Aspectos clínicos de pacientes com lesão traumática do plexo braquial após tratamento cirúrgico^☆

resumo

Objetivo:

Avaliar aspectos sociodemográficos e clínicos de pacientes operados de lesão trau mática do plexo braquial (LTPB).

Método:

Estudo retrospectivo, revisão de prontuários, amostra de conveniência, 48 pacientes operados entre 2000 e 2010. Avaliados: 1) ADM - em graus, do ombro, cotovelo e punho/mão; 2) grau de força do ombro, cotovelo e punho/mão; 3) sensibilidade; 4) EVA (0 a 10). Testes de t de Student, qui-quadrado, Friedman, Wilcoxon e Kruskal-Wallis (p<0,05).

Resultados:

Idade de 30,6 anos, 60,4% acidentes motociclísticos. Politraumatismo 52,1%. Tempo até a cirurgia de 8,7 meses (2 a 48). Trinta e um (64,6%) com lesão total do plexo. Cirurgias mais frequentes: neurais em 39 (81,3%). ADM > 30° do ombro 20 pacientes (41,6%) de 30° a 90°, média 73° (p = 0,001); 13 (27,1%) já tinham força no ombro > M3 (p = 0,001). Coto velo >80° de flexão, 27 pacientes (56,2%) de 30° a 160°, com média de 80,6° (p< 0,001); 22 com força > M3 (p < 0,001). Extensão do punho > 30° partindo de 45° de flexão em 22 paci entes (45,8%), de 30° a 90°, média 70° (p = 0,003); 27 (56,3%) tinham força de extensão do punho/mão >M3 (p = 0,002); 45 (93,8%) hipoestesia e três (6,2%) anestesia (p = 0,006). EVA inicial 4,5 (1 a 9) e EVA final 3 (1 a 7) (p < 0,001).

Conclusão:

As LTPB tem maior prevalência em jovens (21-40 anos), homens, urbanos, traba lhadores braçais, acidentes motociclísticos, com politrauma, lesão total do plexo. Cirurgias neurais, seguidas em segundo tempo, pelas transferências miotendíneas. A cirurgia para LTPB mostrou melhoria significativa de ADM e força em ombro, cotovelo e punho/mão, da sensibilidade do membro afetado e diminuição da dor final.

Palavras-chave:
Prevenção de acidentes; Traumatismo múltiplo; Plexo braquial/cirurgia.

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To evaluate sociodemographic and clinical aspects of patients undergoing operations due to traumatic lesions of the brachial plexus.

METHOD:

This was a retrospective study in which the medical files of a convenience sample of 48 patients operated between 2000 and 2010 were reviewed. The following were evaluated: (1) range of motion (ROM) of the shoulder, elbow and wrist/hand, in degrees; (2) grade of strength of the shoulder, elbow and wrist/hand; (3) sensitivity; and (4) visual analogue scale (VAS) (from 0 to 10). The Student's t, chi-square, Friedman, Wilcoxon and Kruskal-Wallis tests were used (p < 0.05).

RESULTS:

The patients' mean age was 30.6 years; 60.4% of them had suffered motorcycle accidents and 52.1%, multiple trauma. The mean length of time until surgery was 8.7 months (range: 2-48). Thirty-one patients (64.6%) presented complete rupture of the plexus. The frequent operation was neurosurgery in 39 cases (81.3%). The ROM achieved was ≥30° in 20 patients (41.6%), with a range from 30° to 90° and mean of 73° (p = 0.001). Thirteen (27.1%) already had shoulder strength ≥M3 (p = 0.001). Twenty-seven patients (56.2%) had elbow flexion ≥80°, with a range from 30° to 160° and mean of 80.6° (p < 0.001). Twenty-two had strength ≥M3 (p < 0.001). Twenty-two patients (45.8%) had wrist extension ≥30° starting from flexion of 45°, with a range from 30° to 90° and mean of 70° (p = 0.003). Twenty-seven (56.3%) presented wrist/hand extension strength ≥M3 (p = 0.002). Forty-five (93.8%) had hypoesthesia and three (6.2%) had anesthesia (p = 0.006). The initial VAS was 4.5 (range: 1.0-9.0) and the final VAS was 3.0 (range: 1.0-7.0) (p < 0.001).

