as mais frequentes dúvidas da prática diária do cirurgião digestivo frente à prevenção do tromboembolismo e procuraram ser objetivas, rápidas e com fácil entendimento. Retiraram-se do texto todas as informações detalhadas sobre a busca exaustiva (mesmo porque não existiria espaço redatorial para inseri-las) e elas foram colocadas na web no site do CBCD onde todos os estudos podem ser conferidos e lidos em sua íntegra. Pensam os autores que, desta forma interativa e de fácil acesso, podem colaborar ainda mais com o ensino continuado em cirurgia digestiva. No site do CBCD existe destaque especial a este consenso, disponível livremente. Como qualquer Diretriz, não se pretende que o leitor atenda à estas recomendações de forma dogmática, e sim orientativa. O tirocínio clínico é insubstituível nos momentos de decisão e estas recomendações desejam ser instrumento seguro aos cirurgiões para auxiliá-los em seus atos.

Como pôde ser visto pela quantidade moderada de referências com graus mais elevados, há necessidade que a comunidade acadêmica amplie suas linhas de pesquisa com temas sobre tromboembolismo. Somente assim e através de estudos prospectivos com melhor metodologia, poder-se-á ampliar a segurança das orientações para a prática da profilaxia.

O CBCD fará esforços para que este consenso possa ser transformado em Diretriz da AMB/CFM; estará deste modo dando ainda mais firmeza e respeitabilidade ao que ora se apresenta à classe médica. Mas, mesmo assim, em função da constante e ininterrupta publicação de artigos com novos métodos de tratamento, este consenso continuará sendo atualizado pelo CBCD. O dinamismo da pesquisa na área é muito grande, exigindo constante atualização para que nossos cirurgiões fiquem sempre garantidos que, ao lerem estas recomendações, estarão sempre com o que é de melhor para seus pacientes.

Estimativas recentes, fazem ver que o Brasil está envelhecendo. Assim, destaque especial deve ser dado à pesquisa do tromboembolismo na terceira idade. Será que as condutas mudarão? Só o tempo e o empenho da classe na pesquisa dirigida dará a resposta.

Finalizando, o principal objetivo deste trabalho exaustivo focou o paciente cirúrgico na intenção de diminuir a morbimortalidade dos procedimentos cirúrgicos sobre o aparelho digestivo. O correto manuseio da prevenção do tromboembolismo resultará em diminuição dos custos no atendimento global dos pacientes, diminuição do período de internação hospitalar e melhoria na qualidade de vida daqueles que nos procuram.

CONCLUSÕES

Este consenso pôde elaborar orientação segura para a profilaxia do tromboembolismonas nas operações sobre o câncer do aparelho digestivo, abordando os tópicos mais frequentes do quotidiano do trabalho dos cirurgiões do aparelho digestivo e gerais.

Afiliações dos membros do grupo do consenso:

Osvaldo Malafaia, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR; Andre Luís Montagnini, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Angélica Luchese, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS; Antonio Carlos Accetta, Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ; Bruno Zilberstein, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Carlos Alberto Malheiros, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP; Carlos Eduardo Jacob, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Claudemiro Quireze Junior, Universidade Federal do Goiás, Goiânia, GO; Cláudio José Caldas Bresciani, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Cleber Dario Pinto Kruel, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS; Ivan Cecconello, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Eduardo Fonseca SAD, Hospital Luxemburgo, Belo Horizonte, MG; Jorge Alberto Langbeck Ohana, Universidade Federal do Pará, Belém, PA; José Eduardo de Aguilar-Nascimento, Universidade Federal do Mato Grosso, Cuiabá, MT; José Eduardo Ferreira Manso, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ; Jurandir Marcondes Ribas Filho, Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR; Marco Aurélio Santo, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Nelson Adami Andreollo, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP; Orlando Jorge Martins Torres, Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA; Paulo Herman, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Ronaldo Mafia Cuenca, Universidade de Brasília, DF; Rubens Antônio Aissar Sallum, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Wanderley Marques Bernardo, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.

Recebido para publicação: 30/09/2012

Aceito para publicação: 10/11/2012

Fonte de financiamento: CBCD

Conflito de interesses: não há

Trabalho realizado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva - CBCD, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  30 Set 2012
• Aceito
  10 Nov 2012