CONCLUSION:

Traumatic lesions of the brachial plexus were more prevalent among young adults (21-40 years), men, people living in urban areas, manual workers and motorcycle accidents, with multiple trauma and total rupture of the plexus. Neurosurgery, with a second procedure consisting of muscle-tendon transfer, was the commonest operation. Surgery for traumatic lesions of the brachial plexus resulted in significant improvement in the ROM and strength of the shoulder, elbow and wrist/hand, improvement of the sensitivity of the limb affected and reduction of the final pain.

Keywords:
Accident prevention; Multiple trauma; Brachial plexus/surgery

Introdução

As lesões traumáticas do plexo braquial (LTPB) são debilitan tes e levam a déficit motor, sensitivo, dor, limitação funcional e importantes alterações na qualidade de vida desses pacien tes. Elas são mais prevalentes em adultos jovens que sofreram traumatismos de alta energia, principalmente em acidentes de trânsito.1 2 3O diagnóstico é difícil e o tratamento complexo. Sua incidência é de 1,3% em pacientes politraumatizados e de 5% em vítimas de acidentes motociclísticos.4

As primeiras descrições das LTPB são encontradas em períodos de grandes guerras, por ferimentos abertos com objetos cortocontusos, nos quais golpes ou projéteis sobre o ombro levavam a perda do movimento do membro superior. O primeiro relato escrito foi encontrado na Ilíada, de Homero (século IX a.C. - Guerra de Troia).5Contudo, as publicações científicas somente iniciaram no século XIX durante a guerra civil americana e, posteriormente, no século XX, quando as lesões fechadas passaram a ser predominantes, devido aos acidentes por armas de fogo, explosões e veículos militares, com traumas de alta energia.6

As cirurgias para reconstrução das LTPB apresentam como objetivos principais: 1) estabilização e rotação externa do ombro; 2) flexão de cotovelo; 3) flexão de punho e dedos da mão; 4) sensibilidade da mão; 5) pinça toracobraquial; 6) alívio da dor.2 3 4Em 1900, Thorburn7descreveu a primeira cirurgia para tratamento das lesões do plexo braquial por meio de uma técnica com reparo direto, seguido de Har ris e Low,8que em 1903 propuseram transferências neurais (neurotização), e por Seddon,9que em 1947 publicou sua técnica de correção com interposição de enxertos neurais. Para melhores resultados funcionais do membro superior, o manejo moderno das LTPB inclui técnicas neuromicrocirúrgicas complexas e feitas precocemente (neurólises, reparos neurais diretos, transferências neurais e enxertos de nervos); posteriormente, cirurgias miotendíneas e ósseas (transfe rências tendinosas, transferências musculares livres e/ou osteotomias com artrodeses articulares), que ampliaram as possibilidades de recuperação funcional do membro superior lesado.

O objetivo deste estudo foi avaliar os aspectos clínicos e o ganho funcional do membro superior em pacientes submeti dos a tratamento cirúrgico após LTPB.

Métodos

Estudo retrospectivo, por revisão de prontuários, amostra de conveniência, composta por 48 pacientes com lesão trau mática do plexo braquial, operados consecutivamente de dezembro de 2000 a dezembro 2010 no Serviço de Mão e Micro- cirurgia.

Foram encontrados inicialmente 68 prontuários, dos quais 20 foram excluídos por não apresentar dados completos. O motivo principal foi a não continuidade ou a interrupção do acompanhamento do tratamento. Foram excluídos casos de lesão obstétrica, tumoral e por infecção. Foram avaliadas as características clínicas e sociodemográficas dos 48 pacientes antes de serem submetidos à cirurgia.

Os aspectos clínicos avaliados foram: 1) faixa etária; 2) sexo; 3) lado acometido; 4) procedência; 5) tipo de trabalho exercido antes do acidente; 6) tipo de acidente; 7) intervalo entre a LTPB e a primeira consulta no serviço especializado; 8) intervalo entre a LTPB e a primeira cirurgia pela equipe especializada; 9) associação com politraumatismo; 10) nível da lesão neu ral (troncos acometidos) determinado pelo exame físico, pela eletroneuromiografia e no achado cirúrgico inicial; 11) tipo da lesão neural à eletroneuromiografia; 12) tipos de cirurgias fei tas.

Os parâmetros de recuperação funcional do membro supe rior compreenderam o exame clínico pré e pós-operatório, na posição de pé. Quanto às características funcionais glo bais foram avaliados: 1) amplitude de movimento (ADM) articular, expressa em graus, do ombro, do cotovelo e do punho/mão, medida por meio de goniometria manual; 2) grau de forca do ombro, do cotovelo e do punho/mão, medido pela escala de forca muscular do British Medical Council (M0 = ausência atividade; M1 = fasciculação; M2 = movimento não vence a gravidade; M3 = movimento vence a gravidade; M4 = movimento vence uma força de resistência; M5 = força normal); 3) sensibilidade do membro lesado (classificado em anestesia, hipoestesia e normal); 4) dor, que foi registrada na Escala Visual Analógica (EVA), variação de 0 a 10, 0 é a ausência total de dor e 10 a pior dor já referida (0-3 = dor leve; 4-7 = moderada; 8-10 = intensa).

Foram considerados satisfatórios os seguintes parâmetros funcionais (10-21): 1) ADM: abdução do ombro > 30°, flexão do cotovelo > 80°, extensão do punho > 30°; 2) força: abdução do ombro > M3, flexão do cotovelo > M3, extensão do punho > M3; 3) sensibilidade: hipoestesia e normal; 4) dor: EVA < 3 ou diminuição de 50% do valor inicial.

Os dados foram coletados e armazenados em programa Excel para Windows,e analisados em um programa estatís tico (SPSS versão 13.0 para Windows). Todas as amostras foram avaliadas pelos testes t de Student, qui-quadrado, Fri edman e Wilcoxon para os dados paramétricos e pelo teste de Kruskal-Wallis para os dados não paramétricos. Foi conside rado p < 0,05 nível significativo.

Resultados

Dos 48 pacientes com LTPB, apenas um (2%) é do sexo femi nino, 24 (50%) do lado direito. A média de idade foi de 30,6 anos (14 a 59), sete (14,6%) dos 10-20 anos, 33 (68,8%) dos 21-40 e oito (16,7%) dos 41-60. Quanto à procedência dos pacientes, 20 (41,7%) eram da capital, 11 (22,9%) de cidades dos arredores da capital, 12 (25%) do interior do estado e cinco (10,4%) de outros estados. Em relação ao tipo de tra balho dos pacientes antes do acidente, 16 (33,3%) estavam desempregados, 18 (37,5%) eram trabalhadores braçais, 12 (25%) administrativos, desses seis (12,5%) motoboys e dois (4,2%) intelectuais.

Quanto ao tipo de acidentes ocorridos (fig. 1), 29 (60,4%) foram em motocicletas, 10 (20,8%) em automóveis, um (2,1%) por atropelamento, cinco (10,4%) por armas, desses dois (4,2%) por projétil de arma de fogo e três (6,2%) por arma branca, um (2,1%) em acidente doméstico e dois (4,2%) no trabalho. O intervalo médio entre a LTPB e a primeira consulta foi de 4,2 meses (um a 17) e até a cirurgia foi de 8,7 meses (dois a 48). Foram operados oito (16,8%) entre um e três meses da lesão, 19 (39,3%) entre três e seis, 12 (25%) entre seis e 12 e nove (18,9%) após 12 meses de LTPB. Essas cirurgias foram osteomusculares, e não neurais, pelo tempo com que chegaram. Pacientes da faixa entre 21-40 anos foram operados de forma significativa mais precoce (antes de seis meses da lesão) do que os outros (p = 0,023).

Figura 1:
Tipos de acidentes que acometeram os pacientes com lesão traumática do plexo braquial, com maior frequência por motocicletas.

Com relação à presença de politrauma, 25 pacientes (52,1%) apresentaram outros traumatismos, além da lesão do plexo braquial (tabela 1).

Tabela 1:
Traumatismos associados à lesão do plexo braquial

O exame complementar usado para avaliação da LTPB foi a eletroneuromiografia. Quanto ao nível da lesão neu ral (fig. 2), 31 pacientes (64,6%) apresentaram lesão total do plexo braquial, 12 (25%) do tronco superior, três (6,2%) do superior e médio e dois (4,2%) do médio e inferior. Com relacão ao tipo da lesão neural (fig. 3), 20 (41,6%) apresen tavam neurotmese, 24 (50%) axioniotmese e quatro (8,4%), neuropraxia, dos quais 10 (20,8%) foram tipo avulsão. A sín- drome de Claude-Bernard-Horner foi encontrada em cinco (10,4%) dos pacientes. Observou-se correlacão significativa entre o nível da lesão neural ao exame físico (troncos acome tidos), a eletroneuromiografia (p< 0,001) e o achado cirúrgico inicial (p = 0,003). Além disso, fatores como ser trabalhador bracal (p = 0,007) ou acidente por moto (p = 0,012) apresenta ram correlacão com a lesão total do plexo braquial.

Figura 2:
Nível da lesão neural em pacientes com lesão traumática do plexo braquial.

Figura 3:
Tipo da lesão neural em pacientes com lesão traumática do plexo braquial.

Quanto ao tipo de cirurgia feita no primeiro tempo: 39 (81,3%) neurais (tabela 2), sete (14,5%) transferências mioten- díneas (flexopronadores para extensores do punho e dedos) e duas (4,2%) artrodeses do punho. Um segundo procedimento cirúrgico foi feito em 20 pacientes (41,6%), desses 18 transfe rências miotendíneas, uma neurotizacão e uma artrodese do punho.

Tabela 2:
Procedimentos cirúrgicos neurais feitos nas lesões do plexo braquial

O tempo até a segunda cirurgia variou bastante, de dois a 60 meses após a primeira operacão. Das 18 transferên cias miotendíneas feitas em segundo tempo, duas foram para estabilizacão do ombro, duas para movimentacão dos dedos e 14 para flexão do cotovelo.

Com relacão ao ganho de ADM do ombro foram observados os seguintes resultados: 42 pacientes (87,5%) não apresenta vam qualquer movimentacão após lesão traumática do plexo braquial e apenas seis (12,5%) com ADM > 30° (estável). Após o tratamento cirúrgico, 20 (41,6%) melhoraram sua ADM,e essa mudanca foi significativa (p = 0,001). A variacão foi de 30° a 90^° graus, com média de 73^°, em 14 que não tinham ADM e seis que já tinham, mas melhoraram.

Com relacão ao ganho de ADM do cotovelo foram obser vados os seguintes resultados: 43 pacientes (89,6%) não apresentavam qualquer movimentacão após a LTPB e apenas cinco (10,4%) com ADM > 30°. Após o tratamento, ganho de fle xão do cotovelo > 80^° ocorreu em 27 pacientes (56,2%) e variou de 30° a 160°, com média de 80,6° (p< 0,001), 22 não tinham ADM e cinco tinham e melhoraram.

Com relacão ao ganho de ADM do punho/mão foram observados os seguintes resultados: 34 pacientes (70,8%) apre sentavam o punho/mão em posicão de flexão total (45°) sem movimentacão ativa após a LTPB, sete (14,6%) com ADM > 30° e sete (14,6%) com ADM total (90°). Após o tratamento, o ganho de extensão do punho > 30^° que partiu de 45^° de flexão ocorreu em 22 pacientes (45,8%) e variou de 30° a 90°, com média de 70° para esses pacientes (p < 0,001); 13 que não tinham ADM e nove tinham, mas melhoraram.

Com relacão ao ganho de forca do ombro foram observados os seguintes resultados: 42 pacientes (87,5%) não apresen tavam atividade muscular funcional após a lesão do plexo, apenas seis (12,5%) com força >M3. Após as cirurgias, 13 (27,1%) tinham forca > M3 e seis (12,5%) passaram de M0 para M2 (ombro estável). Essas mudancas foram significativas

(p< 0,001).

Com relacão ao ganho de força do cotovelo foram obser vados os seguintes resultados: 44 pacientes (91,6%) não apresentavam atividade muscular funcional após a LTPB, ape nas quatro (8,4%) com força > M3. Após o tratamento, 30 (62,5%) pacientes tiveram melhoria da força de flexão do coto velo, 22 com força > M3 (p < 0,001).

Com relacão ao ganho de forca do punho/mão foram observados os seguintes resultados: 26 pacientes (54,2%) não apresentavam atividade muscular funcional após a LTPB, 22 (45,8%) com força >M3. Após as cirurgias, 27 (56,3%) tinham forca > M3. Essas mudancas foram significativas (p = 0,002).

Quanto à sensibilidade após a lesão do plexo, 33 (68,6%) apresentavam hipoestesia e 15 (31,2%) estavam com anestesia. Após os procedimentos cirúrgicos, 45 (93,8%) apresentavam hipoestesia e três (6,2%) com anestesia. Essa evolucão da sensibilidade se mostrou significativa ao longo do tempo (p = 0,006). Nenhum paciente voltou a ter sensibilidade normal comparável com o lado não lesado.

A dor após o trauma, avaliada pela escala visual analó gica (EVA), variou de 1 a 9, com média de 4,5. Nove pacientes apresentavam-se com dor leve (18,8%), 35 moderada (72,9%) e quatro intensa (8,3%). Após o tratamento, 24 (50%) apre sentavam dor leve e 24 (50%) moderada. Nenhum paciente permaneceu com dor intensa. A EVA média após o tratamento foi de 3 (1 a 7). Essa diminuição da dor também se mostrou significativa ao longo do tempo (p<0,001).

Discussão

São grandes as dificuldades no diagnóstico e tratamento das LTPB, por serem pouco frequentes e altamente complexas. Existem poucos centros com profissionais e materiais espe cializados para esse tipo de tratamento, seja no Brasil ou em outros países. Os resultados funcionais pós-cirúrgicos são obtidos em longo prazo (normalmente após um a dois anos) e muitos pacientes não conseguem aderir à reabilitação em virtude de condições socioeconômicas precárias.

Dificuldades nos serviços públicos para o diagnóstico clí nico e atendimento em centros de referência, dificuldade na feitura de exames complementares como eletroneuromiografia e ressonância magnética, longo tempo entre o acidente e a cirurgia, deslocamento frequente e por muitos anos ao local de reabilitação e resultados funcionais aquém da expectativa dos pacientes são os fatores mais comuns que levam pacien tes a desistir do tratamento.Neste estudo podemos observar esse fato pela diversificada procedência dos pacientes. Além disso, os intervalos médios entre a LTPB e a primeira consulta, de 4,2 meses, e até a cirurgia, de 8,7 meses (21 [43%] foram operados após seis meses da lesão, pioram o prognóstico.

Muitos pacientes têm atividades laborais de baixa qualificação antes de se acidentar, muitas delas que exigem esforço físico, fato que limita a reinserção dos pacientes no mercado de trabalho após o acidente e compromete seus ren dimentos. Muitos nem conseguem benefícios da seguridade social (INSS) ou sua recolocação em outras funções, pois não têm trabalho com vínculo formal ou estão desempregados.10Nossos dados mostram que à época do acidente a população do estudo era constituída de adultos jovens desempregados, trabalhadores braçais ou motoboys. Esse grupo de pacien tes não conseguiu retornar ao mercado de trabalho, o que leva a prejuízo também para a sociedade, que tem de arcar com a aposentadoria precoce desses pacientes.

Segundo o Ministério da Saúde, os jovens sofrem mais acidentes de moto do que a população geral.11Os acidentes de motos estão intimamente ligados às LTPB. Vários estu dos comprovam essa alta prevalência de morbimortalidade. Mesmo em países onde não se anda de moto, pois a neve assim não o permite, acidentes com meios de transporte semelhan tes, como snowboards, apresentam alta incidência de LTPB.10 11 12 13 14Dados do serviço de microcirurgia de nossa instituição reve laram que de 2004 a 2007, dos 160 pacientes tratados com LTPB, cerca de 60% foram causados por acidentes de moto.1Em nosso estudo observamos que 62% dos pacientes com LTPB haviam sofrido acidentes motociclísticos.

Com relação às características clínicas dos pacientes com LTPB, houve forte associação com a presença de politrauma em 25 pacientes (52%), principalmente fraturas de clavícula em 11 (22%) e TCE em cinco (10%). Vários trabalhos da litera tura evidenciam essa associação clínica, o que pode dificultar o diagnóstico inicial da LTBP e retardar o início do tratamento adequado.2 3 4Muitos pacientes somente são encaminhados para avaliação do plexo em centros de referência após a resolução das fraturas e politraumas.

Quanto ao nível da lesão neural, 31 pacientes (64,5%) apre sentaram lesão total do plexo braquial, o que corrobora dados da literatura e transforma a LTPB em uma situação muito grave e sequelar.1 2 3 4 14 15 16 17 18 19O mecanismo de trauma por tração do plexo braquial nos acidentes de trânsito por alta energia leva a lesões neurais mais graves, o que também foi confirmado pela eletroneuromiografia dos pacientes com relação ao tipo da lesão neural; 20 pacientes (41,6%) apresentaram neurotmese e 24 (50%) axioniotmese.

As cirurgias para o tratamento das LTPB podem ser divi didas em neurais, miotendíneas e ósseas. As neurais devem ser feitas preferencialmente antes de seis meses da lesão para que se tenha melhor prognóstico em termos de reinervação. Os procedimentos neurais podem ser intraplexurais ou extra- plexurais e são considerados de alta complexidade.14 15 16 17 18 19Em nosso trabalho observamos que as primeiras cirurgias mais frequentes foram as neurais, feitas em 39 casos, 28 neurólises associadas à neurorrafia com enxertos surais, 24 neurotizações (mais comuns), 13 de ulnar para mediano e musculocutâneo, 10 de acessório para supraescapular e nove neurorrafias. Já em um segundo momento o procedimento mais feito foi miotendíneo, com 18 transferências, 14 para flexão do cotovelo.

Quanto à sensibilidade após o tratamento cirúrgico da LTPB observamos uma melhoria significativa de 12 (25%) pacien tes que passaram da anestesia para hipoestesia (p = 0,006), porém nenhum voltou a ter sensibilidade normal, comparável com o lado não lesado. A dor pós-trauma variou de intensi dade, com média inicial de 4,5 (1 a 9) e final de 3 (1 a 7). Essa diminuição da dor em 25% se mostrou significativa ao longo do tempo (p < 0,001). Isso concorda com a literatura, que mostra melhoria de 30% da dor no pós-operatório em longo prazo.20A dor poderá impactar na qualidade de vida desses pacientes, mesmo que tenham um ganho funcional significativo.21 22

Com relação ao ganho de forca do ombro, foi observado que apenas um terço dos pacientes apresentava abdução > M3 após a primeira cirurgia, enquanto a literatura traz uma recuperação em torno de dois terços dos pacientes.23 24Com relação ao ganho de forca do cotovelo, observou-se que ape nas metade dos pacientes apresentava flexão > M3 ao término do tratamento, enquanto a literatura traz uma recuperação em torno de dois terços dos pacientes.23 24 25Esses resultados podem ser explicados pelas dificuldades e pelos atrasos no acesso a um melhor tratamento, existente em um país de terceiro mundo, com poucos centros de referência para o tra tamento das lesões traumáticas do plexo braquial.

O exame físico ainda é o método mais usado para a avaliação dos resultados pós-operatórios da reconstrução cirúrgica das LTPB, mas apresenta limitações, pois do ponto de vista funcional não consegue expressar toda a dimensão e toda a complexidade dessa lesão.4 26Vários estudos conse guiram avançar em critérios mais completos de como avaliar a função do membro lesado, como por meio de medidas isocinéticas da forca motora em grupos musculares individuais, além de medidas biomecânicas em laboratórios de movimento, de medidas por questionários e escalas como DASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand). Além disso, não contempla a avaliação do próprio paciente, o que pode ser feito por meio de instrumentos, como as escalas de McGILL, SF-36 e WHOQOL- -BREVE, para avaliar a qualidade de vida.27 28 29 30

Conclusão

As lesões traumáticas de plexo braquial apresentam maior prevalência em adultos jovens (21-40 anos), homens, de região urbana, trabalhadores braçais, determinadas por acidentes de moto, associadas com politraumas, com lesão total do plexo, neurotmese ou axioniotmese são as mais frequentes. As cirur gias mais comuns foram neurais (neurólises, neurorrafias, enxertos e neurotizações), seguidas em um segundo tempo pelas transferências miotendíneas para ganho de flexão do cotovelo.

O tratamento cirúrgico das lesões traumáticas do plexo braquial se mostrou eficaz, com melhoria da amplitude de movimento e forca em ombro, cotovelo e punho/mão, melho ria da sensibilidade do membro afetado e diminuição da dor final.

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  Trabalho feito no Serviço de Mão e Microcirurgia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  24 Mar 2014
• Aceito
  23 Out 2014